Судебная медицина Пиголкин_2012

Истинный гермафродитизм — наличие половых желез, функционирующих с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза (овотестис) или наличие у одного индивида и яичника, и тестикулы; это врожденный порок развития, который встречается очень редко.

Ложный гермафродитизм — наличие половых желез, свойственных одному полу, при наличии наружных половых органов и иных вторичных половых признаков, свойственных другому полу. У женских ложных гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, напоминающие мужские, например гипертрофия клитора; у мужских ложных гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу.

Определение истинного пола включает:

анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение);

сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т. д.;

состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов;

определение генетического пола путем исследования хромосомного набора из ядер лейкоцитов крови;

исследование внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности; это исследование имеет решающее значение и проводится в стационаре с участием соответствующих специали- стов-клиницистов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДЕВСТВЕННОСТИ И ПРИЗНАКОВ БЫВШЕГО ПОЛОВОГО АКТА

Поводом для установления девственности обычно является расследование половых преступлений и преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление).

Девственность — это наличие ненарушенной девственной плевы. Девственная плева — складка слизистой оболочки влагалища; имеет основание и свободный край; состоит из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием; включает мышечные волокна, сосуды и нервы. Классифицируется по форме, характеру свободного края, по числу отверстий (их может быть два и более).

Выделяют следующие формы девственной плевы: кольцевидная, полулунная, редко встречающиеся лепестковидная, бахромчатая, валикообразная, перегородчатая, губовидная, подковообразная, губчатая, спиралевидная, килевидная.

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 407

Свободный край девственной плевы бывает: ровный, бахромчатый, зубчатый, крупноволнистый, мелковолнистый, с выемками, с сосочками (рис. 88).

Рис. 88. Схема форм девственной плевы:

а — кольцевидная с ровным свободным краем; б — полулунная с ровным свободным краем; в — полулунная с ровным свободным краем и лепестком на 7–8 часах условного циферблата; г — полулунная с бахромчатым свободным краем; д — полулунная с двумя естественными выемками на 3 и 9 часах условного циферблата; е — полулунная низкая (валикообразная); ж — слепая (imperforate hymen).

При описании отмечают: высоту, толщину, степень эластичности, степень растяжимости, величину отверстия, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.

Половая неприкосновенность — отсутствие половой жизни. Сохранность девственной плевы не является абсолютным признаком половой неприкосновенности; в некоторых случаях при половом сношении дефлорации может не происходить (низкая и растяжимая плева с большим отверстием, маленький половой член). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений прочих наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Дефлорация — нарушение анатомической целости девственной плевы. Повреждения плевы обычно возникают вследствие ее растяжения при введении полового члена и являются одним из основных признаков бывшего полового сношения. Девственная плева может быть повреждена также при совершении развратных действий, при неосторожных медицинских манипуляциях, в связи с травмами половых органов.

Девственная плева ангиоматозного типа — толстая, хорошо растяжимая, эластичная, образуется при преимущественном развитии сосудистых структур с хорошим кровоснабжением. При ее повреждении характерны

возможность полового акта без дефлорации, малоболезненная дефлорация с относительно обильным кровотечением, быстрое заживление разрыва, формирование нежного рубца.

Девственная плева фиброзного типа — тонкая, плохорастяжимая, с преобладанием волокнистой соединительной ткани и незначительной васкуляризацией. При ее повреждении отмечаются невозможность полноценного полового акта без дефлорации, болезненная дефлорация почти без кровотечения, замедленное заживление разрыва, формирование хорошо заметного рубца.

Девственная плева смешанного типа при половом акте разрывается, отмечаются и боль, и кровотечение.

При первом половом сношении обычно возникают 1–2 разрыва, в редких случаях — больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифференциальной диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика разрывов и естественных выемок девственной плевы

При диагностике давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным натяжением.

Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность краев разрыва. На 2–3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5–7-му дню отечность уменьшается, края покрыты фибрином. На 7–10-й день по краям разрыва отмечаются развитие грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12–20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным.

При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках; по динамике их заживления также можно косвенно судить о давности разрыва девственной плевы.

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 409

После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидных сосочков).

ПОЛОВАЯ И ПРОИЗВОДИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ

Половая способность женщин — способность к половому сношению и зачатию. Поводами для установления половой способности у женщин являются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности).

Невозможность совокупления у женщин может быть связана с врожденными пороками развития и приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище или его атрезия, опухоли) и вагинизмом — рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна при попытке произвести половой акт.

Для установления неспособности к зачатию большое значение имеют медицинские документы и стационарное исследование. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. В расчет обычно принимаются: возраст (угасание функций половых желез), наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, ее атрезия), характер гормональных изменений, хронические инфекции и интоксикации, лучевые поражения и ряд других причин.

Половая способность мужчин — способность к половому сношению и оплодотворению. Поводом для определения половой способности у мужчин обычно служат: расследования половых преступлений и других сексуальных действий, расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности) и др.

Неспособность к половому сношению (эректильная дисфункция) может быть постоянной и преходящей. Ее причины:

врожденные анатомические пороки развития и травмы наружных половых органов; тяжелые и истощающие заболевания;

травматические поражения и заболевания головного и спинного мозга;

эндокринные расстройства;

сосудистые нарушения (распространенный атеросклероз сосудов и др.);

заболевания половых органов (особенно венерические с поражением половых желез); профессиональные вредности и привычные интоксикации (алкоголизм, наркомания, токсикомания);

прием некоторых лекарств;

психические заболевания;

невротические реакции.

Неспособность к оплодотворению бывает обусловлена отсутствием семенной жидкости (аспермия), а также сперматозоидов в ней (азооспермия); наличием неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных (астеноспермия) сперматозоидов; слишком малым количеством нормальных сперматозоидов (олигоспермия).

Однако с судебно-медицинской точки зрения при наличии даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте не следует говорить о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению.

К другим обстоятельствам, указывающим на неспособность к оплодотворению, могут относиться: пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как правило, после воспалительных заболеваний).

Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в стационаре, комиссионно, с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособности у мужчин придается исследованию эякулята. Ранее проводилось обследование, включавшее биопсию яичка, однако информативным может быть также исследование соответствующих гистологических препаратов, позволяющее выявить ряд инфекционно-вос- палительных заболеваний, диагностировать асперматогенез и оценить эндокринную функцию яичек.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Поводом для установления беременности являются: рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности.

При установлении беременности в ранние сроки принимаются во внимание следующие признаки:

прекращение менструаций (иногда при беременности могут наблюдаться кровянистые выделения, и, наоборот, менструации могут отсутствовать у небеременных в связи с заболеванием);

пигментация сосков и околососковых кружков, а также белой линии живота;

выделения из молочных желез;

разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища; изменение формы и плотности матки;

результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности — хориального гонадотропина).

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 411

Эти признаки характерны также при установлении беременности

впоздние сроки. Наряду с ними оценивается ряд других признаков:

увеличение молочных желез (прощупываются увеличенные дольки);

появление на животе стрий («полос беременности»);

изменение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки;

маточный шум, сердцебиение и движения плода;

наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования.

Сердцебиения и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относятся к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков беременности.

При оценке сроков беременности принимаются в расчет: величина и высота стояния дна матки; положение, подвижность и размеры головки плода; характер сердцебиения плода и др.

АБОРТ

Ст. 123 УК РФ — незаконное производство аборта.

1.Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, наказывается штрафом в размере от 100 до 200 минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 до 2 мес, либо обязательными работами на срок от 100 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет.

2.То же деяние, совершенное лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта, наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 2 лет.

3.Те же деяния, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, наказываются лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью

на срок до 3 лет или без такового.

Незаконным признается аборт, произведенный не только лицом без высшего медицинского образования, но и лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, т.е. врачом, специальность которого не дает ему права производить подобные операции (терапевт, отоларинголог, стоматолог), если не было состояния крайней необходимости (спонтанный выкидыш с массивным кровотечением, требовавшим немедленного выскабливания).

Статья 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан уточняет ряд положений, касающихся законного производства абортов. В ней записано, что искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 нед, а по социальным показаниям — до 22 нед. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности.

Вопросы для судебно-медицинской экспертизы в случаях аборта:

Была ли беременность?

Было ли прерывание беременности?

Прерывание беременности носило самопроизвольный или искусственный характер?

Каков был способ прерывания беременности?

Каковы последствия прерывания беременности?

Для установления бывшей беременности и ее прерывания принимаются во внимание:

общие признаки беременности;

инволюция матки;

гормональные сдвиги;

наличие частиц плодного яйца при цитологическом исследовании маточных выделений;

изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней);

данные медицинских документов;

ряд иных признаков: следы крови на белье, одежде, постели; следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку;

нагноительные процессы в полости матки и в придатках. Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременно-

сти является бесплодие. Прерывание беременности также может сопровождаться прободением матки, кровотечением, воздушной эмболией, сепсисом, нередко приводящими к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливаются при исследовании трупа.

На бывший аборт указывают:

повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки;

наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство;

отслойка плаценты;

отсутствие плодного яйца или его части;

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 413

наличие в матке плацентарной площадки;

наличие ворсин хориона, плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников, по размерам которого можно судить о сроке беременности;

наличие воспалительных изменений эндометрия, степень которых помогает решить вопрос о давности аборта.

При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша. Он может быть обусловлен патологическими процессами в зародыше, а также инфекционными заболеваниями матери, ее интоксикациями, эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями, патологией почек, декомпенсированным пороком сердца.

Способы внебольничного (криминального) прерывания беременности

Искусственное прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами или их комбинацией.

Под механическим способом понимается хирургическое вмешательство: выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппа- ратом, введение в полость матки различных инородных тел — катетеров, бужей, вязальных спиц, деревянных палочек или жидкости под давлением с помощью резиновой груши. Инородные тела и жидкость, попадая

вполость матки, вызывают повреждение или отслойку плодного яйца с его последующим изгнанием. Доказательством такого вмешательства является неполный аборт.

Химический способ подразумевает введение химических веществ непосредственно в полость матки (мыльная вода, спиртовой раствор йода, водка), а также прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь (хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол).

Термический способ связан с приемом горячих ванн нижней половины туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением

вполовые пути горячей жидкости.

При установлении способа аборта принимаются во внимание:

данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы);

наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации), что указывает на введение в полость матки инородных тел;

химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища — признаки впрыскивания в полость матки различных веществ (спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).

При подозрении на химический способ аборта применяют судебнохимическое исследование выделений или соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.

Определенное значение для установления способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно обусловлена введением в полость матки жидкости вместе с воздухом с помощью резиновой груши (рис. 89).

Рис. 89. Механизм развития воздушной эмболии при криминальном аборте.

Следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку может быть шок. Наружное и внутреннее кровотечения, как правило, связаны с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсических веществ или передозировку медикаментов. Эндо-, миометрит, перитонит и сепсис чаще являются осложнением механических способов плодоизгнания (рис. 90).

Рис. 90. Механизм перфорации матки при криминальном аборте.

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 415

РАСПОЗНАВАНИЕ БЫВШИХ РОДОВ

Поводом для распознавания бывших родов могут быть: подозрение на детоубийство, подкидывание или похищение новорожденного ребенка, симуляция или сокрытие беременности и родов.

При установлении недавних родов учитываются:

набухание молочных желез;

пигментация сосков и околососковых кружков;

выделение молозива и молока;

состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ;

состояние матки — изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки;

характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования);

данные цитологического исследования отделяемого молочных желез — пенистые, жировые клетки, лейкоциты.

Факт давних родов подтверждается:

наличием рубцов беременности, а также миртовидных сосочков на месте девственной плевы;

формированием щелевидного зева матки;

сглаженностью слизистой оболочки влагалища.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ ПРОТИВ ПОЛОВОЙ НЕПРИКОСНОВЕННОСТИ И ПОЛОВОЙ СВОБОДЫ ЛИЧНОСТИ

Изнасилование

Согласност.131УКРФизнасилование —этополовоесношениес применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей.

Изнасилование — это всегда половое сношение мужчины с женщиной. Критерием полового сношения юристы считают введение полового члена во влагалище независимо от того, произошла эякуляция или нет. Насильственные действия сексуального характера, не связанные с проникновением полового члена в женские гениталии, изнасилованием не являются.

Физическое насилие может выражаться в простом приложении силы, а также в причинении болевых ощущений, связывании, ограничении свободы, нанесении ударов, телесных повреждений и даже причинении