Судебная медицина Пиголкин_2012

расположение коллагеновых волокон; разрастание соединительной ткани в толще мышечного слоя и вокруг vasa vasorum; разрастание грануляционной ткани вследствие организации пристеночных тромбов; кровоизлияния и мелкие кисты в стенке аорты; в клапанах сердца уменьшение количества клеток, повышение содержания коллагеновых волокон; миксоматозная дистрофия соединительной ткани.

Атеросклероз аорты, осложнившийся формированием аневризмы и ее разрывом, макроскопически проявляется бляшками, наличием аневризмы и ее разрыва, признаками массивного внутреннего кровотечения и острого малокровия внутренних органов. Гистологически обнаруживается картина осложненного атеросклероза аорты (склероз, атрофия и очаги дегенерации медии с повреждением и острым кровоизлиянием).

При тромбоэмболии в системе легочной артерии, особенно с вовлечением крупных ее ветвей, важно установить источник и давность эмболического процесса. Источником тромбоэмболов, как правило, оказываются: ушко правого предсердия — при мерцательной аритмии тромбоз вен глубоких нижних конечностей и малого таза — при гиподинамии и недостаточности кровообращения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

Кровоизлияния в головной мозг развиваются в случае резкого повышения артериального давления при артериальной гипертензии — так называемого гипертонического криза. Не только крупные, но и мелкие кровоизлияния, если они локализуются в жизненно важных (стволовых) структурах головного мозга, могут приводить к внезапной смерти. В этих случаях помимо признаков артериальной гипертензии и свежих кровоизлияний определяют острые сосудистые изменения, характерные для гипертонического криза: плазматическое пропитывание, фибриноидные набухание и некроз стенок мелких артерий и артериол, их спазм.

При остром отравлении алкоголем с геморрагической энцефалопатией Вернике наблюдают острые геморрагии в паравентрикулярных областях. Дифференциальный диагноз между этим состоянием и артериальной гипертензией основан на изучении состояния сосудов и сердца.

Аневризмы сосудов основания головного мозга в случае разрыва вызывают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые нередко оказываются смертельными. Аналогично ведут себя мальформации — пороки развития сосудов, диагностировать которые можно только гистологически.

Инфаркты головного мозга развиваются на фоне атеросклероза и (или) артериальной гипертензии; признаки остроты ишемического повреждения мозга доказывают их связь со скоропостижной смертью.

Опухоли органов и тканей ЦНС могут длительно протекать бессимптомно с внезапно возникающей картиной острой внутричерепной гипертензии и отека мозга. Причиной такого состояния обычно служит кровоизлияние в опухоль. Опухоли оболочек мозга также часто имеют тонкостенные сосуды, разрыв которых ведет к развитию субарахноидального кровоизлияния и к скоропостижной смерти.

Диагностика острых менингита и менингоэнцефалита основана на обнаружении воспалительных изменений в оболочках мозга и острых альтеративных и гемодинамических расстройств в паренхиме мозга.

Могут стать причиной внезапной смерти и остро протекающие формы гриппа в случае развития токсических геморрагических поражений головного мозга и его оболочек.

Смерть во время судорожного припадка при эпилепсии может выглядеть неожиданной для окружающих.

К внезапной смерти ведут также цистицеркоз и эхинококкоз головного мозга.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Такие воспалительные поражения дыхательной системы, как крупозная пневмония и геморрагический отек легких при гриппе, могут стать причиной внезапной смерти.

Малосимптомное течение бронхопневмонии и даже крупозной пневмонии с выраженной интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью наиболее характерно для страдающих хроническим алкоголизмом. При обнаружении пневмонии важно оценить распространенность патологического процесса и наличие опасных для жизни осложнений, например признаки ДВС-синдрома.

У больных бронхиальной астмой развитие астматического статуса при закрытии просветов бронхов слизистыми пробками может стать причиной внезапной смерти. Диагностика в этом случае основана на наличии слизистых пробок в дистальных бронхах, фестончатых контуров и эозинофильной инфильтрации стенок бронхов, острой эмфиземы и расстройств кровообращения в легких.

Массивные кровотечения, приводящие к внезапной смерти, чаще наблюдаются при кавернозном туберкулезе легких, реже — при опухолях и бронхоэктазах.

Причиной внезапной смерти может стать асфиксия, связанная с отеком гортани, развивающаяся вследствие аллергического или токсического поражения этого органа. Возможно также закрытие дыхательных путей опухолью, например ущемление папилломы гортани между голосовыми складками.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

К развитию внезапной смерти ведут:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся массивным кровотечением или перфорацией;

варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии (чаще цирротического генеза) с кровотечением;

массивное кровотечение при распадающемся раке желудка или толстой кишки;

тромбоз или эмболия мезентериальных артерий с массивным некрозом кишки;

острые заболевания печени с массивным некрозом ее паренхимы;

острый панкреатит, особенно геморрагический панкреонекроз. Роль заболеваний системы органов выделения в нозологической струк-

туре внезапной смерти невелика. Ее может причинить деструктивный процесс, например гипернефроидный рак почки с прорастанием в лоханку, ведущий к массивному почечному кровотечению.

ИНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ

КВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Массивные кровотечения при трубной беременности, завершившейся разрывом маточной трубы.

Эклампсияу беременных.Наиболееяркимиморфологическимипроявлениями бывают кровоизлияния в мозг и его отек, а также увеличение

ижелтоватый оттенок печени, под капсулой и в строме которой много мелких кровоизлияний, а в центре долек могут быть очаги некроза.

Воздушная эмболия и эмболия околоплодными водами при аборте.

Внезапная смерть в родах может наступить от воздушной и тканевой эмболии, разрыва матки, атонического кровотечения.

Заболевания эндокринной системы, при которых возможна внезапная смерть, — сахарный диабет нестабильного течения, острая гипофизарная недостаточность и др. Их диагностика обычно не вызывает затруднений.

Инфекционные заболевания. Помимо уже упоминавшейся токсической формы гриппа к внезапной смерти могут привести пищевые токсикоинфекции, брюшной и сыпной тифы.

Судебно-медицинский эксперт может оказаться первым врачом, который встретится со случаем особо опасной инфекции. В этой ситуации важно соблюдать все необходимые санитарно-противоэпидемические правила. При подозрении на инфекционное заболевание следует направлять материал на бактериологическое и вирусологическое исследование.

Внезапная смерть новорожденных может быть связана с пневмопатиями, родовой травмой и пороками развития.

Внезапная смерть детей чаще всего вызывается скрыто протекающими инфекционными заболеваниями: гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитом и бронхиолитом, пневмонией, токсической диспепсией, детскими инфекциями на фоне нарушения формирования эндокринной и иммунной систем. Иногда причиной внезапной смерти детей и подростков становятся врожденные пороки сердца или миокардиты, в том числе не диагностированные при жизни.

ТЕСТОВЫЙ ЭКЗАМЕН

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за неоказание:

1)специализированной медицинской помощи;

2)медико-санитарной помощи;

3)медико-социальной помощи;

4)первой неотложной медицинской помощи.

2.К уголовно наказуемым правонарушениям медицинских работников относятся:

1)незаконное врачевание;

2)должностной подлог;

3)нарушение противоэпидемических правил;

4)проступки.

3.При рассмотрении «врачебных дел» в компетенцию судебно-медицин- ской экспертной комиссии входит решение вопросов:

1)о причине смерти больного;

2)правильности обследования и лечения;

3)дефектах обследования, диагностики и лечения;

4)виновности медперсонала в допущенных ошибках.

4.Из перечисленных медицинских работников должностным лицом в уголовно-правовом отношении является:

1)заведующий отделением;

2)лечащий врач;

3)ответственный дежурный по приемному покою;

4)медицинская сестра отделения.

5.В случае смерти больного врач может быть привлечен к ответственности при следующих обстоятельствах:

1)несовершенстве существующих методов диагностики и лечения;

2)профессиональном невежестве;

3)атипичности и сложности заболевания;

4)ненадлежащем выполнении врачом своих профессиональных обязанностей.

6.Достоверными признаками биологической смерти являются:

1)признак Белоглазова;

2)отсутствие сердцебиения;

3)трупные пятна;

4)отсутствие корниального и зрачкового рефлекса;

5)пятна Лярше.

7.Трупное окоченение достигает наибольшей выраженности:

1)к концу первых суток;

2)через 5–6 ч;

3)через 2–3 сут;

4)через 8–12 ч;

5)через 2–3 ч.

8.Объектами судебно-медицинской экспертизы являются следующие вещественные доказательства:

1)пятна крови на полу;

2)пуля, извлеченная из трупа;

3)следы крови на клине топора;

4)волосы;

5)пятна спермы на одежде.

9.Исследование суправитальных реакций позволяет установить:

1)причину смерти;

2)давность наступления смерти;

3)изменение положения тела;

4)поверхность, на которой лежал труп;

5)механизм наступления смерти.

10.К поздним трупным изменениям относятся:

1)гниение;

2)мумификация;

3)торфяное дубление;

4)аутолиз;

5)жировоск.

11.В осмотре трупа на месте его обнаружения участвуют:

1)следователь;

2)понятые;

3)врач-специалист в области судебной медицины;

4)адвокат;

5)подозреваемый.

12.Врач-специалист в области судебной медицины при оказании помощи следователю в изъятии одежды руководствуется следующими принципами:

1)одежду необходимо изымать целиком;

2)пятна крови на одежде необходимо предохранять от уничтожения;

3)все изъятые предметы одежды упаковываются отдельно друг от друга;

4)влажные предметы одежды высушиваются при комнатной температуре;

5)при наличии пятен крови на подкладке пальто необходимо вырезать участок подкладки.

13.Cудебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев проводится в случаях:

1)насильственной смерти;

2)обнаружения трупа неизвестного младенца;

3)неустановленной причины смерти в лечебном учреждении;

4)смерти «на дому».

14.Периодом новорожденности в судебно-медицинской практике считается:

1)1-й месяц после родов;

2)1–2-е сутки после родов;

3)1-е сутки после родов;

4)1-я неделя после родов.

15.Признаками новорожденности являются:

1)меконий;

2)сыровидная смазка;

3)влажная сочная пуповина без признаков демаркации;

4)помарки крови на неповрежденной коже младенца;

5)отсутствие пищи в желудке;

6)родовая опухоль.

16.При экспертизе трупа новорожденного младенца необходимо установить:

1)жизнеспособность;

2)продолжительность внутриутробной жизни;

3)причину смерти;

4)живорожденность;

5)детоубийство.

17.Несовместимыми с жизнью пороками развития являются:

1)эктопия сердца;

2)единственный желудочек сердца;

3)незрелость респираторной паренхимы;

4)анэнцефалия;

5)атрезия анального отверстия;

6)двусторонняя аплазия почек.

18.Плавательная легочная проба будет положительной, если:

1)проводилась искусственная вентиляция легких;

2)легкие находились в состоянии замерзания;

3)младенец живорожденный;

4)резко выражены гнилостные изменения;

5)младенец родился в состоянии глубокой асфиксии.

19.Плавательная легочная проба будет отрицательной в случаях:

1)если младенец мертворожденный;

2)при ателектазе легких;

3)при долевой пневмонии;

4)при смерти от утопления.

20.Признаками надлежащего ухода за младенцем являются:

1)сыровидная смазка в складках кожи;

2)отделенная пуповина;

3)перевязанная пуповина;

4)одежда на теле младенца;

5)отсутствие крови и слизи в ротовой полости и носоглотке.

21.Достоверным признаком огнестрельного повреждения является:

1)сквозной характер ранения;

2)дефект ткани;

3)дырчатый перелом;

4)отложения продуктов сгорания пороха.

22.К дополнительным факторам выстрела относятся:

1)пламя, пороховые газы;

2)копоть и несгоревшие порошинки;

3)частицы смазки и металлов;

4)картонные и войлочные пыжи.

23.При выстреле в упор обнаруживаются:

1)отсутствие дополнительных факторов на коже (одежде);

2)дополнительные разрывы кожи;

3)штанцмарка;

4)ярко-красная окраска тканей по ходу раневого канала.

24.При неблизком выстреле из нарезного оружия на одежду или тело действуют:

1)пороховые газы;

2)пуля;

3)копоть выстрела;

4)пороховые зерна.

25.Определить последовательность огнестрельных ранений можно:

1)по наложению копоти при близких дистанциях выстрела;

2)количеству ружейной смазки в области пояска обтирания;

3)характеру распространения трещин;

4)характеру повреждений полых органов.

26.Дифференциальная диагностика входного и выходного огнестрельных отверстий возможна:

1)по характеру осаднения краев раны;

2)форме и размерам огнестрельных ран;

3)наличию дефекта ткани;

4)наличию пояска обтирания.

27.На клиновидное действие пули указывают:

1)отсутствие дефекта ткани в кожных покровах;

2)наличие поясков осаднения и обтирания;

3)наличие дефектов дополнительных разрывов кожных покровов;

4)наличие дополнительных факторов выстрела.

28.Обязательной задачей судебно-медицинского эксперта при исследовании огнестрельных ран является установление:

1)направления выстрела;

2)дистанции выстрела;

3)позы потерпевшего в момент ранения;

4)направления раневого канала.

29.Судебно-медицинскому освидетельствованию может быть подвергнут:

1)обвиняемый или подозреваемый;

2)свидетель;

3)адвокат;

4 потерпевший;

5)следователь.

30.Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводится на основании:

1)постановления лица, производящего дознание;

2)постановления следователя или прокурора;

3)запроса адвоката;

4)постановления департамента здравоохранения города, области;

5)определения суда.

31.Судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда здоровью производят:

1)путем медицинского освидетельствования потерпевшего;

2)по данным подлинных медицинских документов потерпевшего;

3)по свидетельским показаниям потерпевшего и очевидцев;

4)на основании медицинского освидетельствования потерпевшего; и данных подлинных медицинских документов;

5)по фотографиям потерпевшего с имеющимися повреждениями.