Судебная медицина Пиголкин_2012

Определив группу нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников в конкретном случае, эксперт получает возможность сделать достоверный и обоснованный вывод о соответствии их действий приказам, инструкциям, методическим руководствам. Этот вывод в дальнейшем может служить одним из доказательств при решении компетентными органами вопроса о правомерности данных действий при оказании квалифицированной помощи пациенту.

Структура стандарта медицинской помощи

Вид медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая)

Перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления

Перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления

Перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз

Перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения

Перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления

Перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления

Рис. 87. Структура стандарта медицинской помощи.

К сожалению, по многим вопросам в научной среде отсутствует единое мнение. Для решения таких вопросов следует использовать принципы доказательной медицины и соответствующие им научные источники — руководства, монографии, оригинальные статьи и т. д. На основании научной базы надлежит получить данные о частоте встречаемости, причинах, типичной клинической картине, вариантах течения, вероятных исходах заболевания и т. д.

Алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с недостатками при оказании медицинской помощи, как предлагает Ю. И. Пиголкин, может быть представлен следующими этапами.

1.Исследование медицинской документации и анализ качества ее ведения.

1.1.Определение официальных исходящих данных в соответствии с принятыми формами медицинского документа.

1.2.Определение полноценности записей (достаточность информации для ответов на вопросы).

1.3.Выявление технических недостатков (исправление, неразборчивость записей, удаленные записи).

1.4.Определение правильности оформления согласия пациента на оперативное вмешательство.

2.Оценка качества диагностических мероприятий.

2.1.Оценка клинического диагноза. 2.1.1. По однозначности.

2.1.2. По достоверности. 2.1.3. По полноте.

2.1.4. По своевременности установления. 2.1.5. По правильности формулировки.

2.2.Оценка процесса диагностики. 2.2.1. По полноте обследования.

2.2.2. По правильности трактовки результатов обследования. 2.2.3. По своевременности обследования.

2.2.4. По правильности использования результатов обследования. 2.2.5. По преемственности.

3.Оценка качества лечебных мероприятий.

3.1.По объему (правильности и достаточности назначений). 3.1.1. Патогенетического лечения.

3.1.2. Симптоматического лечения. 3.1.3. Этиотропного лечения.

3.2.Соблюдение техники и методики выполнения лечебных мероприятий.

3.2.1. Обоснованности выбора методики.

3.2.2. Правильности технического выполнения. 3.2.3. Своевременности выполнения мероприятия.

3.2.4. Правильности выбора объема оперативного вмешательства. 3.2.5. Проведению мероприятий, направленных на снижение риска

осложнений.

4.Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.

4.1.Установление причины смерти (неблагоприятного исхода).

4.2.Установление необходимых условий для реализации причины.

4.3.Определение прямой причинно-следственной связи недостатка при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода.

Связь между причиной и следствием является прямой, если данной причине при конкретных, строго детерминированных условиях соответствует только один возможный исход. Связь между причиной (травмой, заболеванием) и следствием (исходом), когда конкретной причине при одних и тех же условиях соответствует несколько вариантов исхода, является непрямой. Поэтому прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях:

если недостаток (дефект) при оказании медицинской помощи непосредственно привел к неблагоприятному исходу;

если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев.

СУБМОДУЛЬ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Дефекты ведения медицинской документации препятствуют расследованию не только врачебных дел, но и многих других. Записи в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного, операционном журнале и других медицинских документах, когда они составляются по поводу травм, отравлений и в других случаях воздействия на человека внешних факторов, почти всегда будут интересовать следователя и судебно-медицинского эксперта. Поэтому такие записи должны быть выполнены с учетом использования их в юридических целях.

На основании записей лечащего врача в медицинском документе устанавливается характер повреждения, давность его причинения и орудие, которым оно нанесено. Выявляются признаки изнасилования или заражения венерической болезнью. Также велико значение медицинских документов при рассмотрении гражданских дел, когда требуется установить состояние здоровья истца, степень утраты трудоспособности и в других случаях.

Особое юридическое значение медицинская документация приобретает при обследовании и лечении жертв противозаконных действий других граждан, а также дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве. В таких случаях долг врача — отразить в медицинской документации не только те сведения, которые необходимы для лечения больного, но и те, которые понадобятся судебно-медицин- ским экспертам и следственным органам для расследования преступлений, гражданских и административных правонарушений.

Дефекты описания повреждений в медицинских документах приводят к тому, что судебно-медицинские эксперты вынуждены «снимать» клинический диагноз как не подтвержденный объективными данными. При этом вред, причиненный здоровью, не может быть установлен, что лишает пострадавшего возможности защищать свои права и избавляет правонарушителя от наказания.

Наиболее частое и широкое судебно-медицинское, а то и следственное значение в медицинских документах имеют следующие данные:

точная фиксация времени поступления в лечебное учреждение или обращения за медицинской помощью в связи с тем или иным заболеванием (травмой);

подробные записи о времени, месте, условиях и обстоятельствах получения травмы;

сведения о наличии или отсутствии признаков алкогольного (наркотического или токсического) опьянения;

детальное описание всех имеющихся повреждений независимо от их тяжести, а не только тех, которые потребовали стационарного лечения (при этом нельзя допускать подмену описания ран, переломов и т. п. диагностическими терминами);

подробное описание характера хирургического вмешательства и удаленных при этом органов и тканей;

регистрация динамики изменений в процессе лечения;

регулярное и полное составление записей о медикаментозных назначениях и их выполнении.

Четкость и подробность обусловлены рядом факторов.

1.В подобных случаях анамнез может быть далек от истины вследствие умышленного или бессознательного искажения фактов, ретроградной амнезии с конфабуляциями, поэтому любой диагноз должен быть основан на объективных данных.

2.Следственные органы обычно интересуются наличием алкогольного опьянения пострадавших и подозреваемых, поэтому в подобных случаях в карте амбулаторного или стационарного больного долж-

ны присутствовать как минимум сведения о нем по установленной форме, а в идеале — результаты количественного определения этанола в крови и моче.

3.Если травма не смертельна и пострадавшему оказывают медицинскую

помощь,то к моментусудебно-медицинскойэкспертизыбольшаяy часть информации теряется. Ссадины, кровоподтеки, объективные признаки сотрясения мозга и т.п. исчезают бесследно, переломы заживают, от ран

иразрывов девственной плевы остаются неинформативные рубцы. Даже если интересующее эксперта повреждение еще не зажило, то оно

чаще всего недоступно осмотру; например, костная травма прикрыта гипсовой повязкой, повреждены внутренние органы, непосредственный осмотр которых был возможен только при операции. Даже если речь идет о ране, снимать асептическую повязку и обнажать рану, не имея возможности квалифицированно сделать перевязку, всегда нежелательно. Однако при сомнительных и неполных сведениях в медицинской документации судебно-медицинский эксперт вынужден идти на такую меру.

Единственным источником информации об особенностях повреждений, позволяющих установить их механизм и давность, становится медицинская документация. Но очень часто медицинские документы (в особенности хирургических и травматологических отделений) в той части, где должны быть подробно описаны повреждения, носят не описательный, а диагностический характер, например «ушиб мягких тканей», «резаная рана», «входное пулевое отверстие». Это делает невозможными подтверждение и обоснование диагнозов при производстве судебно-меди- цинской экспертизы и может ввести следствие в заблуждение, поскольку клиницисты, не имея достаточных судебно-медицинских знаний, могут неправильно установить механизм образования повреждения. Нередко диагнозы противоречат друг другу; например, один врач интерпретирует рану как рубленую, другой — как ушибленную, впоследствие установить, кто из них был прав, в отсутствие описания признаков повреждения невозможно.

Кроме того, при этом теряется часть информации. Например, если даже врач правильно указывает, что на передней поверхности бедра имеется входное огнестрельное отверстие, а на задней — выходное, то решить вопрос о расстоянии выстрела и направлении раневого канала на основании такого описания не удастся. Аналогично диагноз «ушибленная рана» не несет никакой информации о свойствах орудия травмы, «ушиб мягких тканей» — о давности повреждения.

Нередки и более грубые формы небрежности: так, при обозначении локализации повреждения перепутываются стороны: вместо левой указы-

вается правая или наоборот; игнорируются принятые названия областей человеческого тела; вместо точной локализации пишется «на голове», «на спине», «на передней брюшной стенке» или просто «множественные кровоподтеки». Встречается неопределенность записей и неясность формулировок: «красные пятна», «множественные побои», «ушибы». В таких случаях невозможно установить даже характер повреждения: это могли быть ссадины, кровоподтеки или ушибленные раны. Наличие, число и свойства поверхностных ран, кровоподтеков и ссадин часто вообще не отмечаются.

Все доступные исследованию наружные или выявляемые при инструментальном исследовании операций внутренние повреждения должны быть описаны полно, определенно и объективно, с указанием всех признаков, которые приводятся в учебниках судебной медицины как опорные для установления обстоятельств происшествия.

4.Данные медицинской документации могут быть положены в основу заключения только в том случае, когда диагноз подтвержден объективной картиной.

Все повреждения внутренних органов в криминальной ситуации должны обосновываться объективными признаками, которые необходимо фиксировать в медицинской документации в динамике. Например, ушиб мягких тканей подтверждается припухлостью, при гематоме — флюктуацией, а не только болезненностью и повреждением кожи.

Во всех случаях причинения повреждений, тем более при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, необходимо более тщательное обследование пострадавших, поскольку цель его — не только установление диагноза, но и выяснение обстоятельств травмы и получение документа, который способен стать вещественным доказательством (рентгенограммы и др.).

Поэтому надо требовать высокого качества всех лабораторных и инструментальных исследований и их максимальной иллюстративности. Следует помнить, что в отсутствие или при некачественном проведении рентгенологического исследования возникают сомнения даже в наличии переломов.

Рентгенограммы должны производиться не менее чем в двух проекциях, а при необходимости также прицельно, чтобы решить вопрос не только о наличии инородных тел или переломов, но и об их точной локализации и свойствах.

Целесообразно расширить методику чтения рентгеновских снимков следующими этапами:

перечень представленных рентгенограмм;

общий осмотр рентгенограмм (оценка качества снимка, определение проекции);

изучение повреждений, включая:

–определение характера и локализации переломов;

–установление формы и размеров переломов;

–характеристику краев повреждений (прямолинейный, дугообразный, четкость, длина);

–определение углов между краями;

–характеристику костных отломков (форма, размеры, глубина погружения, взаимное расположение);

–определение особенностей костной ткани вокруг переломов, трещин, их длины, направления.

Это поможет судебно-медицинскому эксперту установить форму, размеры, индивидуальные признаки предмета, воздействовавшего на потерпевшего.

5.Давность повреждений невозможно установить, если не отмечены характер корочки на ссадине, цвет кровоподтека, характер содержимого гематом при пункциях и хирургических вмешательствах, признаки заживления ран, степень выраженности признаков сращения переломов при рентгенологическом исследовании в динамике.

6.Для оценки тяжести вреда здоровью судебно-медицинским экспертам нужны данные, доказывающие наличие и степень шока, комы, кровопотери, а также дыхательной, сердечной, сосудистой, печеночной или почечной недостаточности. В отношении наружных механических повреждений важно, проникают ли они в какие-либо полости, в отношении внутренних — являются ли они открытыми или закрытыми. Для диагностикитяжкоговредаздоровью,причиненногоожогами,необходимо указывать их степень и площадь. Открытый характер переломов долженподтверждатьсяобнаружениемкостныхфрагментовна днераны

ссоответствующей записью в медицинской документации. Аналогично для решения вопроса о вреде здоровью принципиальное

значение имеет динамика объективных признаков повреждения. Границей между легким вредом здоровью и вредом здоровью средней тяжести считается срок расстройства здоровья 21 сут. Именно в этот момент следует отметить, какие объективные признаки травмы сохраняются, а какие — нет, и если лечение решено продолжать, то связано ли это с травмой или с сопутствующей патологией.

Всегда, а особенно через 3 нед, необходимо объяснять в эпикризе, с чем связано решение о прекращении стационарного или амбулаторного

лечения: с полным выздоровлением, с формированием устойчивых остаточных явлений, с просьбой больного о преждевременной выписке. Надо фиксировать в медицинской документации время заживления переломов

иран, стабилизации функций поврежденных органов.

7.Для судебно-медицинской экспертизы используются не только карты стационарного и амбулаторного больного, но и медицинские справки и выписки, поэтому все сказанное относится и к ним.

Борьба с преступностью, которую ведут судебно-следственные органы, является делом государственной важности и требует помощи со стороны населения. Каждый человек должен считать своей обязанностью по мере сил и возможностей помогать правосудию в установлении истины, в раскрытии преступлений. В полной мере это относится и к работникам медицинских учреждений, куда поступает потерпевший с места происшествия и где могут быть выявлены для следствия ценные данные.

Дежурный врач лечебного учреждения должен немедленно сообщать органам дознания или следствия о поступлении больных, заболевания которых связаны с внешним насилием. Однако этим обязанности медицинских работников не исчерпываются.

Нередко существенные для установления истины доказательства, которые могут быть получены в лечебном учреждении, оказываются навсегда потерянными вследствие того, что медицинским персоналом не были приняты необходимые меры к их получению и сохранению.

Важные для следствия данные могут быть получены в процессе первичного осмотра потерпевшего и при дальнейшем наблюдении за ним. Так, при приеме больного в лечебное учреждение обязательно собирается анамнез, и нередко дежурный врач оказывается первым человеком, узнающим об обстоятельствах происшествия. Он может получить данные о происшедшем событии, которые в случае гибели пострадавшего до допроса будут единственным источником информации для следствия.

При бессознательном состоянии пострадавшего разговор с ним невозможен, но в дальнейшем по возвращении сознания или при опросе лиц, доставивших больного в стационар, могут быть получены данные, ценные для следствия.

Для следователя важны разнообразные данные, на первый взгляд даже малозначительные, например о сопровождающих лицах, номере и марке доставившей пострадавшего автомашины.

Необходимы подробные сведения о характере и особенностях ранящего орудия, начале и развитии заболевания, об источнике получения яда при отравлениях, о месте, времени, способе и исполнителе прерывания беременности при криминальных абортах.

Ценные для следствия данные могут быть получены при осмотре одежды потерпевшего, на которой остаются пятна крови, спермы, следы отравляющих веществ — такие особенности, по которым могут быть сделаны определенные выводы. И если подробный осмотр и описание одежды не входит в компетенцию лечащего врача, то принять меры к сохранению одежды вместе с повреждениями, загрязнениями и разнообразными предметами в карманах и передать ее в дальнейшем следователю обязаны дежурный персонал и администрация лечебного учреждения.

Если же одежда поступивших в стационар больных независимо от особенностей случая и без разрешения следователя возвращается родственникам, то они приводят ее в порядок (застирывают, зашивают), и информация теряется.

В процессе оказания первой помощи потерпевшему и при последующих медицинских вмешательствах могут быть получены и сохранены такие вещественные доказательства, которые явятся неоспоримым основанием для су- дебно-медицинского заключения. В ряде случаев оказывается, что их целесообразно приобщить и к материалам уголовного дела. Это могут быть:

иссеченные края кожной раны, по особенностям которых можно высказать суждение о характере ранящего предмета;

извлеченные при операции из раневого канала кусочки пыжа, дробь, пуля, отломок ножа и другие инородные тела, необходимые для криминалистических исследований;

рвотные массы или промывные воды, отделяемое из искусственной флегмоны или выделения из матки, при судебно-химическом анализе которых устанавливается яд, вызвавший отравление, вещество, использованное для вызывания искусственней болезни, или способ производства криминального аборта.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ И ПРИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ

Половые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В преобладающем большинствеслучаевприсовершенииполовыхпреступленийпострадавшие остаются живы, однако сексуальное насилие влечет за собой ряд неблагоприятных последствий, особенно для несовершеннолетних (табл. 5).

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 405

Таблица 5. Последствия сексуального насилия

Судебно-медицинская экспертиза по делам, связанным с установлением пола, отправлениями половых функций, и при половых преступлениях осуществляется судебно-медицинскими экспертами, прошедшими специальную подготовку, либо комиссионно, совместно с акушеромгинекологом, урологом, андрологом, дерматовенерологом.

Иногда требуется обследование потерпевшей (или потерпевшего) и подозреваемого в специализированном медицинском учреждении (гинекологические или урологические отделения стационара, кожно-венероло- гический диспансер). Поэтому врачи соответствующих специальностей должны знать способы решения основных экспертных вопросов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОЛА

Поводом для установления истинного пола свидетельствуемого являются: неправильное определение пола при рождении; расторжение брака; рассмотрение исков об алиментах; призыв на воинскую службу, поступление в специальные учебные заведения; выдача документов, удостоверяющих личность; расследование половых преступлений и др.

Гермафродитизм — одновременное наличие половых органов, свойственных лицам обоего пола.