Судебная медицина Пиголкин_2012

У взрослых, погибших от аспирации пищи, могут выявляться признаки острой алкогольной или наркотической интоксикации, а также заболеваний нервной системы и органов дыхания, способствовавших нарушению рефлексов.

При аспирации рвотных масс обнаруживаются следы рвоты, при аспирации сыпучих тел — частицы этих тел в полостях рта и носа, в складках

иотверстиях тела, на одежде. Сыпучие тела обнаруживаются также в полости рта, пищеводе, желудке. При смерти от аспирации рвотных масс необходимо выявить причину рвоты — отравление, заболевание или травма рефлексогенных зон (шеи, эпигастрия).

При закрытии отверстий рта и носа может не наблюдаться никаких специфических черт этого вида механической асфиксии, особенно если произошло убийство и жертва не оказывала сопротивления. В противном случае возможны следы борьбы с соответствующими повреждениями. В окружности рта и носа нередко имеются ссадины и кровоподтеки, остающиеся от воздействия пальцев и ногтей. Такие же повреждения могут быть на внутренней поверхности слизистой оболочки губ в результате их прижатия к зубам. Нередки переломы зубов. Если для закрытия дыхательных отверстий использовался мягкий предмет (подушка, платок), то в полости рта и носа обычно находят его частицы — нитки, пух

ит. д.

При закрытии отверстий носа и рта тщательно исследуют и описывают ссадины и кровоподтеки вокруг. Осматривают слизистые оболочки внутренних поверхностей губ. Обнаруженные у входа в дыхательные пути и в их просвете нити, пушинки, мелкие перья внимательно изучают и описывают.

Микроскопические признаки механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородными телами: полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой; ателектазы при закрытии просвета одного из бронхов; острая эмфизема; полнокровие; бронхоспазм с десквамацией мерцательного эпителия; наличие инородных тел в просвете бронхов (хлопчатобумажные волокна при закрытии отверстий рта и носа тканями, кровь, пищевые массы при аспирации).

В случаях аспирации возникают морфологические изменения, характерные для острого повреждения легких. Выявляются инфильтрация межальвеолярных перегородок нейтрофильными лейкоцитами, развитие интерстициального и альвеолярного отека, расстройство кровообращения (кровоизлияния, полнокровие), повреждение эпителия бронхов, которые регистрируются уже через 1 ч после аспирации. Морфологические изменения легких наиболее выражены при аспирации желудочного содержимого.

Кровь является менее агрессивной средой (имеет pH ближе к нейтральному), поэтому ее аспирация приводит к развитию острого повреждения легких, если она была массивной и продолжительной. Кроме того, кровь, являясь хорошей средой для присоединения микробной инфекции, способствует развитию пневмоний при ее длительном нахождении в просвете дыхательных путей.

СУБМОДУЛЬ КОМПРЕССИОННАЯ АСФИКСИЯ

Общая характеристика

При сдавлении груди и живота развитие механической асфиксии связано с невозможностью или значительным ограничением дыхательных движений грудной клетки и передней брюшной стенки. Наиболее часто этот вид механической асфиксии наблюдается при гибели людей под завалами в результате стихийных бедствий и военных конфликтов, но возможна также при автотравме или в толпе при панической давке, т. е. в результате несчастного случая. При обвалах, взрывах и землетрясениях торакоабдоминальная компрессия обыкновенно сочетается с аспирацией сыпучих тел, что утяжеляет асфиксию.

Убийство путем сдавления грудной клетки, как правило, касается только грудных детей.

Тяжесть асфиксии и быстрота наступления смерти зависят от тяжести сдавливающих грудь и живот предметов, площади давления и его направления. При сдавлении тела в переднезаднем направлении смерть наступает скорее, чем при сдавлении в боковом направлении. Сдавление верхних отделов живота переносится особенно тяжело, поскольку в этом случае создается препятствие не только для движений диафрагмы, но и для сердечной деятельности.

Причиной смерти при торакоабдоминальной компрессии могут быть и асфиксия, и гемодинамический удар — внезапный обратный ток крови по верхней полой вене. Возможно также сочетание нескольких причин: асфиксии, травматического шока, острой кровопотери и синдрома длительного сдавления.

При данном виде механической асфиксии наблюдаются признаки компрессии груди и живота в виде кровоподтеков, в том числе по ходу складок одежды, ссадин, серозно-геморрагических пузырей и т.п., а также отпечатки сдавливающих тяжелых предметов и одежды в виде характерных повреждений кожи живота и груди.

Кроме того, при обвалах и автотравмах возникают различные механические повреждения. Травмы происходят также во время давки, если человек падает и оказывается под ногами других от ссадин и кровоподтеков до переломов костей и разрывов внутренних органов.

Посмертная экспертная оценка

При наружном осмотре трупа выявляются резкая отечность и интенсивный цианоз лица в сочетании с множественными точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, мягкие ткани головы, шеи, верхней половины груди и верхних конечностей (экхимотическая маска). Возможны также кровотечения из носа и ушей. Образование экхимотической маски связано с резким нарушением венозного оттока от верхней половины тела. При повышении давления в венах полнокровие и разрывы с кровоизлияниями преобладают в сосудах системы верхней полой вены, лишенных клапанов.

При внутреннем исследовании помимо ярко выраженных общеасфиксических признаков наблюдается карминовый отек легких, связанный с нарушением оттока крови из легких при достаточно высокой степени оксигенации крови в них за счет остаточного дыхания. Карминовый отек легких включает полнокровие, отек, кровоизлияния под плевру и ярко-красный цвет легочной ткани. Он может быть и очаговым — на фоне неизмененной ткани участки различных величины и формы, окрашенные в ярко-красный цвет, а также ало-крас- ные точечные кровоизлияния. Легочные вены при этом переполнены кровью. Верхушки и края легких остаются бледно-розовыми, эмфизематозно вздуты. Иногда развивается буллезная эмфизема легких. Карминовый отек легких встречается при медленном развитии асфиксии, когда длительно сохраняется поверхностное дыхание и успевает развиться отек.

При исследовании трупов грудных детей при этом виде асфиксии чаще не находят никаких объективных признаков, на основании которых можно было бы говорить об убийстве.

Микроскопические признаки механической асфиксии от торакоабдоминальной компрессии: субдермальные и субплевральные серозногеморрагические субэпителиальные пузыри; полнокровие, иррегулярная острая эмфизема (иногда буллезная) и бронхоспазм в ткани легких; при отсроченной смерти — позиционные некрозы торакоабдоминальных мышц с развитием картины ДВС-синдрома (миоглобинурийный нефроз, тромбы сосудов легких и т. д.); микроскопические подтверждения экхимотической маски.

СУБМОДУЛЬ АСФИКСИЯ ОТ НЕДОСТАТКА КИСЛОРОДА

В ВОЗДУХЕ

Общая характеристика

Асфиксия от недостатка кислорода в воздухе чаще всего наблюдается при пребывании человека в замкнутом пространстве вследствие постепенного расходования кислорода и увеличения содержания углекислого газа в воздухе. Такой вид механической асфиксии возможен при обвалах,

вземляных ямах, отсеках затонувших кораблей, герметически закрывающихся помещениях танкеров, в кабинах самолетов, реже — в результате несчастного случая в холодильниках, сундуках и т.п. Нередко подобная смерть постигает детей, проникших туда из шалости и не сумевших выбраться. Взрослые люди погибают при незнании правил безопасности или их нарушении, а также при попытке оказать помощь пострадавшим. Казуистически редко встречаются случаи убийства таким способом.

Особой разновидностью данного вида механической асфиксии является задушение в пластиковом мешке, чаще это самоубийство, весьма редко — несчастный случай. Именно такой способ самоубийства рекомендуют многие апологеты эвтаназии.

Морфологическая особенность данного вида механической асфиксии — слабая выраженность даже так называемых общеасфиксических признаков при практически полном отсутствии видовых отличий. Предполагают, что смерть в таких случаях наступает еще до истинной гипоксемии из-за прекращения работы сердца с участием нейрохимических механизмов.

Однако асфиксия возможна и в неполнозамкнутых помещениях при наличии условий, приводящих к дефициту кислорода (брожение, гниение, работа механизмов, накопление других газов). В этих случаях возможно сочетание асфиксии от недостатка кислорода с отравлением ядовитыми газами, например углекислым газом. Такая смерть возможна

впомещениях, где хранится вино, в овощехранилищах и силосных ямах,

влюбых колодцах, тоннелях и цистернах. В винодельческом производстве возможны только избыток углекислого газа и дефицит кислорода вследствие брожения. В овоще- и зернохранилищах, силосных и выгребных ямах может происходить гниение с выделением токсичных продуктов, роль которых в танатогенезе обычно невелика. Наиболее опасны промышленные емкости (цистерны и др.), где возможно отравление парами бензина и иных перевозимых технических жидкостей, а также его сочетание с асфиксией.

Смерть от асфиксии в винных погребах и емкостях для выжимок винограда наблюдается обычно при домашнем производстве вина и крайне редко встречается на государственных предприятиях. Поэтому данный вид смерти более характерен для мужчин, проживающих в сельской местности, и чаще встречается в летне-осенний период — время подготовки емкостей и изготовления вина. В отдельных случаях асфиксия от недостатка кислорода может сочетаться с утоплением в вине или аспирацией жидкой массой винных дрожжей при падении в нее.

Углекислый газ, будучи тяжелее кислорода и образуясь в больших количествах при брожении, быстро вытесняет кислород воздуха, вызывая асфиксию, однако он обладает и токсическими свойствами. То же относится к бензину, но он может вызвать и отравление. Поэтому в атмосфере, насыщенной парами бензина или углекислым газом, смерть может наступить от интоксикации этими веществами, острой кислородной недостаточности или их сочетания.

При недостатке кислорода в воздухе пострадавший быстро теряет сознание и не способен самостоятельно выбраться из замкнутого помещения, однако смерть может наступить не сразу. В частности, при низкой температуре атмосферного воздуха обмен веществ замедляется, что приводит к затяжному течению асфиксии. При своевременном извлечении на свежий воздух состояние пострадавших быстро улучшается, чего не бывает при отравлениях.

Посмертная экспертная оценка

Выявляемые на вскрытии признаки смерти от механической асфиксии, связанной с нахождением в закрытых помещениях, сводятся к картине быстро наступившей смерти. Поэтому при диагностике этой формы механической асфиксии основную роль играет прицельное изучение обстоятельств происшествия. Большую ценность представляет анализ воздуха помещения, в котором произошла смерть, но пробы его нередко берут уже после извлечения пострадавшего и соответственно аэрации помещения. В такой ситуации имеет смысл повторить исследование через несколько часов и оценить динамику изменения газовой среды. Исследование состава воздуха необходимо для дифференциальной диагностики с отравлением углекислым газом, парами бензина и т.д. Целесообразно также судебнохимическое исследование крови, позволяющее выявить восстановленный, лишенный кислорода гемоглобин и провести дифференциальную диагностику с отравлением монооксидом углерода и другими ядовитыми газами.

В некоторых случаях обнаруживают признаки заболевания, которое могло способствовать быстрому (до оказания помощи) смертельному

исходу. Как правило, это патология сердечно-сосудистой системы. В таких случаях отек, полнокровие и кровоизлияния в различные ткани более выражены, чем при обычной асфиксии. Несчастные случаи нередко происходят в состоянии алкогольного опьянения; его признаки обнаруживаются при исследовании трупа.

При попытках выбраться из замкнутого пространства у пострадавших могут образовываться ссадины и кровоподтеки, главным образом на руках.

Помимо вопроса о причине смерти, следственные органы обычно интересуются продолжительностью нахождения человека в замкнутом пространстве. Если известен объем помещения, то математические расчеты на основании данных о физиологии дыхания позволяют определить время наступления смерти. Кроме того, при длительном пребывании в замкнутом пространстве развивается отек легких, в то время как при быстрой смерти он не успевает возникнуть.

СУБМОДУЛЬ

УТОПЛЕНИЕ

Общая характеристика и классификация

Утопление — один из видов механической асфиксии, смерть при которой наступает вследствие закрытия дыхательных путей жидкостями, чаще всего водой.

Для утопления не обязательно полное погружение тела, достаточно погружения в воду лишь головы или только лица с закрытием дыхательных отверстий, что часто бывает у лиц, находящихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка и т. д.

Смерть при утоплении наступает от прекращения поступления воздуха

вдыхательные пути вследствие закрытия их жидкостью. Однако утопление, в отличие от других видов механической асфиксии, имеет ряд особенностей.

При погружении тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания различной продолжительности. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать

вдыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую массу, заполняющую просвет дыхательных путей. В стадии инспираторной и экспира-

торной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. Нарастающее при этом кислородное голодание приводит к потере сознания.

Встадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терминальных дыхательных движений вода под давлением поступает вглубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и проникает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого внутрилегочного давления развивается так называемая острая водяная эмфизема — гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеолярных перегородок. Через поврежденные стенки капилляров вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией наступает окончательная остановка дыхания.

Весь период утопления в среднем продолжается 5–6 мин. На скорость развития асфиксии при утоплении большое влияние оказывают температура воды, гидростатическое давление, эмоциональные факторы и др.

Вхолодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из-за быстрого воздействия на рефлекторные зоны.

Процессы умирания при утоплении протекают неоднотипно, поэтому результаты вскрытия трупов не всегда имеют одинаковую морфологическую картину.

Различают два основных механизма утопления: истинное (аспирационное) и асфиктическое (спастическое).

При аспирационном типе утопления наблюдается заполнение дыхательных путей и легочных альвеол водой, она проникает в кровь, вызывая гемодилюцию, гемолиз и нарушение водно-солевого баланса, приводящее к фибрилляции сердца.

Спастический тип утопления характеризуется признаками смерти от острого кислородного голодания, обусловленного закрытием дыхательных отверстий водой с развитием стойкого спазма гортани от раздражения ее рецепторов жидкостью. Вследствие возникновения ложнореспираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов.

Внекоторых случаях утопления прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания происходят практически одновременно, без предшествующего процесса умирания, характерного для утопления. При этом не наблюдается признаков утопления и отсутствуют изменения крови,

возникающие при этом виде механической асфиксии, т. е. смерть наступает рефлекторно при внезапном попадании человека в экстремальные условия. В возникновении этого вида смерти могут иметь значение патологические изменения в сердце и легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду.

Посмертная экспертная оценка

1. Признаки, выявляемые при наружном исследовании трупа.

Стойкая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (признак Крушевского) (цв. вклейка, рис. 69). Пена имеет вид комков, напоминающих вату («шапочка пены») и является одним из наиболее ценных диагностических признаков утопления. Вначале пена белоснежная, затем принимает розоватый оттенок из-за примеси сукровичной жидкости. Пена образуется в процессе утопления вследствие смещения слизи с водой и воздухом. Она состоит из каркаса в виде слизи, отслоенных эпителиальных клеток и собственно пены, охватывающей каркас. При подсыхании пены следы ее остаются вокруг отверстий носа и рта. Если пены на трупе, извлеченном из воды, нет, то рекомендуется произвести надавливание на грудную клетку, после чего она может появиться. Обычно пена исчезает через 2–3 дня, а из отверстий носа и рта трупа выделяется только сукровичная жидкость в результате развития процессов имбибиции и гемолиза.

Увеличение окружности грудной клетки, сглаживание над- и подключичных ямок и рельефов ключиц происходит вследствие увеличения объема легких при развитии гипергидроаэрии.

Трупные пятна темно-синего или сине-багрового цвета с фиолетовым оттенком, а также бледные или сине-багровые с розоватым или красноватым оттенком. Окраска и выраженность трупных пятен могут изменяться в зависимости от типа утопления. Так, при истинном типе утопления трупные пятна более бледные, сине-багрового цвета с розоватым или красноватым оттенком, а при асфиктическом типе — обильные, темно-синей или темно-фиолетовой окраски. Вследствие разрыхления эпидермиса кислород проникает в кровь поверхностных сосудов кожи, что приводит к образованию оксигемоглобина (из редуцированного гемоглобина), поэтому трупные пятна быстро принимают розоватую окраску.

При частичном погружении трупа в воду на уровне пограничной линии наблюдается ярко-красная полоса с синеватым оттенком, постепенно переходящая на верхние и нижние участки трупных пятен. Иногда при утоплении трупные пятна равномерно проявляются по всей поверхности трупа (а не только в нижележащих отделах как обычно) вследствие перемещения (переворачивания) трупов течением воды.

Кожа лица, шеи, верхней части груди бледно-синей или темно-синей окраски с розоватым оттенком. Окраска кожи лица, шеи и верхней части груди также изменяется в зависимости от типа утопления. При истинном типе кожа названных областей бледно-синей или розовато-синей окраски, при асфиктическом — синего или темно-синего цвета.

Отек и набухание складок конъюнктивы, мягких тканей лица. Можно обнаружить кровоизлияния в конъюнктиве и склере, а также выявить студневидно набухшие складки конъюнктивы вследствие их отека. Иногда отмечается одутловатость лица.

Следы дефекации встречаются редко.

Отдельные наружные признаки. Характер и цвет трупных пятен, окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, кровоизлияния в конъюнктиву и склеру, одутловатость лица и следы дефекации не являются признаками, характерными только для утопления. Они встречаются и при других видах механической асфиксии. Значительную группу составляют признаки, подчас ошибочно относимые к признакам смерти от утопления, а на самом деле они характеризуют лишь своеобразные изменения трупа, связанные с пребыванием и воздействием на него воды. Поэтому необходимо четко отличать признаки, которые указывают на смерть от утопления, от признаков, характерных для пребывания трупа (независимо от причины смерти) в воде.

При нахождении трупа в воде происходят своеобразные изменения кожных покровов, носящие название мацерации (размягчения). Под воздействием воды кожа разрыхляется, сморщивается, приобретает белый цвет (так называемая рука прачки). Позднее верхние слои эпидермиса, еще более набухшие, отделяются в виде пластов. На кистях кожа вместе с ногтями отделяется в виде перчаток («перчатки смерти»). То же самое может происходить с кожей стоп.

Вследствие разрыхления кожи начинается выпадение волос. При этом в отличие от прижизненного облысения на коже головы трупа хорошо определяются лунки от выпавших волос.

Так как температура воды чаще ниже температуры тела, то труп очень быстро охлаждается, а кожные покровы вследствие спазма поверхностных сосудов (от воздействия холодной воды) становятся бледными.

Кожа, особенно в области бедер и плеч, может иметь вид «гусиной», что зависит от сокращения мышц, поднимающих волосы. Соски и мошонка бывают сморщенными. Эти признаки объясняются развитием трупного окоченения. Возможно, что имеет значение также действие холодной воды.

Одновременно с мацерацией идут и процессы гниения. Вследствие образования гнилостных газов удельный вес трупа уменьшается, и он всплывает на поверхность воды.

При нахождении трупа в воде, в которой имеются примеси различных технических жидкостей (нефть, мазут, бензин), отмечается опачкивание одежды и кожи трупа указанными жидкостями.

При более длительном пребывании трупа в воде (торфяные болота, реки и т. д.) развиваются такие трупные явлениях, как жировоск и торфяное дубление, которые могут быть полезны при решении вопроса о сроках (ориентировочно) пребывания трупа в воде.

2. Признаки, выявляемые при внутреннем исследовании (вскрытии) трупа.

Ряд морфологических признаков в зависимости от типа утопления имеют некоторые отличительные особенности.

Наличие в просвете трахеи и бронхов розоватой стойкой мелкопузырчатой пены. В просвете трахеи и бронхов обнаруживается мелкопузырчатая стойкая пена, которая при истинном типе утопления имеет розоватый цвет, иногда с примесью крови и воды. При асфиктическом типе пена представляется белой.

«Влажное вздутие легких» (гипергидрия) с отпечатками ребер. При вскрытии грудной полости обращают внимание резко увеличенные в объеме легкие. Они полностью заполняют плевральные полости. Передние их отделы прикрывают сердечную сорочку. Края их закруглены, поверхность имеет пестрый «мраморный» вид: светло-серые участки чередуются со светло-розовыми. На поверхностях легких могут быть видны полосовидные отпечатки ребер.

Легкие не всегда выглядят одинаково. При асфиктическом типе утопления обнаруживается так называемое сухое вздутие легких (гипераэрия) — такое состояние легких, когда они резко вздуты, но на разрезе суховаты или же с поверхностей стекает небольшое количество жидкости. Гипераэрия зависит от проникновения в ткань легких воздуха под напором жидкости. Это сопровождается растяжением и разрывом альвеолярных стенок

иэластических волоков, нередко расширением просветов мелких бронхов

ив ряде случаев поступлением воздуха в интерстициальную ткань. Встречается незначительное количество очагов отека ткани легких.

Поверхность легких неровная, пестрая, ткань на ощупь губчатая. В ней преобладают мелкие ограниченные кровоизлияния. Масса легких не увеличена по сравнению с нормой. При истинном типе утопления имеет место «влажное вздутие легких» (гипергидрия) — такое состояние легких