Судебная медицина Пиголкин_2012

утопленника, когда с поверхности разрезов в большом количестве стекает водянистая жидкость, легкие при этом тяжелее обычного. Отмечаются средняя степень вздутия альвеол, наличие большого количества отека

икрупных разлитых кровоизлияний. Поверхность легких более гладкая, ткань менее пестрая, на ощупь тестоватой консистенции. Масса легких превышает нормальную на 400–800 г. Гипергидрия легких встречается реже гипераэрии; считают, что она бывает тогда, когда человек попадает под воду после глубокого выдоха.

Взависимости от состояния очагов вздутия и отека выделяют третью форму острого вздутия легких — промежуточную, которая также характеризуется увеличением объема легких. При прощупывании местами ощущается крепитация, местами консистенция легких тестоватая. Очаги вздутия и отека чередуются более равномерно. Масса легких увеличена незначительно — на 200–400 г.

При микроскопическом исследовании в легких при утоплении выявляются очаги острого вздутия и отека. Острое вздутие характеризуется резким расширением просвета альвеол, истончением и разрывами межальвеолярних перегородок. Очаги отека определяют по наличию в просвете альвеол и мелких бронхов однородной бледно-розовой массы, иногда с примесью некоторого количества эритроцитов.

Отмечается также неравномерное кровенаполнение сосудов легких. Соответственно воздушным участкам капилляры межальвеолярных перегородок выглядят спавшимися, ткань представляется анемичной, а в очагах отека, наоборот, капилляры расширены, полнокровны. Микроскопическая картина легочной ткани при утоплении дополняется наличием очагов ателектаза и присутствием в интерстициальной ткани кровоизлияний; последние бывают ограниченными и разлитыми. Кроме того, в мелких бронхах и альвеолах могут быть обнаружены элементы планктона и минеральные частицы, частицы растительной клетчатки и пр.

Наличие под висцеральной плеврой кровоизлияний (пятна Рассказова— Лукомского—Пальтауфа). При утоплении они представляют собой большие расплывчатые кровоизлияния в виде пятен или полос под плеврой легких, имеющих бледно-розовый, бледно-красный цвет. Бледность

ирасплывчатость контуров этих кровоизлияний связаны с гемолизирующим и размывающим действием воды.

Наличие жидкости в желудке и в начальном отделе тонкой кишки (признак Фегерлунда). При асфиктическом типе жидкости много, при истинном мало. Имеетопределенноедиагностическоезначениеналичиепримесик желудочному содержимому в виде ила, песка, водорослей и т.п. При прижизненном заглатывании в желудке может быть обнаружено до 500 мл жидкости.

Жидкость в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова). В пазухе клиновидной кости обнаруживается жидкость (5 мл и более), в которой произошло утопление. При возникновении ларингоспазма (асфиктический тип утопления) снижается давление в полости носоглотки. Это приводит к поступлению среды утопления (воды) в пазуху основной кости через грушевидные щели.

Вишнево-красный цвет крови в левой половине сердца вследствие разведения водой.

Кровоизлияния в мышцах шеи, груди и спины возникают в результате сильного напряжения мышц утопающего при попытках спастись.

Отек печени, ложа и стенки желчного пузыря и гепатодуоденальной складки. При микроскопическом исследовании отек печени выражается расширением перикапиллярных пространств и наличием в них белковых масс. Отек может быть неравномерным. В тех местах, где он значителен, внутридольковые капилляры и центральные вены бывают полнокровны. В щелях и лимфатических сосудах междольковой соединительной ткани при отеке обнаруживается однородная бледно-розовая масса. Отек желчного пузыря нередко диагностируется макроскопически. В части случаев его находят при микроскопическом исследовании; при этом обнаруживается характерное состояние соединительной ткани стенки пузыря в виде раздвигания, разрыхления коллагеновых волокон, наличия между ними розовой жидкости.

Мутноватость висцеральной плевры.

Воздушная эмболия левого сердца. При развитии гипераэрии легких отмечаются истончение и разрыв межальвеолярных перегородок с последующим проникновением воздуха в легочные вены и левую половину сердца (до 5 мл).

Лимфогемия — «заброс» эритроцитов в грудной лимфатический проток. Развивающийся (при ларингоспазме) венозный застой в системе полых вен приводит к венозной гипертензии, в результате происходит ретроградный «заброс» эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока. Количественная оценка лимфогемии производится при микроскопическом исследовании лимфатического протока при помощи счетной камеры.

Разрывы барабанных перепонок и среда утопления в полости среднего уха. Компрессионный перелом шейного отдела позвоночника нередко наступает после прыжков в воду вниз головой при ударе о поверхность воды или грунт. Поэтому во всех случаях исследования трупов, извлеченных из воды, целесообразно вскрывать позвоночный канал шейного отдела

позвоночника.

Некоторые внутренние признаки (пятна Тардье, жидкая кровь в сосудах и сердце, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правого сердца, полнокровие головного мозга и оболочек, малокровие селезенки, опорожненный мочевой пузырь и др.) являются по сути своей общеасфиктическими, но могут обнаруживаться и при утоплении.

При микроскопическом исследовании в коре головного мозга почти повсеместно отмечается резкое расстройство кровообращения. Капилляры и вены расширены, содержат кровь. Околососудистые пространства расширены; они или пустые, или содержат однородную бледно-розовую массу. Небольшие кровоизлияния можно встретить и на отдалении от сосудов. Сосуды мягких мозговых оболочек полнокровны. В сердце изменения заключаются в расстройстве кровообращения с преобладанием выраженного спазма сосудов стромы. В сосудах эпикарда кровь находится

внебольшом количестве. Иногда встречаются кровоизлияния, они бывают мелкими, периваскулярными или занимают все поле зрения.

Впочках, в корковом слое обнаруживается небольшое полнокровие очагового характера, в мозговом слое оно выражено резко, местами имеет характер паретического. На границе коркового и мозгового слоев сосуды резко полнокровны и контрастно разделяют слои. При утоплении в холодной воде, при явлениях так называемого холодового шока, изменения

впочках сходны с наблюдаемыми при травматическом шоке. Капсула селезенки разрыхлена, ткань малокровна, венозные синусы настолько обеднены эритроцитами, что слабо заметны и красная пульпа кажется состоящей только из клеток белой крови. Центральные артерии, как правило, крови не содержат. Такие признаки, как жидкость в брюшной (признак Моро) и плевральных полостях, наличие в верхних дыхательных путях ила, песка, водорослей, набухание и мацерация слизистой гортани в трахеи, скорее свидетельствуют о пребывании трупа в воде, чем о смерти от утопления.

3. Установление обстоятельств, способствующих наступлению смерти от утопления. Смерть в воде.

Утопление — чаще всего результат несчастного случая во врем купания, занятий водным спортом, при случайном падении в воду и т. д. Возможно самоубийство путем утопления, реже утопление встречается как способ убийства.

К утоплению предрасполагают такие состояния, как переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение и др. Эти факторы увеличивают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и вызывают резкие изменения условий кровообращения в воде. Среди перечисленных факторов, способствующих утоплению, ведущее место занимает алкогольное опьянение. От типичного утопления следует отли-

чать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях при этом удается обнаружить болезненные изменения внутренних органов (кровоизлияния в мозг при гипертонической болезни, разрывы аневризм, тампонада сердца, тромбозы и эмболии сосудов, острая сердечно-сосудистая недостаточность — спазм коронарных артерий, инфаркт миокарда), а на вскрытии отсутствуют признаки смерти от утопления.

Однако в подавляющем большинстве при внезапной смерти в воде морфологических изменений, связанных с каким-либо болезненным процессом, при исследовании трупа не обнаруживается. На вскрытии выявляется лишь картина острой (быстрой) смерти.

В подобных случаях смерть может наступить от шока в результате попадания холодной воды и раздражения ею гортанных нервов или попадания тела в холодную воду. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Имеется возможность развития шока вследствие повышенной чувствительности к холоду, что приводит в последующем к развитию аллергических изменений в виде опухания кожи, суставов, раздражений типа крапивницы. В этих случаях отмечается выделение гистаминоподобных веществ, что приводит к гистаминовому шоку.

Причиной смерти в воде может быть эмоциональный фактор (возникновение чувства страха, растерянности при купании в воде). Являясь мощным психическим стрессором, он вызывает глубокие нарушения психомоторных и других функций организма, вплоть до развития эмоционального шока. Смерть может быть обусловлена повреждением барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха и развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемого аурикулокардиопульмонального шока.

4. Определение времени пребывания трупа в воде.

Для решения вопроса о длительности пребывания трупа в воде используют степень выраженности мацерации кожных покровов:

через 3–6 ч на концах пальцев появляются морщинистость и бледность кожи;

через 2 дня бледнеет и сморщивается кожа ладоней и подошв;

через 5–8 дней изменения распространяются на тыльные поверхности кистей рук; кожа кистей становится морщинистой, набухшей, беловатой (так называемая «рука прачки»);

через 8–15 дней, иногда позже, эпидермис вместе с ногтям легко отделяется от кистей рук в виде так называемой «перчатки смерти», а кисть, лишенная эпидермиса и ногтей, принимает вид «холеной

руки»; через 2 нед волосы легко отделяются и могут быть смыты; степень развития явлений мацерации не зависит от того, попал в воду умерший или же имело место утопление.

Приведенные сроки развития мацерации являются средними. Одежда значительно замедляет этот процесс. В холодное время года мацерация развивается медленнее, летом — быстрее. Время и степень развития мацерации зависят от температуры воды, в которой находился труп, а также от возраста человека. В более теплой воде мацерация развивается быстрее. С возрастом вследствие атрофии сальных желез и уменьшения секреции водонепроницаемых веществ эпидермис утолщается, становится сухим, морщинистым и плохо противостоит воздействию влаги. В молодом возрасте мацерация развивается медленнее. Особенно это касается трупов новорожденных, у которых на сроки развития мацерации оказывает влияние первородная смазка.

Для определения времени пребывания трупов в воде, особенно при температуре воды 2–4 и 8–10 °С, когда макроскопические изменения обнаруживаются через довольно большие промежутки времени, пользуются микроскопией кожи трупов. Первые явления мацерации могут быть выявлены через 5–10 ч пребывания трупа в воде, тогда как макроскопически — только через 12–18 ч.

При микроскопии кожи выявляются набухание рогового слоя с увеличением объема его клеток, затем отторжение роговых пластинок, поверхностные дефекты рогового вещества и узкие трещины в толще рогового слоя. Набухание затем распространяется на другие слои эпидермиса. В клетках зародышевого и шиловидного слоев появляются вакуоли, границы клеток становятся нечеткими, ядра уплощаются. В собственно коже отмечается незначительное набухание коллагеновых волокон.

У трупов, находящихся в воде, довольно быстро развиваются процессы гниения. Они усиливаются при хорошем доступе воздуха и повышенной внешней температуре. Имеют значение также пол, возраст и степень питания. Трупы новорожденных детей разлагаются быстрее, нежели трупы стариков. Также быстрее разлагаются трупы лиц с повышенным питанием.

При более продолжительном пребывании трупа в воде образуется жировоск. На трупе младенца явные признаки жировоска наблюдаются уже через 3–4 нед. На трупе взрослого — к концу месяца, признаки жировоска появляются только в подкожно-жировой клетчатке, а внутренние органы превращаются в жировоск не ранее чем через 3–4 мес. Трупы младенцев полностью переходят в жировоск через 4–5 мес, реже раньше; трупы взрослых — через 8–10 мес, но нередко для этого требуется 1 год и более.

При попадании в торфяные болота и почвы, содержащие гумусовые кислоты, дубильные и вяжущие вещества, возникает своеобразное изменение трупа — так называемое торфяное дубление. Сроки образования торфяного дубления личны, но не менее 2 нед.

5. Решение вопроса о наличии и характере повреждений на трупе. На трупах, извлеченных из воды, нередко обнаруживаются повреждения. Они могут быть различного происхождения: прижизненного, атонального и посмертного. Судебно-медицинскому эксперту необходимо установить механизм возникновения повреждений и их происхождение.

Прижизненные повреждения могут быть получены до попадания в воду, во время попадания, при ударах о воду, а также в самой воде. Эти повреждения бывают различного происхождения. До попадания человека в воду повреждения могут причиняться посторонним лицом, а также собственноручно при попытках самоубийства. Поэтому обнаружение прижизненных повреждений на трупе, извлеченном из воды, не должно рассматриваться обязательно как убийство, как нанесение повреждений посторонней рукой. Подобные повреждения могут причиняться различными орудиями (тупыми, острыми, огнестрельными) и иметь разнообразные морфологические проявления (ссадины, раны, переломы и т.д.). Повреждения, полученные при падении в воду, возникают от ударов о предметы, находящиеся на пути падения тела, поэтому необходимо тщательно осматривать место падения в воду, если оно известно. В ряде случаев повреждения возникают от ударов тела о воду, при этом появляются разнообразные, порой весьма обширные наружные и внутренние повреждения (ушибы, кровоизлияния, переломы костей, разрывы внутренних органов, разрывы барабанных перепонок и др.). При прыжках в воду могут наблюдаться вывихи и переломы шейной части позвоночника и др. Все описанные повреждения имеют характерные признаки, указывающие на то, что они возникли при жизни.

Агональные повреждения могут возникнуть и в период агонии, при судорожных движениях конечностей (ссадины, повреждения концов пальцев, обламывание ногтей), при ударах тела о дно, при сильном течении реки. Кроме того, агональные повреждения возникают при оказании медицинской помощи (обширные осаднения на боковых поверхностях грудной клетки при производстве искусственного дыхания и непрямом массаже сердца). В мышцах груди могут обнаруживаться обширные кровоизлияния и даже переломы ребер. Признаки прижизненности возникновения агональных повреждений выражены очень слабо.

Посмертные повреждения трупа возникают от различных причин: при движении трупа по дну водоема при сильном течении, ударах о различные подводные препятствия, вследствие повреждения тела водяными

животными, рыбами, раками, при грубом извлечении трупа из воды. Трупы утопленников, всплывшие на поверхность, попадают под движущиеся суда и получают иногда обширные повреждения, вплоть до отделения частей тела (например, судами на подводных крыльях). Иногда эти повреждения ошибочно принимаются за прижизненные. Посмертные повреждения характеризуются отсутствием любых признаков воспалительных изменений. При длительном пребывании трупа в воде и развитии гнилостных процессов решение вопроса о прижизненном происхождении представляет большие трудности.

Наличие планктона в дыхательных путях и легких свидетельствует лишь о пребывании трупа в воде, но его проникновение с током крови в костный мозг и внутренние органы доказывает факт утопления. Особую диагностическую ценность имеет диатомовый планктон, который включает одноклеточные водоросли с минеральным (кремниевым) панцирем, сохраняющимся даже при далеко зашедших гнилостных изменениях (рис. 70).

Рис. 70. Виды диатомовых водорослей.

Особое значение имеет сопоставление элементов планктона в тканях и предполагаемой среде утопления, а также обнаружение характерных для данного водоема промышленных примесей, чаще нефтепродуктов, в дыхательных путях и внутренних органах трупа.

сдругими веществами, состояние организма. Свойства вещества и его химическая структура являются главным фактором, определяющим токсическое воздействие. Например, токсичность ионов тяжелых металлов по мере увеличения их атомной массы возрастает.

Доза и концентрация. Доза — это количество поступившего в организм яда. Даже вещества, жизненно необходимые для организма (вода, хлорид натрия, соли калия, витамины), будучи приняты в чрезмерном количестве, вызывают заболевание или смерть, на что указывал еще Парацельс: «Одна лишь доза делает вещество или ядом, или лекарством».

Вобщей токсикологии смертельной дозой считают количество вещества, от введения которого погибает половина подопытных животных. Это отлично от определения, принятого в судебной медицине, где различают токсическую дозу — минимальное количество вещества, вызывающее симптомы отравления, и летальную — минимальное количество вещества, вызывающее смертельный исход у человека. Поэтому значения, приводимые в учебниках и руководствах по судебной медицине, можно использовать лишь как ориентировочные, так как для разных людей ввиду индивидуальной чувствительности смертельная и токсическая дозы различны.

Наступление смерти зависит не непосредственно от дозы, а от концентрации вещества в чувствительных к нему тканях, которая определяется также скоростью введения и элиминации вещества. Так, капля концентрированной кислоты вызывает химический ожог, но безвредна при достаточном разведении водой. Концентрированный раствор фенола действует в основном местно, вызывая химический ожог; разбавленный фенол оказывает резорбтивное действие, успевая всосаться в кровь и повреждая головной мозг и печень. Чем выше концентрация раствора, тем большее количество вещества поступает в организм и тем быстрее оно всасывается, не успевая обезвреживаться.

Если вещество вводится многократно и кумулирует, то даже в небольшой концентрации может вызвать отравление. Однако большая доза может не привести к отравлению, если токсичное вещество, вызвав рвоту, удаляется из желудка с рвотными массами или если оно вводится в организм медленнее, чем метаболизируется и (или) выделяется.

Условия хранения вещества. Многие вещества разлагаются при хранении, теряя ядовитые свойства. Например, цианид калия при хранении не в герметичной упаковке, а на открытом воздухе, взаимодействуя

суглекислым газом, превращается в поташ, обладающий лишь легким послабляющим эффектом.

Степень полярности молекул токсичного вещества определяет, в каких растворителях оно лучше всего растворяется и какие органы поражает.

Органические соединения, хорошо растворимые в жирах (фенол, фосфорорганические инсектициды, дихлорэтан и тетраэтилсвинец), могут быстро всасываться в кровь через любую слизистую оболочку и даже через неповрежденную кожу. Многие из них сильно поражают печень, тогда как от водорастворимых соединений (спиртов, ионов тяжелых металлов) в большей степени страдают почки.

Физическое состояние вещества и пути его введения. Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько быстро яд поступает

вкровь. Всасывание яда — это его растворение в биологических жидкостях. Вещество, находящееся в газообразном, жидком или измельченном состоянии, действует быстрее, поскольку быстро растворяется и попадает

вкровь. Нерастворимые ни в воде, ни в липидах вещества могут вызвать только механические, термические или радиационные повреждения. Так, нерастворимый сульфат бария применяется внутрь для рентгеноскопии желудка, а растворимые карбонат и хлорид бария вызывают тяжелые отравления.

При пероральном приеме ядовитого вещества имеют значение количество и состав содержимого желудка: оно может замедлить всасывание яда, разбавив или абсорбировав его, а в некоторых случаях — разрушить ядовитое вещество; например, змеиные яды разрушаются соляной кислотой.

При всасывании веществ через кожу сила токсического действия зависит от площади поражения, времени экспозиции, температуры жидкости и состояния (целости) кожи. Наименьшее всасывание происходит через неповрежденную кожу. Поэтому яды, повреждающие кожу (фенол, кислоты), всасываются через нее лучше.

При аэрогенном введении также наблюдается быстрое поступление токсичного вещества в организм, поскольку легкие образуют большую, хорошо кровоснабжаемую поверхность с тонкой преградой между воздухом и кровью. Быстро всасываются токсичные вещества и через слизистые оболочки, исключая слизистую мочевого пузыря. Яды, проникающие через слизистую оболочку полости рта, прямой кишки, влагалища и дыхательных путей, действуют сильнее, чем всасывающиеся в желудке и верхних отделах кишечника, поскольку не проходят через печень — главный орган инактивации экзогенных веществ. Возможны отравления веществами, которыми в лечебных целях промывают плевральную или брюшную полость.

Сочетание с другими веществами. Для растворов большое значение имеет растворитель. Вещества с неполярными молекулами быстрее всасываются в смеси с каким-либо маслом, а неполярные, напротив, лучше