Судебная медицина Пиголкин_2012

смерти. Под угрозой (психическим насилием) понимается запугивание женщины такими действиями или высказываниями, которые выражали намерение немедленно применить к потерпевшей (или ее близким) физическое насилие.

Беспомощное состояние потерпевшей либо ее физическая неспособность оказать сопротивление насильнику могут быть вызваны психическим расстройством, сильным опьянением, болезненным состоянием, физическими недостатками и пр.

Об изнасиловании заведомо несовершеннолетней идет речь, если возраст потерпевшей находится в пределах от 14 до 18 лет и виновный достоверно знает о ее несовершеннолетии. Изнасилование девочки до 14 лет квалифицируется как изнасилование малолетней. Как изнасилование судебная практика расценивает и половое сношение с малолетними девочками, не достигшими 14-летнего возраста, без применения физического и психического насилия. Потерпевшие в этом возрасте, как правило, еще не достигают такого уровня психического развития, который позволил бы им правильно оценивать характер и значение совершаемых с ними сексуальных действий.

Вопросы для судебно-медицинской экспертизы в случаях изнасилования:

Анатомическая целость девственной плевы; при нарушении целости — давность ее нарушения.

Достоверные признаки бывшего полового сношения.

Признаки, указывающие на насильственное половое сношение.

Признаки, указывающие на беспомощное состояние (в том числе физическую слабость) потерпевшей.

Последствия полового сношения.

Характер телесных повреждений.

Кроме перечисленных может встать вопрос о половой способности мужчины.

Судебно-медицинская экспертиза должна быть проведена в кратчайшие сроки после изнасилования. Перед освидетельствованием необходимо тщательно расспросить пострадавшую об обстоятельствах происшедшего. При этом следует выяснить:

условия, способствовавшие совершению насильственного полового акта (безлюдная местность, неожиданность нападения, растерянность и др.);

угрозы;

состояние беспомощности (заболевания, применение наркотиков, алкогольное опьянение);

Судебно-медицинская экспертиза половых состояний и при половых преступлениях 417

характер сопротивления (какие повреждения были причинены преступнику).

При освидетельствовании потерпевшей в первую очередь следует выявлять признаки совершения полового акта:

нарушение целости девственной плевы (свежий разрыв) и другие повреждения в области половых органов;

наличие во влагалище семенной жидкости (мазки посылают в су- дебно-биологическую лабораторию, в том числе для определения групповой принадлежности спермы; сперматозоиды сохраняются во влагалище в течение 3–5 сут);

обнаружение текстильных волокон из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей;

развитие беременности, совпадающей по срокам с совершением полового акта;

заражение венерическим заболеванием, связанное с половым актом (необходимо исключить внеполовое заражение).

Каждый из этих признаков в отдельности не имеет абсолютного доказательного значения. Так, при введении полового члена только в преддверие влагалища, без повреждения девственной плевы, могут возникнуть все остальные последствия полового сношения. Однако данный акт расценивается юристами как нарушение половой неприкосновенности, а не как половое сношение.

На факт полового сношения указывает и ряд признаков, выявляемых

умужчин:

наличие разрыва уздечки полового члена;

следы крови и лобковые волосы женщины на головке и в венечной борозде полового члена, в складках препуциального мешка (могут быть обнаружены на белье и одежде);

наличие сперматозоидов в мазках из наружной части уретры (следы спермы могут быть обнаружены на белье и одежде);

отсутствие смегмы.

Решающим для суждения о факте полового сношения является обнаружение в отпечатках с головки полового члена и препуциального мешка клеток влагалищного эпителия и влагалищной микрофлоры (исследование должно быть проведено в ранние сроки после полового сношения).

Отсутствие перечисленных признаков не исключает возможности полового сношения. Причины, обусловливающие отсутствие его признаков, многочисленны: половой акт без эякуляции, половой акт с эякуляцией вне влагалища, туалет половых органов после полового сношения и др.

На факт возможного физического насилия при половом сношении могут указывать различные повреждения на теле потерпевшей, полученные в борьбе с насильником:

повреждения наружных половых органов;

ссадины и кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и голеней — при разведении ног, на шее — от сдавления руками, на плечах — от сдавления и захватывания руками, на предплечьях и запястьях — от захватывания и удерживания рук;

кровоподтеки и следы укусов вокруг рта и на молочных железах;

ссадины, царапины и кровоподтеки на спине и ягодицах, в поясничной области — от ударов при падении, от протаскивания.

Признаки, свидетельствующие о факте физического насилия, могут быть выявлены при освидетельствовании насильника: повреждения, причиняемые жертвой в результате борьбы при сопротивлении, — ссадины

ицарапины (от ногтей) на лице, руках и туловище, следы укусов на руках

илице, иногда на губах и языке; следы крови, эпителиальные клетки кожи

ивлагалища, фрагменты лобковых волос и текстильных волокон одежды потерпевшей под ногтями рук свидетельствуемого.

Экспертная оценка указанных признаков должна проводиться осторожно, так как достоверных признаков насильственного полового сношения не существует. Однако повреждения на теле потерпевшей могут отсутствовать, если женщина была лишена возможности сопротивляться (находилась в состоянии беспомощности).

При установлении состояния беспомощности потерпевшей следует учитывать следующие факторы:

подавление сопротивления участниками изнасилования;

стрессовую реакцию на ситуацию;

наличие психических заболеваний;

физические недостатки;

возраст;

алкогольное или наркотическое опьянение, медикаментозные интоксикации;

слабость в связи с резким физическим переутомлением или тяжелым заболеванием.

Некоторые из причин беспомощности поддаются объективной ретроспективной оценке (заболевания, применение наркотиков, медикаментов, алкогольное опьянение и др.).

Групповое изнасилование, сопровождающееся многократным половым актом, требует лабораторного дифференцирования происхождения спермы от разных лиц.

14-летнего возраста. Рассматриваемое преступление посягает на половую неприкосновенность малолетних.

Развратные действия — действия, направленные на удовлетворение половой страсти виновного или на возбуждение полового влечения и интереса к половой жизни у потерпевшей (потерпевшего). Совершение развратных действий нередко бывает связано с причинением физического вреда здоровью потерпевших.

Развратные действия могут быть:

физическими (непристойное прикосновение руками, занятие онанизмом, совершение сексуальных действий в присутствии малолетних, обнажение и демонстрация перед ними половых органов);

интеллектуальными (циничные разговоры на сексуальные темы, ознакомление с порнографическими литературой, фильмами).

Возможности судебно-медицинской экспертизы в таких случаях весьма ограничены. Типичными признаками, указывающими на совершение развратных действий, являются:

повреждения в области наружных половых органов: надрывы девственной плевы, кровоизлияния в толщу, на краю или у ее основания, трещины, надрывы, царапины на слизистой оболочке входа во влагалище, малых губ, надрывы или кровоизлияния в области наружного отверстия уретры;

обнаружение спермы в половых путях, промежности, на теле или одежде;

хронические воспалительные изменения в области наружных половых органов (характерны для совершения систематических развратных действий).

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СЛУЧАЯХ ВНЕЗАПНОЙ (СКОРОПОСТИЖНОЙ) СМЕРТИ

В центре внимания многих исследователей находится проблема преждевременной смерти, которая является показателем уровня благополучия общества. Падение жизненного уровня населения, неудовлетворительное состояние базовой медицины, хронические стрессовые воздействия в современной России привели к резкому росту смертности от болезней, прежде всего системы кровообращения, и ее «омолаживанию».

Внезапная (скоропостижная) смерть — смерть от молниеносно протекающего острого или скрыто протекающего хронического заболевания, наступившая быстро и неожиданно для окружающих. В такой ситуации обычно возникает подозрение на насильственную смерть, для исключения которого проводится судебно-медицинское исследование (экспертиза) трупа.

Задачи судебно-медицинского эксперта при внезапной смерти:

Исключение насильственной смерти.

Морфологическая диагностика причины внезапной смерти (основного заболевания и его осложнений).

При выявлении острых инфекционных заболеваний — принятие мер санитарно-противоэпидемиологического контроля.

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Для наступления сердечной внезапной смерти характерно развитие фибрилляции желудочков сердца на фоне различных поражений миокарда и его электрической нестабильности.

При мозговой внезапной смерти наступают отек и набухание головного мозга, приводящие к гипоксическому и(или) дизэлектролитному повреждению нейронов мозгового ствола. Это влечет за собой нарушение функции его вегетативных ядер, остановку дыхания и кровообращения.

Другие виды внезапной смерти, как правило, сводятся к этим двум основным механизмам. Так, при профузном кровотечении из аррозированного сосуда в дне язвы желудка или двенадцатиперстной кишки танатогенез связан с гипоксемией и гипоксией сердечной мышцы и головного мозга, запускающих перечисленные выше фатальные осложнения.

Целесообразно разделить морфологические признаки внезапной смерти

на местные, зависящие от ее причины и танатогенеза, и общие, которые наблюдаются при быстрой смерти независимо от ее причины (см. главу 6). Признаки поражения какой-либо системы организма можно обнаружить в каждом случае внезапной смерти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Внезапная сердечная смерть — смерть, наступившая вне стационара в сроки до 24 ч после появления острых симптомов заболевания у человека, который не страдал каким-либо тяжелым заболеванием и более 6 мес не обращался за медицинской помощью по поводу острых проявлений ИБС.

Поскольку эксперт может не располагать сведениями о времени начала заболевания, в судебной медицине использование такого критерия

возможно не всегда. Поэтому для экспертной практики целесообразнее определять внезапную сердечную смерть как быструю смерть от фибрилляции желудочков, обусловленной заболеваниями сердца. Наиболее часто к скоропостижной смерти приводит ИБС — острая коронарная недостаточность (внезапная коронарная смерть) или инфаркт миокарда.

Увеличивают вероятность внезапной коронарной смерти факторы риска (мужской пол, возраст, курение). Чаще она происходит дома, после физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Внезапная смерть может стать как первым проявлением ИБС, так и наступить после появления ее предвестников — болей в области сердца, в том числе нетипичных для стенокардии, головной боли, одышки, головокружения.

Проявления кардиогенного шока или фибрилляции желудочков сердца, признаки собственно ИБС (ишемические повреждения кардиомиоцитов и кардиосклероз), а также фоновых заболеваний (атеросклероза коронарных артерий и артериальной гипертензии: первичной или симптоматической) являются морфологическими признаками внезапной коронарной смерти.

Даже в зоне инфаркта волокна проводящей системы погибают позже сократительных волокон, так как структура проводящей системы сердца чрезвычайно устойчива к ишемии. Очевидно, поэтому в ранние сроки ишемии при внезапной сердечной смерти не выявляются структурные повреждения проводящей системы.

Инфаркт миокарда. В любой стадии этого заболевания наступление внезапной смерти возможно.

Вишемической (донекротической) стадии инфаркта миокарда морфологически обнаруживают признаки фибрилляции желудочков сердца: макроскопические (дряблость миокарда и расширение его полостей)

имикроскопические (контрактурные повреждения — полосы пересокращения кардиомиоцитов; очаги фрагментации и глыбчатого распада кардиомиоцитов; острые изменения микроциркуляторного русла миокарда в виде спазма артерий, пареза мелких вен, сладжа в венулах, дистонии капилляров, заполнения некоторых из них плазмой без форменных элементов, мелких кровоизлияний и отека интерстиция).

Вдиагностике острой ишемии миокарда может большую помощь оказать гистохимическое исследование ферментативной активности кардиомиоцитов, выявляющее очаговое снижение активности ферментов дыхательного цикла. Окраска по Рего является доступным заменителем этих методик.

Встадии некроза в миокарде определяют участок серовато-желтой бесструктурной ткани, окруженный геморрагическим венчиком, а кардио-

миоциты приобретают гомогенный гиперэозинофильный вид, их ядра растворяются, а по периферии со временем формируется лейкоцитарный вал.

Встадии организации инфаркта миокарда наблюдают развитие и созревание грануляционной ткани и формирование соединительнотканного рубца.

Хроническая ИБС морфологически проявляется диффузным и мелкоочаговым кардиосклерозом, приводящим к электрической нестабильности миокарда.

Атеросклероз коронарных артерий диагностируют на основании наличия в их интиме атеросклеротических бляшек, как правило, на фоне диффузного интимального утолщения и значительного (75% и более) стеноза просвета этих артерий. Признаками тромбоза коронарных артерий или их спазма являются: надрывы интимы, деструкции эластических мембран, плазматическое пропитывание фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, а также кровоизлияния в бляшку.

Вдиагностике сердечной внезапной смерти тромбоз коронарных артерий не является решающим, как полагали раньше, поскольку он нередко развивается вторично, на фоне инфаркта миокарда.

Артериальная гипертензия на ранних стадиях проявляется гиперэластозом и гипертрофией мышечной оболочки артерий мышечного типа. Затем развиваются гипертрофия левого желудочка сердца и диффузный кардиосклероз. Микроскопически определяют гипертрофию кардиомиоцитов, гиалиноз клубочков почек и артериол разных органов, склероз артерий среднего калибра. Картина первично сморщенных почек и бурых кист в ткани головного мозга, выявляемая макроскопически, свидетельствует о длительном повышении артериального давления. На вторичный характер артериальной гипертензии указывает наличие аденом, в том числе микроскопических, гипофиза, гипертрофии коры надпочечников, их опухолей, а также заболеваний почек.

Медионекроз аорты с формированием ее расслаивающей аневризмы является осложнением артериальной гипертензии или синдрома дисплазии соединительной ткани. Гистологически в подобных случаях обнаруживают очаги деструкции в медии аорты, заполненные мукоидной субстанцией (так называемые кисты Эрдгейма), и дефекты эластических мембран медии.

У лиц молодого возраста с малоизмененными венечными артериями внезапная сердечная смерть возможна в результате метаболических

имикроциркуляторных нарушений, врожденных пороков развития проводящей системы, а также некоронарогенных повреждений миокарда, которые включают кардиомиопатии и миокардиты.

Принято выделять три формы первичных кардиомиопатий: констриктивную, дилатационную и гипертрофическую (в том числе идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз). Диагностика первичных кардиомиопатий не вызывает затруднений, но для доказательства их причинной связи со смертью важно обнаружение признаков декомпенсации течения заболевания в виде очагов острого повреждения миокарда и признаков фибрилляции желудочков сердца.

Алкогольная кардиомиопатия макроскопически проявляется незначительным расширением полостей сердца, повышенным количеством жира под эпикардом при малоизмененных коронарных артериях и небольшой гипертрофиеймиокарда.Гистологические признаки алкогольнойкардиомиопатии: неравномерная (очаговая) гипертрофия и атрофия, выраженный липофусциноз кардиомиоцитов, некоронарогенные очаги их повреждения, липоматоз стромы, диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз.

Диагноз подтверждают также признаки хронической алкогольной интоксикации в других органах: фиброз мягких мозговых оболочек, увеличение печени и ее жировая дистрофия, выраженный липоматоз и диффузный комбинированный фиброз стромы поджелудочной железы и др.

Идиопатические фиброзирующие заболевания сердца: идиопатический эндокардиальный фиброз, болезнь Lev (фиброз узлов проводящей системы) требуют для своего подтверждения гистологического исследования проводящей системы сердца, выраженный фиброз которой совместно с признаками фибрилляции позволяет установить диагноз.

Миокардиты бывают специфической природы (саркоидный, ревматический, идиопатический) и неспецифической, например инфекцион- но-аллергический миокардит после острого респираторного вирусного заболевания или септический очаговый гнойный миокардит.

Макроскопически миокардит может проявляться дряблостью миокарда и расширением его полостей, а может протекать без выраженных изменений. Диагностика данной патологии возможна только на основании гистологического исследования. Диффузный и мелкоочаговый постмиокардитический кардиосклероз также может вести к внезапной смерти при физическом или психическом перенапряжении.

Бактериальный эндокардит ведет к скоропостижной смерти, если осложняется тромбоэмболическим синдромом с вовлечением жизненно важных органов.

Дисплазия соединительной ткани — наследственная системная патология формирования соединительнотканных структур, широко распространенная среди населения, в том числе среди лиц, считающих себя здоровыми. Проявления ее варьируют от субклинических изменений до тяжелых