Судебная медицина Пиголкин_2012

рицательным последствиям для больных могут привести самые разнообразные организационные упущения: неудовлетворительное содержание больничных помещений; недостаточное количество и низкая квалификация обслуживающего персонала, приводящая к недостаточному уходу за больными; недостатки в хозяйственном и медицинском снабжении, запоздалая госпитализация тяжелобольных, неправильная их транспортировка, преждевременная или неправильная выписка больных и др.

Деонтологические ошибки. В их основе — неспособность врача установить психологический контакт с пациентом и его родственниками, неосторожность в высказываниях, неиспользование психологических

ипсихотерапевтических приемов.

Взаключениенеобходимоподчеркнуть,что ошибкив профессиональной деятельности не считаются преступлениями до тех пор, пока в них не будут обнаруженыэлементынебрежностии халатности,т.е. покане будетустановлена неосторожная вина в юридическом понимании этого вопроса.

Неблагоприятный исход, обусловленный недобросовестным отношением медицинского работника к своим обязанностям (правонарушения в рамках невыполнения или ненадлежащего выполнения профессиональных и должностных обязанностей), а также медицинским невежеством (отсутствием у врача элементарных медицинских знаний или некомпетентностью в рамках своей специальности).

Ряд авторов к причинам неблагоприятных исходов в медицинской практике относят ятрогению.

Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий, в том числе проведенных по обоснованным показаниям и выполненных правильно. Использование данного термина в юридически значимых документах не всегда целесообразно, так как это может способствовать формированию обвинительной позиции в отношении медицинских работников.

Между тем ятрогения не всегда является дефектом в оказании медицинской помощи. Так, радикальная терапия онкологических заболеваний всегда приводит к тем или иным ятрогениям, тем не менее дефектом является не ее проведение, а необоснованный отказ от нее. Ятрогенную патологию необходимо выделять в отдельную группу и анализировать с целью уменьшения риска от применения современных методов диагностики и лечения.

Относительно недавно применительно к вопросам медико-право- вой оценки качества и эффективности медицинской помощи появились понятия о недостатках и дефектах при ее оказании.

Недостаток в оказании медицинской помощи — это любое несоответствие современным стандартам объема и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи, т. е. не влиять на его возникновение.

Дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в ее оказании, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь, т. е. повлиял на его возникновение.

Как и врачебные ошибки, недостатки и дефекты в оказании медицинской помощи можно классифицировать как диагностические, лечебно-орга- низационные, а также недостатки в ведении медицинской документации.

Недостатки в диагностике — неверное, неполное или несвоевременное установление основного заболевания (повреждения) или опасного осложнения основного заболевания, тяжелой сопутствующей или предшествующей патологии. Причины этих недостатков: неполнота обследования, в том числе сбора анамнеза; невнимательность по отношению к важным фактам, например к результатам анализов, которые не замечаются и никак не интерпретируются; игнорирование фактов, противоречащих диагностической гипотезе, вместо их объяснения; конформизм (некритичное принятие диагнозов, поставленных другими врачами, в том числе консультантами, специалистами по лабораторной и инструментальной диагностике); отсутствие динамического наблюдения за больным; недооценка тяжести состояния больного.

Недостатки в назначении и осуществлении лечения — это существенные и необоснованные отклонения от научно обоснованных стандартов или принципов оказания медицинской помощи, когда: не назначаются лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны; назначаются противопоказанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции; показанные лекарственные препараты и лечебные манипуляции применяются неправильно; применяются нерациональные сочетания лекарственных препаратов и лечебных манипуляций.

Тактические недостатки в оказании медицинской помощи — это неправильное определение преемственности лечения (несвоевременная или непрофильная госпитализация, выписка и перевод пациентов в другие отделения или лечебные учреждения, а также неправильная их транспортировка).

Защитить врача в случае возникновения любой конфликтной ситуации могут заранее подготовленные доказательства правильности его действий — грамотно и непротиворечиво заполненная медицинская документация и особенно морфологическое заключение. Допустив ошибку, врач должен как можно скорее обнаружить ее (для этого нужно предвидеть возможность ошибок и активно их выявлять) и, если можно, исправить.

Наиболее рациональная самозащита врачей включает изучение неблагоприятных исходов, поиск путей их предотвращения, а также непрерывное повышение квалификации. При этом важно не столько знание самых современных лекарственных препаратов и методов лечения, сколько совершенствование врача как диагноста. Юридические последствия чаще всего влечет за собой именно неправильная диагностика основного заболевания, а причинами ее обычно являются неполноценное обследование больного, отсутствие динамического наблюдения за ним и контроля за его состоянием. Поэтому лучшим средством повышения квалификации врача являются не курсы усовершенствования, а присутствие на патологоанатомических вскрытиях и активное сотрудничество с патологоанатомом в выявлении собственных ошибок и их причин.

СУБМОДУЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. УГОЛОВНАЯ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

Правонарушением называется виновно противоправное действие (или бездействие) лица, способного самостоятельно отвечать за свои поступки. Для правонарушения характерны: причинение вреда обществу; невыполнение своих обязанностей или нарушение прав других лиц; нарушение правовых норм; умышленное или по неосторожности совершенное действие.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривают следующие виды правонарушений медицинских работников:

нарушение прав пациента;

незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации;

незаконное привлечение в качестве объекта к биомедицинскому исследованию, принуждение к участию в биомедицинском исследовании;

пропаганда методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочные испытания;

сознательное побуждение больного к эвтаназии и (или) осуществление эвтаназии;

коммерческая деятельность в отношении купли-продажи органов и (или) тканей человека; принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации;

незаконное занятие медицинской деятельностью, народной медициной (целительством);

нарушение клятвы врача;

разглашение врачебной тайны;

недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей (причинение вреда здоровью или смерть).

Правонарушения медицинских работников по степени общественной опасности подразделяются на преступления, влекущие за собой уголовную ответственность, и на противоправные проступки (гражданские, административные и дисциплинарные), не предусмотренные УК РФ.

Преступление — виновно совершенное общественно опасное деяние (действие или бездействие), запрещенное УК РФ под угрозой наказания.

Согласно УК РФ, возможны две формы вины: умысел и неосторожность. Преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимых внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее:

не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия);

не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть либо

хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия.

Решение вопроса о наличии или отсутствии вины и соответственно разграничение случаев виновного и невиновного причинения вреда выходят за пределы компетенции судебно-медицинских экспертов.

УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Уголовная ответственность — правовое последствие совершения преступления, заключающееся в применении к виновному государственного принуждения в форме наказания. Уголовная ответственность медицинским работникам может быть назначена за профессиональные и профес- сионально-должностные преступления.

Под профессиональными преступлениями медицинских работников понимаются такие, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии, предписаний закона, принятых нормативных актов.

ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЛИЧНОСТИ (ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И ДР.)

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (109 ч. 2 ст. УК РФ). Смерть по неосторожности может быть причинена как по небрежности, так и по легкомыслию.

Неосторожное причинение смерти может быть результатом как действия (неполная или ошибочная диагностика заболевания или травмы, оставление инородных тел после операции и др.), так и бездействия (невыполнение обязательных лабораторных и инструментальных исследований, отказ от проведения операции и пр.) медицинского работника. Это нередко проявляется в виде грубого нарушения или невыполнения служебных правил, невнимательности, самонадеянности.

С юридической точки зрения действия (бездействие) медицинского работника могут рассматриваться как причинение смерти по неосторожности при условии, что между действием или бездействием виновного и наступлением смерти имеется причинная связь.

Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ). Ответственность наступает при условии,

что действие (бездействие) медицинского работника, сопряженное с легкомыслием и (или) небрежностью, повлекло указанные последствия.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения (ст. 120 УКРФ).Отягчающимобстоятельствомявляетсяпринуждение,совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного.

Действующие законодательные акты, регламентирующие порядок трансплантации (пересадки органов и тканей)*, исходят из презумпции добровольного согласия донора на изъятие у него органов или тканей для трансплантации. Одно из основных требований проведения трансплантации — забор и заготовка органов только государственными учреждениями здравоохранения.

Заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ).

Практика знает случаи заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения медицинским персоналом правил подготовки медицинских приборов и оборудования к повторному использованию (некачественной стерилизации шприцев, игл, скальпелей, катетеров и пр.), повторного использования одноразовых шприцев, нарушения правил переливания крови (некачественная проверка донорской крови) и т. д.

Вина медицинских работников проявляется в форме преступной небрежности или легкомыслия. Уголовная ответственность наступает независимо от того, развивается ли у потерпевшего болезнь или он становится вирусоносителем.

Незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ). Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности вне медицинского учреждения или совершение его лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля.

Субъектом преступления может быть врач, специальность которого не дает ему права производить подобные операции (терапевт, отоларинголог, стоматолог и др.), при условии, что не было состояния крайней необходимости, например при срочном производстве аборта по медицинским показаниям.

Незаконное производство аборта является умышленным преступлением. Отягчающее обстоятельство — причинение потерпевшей смерти

*Основными нормативными актами, регулирующими порядок трансплантации, являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

382 Судебная медицина

либо тяжкого вреда здоровью (включающего, в частности, утрату производительной способности).

Неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести вреда здоровью (ст. 124 УК РФ). Отягчающим обстоятельством является причинение смерти или тяжкого вреда здоровью.

Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. В соответствии с положениями ст. 124 уголовная ответственность предусмотрена только для случаев, когда неоказание помощи больному повлекло указанные последствия. Обязательным условием ответственности является отсутствие уважительных причин (болезнь медицинского работника, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелого больного и т. д.).

Незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ). Отягчающим обстоятельством является незаконное помещение лица в психиатрический стационар, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия.

Основания и порядок госпитализации в психиатрический стационар регламентируются соответствующими законодательными нормами и актами: Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Закон предусматривает возможность помещения лица без его согласия в психиатрический стационар на следующих основаниях:

по постановлению суда;

если психически больной представляет непосредственную опасность для себя и окружающих;

если психически больной неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

если оставление психически больного без психиатрической помощи обусловит наступление существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния.

Ответственность наступает при наличии двух условий: заведомо неосновательного помещения в стационар; отсутствия реального согласия лица или его законных представителей и (или) существенного нарушения процедуры недобровольной госпитализации. Разновидностью данного деяния является незаконное продление пребывания в психиатрическом стационаре.

Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155 УК РФ). Данное деяние рассматривается как умышленное преступление при условии,

что тайна усыновления (удочерения) нарушена без ведома или согласия усыновителя. Субъектами преступления могут быть лица, для которых сохранение тайны усыновления (удочерения) является профессиональной или служебной обязанностью (медицинские работники родильных домов, домов ребенка, детских домов и пр.).

К иным профессиональным правонарушениям медицинских работников, относящимся к разряду преступлений против личности, при определенных условиях могут быть отнесены:

заражение венерической болезнью (ст. 121 УК РФ);

оставление в опасности (ст. 125 УК РФ);

нарушение неприкосновенности частной жизни (ст. 137 УК РФ);

отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 140 УК РФ);

торговля несовершеннолетними (ст. 152 УК РФ);

подмена ребенка (ст. 153 УК РФ);

неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего (ст. 156 УК РФ).

ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЙ НРАВСТВЕННОСТИ

Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ). Документом, дающим право на получение наркотических средств и психотропных веществ, является рецепт (письменное предписание врача на официальном бланке о выдаче лекарственного препарата, его дозировке и способе применения).

Незаконность означает, что выдача рецепта произошла:

с нарушением установленного порядка его выдачи;

передачей рецепта лицу, не имеющему права на его получение;

подделкой — изготовлением фальшивого рецепта либо внесением в подлинник ложных сведений, подчисткой или вытравливанием текста для изменения содержания.

Преступления характеризуются прямым умыслом. Субъектами этих преступлений могут быть медицинские работники, как имеющие право выдачи рецептов на получение наркотических или психотропных веществ, так и не имеющие такового.

Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). Частная медицинская практика осуществляется в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем меди-

цинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности.

К отдельным видам частной медицинской практики относится занятие народной медициной (целительством). Правом на занятие целительством обладают лица, имеющие диплом целителя.

Ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой наступает в случае причинения вреда здоровью человека. Отягчающим обстоятельством является причинение человеку смерти. Преступление характеризуется неосторожной формой вины. На квалификацию не влияет факт наличия либо отсутствия специального образования или опыта работы в данной сфере.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). Санитарно-эпидемиологические правила устанавливаются в целях предупреждения и ликвидации эпидемий, очагов инфекционных заболеваний и поддержания санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Они включают санитарные нормы и гигиенические нормативы, устанавливающие критерии безопасности и безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности. Санитарно-эпидемиологические правила, порядок поведения должностных лиц и отдельных граждан регламентируются федеральными законами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и «Об охране окружающей природной среды».

Преступление выражается в нарушении санитарно-эпидемиологи- ческих правил вследствие активных действий, например использования пищевых продуктов, не прошедших соответствующий контроль, а также бездействия — несоблюдения санитарных требований к качеству продукции производственного потребления и продуктов питания. Характеризуется неосторожной формой вины.

Непременное условие привлечения к ответственности — наступление массовых заболеваний или отравлений людей. Отягчающим обстоятельством является причинение человеку смерти.

В числе других профессиональных правонарушений медицинских работников, относящихся к разряду преступлений против здоровья населения и общественной нравственности и др., можно назвать:

незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220 УК РФ);

хищение либо вымогательство радиоактивных материалов (ст. 221 УК РФ);

незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ;

незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 228 УК РФ);

незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные сбыт или пересылка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (ст. 228.1 УК РФ);

нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2 УК РФ);

хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229 УК РФ);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234 УК РФ);

сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237 УК РФ);

выпуск или продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ);

нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ).

ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления получили отражение в ряде статей УК РФ, касающихся действий должностных лиц. Должностными лицами признаются лица, осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, админист- ративно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях.

Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ). Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.