Судебная медицина Пиголкин_2012

Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ). Совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Получение взятки (ст. 290 УК РФ). Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица, либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Врач, пользуясь своим положением лечащего врача или психической несостоятельностью пациента, не имеет права заключать с ним имущественные сделки, использовать в личных целях его труд, принуждать его к вступлению в интимную связь, а также заниматься вымогательством и взяточничеством, но вправе принять благодарность от пациента или его близких. Данные положения регламентируются также ст. 159 УК РФ и ст. 575 ГК РФ: «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда, работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан…».

Служебный подлог (ст. 292 УК РФ). Внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или личной заинтересованности.

Халатность (ст. 293 УК РФ). Неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организации либо охраняемых законом интересов общества или государства. Отягчающими обстоятельствами являются причинение в результате халатности человеку смерти или иные тяжкие последствия.

Субъектом этого преступления может быть только должностное лицо. Поэтому врачи и лица среднего медицинского персонала (при условии, что на них наряду с осуществлением профессиональных обязанностей не возложены организационно-распорядительные, административно-

хозяйственные и иные функции должностного лица) не могут быть привлечены к ответственности по данной статье.

Такие лица за различные упущения при оказании медицинской помощи (чрезмерно поспешный и невнимательный опрос, небрежное физическое обследование, недостаточная подготовка операции и пр.) в случаях причинения смерти или вреда здоровью пациента несут ответственность за преступления против личности.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ УГОЛОВНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ). Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Крайняя необходимость предусматривает причинение меньшего вреда, чем предотвращаемый (наступивший вред меньше, чем он мог бы быть при альтернативном варианте действий). Как предлагает Ю.И. Пиголкин, при решении вопроса о проведении медицинского вмешательства в условиях крайней необходимости установлению и доказыванию подлежат:

силы и средства, имевшиеся у врача на момент проведения вмешательства;

характер имевшегося у пациента патологического процесса и темп его развития (прогноз);

возможность иного варианта оказания медицинской помощи в конкретных условиях с учетом темпов развития патологического процесса;

характер и степень вызванного патологическим процессом вреда здоровью пациента на момент вмешательства;

характер и степень вреда здоровью пациента, причиненного медицинским вмешательством;

темп развития патологического процесса, вызванного вмешательством, и степень предполагаемого вреда здоровью.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ). Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо,

допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Обоснованием риска может служить и его вероятностный характер, т.е. причинение вреда при рискованном вмешательстве возможно, но не обязательно.

Применительно к медицинской практике к достаточным мерам предосторожности должны быть отнесены:

тщательно собранный аллергологический анамнез;

скрупулезное обследование пациента и готовность к оказанию неотложной помощи при развитии осложнений;

соблюдение как всех существующих общих правил, начиная от правил асептики и антисептики и заканчивая правилами ухода за послеоперационными больными, так и частных рекомендаций: аннотаций на применение отдельных лекарственных препаратов и пр.

Для доказательства обоснованности риска должны быть решены вопросы об основаниях для вмешательства (показаниях), необходимых условиях (противопоказаниях), соответствующих возможностях (наличии метода, который обеспечивает достижение цели, и возможности его реализации в конкретных условиях), возможности или невозможности достижения общественно полезной цели не связанным с риском действием, а также о принятии и достаточности мер для предотвращения вероятности наступления вреда.

Кроме того, по закону необходимо информированное добровольное согласиегражданинана рискованноевмешательство.Сведенияо возможных последствиях, в том числе ятрогенных осложнениях, должны стать известны больному до проведения этого вмешательства. Целесообразно предусмотреть их либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни.

Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло пред- отвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств надлежащим требованиям.

ГРАЖДАНСКАЯ И ИНЫЕ ВИДЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА НАРУШЕНИЕ ПРАВ ГРАЖДАН В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

До недавнего времени (до 1993 г.) любая медико-социальная помощь с правовых позиций оценивалась как оказание помощи. Поэтому юридическая ответственность за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи наступала лишь в исключительных случаях — за виновное причинение вреда (вследствие недобросовестного выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей), причем, как правило, носила уголовный характер. В большинстве же случаев неблагоприятные исходы в медицинской практике с медицинских позиций трактовались как врачебные ошибки или несчастные случаи (в медицинской практике), а с юридических позиций — как невиновное причинение вреда (в том числе за причинение вреда в условиях крайней необходимости и обоснованного риска).

Ныне действующими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан предусмотрено возмещение ущерба потерпевшему (пациенту)

вслучае нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Обязательства вследствие причинения вреда наряду с договорными отношениями

вздравоохранении (договоры обязательного и добровольного медицинского страхования и др.) являются одними из оснований для возникновения гражданских прав и обязанностей. Это нашло отражение в Гражданском кодексе РФ (ст. 8), относящем оказание медицинской помощи к разряду возмездной услуги. В силу этого правовые отношения пациента и лечебно-профилактического учреждения и (или) конкретного медицинского работника при оказании медико-социальной помощи (услуги) определяются положениями Закона РФ «О защите прав потребителей».

Этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и предпринимателями, устанавливает права потребителей на получение услуг надлежащего качества, на безопасность их жизни и здоровья, на получение информации об услугах и их исполнителях, на защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав. Согласно этому закону исполнитель несет ответственность не только за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по оказанию услуги, но и за предоставление ненадлежащей информации об услуге.

Договор возмездного оказания услуг. Гражданский кодекс РФ оказание медицинской помощи (в рамках договоров обязательного и добровольного медицинского страхования и др.) относит к договорам возмездного оказания услуг (ст. 779). По договору возмездного оказания услуг исполнитель (лечебно-профилактическое учреждение, медицинский работник) обязует-

ся по заданию заказчика (как правило, страхователь) оказать услуги (медицинскую помощь пациенту), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

При правовом регулировании к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде и положения о бытовом подряде (ст. 783 ГК РФ). К таким положениям относятся: качество услуги и гарантии качествауслуги;предоставлениезаказчикуинформациио предлагаемойуслуге;предупреждениезаказчикаоб условияхиспользованиявыполненнойуслуги; ответственность исполнителя за ненадлежащее качество услуги и др.

Качество оказанной услуги должно соответствовать условиям договора, а также требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего рода (ст. 721 ГК РФ). Результат оказанной услуги должен быть пригодным для использования в течение срока, установленного договором,

ив течение срока обычного использования результата услуги такого рода. Исполнитель обязан до заключения договора предоставить заказчику

необходимую и достоверную информацию о предлагаемой услуге. Заказчик вправе требовать возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности информации был заключен договор на выполнение услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик (ст. 732 ГК РФ).

При сдаче работы заказчику исполнитель обязан сообщить ему о требованиях, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата услуги, а также о возможных для самого заказчика и других лиц последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. 736 ГК РФ).

В случае выполнения исполнителем услуги с недостатками заказчик имеет право потребовать от исполнителя: безвозмездного повторного выполнения услуги; незамедлительного устранения недостатков услуги; соразмерного уменьшения установленной за услугу цены; возмещение расходов на устранение недостатков услуги (третьим лицом); отказа от исполнения договора и возмещения убытков (ст. 739 ГК РФ).

Ответственность за причинение вреда. Отдельным разделом Гражданского кодекса РФ приводятся положения об ответственности за причинение вреда. Вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 ГК РФ).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Однако в отличие от уголовного законодательства Гражданский кодекс РФ предусматривает возможность возмещения ущерба за причинение вреда в отсутствие вины причинителя вреда (ст. 1064), а также за причинение вреда в состоянии крайней необходимости и др. (ст. 1067).

Компенсация за причинение морального ущерба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например на облегчение боли (из-за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры) вследствие проявления неуважения или негуманного отношения и др.

Таким образом, гражданская ответственность в виде возмещения убытков (реальный ущерб и упущенная выгода), взыскания неустойки, компенсации морального ущерба за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи (услуги) может быть назначена как за виновное, так и за невиновное причинение вреда.

Обстоятельства, исключающие гражданскую ответственность за причинение вреда:

причинение вреда по просьбе или с согласия потерпевшего (ст. 1064 ГК РФ);

вред, возникший вследствие умысла потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ);

грубая неосторожность самого потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ);

вред, возникший вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуг (ст. 1098 ГК РФ).

Административные правонарушения медицинских работников, посягающие на права граждан и здоровье населения:

непредоставление на безвозмездной основе услуг по погребению, а равно невыплата социального пособия на погребение (ст. 5.41 КоАП РФ);

сокрытие источника заражения венерической болезнью и контактов больных, создающих опасность заражения (ст. 6.1 КоАП РФ);

незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтическойдеятельностьюлибонародноймедициной(целительством) (ст. 6.2 КоАП РФ); нарушение санитарно-гигиенических и санитарнопротивоэпидемических правил и норм (ст. 6.3—6.7 КоАП РФ);

незаконный оборот и нарушение правил оборота, потребление без назначения врача, пропаганда наркотических средств и психотропных веществ и др.; нарушение правил оборота инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ (ст. 6.8—6.16 КоАП РФ).

Меры дисциплинарной ответственности за нарушение трудовой дисциплины и профессиональных обязанностей без признаков состава преступления налагаются администрацией учреждения, в котором трудится медицинский работник, в соответствии с трудовым законодательством РФ.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРИВЛЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ К УГОЛОВНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Во избежание необоснованного обвинения врачей предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных нарушениях. Постановление о возбуждении уголовного дела выносится только с санкции прокурора республики, края, а в больших городах — прокурора города. Расследование должно проводиться следователем прокуратуры.

До возбуждения уголовного дела по факту выявленных дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения в рамках внепроцессуальных доследственных действий. В задачи комиссии входят:

оценка организации и качества оказания медицинской помощи;

оформление результатов служебного расследования в виде акта служебной (административной) проверки, в постановляющей части которого указываются выявленные недостатки оказания медицинской помощи, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания;

направление материалов проверки (не позднее трех дней после ее завершения) в прокуратуру; вместе с заключением комиссии в прокуратуру передаютсяподлинники медицинских документов,письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения.

Втех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать одного месяца.

При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении судебно-меди- цинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза в таких случаях проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы.

Судебно-медицинской экспертной комиссии кроме заключения ведомственного служебного расследования предоставляются все материалы уголовного дела, включая подлинные медицинские документы — карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки

временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы; в случае смертельного исхода — акт судебно-медицинского исследования трупа или протокол патологоанатомического вскрытия трупа и данные всех дополнительных, в том числе и лабораторных, исследований.

Всоответствии с уголовно-процессуальным законодательством комиссия экспертов может запросить дополнительные материалы, присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей, задавать им через следователя вопросы.

Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.

Ответы на поставленные вопросы должны быть полными и обоснованными, объективно и подробно разъяснять правильность или неправильность выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и действиями медицинских работников.

Предметом судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» являются относящиеся к делу обстоятельства возникновения, развития

иисхода патологического процесса в организме человека и характер влияния на него профессиональных действий (бездействия) медицинских работников. Поэтому в экспертных выводах необходимо отражать характер патологического состояния, имевшегося у больного, в его динамике и давать ему экспертную оценку даже в случаях, когда вопросы об этом не поставлены.

Прежде чем приступить непосредственно к экспертному анализу материалов дела, необходимо определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению определенной нозологии. В качестве нормативной базы могут выступать законодательные, а также подзаконные, в том числе ведомственные, нормативно-правовые акты: приказы, инструкции, правила, положения. Особенно большое значение в настоящее время придается порядку и стандартам оказания медицинской помощи (по профилю), утвержденным официальным органом (федеральным или местным).

Всоответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в них определяются общие принципы, касающиеся оказания медицинской помощи на всех этапах, включая конечный результат. При этом в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве

здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» порядок и стандарт состоят из ряда соответствующих разделов (рис. 86, 87).

Основная цель стандартов заключается в повышении качества медицинской помощи, сокращении длительности лечения, повышении безопасности больных и защите медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечении возможности оценки необходимых ресурсов. При этом в большей части отраслевых документов подчеркивается, что создание единой системы стандартизации в здравоохранении, обеспечение отраслевой целостности благодаря единым подходам к планированию, лицензированию и сертификации направлены на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Структура порядка оказания медицинской помощи

Вид (по профилю) медицинской помощи, включая все этапы ее оказания

Положение об организации деятельности ЛПУ в части оказания данного вида медицинской помощи

Положение об организации деятельности структурного подразделения ЛПУ (отделение, кабинет и др.) в части оказания данного вида

медицинской помощи

Положение об организации деятельности врача ЛПУ (его структурного подразделения) в части оказания данного вида медицинской помощи

Примерный табель оснащения ЛПУ, его структурных подразделений (медицинское оборудование, инструментарий, мягкий инвентарь,

изделия медицинского назначения и др.)

Рекомендуемые штатные нормативы ЛПУ, его структурных подразделений для оказания данного вида медицинской помощи

Рис. 86. Структура порядка оказания медицинской помощи.

Поскольку стандарты качества содержат основные технологические правила оказания урологической помощи, то их соблюдение должно быть ключевым при решении вопроса о причинах возникновения дефектов оказания этой услуги.