Судебная медицина Пиголкин_2012

Травматическая — при множественных переломах ребер с парадоксальными движениями пораженного участка грудной стенки.

Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей

Обтурационная — от закрытия отверстий носа и рта, верхних дыхательных путей инородными телами.

Аспирационная — от закрытия дыхательных путей желудочным содержимым, кровью или жидкостью при утоплении.

Ингаляционная — при попадании нетоксичных газообразных веществ или аэрозолей с током вдыхаемого воздуха в дыхательные пути человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства.

Механическая асфиксия от нахождения в замкнутом пространстве (от недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе).

Взависимости от происхождения асфиксия может быть:

патологической — в результате патологии дыхательного центра, дыхательных мышц и проводящих путей, например при кровоизлиянии в ствол головного мозга;

токсической — при нарушении функции дыхательного центра, дыхательных мышц и проводящих путей под действием токсичного вещества, например паралич дыхательных мышц под влиянием курареподобных соединений;

механической — если нарушение внешнего дыхания возникает вследствие механического препятствия движению воздуха по дыхательным путям.

Всудебно-медицинской практике иногда приходится встречаться

ис так называемой сексуальной асфиксией, которую причиняют сами себе люди, страдающие особым половым извращением, — асфиксиофилией (половым возбуждением при недостатке кислорода и избытке углекислого газа). Оргазм при этом достигается спонтанно или в результате онанизма. Наиболее часто такой способ удовлетворения полового влечения встречается у одиноких мужчин средних лет, склонных также к иным половым извращениям, чаще всего садомазохизму, трансвестизму и(или) фетишизму. Но фатальные случаи асфиксиофилии описаны у женщин, подростков

иженатых мужчин, которые производили дозированное сдавление своей шеи, готовясь к сексу с женой. Чаще используется именно сдавление шеи, хотя наблюдались случаи и иных способов причинения себе дозированной механической асфиксии: закрытие дыхательных путей подушкой, маской, удушение в пластиковом мешке.

Наряду с признаками, характерными для механической асфиксии, при сексуальной асфиксии выявляются следы стимуляции половых органов

путем наложения на них зажимов, петель и других приспособлений. При осмотре места обнаружения трупа часто находят аксессуары, характерные для половых извращений, — непристойные и откровенно порнографические изображения, белье лиц противоположного пола, резиновые и пластиковые имитаторы половых органов и т. д. На трупе могут быть татуировки порнографического содержания.

Жертва в этих случаях осознает возможные фатальные последствия таких действий, т. е. речь идет об особой форме самоубийства. Суждение об этом, бесспорно, выходит за пределы компетенции судебно-медицин- ского эксперта; он может лишь высказать предположение о том, что имелся именно данный вид механической асфиксии, а не иной.

Патогенез

Прижизненное течение механической асфиксии можно разделить на несколько стадий, которые имеют определенные последовательность, сроки развития и характерные патофизиологические проявления.

Стадия инспираторной одышки характеризуется усилением вдыхательных движений для устранения нарушенного кислородного баланса в организме. Это связано с рефлекторным действием углекислоты на дыхательный центр и повышением его активности. При этом отмечаются расширение грудной клетки и резкое понижение давления в плевральных полостях. Сердцебиение замедляется, артериальное давление снижается, развивается венозное полнокровие, в том числе легких и правых отделов сердца. Гипоксия ведет к изменению деятельности ЦНС, что проявляется нарушением сознания. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация электрической активности коры полушарий головного мозга.

Стадия экспираторной одышки, наоборот, отличается преобладанием выдыхательных движений, что приводит к уменьшению размеров грудной клетки и повышению давления в плевральных полостях. При этом сердцебиение может учащаться, в результате гипоксии миокарда возможна экстрасистолия, артериальное давление повышается, нарастает цианоз. Происходит потеря сознания. На ЭЭГ определяются угнетение основного ритма и преобладание медленных высокоамплитудных волн. Как правило, в эту фазу наблюдаются клонические судороги произвольной мускулатуры, сокращение гладких мышц и расслабление сфинктеров, что приводит к выделению кала, мочи и спермы или слизистой пробки из шейки матки. В случае развития асфиксии на фоне наркотического и алкогольного опьянения и у пожилых судороги менее выражены.

Стадия кратковременной остановки дыхания возникает в результате торможения активности дыхательного центра. Дыхательные движения при этом прекращаются. Отмечаются брадикардия, падение артериального давления, угасают рефлексы, расширяются зрачки. Наступает расслабление мышц. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ исчезает.

Стадия терминальных дыхательных движений связана с активацией спинального центра управления дыхательной мускулатурой. В этой стадии отмечаются редкие, нерегулярные, разной глубины дыхательные движения, часто с открыванием рта. Их объясняют активацией спинального центра управления дыхательной мускулатурой. На ЭЭГ наблюдаются отдельные всплески биоэлектрической активности, совпадающие по времени с терминальными дыхательными движениями. Брадикардия нарастает, артериальное давление продолжает снижаться.

Стадия полной остановки дыхания возникает вследствие запредельного истощения центральной нервной системы.

Продолжительность каждой из первых трех фаз — около 1 мин. Последние две фазы могут длиться до 5–10 мин, причем сердце, если оно не поражено болезненным процессом, продолжает сокращаться еще некоторое время после остановки дыхания. Биоэлектрическая активность сердца сохраняется дольше, чем сократительная, однако вольтаж ЭКГ постепенно снижается, брадикардия прогрессирует, вплоть до остановки сердца, или развивается экстрасистолия с исходом в трепетание желудочков. Причиной прекращения сердечной деятельности является прогрессирующее гипоксическое повреждение миокарда в сочетании с рефлекторными влияниями.

Если пострадавший остался в живых (например, при своевременной посторонней помощи или обрыве петли), то у него развивается комплекс постасфиксических расстройств. Различают следующие его стадии.

I.Асфиксическая (гипоксическая) кома

Арефлексия — дыхание, сознание и рефлексы отсутствуют, атония мышц, расширение зрачков. Биоэлектрическая активность головного мозга на ЭЭГ отсутствует. Тоны сердца ослаблены, аритмичны, артериальное давление низкое или не определяется. Характерны цианоз кожи лица и акроцианоз. Если дыхание не восстанавливается, то наступает летальный исход.

Децеребрационная ригидность чаще возникает после восстановления дыхания и сердечной деятельности. Дыхание ослабленное, аритмичное, изо рта и носа выделяется пенистая слизь. Тонические судороги с гиперэкстензией конечностей и туловища, тризм челюстей, пери-

одически возникают тремор и подергивания отдельных мышечных групп. Сознание отсутствует, сухожильные рефлексы резко усилены, имеютсяпатологическиерефлексыразгибательноготипа.Расширение зрачков с периодическим нистагмом. Пульс до 160 уд/мин и больше, артериальное давление постепенно повышается. Кожные покровы гиперемированы, с синюшным оттенком, обильное потоотделение, повышение температуры тела.

Клонико-тонические судороги. Приступы клонических судорог и других гиперкинезов различной интенсивности. Сознание помрачено, сохраняется только реакция на боль. На ЭЭГ медленные высокоамплитудные волны, судорожные потенциалы. Определяются патологические рефлексы сгибательного типа. Постепенно восстанавливаются нормальные рефлексы, в том числе реакция зрачков на свет. Тоны сердца усилены, учащены, аритмичны, артериальное давление резко повышено. Дыхание неравномерное по глубине и частоте, затрудненное, во время приступов судорог периоды апноэ. Гипертермия, гипергидроз, полиурия. Возможно маточное, желудочное и почечное кровотечение.

II. Оглушение

Сопор и глубокое оглушение.

Легкое оглушение и сонливость.

Сознание постепенно восстанавливается, судороги прекращаются. Наблюдаются приступы психомоторного возбуждения, чередующиеся с сонливостью. Ретроградная и антероградная амнезия с конфабуляторными высказываниями (ложными воспоминаниями). Дезориентация во времени и окружающей обстановке, неадекватное поведение, гиперестезия. У лиц с алкогольным анамнезом нередки острые психозы. Сохраняются патологические рефлексы сгибательного типа, появляются симптомы раздражения оболочек мозга. На ЭЭГ восстанавливается α-ритм, но он еще дезорганизован. Частота сердечных сокращений начинает уменьшаться, артериальное давление постепенно снижается. Дыхание учащено, в легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Гипертермия, жажда, гипергидроз при малейшей физической нагрузке. Паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.

III.Дезориентация и расстройства памяти

Дезориентация во времени и месте пребывания.

Расстройства памяти на текущие события.

Постепенно восстанавливаются ориентация в окружающей обстановке и адекватность реакций. Границы ретроградной и антероградной амнезии несколько сокращаются, конфабуляторные высказывания прекращают-

ся. Возможны аффективные расстройства по маниакальному или депрессивному типу. Сохраняются нарушение запоминания текущих событий

иразнообразная неврологическая симптоматика, приводящие к стойкой утрате трудоспособности.

Влегких случаях при адекватном лечении функциональные нарушения ЦНС и внутренних органов исчезают в течение 1–2 нед, в остальных сохраняются отдаленные последствия перенесенной асфиксии: стойкое нарушение памяти и внимания; повышенная утомляемость; головная боль

иголовокружение; изменения характера, иногда со снижением интеллекта и полной утратой трудоспособности; нарушения зрения и слуха; парезы

ипараличи; вегетативные расстройства (гипергидроз); нарушения функций черепно-мозговых нервов.

Причины смерти

Смерть от механической асфиксии, наступившая на месте происшествия, реализуется либо через острое гипоксическое повреждение головного мозга, либо через сердечные механизмы. Имеется в виду возможность рефлекторной остановки сердца, связанной с парасимпатическим (вагусным) торможением сердечных функций в ответ на раздражение рецепторов, расположенных в каротидных синусах, на слизистой оболочке бронхов, трахеи и глотки, а также при повреждении блуждающего и верхнегортанного нервов в случае травмы шеи. Так, при удавлении руками рефлекторная остановка сердца может наступить уже через 15–30 с от начала травматического воздействия на область каротидного синуса. При этом общие признаки механической асфиксии отсутствуют, лицо пострадавшего остается бледным, а морфологические изменения внутренних органов скорее говорят о внезапной сердечной смерти, чем о механической асфиксии.

Непосредственные причины смерти в случае постасфиксических состояний (т.е. при прерванной асфиксии)

Некрозы мозговой ткани в зонах жизненно важных центров.

Отек и набухание головного мозга с развитием дислокационных синдромов.

Отек легких может развиться уже в первые 1,5–2 ч и является признаком неблагоприятного прогноза. Он связан с гипоксическим поражением миокарда и увеличением проницаемости стенок легочных капилляров.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность в связи с острой постасфиксической миокардиодистрофией. На ЭКГ у перенесших асфиксию выявляются признаки ишемии миокарда, различные нарушения ритма и проводимости, среди которых наиболее опасна асистолия.

В редких случаях встречается инфаркт миокарда, также приводящий

к смерти пострадавшего.

Острая дыхательная или легочно-сердечная недостаточность в результате двусторонней сливной пневмонии. В ее генезе играют роль нарушения кровообращения и вентиляции в легких, нейрорефлекторные расстройства, подавление образования сурфактанта, а также аспирация слюны и желудочного содержимого.

Острая почечная недостаточность вследствие гипоксической дистрофии эпителия канальцев с исходом в острый некротический нефроз.

Острая печеночная недостаточность вследствие паренхиматозной дистрофии гепатоцитов с исходом в очаговые некрозы печени.

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, очаговые некрозы тонкой кишки, осложнившиеся массивным кровотечением или перфорацией.

Патоморфология механической асфиксии

Морфологические изменения, которые могут быть обнаружены при исследовании трупа в случаях смерти от механической асфиксии, имеют как много общих признаков, обусловленных кислородной недостаточностью, так и некоторые отличительные особенности, связанные с видом гипоксии и скоростью ее развития.

К общеасфиктическим признакам, выявляемым при наружном исследовании трупа относятся следующие.

Обильные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными излияниями («трупные экхимозы»). Интенсивность трупных пятен связана с быстрым наступлением смерти при механической асфиксии. Кровь при этом в трупе остается в жидком состоянии, поэтому трупные пятна образуются более быстро и бывают резко выражены. Значительное полнокровие сосудов приводит к разрыву их растянутых стенок и образованию экхимозов на фоне трупных пятен.

Цианоз (от греч. синий) кожных покровов, лица, шеи и видимых слизистых оболочек. Возникновение цианоза зависит от количества восстановленного гемоглобина в крови капилляров. Чем выше его концентрация, тем темнее цвет крови и кожи.

Отек мягких тканей лица, точечные кровоизлияния в конъюнктивах век и соединительной оболочке глаз. Их возникновение связано с резким повышением венозного давления из-за нарушения оттока крови от этих областей и усилением проницаемости сосудистых стенок.

Признаки непроизвольного мочеиспускания, дефекации, семяизвержения у мужчин и выталкивания слизистой пробки шейки матки у женщин, которые возникают в судорожном периоде асфиксии вследствие сокращения гладких мышц и расслабления сфинктеров.

Следы кровотечения из носа и наружных слуховых проходов вследствие пережатия вен и резкого повышения давления в них.

При внутреннем исследовании трупа обнаруживают следующее.

Жидкое состояние крови, которое связано с увеличением количества фибриногеназы (фермента, продуцируемого легкими) и ее активности при быстро наступившей смерти. В связи с этим происходит стремительное разрушение фибриногена, ответственного за процессы свертывания крови, что сохраняет ее в жидком состоянии после наступления смерти.

Венозное полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца объясняется значительным понижением отрицательного давления в плевральных полостях ввиду резкого расширения грудной клетки при усилении асфиксии. Вследствие присасывающего действия грудной клетки к жидкостям легких нарушается переход крови в левую половину сердца и происходят резкое полнокровие сосудов легких, переполнение кровью правых отделов сердца

ивсей венозной системы.

Точечные кровоизлияния под висцеральную плевру легких и эпикарда (пятна Тардье), которые образуются в результате резкого возрастания внутрикапиллярного давления в малом круге кровообращения, повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла

ипонижения отрицательного давления в плевральных полостях. Ни один из этих признаков не является патогномоничным для ас-

фиксии и может обнаруживаться при смерти от других причин, особенно скоропостижной. Поэтому диагноз должен ставиться на основании учета всего комплекса признаков с обязательным исключением заболеваний, способных привести к скоропостижной смерти.

Отсутствие большей части общеасфиксических признаков позволяет исключить асфиксию как причину смерти. Другие — петехии, отек и цианоз лица — характерны не для всех видов асфиксии. Так, при утоплении, задушении в полиэтиленовом пакете и пребывании в атмосфере, бедной кислородом, кровоизлияния часто отсутствуют. Петехии — результат разрывов венул — вызываются резким повышением венозного давления и наблюдаются преимущественно в оболочках, лишенных прочного соединительнотканного слоя, — конъюнктивах, плевре и эпикарде, однако почти никогда не обнаруживаются в брюшине. По-видимому,

попытки дыхания при закрытии дыхательных путей приводят к резкому уменьшению внутриплеврального давления, что способствует образованию субплевральных и субэпикардиальных кровоизлияний, а петехии под конъюнктивами и цианоз лица объясняются затруднением венозного оттока. Считается, что гипоксия стенок венул способствует их разрывам, однако кровоизлияния могут образовываться и в отсутствие асфиксии, например после сильного чиханья или кашля.

Судебно-медицинская оценка. Механическая асфиксия может быть результатом несчастного случая, способом убийства или самоубийства, поэтому судебно-медицинский эксперт должен активно выявлять особенности, которые могут иметь значение для установления рода смерти.

СУБМОДУЛЬ

ПОВЕШЕНИЕ

Общая характеристика и классификация

Под повешением понимают сдавление органов шеи петлей под действием тяжести собственного тела или его части. При этом тело может находиться в положении сидя, лежа, стоя на коленях, поскольку для затягивания петли и пережатия кровеносных сосудов и блуждающего нерва в области шеи требуется относительно небольшая нагрузка, которая может составлять 40–50 Н (4–5 кг), т.е. для этого достаточно только массы головы.

Различают полное повешение, при котором петля затягивается под тяжестью всего тела и стопы не касаются какой-либо опоры. Неполное повешение возникает, когда тело имеет точку опоры, а сдавление шеи петлей происходит в результате ее затягивания под действием тяжести части тела пострадавшего. Несмотря на наличие точки опоры, человек не может освободиться из затянувшейся петли, поскольку при сдавлении шеи быстро нарушается координация движений и отсутствует возможность активных действий.

Петля представляет собой конец гибкого предмета, образующий затягивающееся кольцо, через которое можно продеть другой предмет. Типичная петля состоит из кольца, узла и свободного конца, который закрепляется неподвижно. Узлом называется временное соединение двух гибких предметов или концов одного предмета. По числу ходов (оборотов) различают

одиночные, двойные и множественные (многооборотные) петли. В зависимости от материала они делятся на мягкие — шарфы, полотенца, бинты, полужесткие — веревки, ремни, жесткие — цепи, тросы, провода, комбинированные — из различных материалов, например жесткая с мягкой

подкладкой. При повешении орудиями странгуляции иногда служат предметы, из которых невозможно образовать петлю (перекладины мебели, оконные рамы, лестничные перила, развилки ветвей деревьев). Сдавливание шеи спереди или с боков происходит при падении на эти предметы или просовывании головы в образованные ими отверстия.

Петля может полностью охватывать шею, когда узел допускает перемещение ее материала (скользящая петля), или только охватывать ее частично, если узел исключает такое скольжение (фиксированная петля). Возможны также открытые петли, при которых узел отсутствует, например натянутая горизонтально веревка.

При типичном повешении узел располагается в области затылочного бугра. Положение петли считают атипичным, если узел обнаруживается на передней или боковой поверхности шеи.

Повешение относится к наиболее распространенным способам самоубийств. Среди самоубийц преобладают душевнобольные и лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, поскольку оно легко осуществимо в техническом отношении и быстро приводит к смерти.

Известны случаи симуляции повешения с целью сокрытия совершенного убийства посредством отравления, закрытия отверстий носа и рта мягкими предметами и т. д. При этом повреждений, характерных для борьбы и самообороны, часто не обнаруживают.

Однако иногда убийцы пытаются скрыть преступление, имитируя самоубийство путем подвешивания трупа. Значительно реже отмечаются случаи убийства путем повешения. Жертвами при этом оказываются дети, старики и лица, находящиеся в беспомощном состоянии вследствие болезни, травмы, алкогольного или наркотического опьянения.

Патогенез

В основе танатогенеза при повешении лежит не только механическая асфиксия от сдавления дыхательных путей, о чем свидетельствуют случаи повешения лиц с трахеостомой в петле, наложенной выше трахеостомы. Немалое значение имеет также механическое пережатие сосудов шеи, нарушающее кровообращение в мозге. Кроме того, при травматическом воздействии на область шеи вступают в действие рефлексы органов, расположенных в данном регионе, в частности синокаротидных зон, блуждающих и верхнегортанных нервов.

Так, при полном повешении с рывком возможна почти мгновенная смерть в результате рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхательных движений. В этом случае многие морфологические признаки механической асфиксии отсутствуют, что затрудняет диагностику.

При замедленном затягивании петли, например при подстраховке руками предмета, на котором укреплена петля, раздражение рецепторов слабее. Кроме того, при полном повешении с рывком иногда наблюдается разрыв спинного мозга или его сдавление при переломах позвонков. В этом случае разрыв становится непосредственной причиной смерти.

При неполном повешении сила сдавления шеи меньше и процесс умирания длится дольше.

Патоморфология

Основным признаком повешения является странгуляционная борозда, которая представляет собой след от давления петли на коже шеи (цв. вклейка, рис. 63, 64). Борозда имеет дно, представляющее собой желобовидное вдавление, а также верхний и нижний края, выступающие над окружающей кожей в виде валиков.

Странгуляционная борозда при повешении обычно располагается

вверхней части шеи, поскольку затягивание петли происходит за счет массы тела. Низкое расположение борозды возможно при неполном повешении. Наибольшее давление при этом петля оказывает на область шеи, противоположной узлу, поэтому на данной стороне странгуляционная борозда лучше формируется, имеет максимальную глубину, более интенсивную окраску и плотность. Направление борозды при повешении чаще всего косовосходящее — к узлу, где она, как правило, прерывается. Это связано с тем, что здесь концы петли приподнимаются и не травмируют кожу. Однако при повешении в хорошо скользящей петле концы ее

вобласти узла могут смыкаться, образуя замкнутую борозду. На направление борозды оказывает влияние положение тела при повешении. При повешении в положении лежа странгуляционная борозда может иметь горизонтальное направление и даже быть нисходящей, а при хорошо скользящей петле — и замкнутой, т. е. напоминать по этим признакам странгуляционную борозду при удавлении петлей, что необходимо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа.

По числу оборотов петли вокруг шеи выделяют одиночную, двойную, тройную и множественные петли, которые формируют соотвествующее число странгуляционных борозд с промежуточными валиками.

Несоответствие расположения петли и странгуляционной борозды наблюдается при повторных попытках суицида, смещении петли вверх

входе повешения или при попытках сокрытия убийства, как правило, удавления петлей путем подвешивания трупа.

Выраженность странгуляционной борозды во многом зависит от плотности материала и ее ширины. При применении жесткой петли форми-