Асептика и антисептика

3 .1 История развитая асептики и антисептики.

До разработки методов асептики и антисептики смертность после хирургических операций и манипуляций от инфекционных осложнений достигала 80% (погибал каждый восьмой из десяти больных). Опытным путем хирурги пытались предупредить подобные осложнения организационным путем (Н.И. Пирогов предлагал делить потоки «чистых» и «гнойных» больных), применением известных на тот момент антисептиков (спирта, йода, ляписа). Однако этого было недостаточно. Предпосылкой и научной базой для развития асептики и антисептики явилось открытие в 1863 году Л. Пастером причин процессов брожения и гниения. Зная это, Дж. Листер в 1867 г. предлагает свой метод по борьбе с контактной и воздушной инфекцией, который называет антисептическим. Карболовой кислотой обрабатываются руки хирурги, инструменты, перевязочный материал, операционное поле. Кроме того, карболовая кислота распыляется в воздухе операционной. Благодаря этому количество гнойных осложнений после операций в несколько раз снизилось.

В 1890 году на конгрессе хирургов в Берлине немецкий хирург Э. Бергман доложил об использовании высоких температур при кипячении или обработке текучим паром для уничтожения микроорганизмов на предметах, соприкасающихся с раной. Данный метод был назван асептическим.

9.2 Понятие об антисептике. Виды антисептики по цели ее проведения.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.

10.3 Механическая антисептика /сущность, способы применения.

Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны. Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны. Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами, вакуумированием, промыванием струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для заживления раны. Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество которой уменьшается в 10-20 раз.

11.4 Физическая антисептика /сущность, способы применения/. Гнотобиологическая изоляция в хирургии.

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука. Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку. Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). Образующийся гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования. Этот метод применяют также при лечении гнойного плеврита и перитонита. Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа). Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он также способствует уменьшению полости раны, более быстрому её закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого экссудатом лёгкого.

Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительновосстановительные процессы. УЗ- кавитацию применяют для обработки ран.

12.5 Биологическая антисептика/сущность, способы применения/. Пассивная и активная иммунизация.

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета. Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотёчное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения - трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального - террилитин, стрептокиназа, аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу - фермент протеолитического действия, выделенный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного - папаин, бромелаин.

13.6 Смешанная антисептика. Комплекс хирургической обработки ран.

Смешанная антисептика — сочетание двух и более основных видов антисептики. Антисептические методы в большинстве случаев применяют в комплексе, с использованием всех видов, тем более, что они прекрасно сочетаются, усиливая действие друг друга на микрофлору и гнойно-воспалительный процесс. Причем сочетают между собой методы местного воздействия, например, вскрытие гнойника (механическая антисептика), дренирование его (физическая антисептика) турундой с диоксидиновой мазью (химическая антисептика), предварительно присыпав дно трипсином (биологическая антисептика). Сочетают между собой методы общего воздействия, например, для лечения пневмонии назначены: эуфиллин и отхаркивающие препараты (механическая антисептика), антибиотики (биологическая антисептика), сульфаниламиды и фторхинолоны (химическая антисептика), УВЧ на грудную клетку (физическая антисептика). Также сочетают между собой методы местного и общего воздействия на микрофлору и макроорганизм. Мы осветили большое их количество, но далеко не все. Талант каждого врача, лечащего воспалительные заболевания, а они составляют до 80 % всех патологических состояний, заключается в правильном составлении комплекса лечения. При современной микрофлоре и состояниях макроорганизма схематичность абсолютно неприемлема. Каждый больной и заболевание требуют индивидуального подхода в выборе средств и методов Первичная хирургическая обработка ран – это комплекс мероприятий, которые направлены на ускорение заживления, антисептику и предотвращения осложнений. Включает в себя санацию раневого канала и устранение нежизнеспособных тканей. Виды ПХО

1. Ранняя. выполняется в срок до 24 часов с момента образования раны. Чаще всего требуется оперативное вмешательство и наложение первичных швов. При глубоких повреждениях и невозможности остановить кровотечение, врач устанавливает дренаж на 1-2 дня.

2. Отсроченная. Процедура выполняется спустя 1-2 суток после травмы. Начинается воспалительный процесс, появляется отек и экссудат. Необходимо обработать и очистить рану, произвести иссечение и введение антибактериальных препаратов локального или широкого спектра действия. При данных манипуляциях порез остается открытым. Далее при отсутствии очагов воспаления происходит наложение первично-отсроченных швов.

3. Поздняя. Процедура выполняется спустя 2 суток после получения ранения. Ускоренное развитие инфекционного процесса. Повышается риск гнойных осложнений, поэтому процесс хирургической обработки раны заключается в иссечении и прохождения курса антибиотиков. Рана не ушивается и остается открытой на протяжении всего терапевтической процесса. Спустя 1-3 недели при образовании грануляций на поверхности раны возможно наложение вторичных швов.

Вторичная хирургическая обработка ран

Показания

• Образование гнойного очага

• Развитие септического процесса

• Отсутствие равномерного оттока из раны

• Образование обширных зон некроза

Обработка раны

• Устранение гнойного экссудата

• Удаление гематом и кровяных сгустков

• Очищение раны и кожных покровов

Через 7-14 дней следует наложить ранний вторичный шов. Рана еще с подвижными краями, поэтому нет необходимости в ее иссечении. Вторичный шов считается поздним, если после первичной обработки прошло больше 14 дней. Спустя две недели края и стенки тканей зарубцовываются, становятся почти неподвижными и для выполнения определенных манипуляций сначала нужно устранить рубцовую ткань для обеспечения подвижности краев.

Наложение вторичных швов производится только в случае стабильного состояния пациента, при отсутствии температуры, отечности, красноты в области раны, появлении здоровой грануляции.

14.7 Основы рациональной антисептической химиотерапии. Требования, предъявляемые к антисептикам.

Местное применение химиотерапевтических средств: а) использование повязок с антисептическими препаратами при лечении ран и ожогов; препараты могут, применяться в виде растворов (ими промывают рану во время перевязки, смачивают тампоны), мазей и порошков; б) введение растворов антибактериальных препаратов в рану, закрытые полости с последующей аспирацией через дренажи - промывание, проточное дренирование (сочетание физической и химической антисептики); примером комбинированного применения физической и химической антисептики служат перитонеальный диализ при гнойном перитоните, проточное дренирование плевральной полости при гнойном плеврите; в) для санации брюшной полости применяют препараты, допустимые для внутривенного введения (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, гипохлорит натрия, фуразидин).

Общее применение химиотерапевтических средств включает: а) при- ём антибактериальных препаратов внутрь (в виде таблеток) с целью местного воздействия на микрофлору желудочнокишечного тракта при подготовке больных к операции на кишечнике и общего действия на организм после всасывания препарата в кровь; б) внутривенное введение некоторых химиотерапевтических препаратов (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, фуразидин, гипохлорита натрия).

15.8. Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств, механизм их действия, способы применения.

Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др. Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм. Препараты отличает плохая всасываемость, стабильность при длительном хранении, редкие побочные действия (раздражающее и аллергическое). Нитрофурал применяют в водных растворах 1:5000 для промывания гнойных ран во время перевязки, полости абсцесса и эмпиемы - через дренажи (например, при гнойном плеврите, гнойном свище при остеомиелите). Группа кислот. Для промывания ран, гнойных полостей или гнойных свищей используют 2-3% водный раствор борной кислоты (Acidum boricum). Кислота салициловая (Acidum salicylicum) оказывает антибактериальное и кератолитическое действие. Применяют в виде присыпок, мазей, 1% и 2% спиртовых растворов. Окислители. К этой группе относятся пероксид водорода и перманганат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий антимикробным эффектом. Раствор пероксида водорода (Solutio Hydrogeniiperoxydi diluta) применяют в виде 3% водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, эмпием, абсцессов. Обильная пена, образующаяся при промывании, способствует удалению из раны гноя, фибрина, некротизированных тканей. Обладает дезодорирующим свойством. Красители. Бриллиантовый зелёный (Viride nitens) используют в виде 1-2% спиртового или водного раствора для смазывания поверхностных ран, ссадин, лечения гнойничковых заболеваний кожи.

16.9. Основы рациональной антибиотикотерапии в хирургии/ классификация, характеристика. Общие правила применения антибиотиков.

Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные бактерии - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и даже антибиотикозависимости вследствие мутагенного действия антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определённое место занимают условно-патогенные микроорганизмы - неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы и главным образом бактероиды, которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков. Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (например, оксациллин), активные в отношении грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции. Цефалоспорины. К этой группе относятся цефазолин, цефалексин - цефалоспорины I и II поколения; препараты III поколения - цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефепим. Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие. Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин). Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклин, полусинтетические тетрациклины - доксициклин.Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Карбопенемы: имипенем+циластатин, меропенем. Линкозамины

(линкомицин).Гликопептиды (ванкомицин).

17.10. Ошибки и осложнения при применении антибиотиков/ аллергия, анафилактический шок, кандидомикоз, устойчивость микробов к антибиотикам. Профилактика и лечение. Профилактика и лечение

Осложнения: судороги, диспепсические\вестибулярные расстройства, поражения печени\почки, анемии, лейкопения, стоматит, глоссит, проктит, тромбоцитопения.

Аллергические реакции (крапивница, контактные дерматиты, ангионевротический отёк, анафилактичекий шок) – это проявления повышенной чувствительности организма к антибиотикам. Аллергические реакции свойственны всем антибиотикам, кроме полимиксина. При лёгких аллергических реакциях применяют антигистаминные ЛС (димедрол, диазолин) и препараты кальция. При реакциях средней тяжести – добавляют ещё глюкокортикоиды. При анафилактическом шоке – парентерально вводят адреналин, в/в - глюкокортикоиды, антигистаминные и препараты кальция, ингаляции кислорода и согревание тела больного, искусственное дыхание. В тяжёлых случаях вводят пенициллиназу (при аллергиях, вызванных бета-лактамными антибиотиками). Кандидамикоз – это инфекционное поражение кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, вызванное грибами рода Candida. Применяют 10%-ный раствор борного глицерина, 1%-ный спиртовый раствор малахитовой зелени, раствор Люголя в глицерине. Полоскание горла щелочными растворами (2%-ный раствор соды или буры). Назначают лечение противодрожжевым антибиотиком нистатином, поливитамины, витамин К

Проф и лечение: Одновременно с антибиотиками принимают:

1.Эубиотики:

а) пребиотики – создают условия для развития естественных бактерий (хилак, дюфалак, дюспаталин);

б) пробиотики – содержат необходимые бифидобактерии и лактобациллы (лактобактерин, колибактерин, бифиформ, бификол, бифидумбактерин, бактисубтил, линекс).

2.Противогрибковые антибиотики – нистатин, леворин.

3.Витамины группы В.

13.11 .Понятие об асептике. Асептика как основной метод профилактики хирургической инфекции. Многообразие источников и путей распространения инфекции.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.

Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля.

Йод+калия йодид содержит около 4,5% свободного йода, перед употреблением его разводят дистиллированной водой в соотношении 1:4,5. Препарат применяют для обработки операционного поля.

Повидон-йод - соединение йода с поливинилпирролидоном, содержит 0,1-1% йода. Используют для обработки рук, операционного поля.

19.12 Организация формы обеспечения асептики , операционный блок, перевязочные, планировки отделений, принципы работы.

Асептика – это комплекс мероприятии, направленный на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану\организм больного.

Операционный блок представляет собой комплекс помещений, предназначенных для выполнения хирургических операций.

Размещение - в изолированном крыле здания, либо в специальной пристройке, где располагается центральное стерилизационное отделение. В общем здании операционный блок должен быть расположен не ниже второго этажа. Все подразделения соединяются грузовыми лифтами (для грязных и чистых материалов отдельно).

В соответствии с правилами асептики выделяют 4 зоны.

I зона —- стерильного р еж и м а. В этой зоне находятся помещения, предназначенные для проведения операций и подготовки к ним: I) операционный(е) зал(ы), 2) предоперационная, где происходит обработка рук операционной сестры и хирургов, 3) стерилизационная, в которой производится предстерилизационная очистка и обеспложивание инструментов, используемых повторно или внезапно понадобившихся по ходу операции.

Вход строго ограничивается. Допускаются операционная сестра, хирург и его ассистенты, анестезиологи и сестра-анестезистка в стерильной одежде и бахилах.

В операционной поддерживаются определенный температурный режим (18,5—23,8 °С), влажность (50—55 %), вентиляция.

Для поддержания чистоты в помещениях зоны стерильного режима осуществляется 5 видов уборки: предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная, генеральная.

Перед началом работы в операционной удаляется влажной тряпкой пыль с горизонтальных поверхностей (подоконники, приборы, пол) — предварительная уборка.

Текущая уборка проводится в ходе операции: убирают случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструменты, вытирают пролитую жидкость, при загрязнении пола гноем или калом его протирают дезинфицирующими растворами.

Послеоперационная уборка производится после того, как больного вывезут из операционной: удаляют использованные салфетки, шарики, операционное белье, инструменты, протирают пол дезинфицирующими растворами, операционный стол протирают и накрывают стерильной простыней.

Заключительная уборка выполняется в конце операционного дня: протирают влажной тряпкой аппаратуру, операционный стол, пол, подставки для ног; часть стен моют с помощью щеток или швабр растворами антисептиков (6 % раствор перекиси водорода, первомур, роккал, 2 % раствор хлорамина).

Для стерилизации воздуха используют настенные, потолочные, передвижные (типа «Маяк») бактерицидные лампы. Очистка воздуха осуществляется с помощью кондиционеров.

Генеральная уборка производится в свободный от операций день (1 раз в неделю). Операционную (пол, стены и потолок) моют водой с моющими веществами типа «Лотос», «Новость» и антисептиками (2 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода). Антисептиками протирают мебель и приборы.

2. зона — строгого режима. В нее входят помещения, в которых проводят работу по обеспечению готовности операционного блока к операциям. Здесь находятся душевая и комнаты для переодевания, двери которой выходят в коридор «стерильной» зоны, комнаты для хранения аппаратов и инструментария для операций; аппаратная анестезиологической службы; материальная, где хранятся перевязочный материал,чистое операционное белье, медикаменты; кладовая для хранения предметов уборки операционных залов; комната для операционных сестер и санитарок; кабинет старшей операционной сестры, комната для записи протоколов операций.

Вход и выход из этой зоны производятся через тамбур и разрешены сотрудникам больницы, одетым в больничную одежду — халат, шапочку, тапочки.

Зоны строгого и стерильного режима разделяют полосой красного цвета, обозначенной на полу. При переходе в стерильное помещение необходимо надеть маску (маски, состоящие из 4—6 слоев марли, должны быть простерилизованы), бахилы. Участникам операции нежелательно иметь бороды, бакенбарды, длинные волосы.

2. зона — ограниченного режима (техническая зона). В нее входят: комната с аппаратурой для кондиционирования воздуха; фотолаборатория; аккумуляторная; установка для обеспечения операционной кислородом и наркотическими газами и т.д.

3. зона — общего р еж и м а. В ней находятся кабинет заведующего отделением, помещение для грязного белья, санузел и др.

20.13 Профилактика воздушно-капельных инфекций. Правила посещения персонала и посетителей в операционных, перевязочных и хирургическом отделении.

Вся работа хирургического стационара по профилактике экзогенной инфекции начинается с разделения больных на «чистых» и «гнойных». Больных с гнойно- воспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные) хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал, имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения (для выполнения вливаний, инфузий, взятия крови для лабораторных исследований и т.д.). Это отделение должно находиться в отдельном помещении. В приёмном отделении, где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных». В приёмном отделении выполняют санитарно-гигиеническую обработку, которая предусматривает мытьё больных (гигиеническую ванну или душ) и их переодевание. При определённых условиях (педикулёз, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья. В хирургическом отделении для поддержания санитарного режима проводят ежедневную влажную уборку с применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня - влажную уборку стен (протирание влажной щёткой, тряпкой). Влажной обработке подвергают мебель отделения. Регулярное проветривание, использование кондиционеров позволяют снизить степень бактериальной обсеменённости помещений отделения. Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Каждый член хирургической бригады, несмотря на специальную подготовку к операции, стерильное операционное бельё, соблюдение режима работы, выделяет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов в минуту. Операционный блок - набор специальных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания, соединённом коридором с хирургическими отделениями, или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. Чаще имеются разделённые между собой операционные для выполнения вмешательств у «чистых» и «гнойных» больных, хотя более целесообразно предусмотреть отдельный, изолированный операционный блок при гнойных хирургических отделениях. 1. Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят следующие действия: в операционной - непосредственно операции; в предоперационной - подготовку рук хирурга к операции; в стерилизационной - стерилизацию инструментов, которые понадобятся в ходе операции или используются повторно. 2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно, и персонал выходит из кабины для одевания прямо или через коридор в предоперационную. В эту же зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока. 3. Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских плёнок. 4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья

21.14 Профилактика контактной инфекции. Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургических инструментов, шприцев, систем для инфузий и др. Стерилизация ионизирующим излучением, химическая стерилизация.

Стерилизация (sterilis - бесплодный) - полное освобождение от микроорганизмов всех предметов, растворов, материалов. Дезинфекция предусматривает уничтожение патогенной микробной флоры. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику как контактного, так и имплантационного инфицирования раны. Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы: I - предстерилизационная подготовка материала; II - укладка и подготовка к стерилизации; III - стерилизация; IV - хранение стерильного материала. Все эти этапы выполняют в соответствии с отраслевым стандартом «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения».

-Цель предстерилизационной подготовки - тщательная механическая очистка инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Персонал должен работать в резиновых перчатках. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязнённые кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови) и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 С. Шприцы обрабатывают в разобранном виде. После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации. Инструменты и шприцы, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные ёмкости с 0,1% раствором диоцида на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щётками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике. Инструменты после операции, проведённой у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора пероксида водорода и 0,5% раствора моющего средства, затем моют щёткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут. (время для прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению (дробная стерилизация). Резиновые перчатки. В современной практике используют перчатки разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. При необходимости повторного использования перчатки, загрязнённые кровью, моют, не снимая с рук, проточной водой до полного удаления крови, просушивают полотенцем и помещают на 30 мин в 0,5% раствор аммиака либо в моющий и дезинфицирующий раствор. Затем тщательно моют проточной водой, вывешивают на веревке для просушивания, после чего упаковывают для стерилизации. -Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на лёгком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета.

-Стерилизацию инструментов, шприцев (с отметкой на шприце 200 °С), игл, стеклянной посуды проводят в сухожаровых шкафах-стерилизаторах (рис. 4). Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85 °С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 °С), поддерживая её автоматически, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50 °С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 15-20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлён, по окончании стерилизации следует открывать дверцу шкафа только при снижении температуры до 70 - 50 °С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом. Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно. Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм , что соответствует температуре 132,9 С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

-Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч. Если материалы были помещены в полотняные упаковки (полотенца, простыни, пелёнки) и для стерилизации уложены в биксы (например, системы для переливания крови, резиновые дренажи, шприцы), они могут храниться в этих биксах до 3 сут. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней.

22.15 Стерилизация перевязочного материала, операционной одежды, белья, хирургических перчаток. Прямой и непрямой контроль эффективности стерилизации. -К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, дренирования или тампонады раны. Перевязочный материал готовят из марли и ваты, реже - из вискозы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: 1) быть биологически и химически интактным, не оказывать отрицательного влияния на процессы заживления; 2) обладать хорошей гигроскопичностью; 3) быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; 4) быть мягким, эластичным, не травмировать ткани; 5) легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; 6) быть дешёвым в производстве. еревязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают, подвёртывая края внутрь, чтобы не было свободного края (из него могут осыпаться волокна ткани). Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства подсчёта расходуемого во время операции материала его укладывают перед стерилизацией определённым образом: шарики - в марлевые мешочки по 50-1000 штук, салфетки - в связки по 10 штук. К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани - бязь, полотно. Операционное бельё многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от другого белья, в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов; простыни должны был подшиты. Халаты, простыни, пелёнки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.

-При универсальной укладке в бикс Шиммельбуша (мешок) помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомии, грыжесечения, флебэктомии и др.). При целенаправленной укладке в бикс (мешок) закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенного для конкретной операции (пневмонэктомии, резекции желудка и др.). При видовой укладке в бикс укладывают определённый вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.). Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развёрнутую простыню, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помещают индикаторы режима стерилизации (максимальные термометры, плавящиеся вещества или пробирки с тест-микробом), края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защёлкивают замок. К крышке бикса прикрепляют бирку из клеёнки с указанием даты стерилизации и фамилии осуществлявшего её. При стерилизации в мешке перевязочный материал или бельё укладывают неплотно, мешок завязывают тесёмками, опускают его в другой такой же мешок и завязывают. При необходимости использования материала мешок помешают на табурет, санитарка развязывает верхний мешок, разводит его края и сдвигает книзу. Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками, раскрывает его и извлекает материал. -Работа с автоклавом требует точного соблюдения инструкции по эксплуатации аппарата. Необходимо соблюдать общие правила техники безопасности: • обязательно заземлять паровой стерилизатор с электрическим подогревом; • не приступать к работе на неисправном аппарате; • во время работы не оставлять аппарат без присмотра; • не доливать воду в воронку во время работы стерилизатора; • по окончании стерилизации отключать нагреватель от сети и прикрывать вентиль впуска пара в стерилизационную камеру из парообразователя; • открывать крышку стерилизационной камеры только после того, как стрелка манометра опустится до нуля. Отсчёт времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное бельё стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132,9 С).

-По окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решётку и переносят их на специальный стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в специальной комнате. Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался, - 48 ч с момента окончания стерилизации. Материал и бельё, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч.

-Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводят прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ - бактериологический: посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажнённой изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые погибают при определённой температуре. Пробирки вкладывают вглубь бикса, а по окончании стерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Этот тест проводят 1 раз в 10 дней.

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определённой точкой плавления: бензойную кислоту (120 С), резорцин (119 С), антипирин (110 С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала её. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192 С), янтарную кислоту (180-184 С), пилокарпина гидрохлорид (200 С), тиомочевину (180 С). Более объективным из непрямых методов контроля режима стерилизации является термометрия. В каждый бикс между стерилизуемым материалом укладывают 1-2 термометра.

23.16 Подготовка операционной к работе (предварительная, текущая, послеоперационная, окончательная, генеральная уборка).

Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты (текущая уборка). В промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают бельё, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол и накрывают его простынёй; пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную уборку, которая включает влажную уборку с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола с использованием дезинфицирующих растворов (1-3% раствора пероксида водорода с синтетическим моющим средством, раствора бензалкония хлорида и др.) и последующим включением бактерицидных ламп. В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной. Начинают её с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующим раствором, а затем удаляют его путём протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые (УФ) лампы. Генеральная уборка может быть и внеочередной - при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией (газовой гангреной). Для облучения воздуха и предметов, находящихся в операционной, используют напольные (передвижные), настенные, потолочные бактерицидные УФлампы различной мощности (рис. 1). Бактерицидные лампы, снабжённые специальными экранами, защищающими от прямого действия УФ-лучей, могут работать при наличии людей в операционной.

Предупреждения загрязнения воздуха в операционной достигают механической системой вентиляции, осуществляемой путём подачи воздуха с улицы или за счёт его рециркуляции. С помощью приточной вентиляции воздух нагнетается через фильтры в операционную. Вместе с оседающей на фильтрах пылью удаляются фиксированные на ней микробы. Воздух выходит из операционной через естественные щели.

24.17 Методы и аппараты для тепловой стерилизации. Прямой и непрямой контроль стерилизации.

Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводят прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ - бактериологический: посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажнённой изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые погибают при определённой температуре. Пробирки вкладывают вглубь бикса, а по окончании стерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Этот тест проводят 1 раз в 10 дней.

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определённой точкой плавления: бензойную кислоту (120 С), резорцин (119 С), антипирин (110 С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала её. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192 С), янтарную кислоту (180-184 С), пилокарпина гидрохлорид (200 С), тиомочевину (180 С). Более объективным из непрямых методов контроля режима стерилизации является термометрия. В каждый бикс между стерилизуемым материалом укладывают 1-2 термометра.

25.18 Эндогенная инфекция. Пути профилактики.

Предупредить контактное инфицирование помогает тщательное соблюдение техники оперативного вмешательства: последовательное выполнение хирургических приёмов, изоляция раны с помощью салфеток, полотенец от возможного попадания гноя при вскрытии инфицированного органа (например, толстой кишки), брюшной полости (при гнойном перитоните), удалении червеобразного отростка, жёлчного пузыря в случае их гнойного воспаления и т.д. После «грязного» этапа операции обязательна смена инструментов, салфеток, перчаток, при необходимости - операционного белья. Чтобы уменьшить риск эндогенного инфицирования, плановые операции откладывают для осуществления санации очагов инфекции в организме (насморк, ангина, тонзиллит, фарингит, простатит, аднексит, кариозные зубы, фурункулёз и др.). В случаях, когда болезнь грозит жизни больного (кровотечения, травматические повреждения и пр.), выполняют экстренную операцию, несмотря на наличие очагов инфекции в организме, - хирурги вынуждены идти на риск ради спасения жизни больного. Чтобы уменьшить возможность переноса микробной флоры в зону оперативного вмешательства, больному назначают антибактериальные препараты, в первую очередь антибиотики, непосредственно перед операцией, во время неё и после окончания с целью воздействия на очаг инфекции и поддержания в крови концентрации препарата, необходимой для уничтожения микробов, проникших в кровь из очага воспаления. Этим блокируется гематогенный путь инфицирования. Принимают обязательные меры по предупреждению контактного инфицирования во время операции, если очаг хронической инфекции находится в зоне операции.

26.19 Обработка рук хирурга перед операцией. Преимущества и недостатки различных методов. Хирургические перчатки.

Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап подготовки их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки. Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Способ предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором аммиака. Руки моют в двух тазах по 3 мин салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытьё щёткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором аммиака и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий. Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Обработка рук первомуром (препаратом С-4). Первомур - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и пероксида водорода. Вначале готовят основной раствор, в состав которого входят 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пероксида водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли с притёртой пробкой и помещают в холодильник на 2 ч, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и пероксида водорода образуется надмуравьиная кислота, оказывающая сильное бактерицидное действие. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора, разбавив его дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к применению в течение дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированным раствором муравьиной кислоты или пероксида водорода. Обработка рук предусматривает их предварительное мытьё в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек.

Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором.

Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие антисептики, как этанол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин.

Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных (например, военно-полевых) условиях. Для ускоренного обеззараживания рук используют плёнкообразующий препарат церигель, отличающийся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% раствор этанола. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведённом положении в течение 2-3 мин, пока на коже не образуется плёнка церигеля, обладающая защитными и бактерицидными свойствами. По окончании операции плёнка легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.

27.20 Различные методы подготовки операционного поля.

Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. Для обработки операционного поля используют также препараты йода, например йод- +калия йодид, повидон-йод; применяют их по той же методике, что и раствор йода.

28.21 Стерилизация режущих инструментов и эндоскопических приборов.

Основные этапы стерилизации эндоскопических приборов и инструментов - их механическая очистка, промывание, предстерилизационная обработка и стерилизация, просушивание и хранение. После окончания эндоскопического исследования с эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишечный сок, слизь, кровь и пр.) механическим путём с использованием моющих средств: с наружной поверхности - с помощью тканевых салфеток, из каналов (биопсийного, операционного) - специальной щёткой, а также путём подачи в них достаточного количества воздуха, воды или раствора нейтрального мыла; жёсткие эндоскопы перед очисткой разбирают на комплектующие детали. Для обработки эндоскопов применяют 0,5% водный или спиртовой раствор хлоргексидина, 70% раствор этанола, 2,5% раствор глутарового альдегида, препарат «Сайдекс», 3% и 6% растворы пероксида водорода при температуре 20?2 ?С. Кроме метода погружения, возможно также 3-кратное протирание салфетками наружной поверхности рабочей части эндоскопа (последовательно, сначала одной салфеткой, интенсивно смоченной в антисептическом растворе, затем после заполнения каналов эндоскопа раствором на 15 мин - второй и третьей). Части эндоскопа обрабатывают растворами антисептиков путём погружения в эмалированную или стеклянную ёмкость, закрытую крышкой, так же погружают детали жёстких эндоскопов (за исключением оптических частей приборов и гибких частей фиброэндоскопов). В последние годы появились новые, так называемые сверхгерметичные модели фиброскопов, которые можно полностью погружать в антисептический раствор. Каналы заполняют этим раствором с помощью шприца или электроотсоса. Разработаны специальные установки (моющие машины) для предстерилизационной очистки и стерилизации гибких эндоскопов, различающиеся объёмом дезинфицирующего средства, заливаемого в специальную ванну. Остатки антисептических средств удаляют с эндоскопического оборудования с помощью дистиллированной воды, пропуская её через каналы эндоскопа и обмывая его снаружи. Затем путём неоднократной подачи воздуха через каналы эндоскопа удаляют остатки воды.

29.22 Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация шовного материала (шелк, кетгут).

Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов. К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др. Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами (в зависимости от вида материала): γ-излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях γ-излучением.

Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинения сроков рассасывания кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный, серебряный кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка, конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона. Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей через прокольный канал ткани дополнительно не травмируются. Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям: 1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей; 2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отёке); 3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать; 4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм; 5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт введённых в их структуру противомикробных препаратов. Шовный материал стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал - в ампулах. Атравматичные нити в упаковке и ампулированные мотки шёлка, кетгута, капрона хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуют в автоклаве или кипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве. Капрон, лавсан, лён, хлопок можно стерилизовать по способу Кохера. Это вынужденный метод, и он предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10 мин, дважды сменяя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые помещают в банки с притёртой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. После извлечения из спирта шёлк кипятят в течение 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. Через 2 сут проводят бактериологический контроль, при отрицательном результате посева материал готов к применению. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.

Стерилизация кетгута. В заводских условиях кетгут стерилизуют γ-лучами, в основном именно такие нити используют в хирургии. Однако можно простерилизовать кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным использовать материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего свёрнутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с диэтиловым эфиром на 24 ч. При стерилизации по Клаудиусу диэтиловый эфир из банки сливают, колечки кетгута заливают на 10 сут водным раствором Люголя (йода чистого - 10 г, йодида калия - 20 г, дистиллированной воды - до 1000 мл), затем заменяют раствор Люголя свежим и оставляют в нём кетгут ещё на 10 сут. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 сут производят посев на стерильность. Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя (чистого йода и йодида калия - по 10 г, 96% раствор этанола - до 1000 мл). После обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут, после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После бактериологического контроля при благоприятных результатах разрешают использование материала.

Метод стерилизации в условиях больницы определяется видом материала, из которого изготовлен имплантат. Так, металлические конструкции (скрепки, скобки, проволоку, пластинки, штифты, гвозди, винты, шурупы, спицы) стерилизуют при высокой температуре в сухожаровом шкафу, автоклаве, кипячением (как нережущие хирургические инструменты). Протезы сложной конструкции, состоящие из металла, пластмасс (клапаны сердца, суставы), стерилизуют с помощью химических антисептических средств (например, в растворе хлоргексидина) или в газовых стерилизаторах. Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов (сосуды, клапаны сердца, сетку для укрепления брюшной стенки при грыжесечении и др.) стерилизуют кипячением или помещая их в антисептические растворы. Протезы, стерилизованные в растворе антисептика, следует тщательно промывать стерильным изотоническим раствором хлорида натрия перед имплантацией их в организм человека.

30.23 Внутрибольничная (госпитальная) инфекция. Мероприятия по профилактике и борьбе с госпитальной инфекцией. Приказ МЗ РФ

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - болезни или осложнения заболеваний или операций, возникновение которых связано с инфицированием больных в хирургическом стационаре. Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями. Микроорганизмы через предметы, воздух, бельё могут в хирургическом стационаре переходить от одного больного к другому. Чаще встречаются стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Микробная флора отличается высокой устойчивостью к антибактериальным средствам. У ослабленных, оперированных больных эта флора может вызвать развитие гнойных осложнений. Инфицирование возможно как из экзогенных, так и из эндогенных источников, куда госпитальная флора попала ранее: носоглотка, зев, кожа больного. Возможно развитие массового заболевания (осложнения) - вспышка госпитальной инфекции. Для борьбы с этой инфекцией большое значение имеют организационные мероприятия: строгий санитарный режим отделения, закрытие отделений на тщательную санитарную обработку при вспышке инфекции, сокращение сроков до- и послеоперационного пребывания больных в стационаре, рациональная антибактериальная терапия (смена антибактериальных средств, бактериологический контроль за эффективностью терапии), использование комбинированных методов антисептики, применение закрытых методов дренирования и др.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

31.1 Основные этапы развития анестезиологии. Современное состояния анестезиологии.

16 октября 1846 г. считается официальной датой рождения современной анестезиологии. В этот день американский дантист Уильям Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз диэтиловым эфиром при удалении опухоли подчелюстной области и наглядно доказал, что безболезненное выполнение хирургических операций возможно. Ему принадлежит и приоритет в разработке прототипа современного наркозного аппарата - испарителя диэтилового эфира. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стал применяться в Англии, Франции, а 7 февраля 1847 г. он впервые применён в Москве Ф.И. Иноземцевым. Следует отметить, что ещё в 1844 г. Г. Уэлс (США) обнаружил анестезирующее действие динитрогена оксида (веселящий газ) при экстракции зубов. Однако официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, и наркоз динитроген оксидом на долгие годы был дискредитирован, хотя сегодня комбинированный наркоз динитроген оксидом используют в хирургической практике. Третье классическое средство для наркоза открыто англичанином Джеймсом Юнгом Симпсоном. 18 ноября 1847 г. им была опубликована работа о применении хлороформного наркоза при родах. Вначале этот метод получил широкое распространение в медицинском мире и довольно успешно конкурировал с эфирным. Большое значение имел факт проведения эфирного наркоза в России Ф.И. Иноземцевым менее чем через 4 мес после демонстрации У.Т. Мортона и спустя 3 года после публикации Я.А. Чистовича.

Неоценимый вклад в развитие анестезиологии внёс Н.И. Пирогов. Он очень скоро стал горячим сторонником наркоза и одним из первых применил в России наркоз диэтиловым эфиром и хлороформом, экспериментально разработал и изучил методы наркоза, создал аппарат для эфирного наркоза («этеризации»), первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможные осложнения, необходимость знания клинической картины наркоза, внедрил эфирный и хлороформный наркоз в военно-полевую хирургию. В Севастопольской кампании 1854- 1855 гг. под руководством Н.И. Пирогова было проведено около 10 000 операций под наркозом без единого случая смерти от него. В 1847 г. Н.И. Пирогов первым в России применил наркоз при родах, затем разработал методики прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального эфирного наркоза, высказал идею поверхностного «лечебного» наркоза. Идеи Н.И. Пирогова послужили предпосылкой для развитая внутривенного наркоза. Впервые внутривенный гедоналовый наркоз был применён профессором Петербургской военно-медицинской академии С.П. Фёдоровым, который использовал гедонал, полученный фармакологом Н.П. Кравковым. В последующем этот метод приобрёл мировую известность под названием «русского». Открытие Н.П. Кравковым и С.П. Фёдоровым в 1909 г. внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного, а также комбинированного, или смешанного, наркоза.

32.2 Классификация современного обезболивания. Понятие о местной анестезии и наркозе.

Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием спец лекарственных средств.

Преимущества: не требует длительной предоперационной подготовки, безопасность, простота выполнения, не требует углубленного наблюдения за больным после операции, сохранность сознания, более продолжительный обезболивающий эффект после операции.

Противопоказания: повышенная индивид чувств-ть, возраст до 10 лет, нарушения психики, нервная возбудимость, внутреннее кровотечение.

Препараты: новокаин и лидокаин. Продолжительность действия и быстрота наступления лучше у лидокаина. Также мепивакаин, бупивакаин, тетракаин, ропивакаин.

Наркоз – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических вещ-в на ЦНС.

По необходимости смотри вопрос 41.11

33.3 Местная анестезия: показания и противопоказания. Основные препараты для местной анестезии и их свойства.

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции. Противопоказаниями для местной анестезии:1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии: прокаин, лидокаин, тетракаин и тд. При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

34.4 Способы местной анестезии. Местная анестезия смазыванием и распылением анестетика. Осложнения местного обезболивания.

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или эпинефрина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отёка Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, спазмолитические средства. Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадает большое количество препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжёлых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Лёгкие проявления передозировки удаётся ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжёлых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности - массаж сердца. Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики её проведения.

35.5 Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. Особенности метода.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата. Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции происходит.

36.6 Виды проводниковой анестезии. Межреберная и проводниковая анестезия по Лукашевичу Оберсту. Препараты для анестезии.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности. Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют. Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

37.7 Новокаиновые блокады: показания к их применению, техника, растворы.

Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний. Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча. Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина. Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина. Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина. Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина.

38.8 Внутривенная и внутрикостная анестезия. Показания к применению, техника, растворы. Осложнения.

Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введённого в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока. Путём пункции или венесекции анестетик вводят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вену ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1-2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 18). Применяют внутрикостную анестезию при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при операциях на бедре - на верхнюю его треть. Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку, и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная гипотензия, тошнота, рвота). Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают. Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или эпинефрина. Индивидуальная повышенная чувствительность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отёка Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, спазмолитические средства. Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадает большое количество препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжёлых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Лёгкие проявления передозировки удаётся ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжёлых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности - массаж сердца. Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики её проведения.

39.9 Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Особенности клинического проявления. Осложнения и их предупреждение.

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД. Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе. Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга артериальная гипотензия обычно не возникает. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности. При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания - искусственную вентиляцию лёгких. В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире используют эпидуральную анестезию.

40.10 Эпидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Особенности метода. Возможные осложнения.

Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20).

Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков. Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом). Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

41.11 Понятие о наркозе. Теория наркоза. Классификация наркоза. Препараты для наркоза.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворяться в жироподобных веществах мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры. Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функции, что вызывает состояние наркоза. В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно- восстановительные процессы в клетках мозговой ткани. Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению наркотического сна. Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркотического сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга (Анохин П.А.).

42.12 Масочный наркоз. Стадии эфирного наркоза. Клинические проявления, течение. Оценка глубины наркоза по стадиям.

Выделяют четыре стадии: I – аналгезия (Больной в сознании, но заторможён, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин)

II – возбуждение (В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин), III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня (Первый уровень (III1). Больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечаются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных операций затруднено. Второй уровень (Ш2). Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня III2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III1-III2. Третий уровень (Ш3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного Четвёртый уровень (Ш4). Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня III4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения)

IV – пробуждение (Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение).

43.13 Ингаляционный наркоз: масочный и эндотрахеальный. Основные вещества для наркоза. Показания к проведению.

Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотана, изофлурана и др.) или газообразных наркотических веществ (динитроген оксида). Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2° С. Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрывоопасен. Обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность сердечной мышцы к эпинефрину и норэпинефрину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза галотаном. Динитроген оксид - «веселящий газ», бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.

Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.

-Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, характер дыхания. По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом- втором уровне хирургической стадии (III1-III2). Если наркоз был углублён до стадии III3, необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного. Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III3существует опасность передозировки наркотического вещества. По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вентили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи. Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

44.14 Аппаратура для наркоза. Принципы и правила работы с наркозными аппаратами. Способы циркуляции дыхательной смеси.

Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами используют специальные приборы - наркозные аппараты. Основные узлы наркозного аппарата: 1) баллоны для газообразных веществ (кислорода, динитроген оксида); 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (например, галотана); 3) дыхательный контур (рис. 21). Кислород хранят в баллонах голубого цвета под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода и динитроген оксида на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм. Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой банку, в которую заливают наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры окружающей среды. Дозировка, особенно диэтилового эфира, осуществляется неточно, в условных единицах. озиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяют ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин). Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат.

1. Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.

2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.

3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох - частично в аппарат, а частично - в атмосферу операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.

4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и экологически чист. Его недостаток - опасность гиперкапнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель необходимо менять через 40 мин - 1 ч работы).

45.15 Подготовка больного к наркозу. Премедикация и ее выполнение.

Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующей патологии. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркоз, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Всё это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Важное правило подготовки больного к наркозу - очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функций блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. Цель премедикации - снижение частоты интра- и постоперационных осложнений за счёт применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы (например, диазепам). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора тримепередина или 2 мл фентанила. Для подавления функций блуждающего нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта и удаляют съёмные зубные протезы. При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

46.16 Этапы проведения типичного комбинированного эндотрахеального наркоза. Контроль за проведением наркоза.

Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III1-III2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО2, рСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют АД, определяют частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции лёгких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (рО2, рСО2, рН, BE).

47.17 Осложнения наркоза и ближайшего послеоперационного периода, их профилактика и лечение.

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией - так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасна регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (третий уровень хирургической стадии наркоза - III3). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твёрдые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента. Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или её перегиб. Артериальная гипотензия - снижение АД как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще галотана). Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким объёмом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, галотана; 3) применения эпинефрина на фоне галотана. Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда. Остановка сердца (syncope) - наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-лёгочной реанимации. Отёк головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90? от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

48.18 Мышечные релаксанты как компонент современного эндотрахеального наркоза. Механизм их действия. Осложнения при их применении. Антидоты.

Мышечные релаксанты: короткого действия (суксаметония хлорид, мивакурия хлорид), время релаксации 5-20 мин, среднего действия (20-35 мин) - атракурия бензилат, рокурония бромид; длительного действия (40-60 мин) - пипекурония бромид.

49.19 Внутривенный наркоз. Показания и препараты для наркоза. Возможные осложнения.

Быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств. Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобарбитал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания. Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса. Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований. Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

50.20 Понятие о реанимации. Терминальные состояния. Причины и признаки внезапной остановки сердца.

Реанимация (оживление) - комплекс мероприятий, направленных на восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти. Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, клиническая смерть. • Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется совсем, пульс слабый частый. • Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащённое, судорожное или значительно замедлено. • Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие АД; 8) отсутствие тонов сердца. Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации.

51.21 Сердечно-легочная реанимация (4 этапа).

Существует четыре этапа сердечно-лёгочной реанимации:

1. - восстановление проходимости дыхательных путей- Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твёрдую поверхность, повернув голову набок, скрещёнными I и II пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком (салфеткой), намотанным на II или III палец правой руки. Затем голову нужно повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая - на лбу, фиксируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавливается. Для устранения их непроходимости применяют также воздуховоды

2. – ИВЛ- -Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего (а если тот лежит на земле - опускается на колени), одну руку просовывает под шею, другую кладёт на лоб, максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, производит резкий выдох. Затем отстраняется до осуществления больным пассивного выдоха. Объём вдуваемого воздуха - от 500 до 700 мл. Частота дыхания - 12-18 в минуту. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки - раздувание при вдохе и спадение при выдохе. --При травматических повреждениях нижней челюсти или если челюсти плотно стиснуты, рекомендуют проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив руку на лоб пострадавшего, запрокидывают его голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают её к верхней, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорождённых ИВЛ осуществляют методом изо рта в рот и в нос. Голова ребёнка запрокинута назад. Своим ртом реанимирующий охватывает рот и нос ребёнка и осуществляет вдувание. Дыхательный объём новорождённого составляет 30 мл, частота дыхания - 25-30 в минуту. --ИВЛ описанными методами необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей оказывающего помощь. Медицинский работник для ИВЛ может использовать S-образную трубку (воздуховод). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка её поворачивают вокруг оси на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а его нос зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание (см. рис. 25, г). --ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав голову пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски придерживают большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V). II палец фиксирует нижнюю часть маски.

Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.

3. - массаж сердца- Эффективность искусственного дыхания и кровообращения определяют по сужению зрачков, наличию пульсации на сонных и бедренных артериях при сдавлении грудной клетки и сердца, уменьшению бледности и цианотичности кожных покровов. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца. На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию осуществляют, уложив больного на твёрдую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см(рис. 26). Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают её к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 в минуту. Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах рёбер, деформациях грудной клетки и неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард. Реанимирующий периодически должен следить за состоянием зрачков. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы по пульсу на сонной артерии определить появление самостоятельных сокращений сердца. С этого момента массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат чёткие признаки биологической смерти.

4. - дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца. -- Четвёртый этап осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как ЭКГ-исследование, внутривенное или внутри- сердечное введение лекарственных средств: 0,1% раствор эпинефрина - 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор кальция хлорида - 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната - 20 мл. Допустимо введение эпинефрина эндотрахеально (через интубационную трубку или путём прокола трахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи.

52.22 Шок: классификация, патогенез, клиника, общие принципы лечения.

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. 1. Травматический шок: а) в результате механической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.); б) ожоговый шок (термические и химические ожоги); в) при воздействии низкой температуры - холодовой шок; г) в результате электротравмы - электрический шок. 2. Геморрагический, или гиповолемический, шок: а) кровотечение, острая кровопотеря; б) острое нарушение водного баланса - обезвоживание организма. 3. Септический (бактериально-токсический) шок (распространённые гнойные процессы, вызванные грамотрицательной или грамположительной микрофлорой). 4. Анафилактический шок.5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность). Основными в развитии шока являются вазодилатация и вследствие этого увеличение ёмкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение ОЦК под воздействием различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между кровью и тканями или несоответствия нормального объёма крови увеличивающейся ёмкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и ёмкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объёма крови сердца и расстройству микроциркуляции. В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами являются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей. В основе геморрагического шока лежит уменьшение объёма циркулирующей крови и вследствие этого - расстройство кровообращения. Особенностью патогенеза септического шока является то, что нарушение кровообращения под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артерио- венозных шунтов, и кровь обходит капиллярное русло, устремляясь из артериол в венулы. При анафилактическом шоке под действием гистамина и других биологически активных веществ капилляры и вены теряют тонус, расширяется периферическое сосудистое русло, увеличивается его ёмкость, что ведёт к перераспределению крови - её скоплению (застою) в капиллярах и венах, вызывающему нарушение деятельности сердца. В развитии кардиогенного шока пусковым патогенетическим моментом является снижение насосной функции сердца с последующим нарушением микроциркуляции. Исходя из основных патогенетических моментов, лечение шока предусматривает следующие действия врача: 1) устранение причины, вызвавшей шок; 2) восстановление сосудистого тонуса и уменьшение за счёт этого ёмкости сосудистого русла; 3) восстановление ОЦК и его соответствия ёмкости сосудистого русла; 4) нормализацию микроциркуляции - капиллярного кровотока; 5) устранение гипоксии тканей; 6) лечение осложнений - печёночной, почечной, дыхательной недостаточности, восстановление нарушенных функций органов; 7) устранение метаболических нарушений.

53.23 Травматический шок: причины, фазы и клиническая картина, степени, лечение.

В развитии травматического шока при массивных повреждениях мягких тканей, травматическом токсикозе, переломах костей, разрывах, ушибах органов играют роль болевой фактор, кровопотеря, воздействие токсичных продуктов распада тканей, действие освобождающихся при травме тканей биологически активных веществ (гистамина), активация калликреин-кининовой системы. Кровопотеря - важное звено в развитии травматического шока. Имеет значение не только общий объём кровопотери, но и скорость кровотечения. При медленной кровопотере уменьшение ОЦК на 20-30% вызывает заметное снижение АД, тогда как при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) - основное патогенетическое звено травматического шока. Различают эректильную и торпидную фазы шока. Эректильная фаза очень короткая, наступает сразу после травмы, характеризуется напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбуждён. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможённостью, низким АД, нитевидным пульсом. По тяжести клинических проявлений различают четыре степени торпидной фазы шока. • При шоке I степени сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможён. САД понижено до 90 мм рт.ст., пульс слегка учащён. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. • При шоке II степени больной заторможён. Кожные покровы бледные, холодные, характерен липкий пот. Выражен цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90-70 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, учащённый, 110-120 в минуту. ЦВД понижено. Дыхание поверхностное. • При шоке III степени состояние больного крайне тяжёлое: он адинамичен, заторможён, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда редкое. Пульс частый, до 130- 140 в минуту. САД низкое - 70-50 мм рт.ст. ЦВД - 0 или отрицательное. Прекращается мочевыделение. • При шоке IV степени отмечается преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, САД - 50 мм рт. ст. и ниже.

Одновременно с остановкой кровотечения необходимо восполнить ОЦК. Для этого лучше использовать противошоковые кровезаменители: декстран [ср. мол. масса 50 000- 70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], желатин. Можно применять кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия), 5% раствор декстрозы. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК рекомендуется уложить больного на спину на кушетку с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) - для улучшения венозного возврата. При повреждении нижних конечностей и таза, большой кровопотере, низком АД используют пневматический противошоковый костюм с давлением до 100 мм рт.ст. Сдавление нижних конечностей и таза помогает остановить кровотечение, уменьшить приток крови к нижним конечностям и увеличить рабочий ОЦК за счёт перемещения крови. Обезболивание следует провести перед наложением транспортных шин и перекладыванием больного при транспортировке. Для этого можно использовать морфин, тримепередин, метамизол натрия. Следует помнить, что первые три из перечисленных препаратов угнетают дыхание, вследствие чего их применяют с осторожностью у пострадавших с нарушением дыхания и у пожилых. В таких случаях лучше использовать метамизол натрия. При лечении травматического шока эффективны ненаркотические анальгетики, в частности метамизол натрия (4-5 мл 50% раствора). Возможно использование транквилизаторов (например, диазепама) в дозе 1-2 мл 0,5% раствора. Все препараты необходимо вводить внутривенно, так как вследствие нарушенного периферического кровообращения всасывание лекарственных средств, введённых в ткани, замедлено.

КРОВОТЕЧЕНИЯ.

54.1 Кровотечение и кровопотеря. Классификация и причины. Изменения, развивающиеся в организме при кровопотере.

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

1. В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia per rhexin) при открытых и закрытых травмах (разрывах, ранениях), ожогах, отморожениях; б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin) при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухолью и её распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае некроза, деструктивном воспалении; в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin) вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов

(капилляров, венул, артериол), наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором; г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови- гемофилия и болезнь Верльгофа. При гемофилии (наследственная болезнь) в плазме присутствуют дефектные специфические факторы свёртывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). Болезнь проявляется повышенной кровоточивостью. Малейшие травмы могут привести к массивным кровотечениям, которые трудно остановить. При болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре) уменьшено содержание тромбоцитов в крови. Тяжёлые изменения в свёртывающей системе крови наблюдаются при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдроме). Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свёртывания крови, что вызывает нарушение её свёртываемости, гипокоагуляцию и кровотечения.

2. С учётом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные- кровь алого цвета бьёт пульсирующей струёй. Чем крупнее сосуд, тем сильнее струя и больше объём теряемой за единицу времени крови; б) артериовенозные; в) венозные- истечение крови постоянное, лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация, вследствие чего струя крови будет прерывистой. При повреждении крупных вен в области грудной клетки на струю крови передаётся толчок сердца или оказывает влияние присасывающее действие грудной клетки (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе - усиливается); г) капиллярные- смешанное, происходит истечение артериальной и венозной крови. При этом кровоточит вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью; д) паренхиматозные- при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.

3. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям: а) наружные- кровь изливается во внешнюю среду; б) внутренние- могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния в ткани происходят пропитыванием последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра повреждённого сосуда, длительности кровотечения, состояния свёртывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь имбибирует (пропитывает) межтканевые щели, свёртывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться, или вокруг неё образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту; в) скрытые- ровотечения без клинических признаков.

4. По времени возникновения: а) первичные- непосредственно после повреждения сосуда;

б) вторичные- через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.

55.2 Клиническая картина острой и хронической кровопотери, наружного и внутреннего кровотечения. Общие и местные признаки. Исходы кровотечений.

Быстрая потеря 30% ОЦК ведёт к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При незначительном, но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало, и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение ОЦК приведёт к уменьшению венозного давления и минутного объёма сердца. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведёт к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая ёмкость и тем самым гемодинамика поддерживается на безопасном уровне. Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморрагическому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20-30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжёлой массивной кровопотере в результате расстройства гемодинамики наступают парез капилляров, децентрализация кровотока, и шок может перейти в необратимую стадию. Если артериальная гипотензия продолжается более 12 часов, комплексная интенсивная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность. При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества мочи). Признаки кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжёлых случаях дыхание типа Чейна-Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.

В зависимости от объёма излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют четыре степени тяжести кровопотери: I - лёгкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10- 15%); II - средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%); III - тяжёлая степень: потеря 1500-2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20-30%); IV степень - массивная кровопотеря:

потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).

Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-вишнёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс. Наиболее частая причина гемоперикарда (haemopericardium) - скопления крови в околосердечной сумке - кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже - при разрыве аневризмы сердца, абсцессах миокарда, сепсисе и др. Скопление крови в полости черепа (haemocranion), наблюдаемое чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Гемартроз (haemarthrosis) - скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломах, вывихах и т.д.), гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда значительных размеров.

56.3 Методы временной остановки кровотечений.

Наиболее надёжный метод - наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей. Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенцем, простынёй и пр.), т.е. создают мягкую прокладку. Жгут растягивают, накладывают ближе к цепочке или крючку и делают жгутом 2-3 тура, последующие витки накладывают, растягивая жгут. Затем крючок прикрепляют к цепочке (рис. 28). Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая «восковая» бледность кожи конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой - через 30 мин, летом через 50-60 мин. К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину на здоровой стороне прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На неё натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать противоположную руку - её кладут на голову и прибинтовывают.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведёт к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15-20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток C6, подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия - лобковая кость. Хорошо удаётся прижатие плечевой и бедренной артерий, хуже - сонной.

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах.

Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. Давление грузом (мешочком с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях, а также часто применяют как метод профилактики послеоперационных гематом.

Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом, йодом и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение.

При кровотечении из повреждённых глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно, используют наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Чтобы избежать травмирования рядом расположенных образований (нервов), нужно вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови. Временное шунтирование сосуда - способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

57.4 Окончательная остановка кровотечений. Механические и физические методы.

Перевязка сосуда в ране - наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают

Перевязку сосуда на протяжении применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата. В таких случаях, ориентируясь на топографоанатомические данные, находят, обнажают и перевязывают сосуд вне раны. Однако этот метод не гарантирует прекращения кровотечения из периферического конца повреждённой артерии и коллатералей.

Повреждённые сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда.

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их антисептическим раствором. Типичные примеры остановки кровотечения - передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении, тампонада матки при маточном кровотечении.

При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему - эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов используют шарики из синтетических полимерных материалов (силикона, полистирола), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Основное показание к наложению сосудистого шва - необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический. Вручную сосудистый шов накладывают с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. Механический шов достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы.

При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (например, после удаления опухоли), применяют заплаты из биологического материала (фасции, стенки вены, мышцы). Чаще выбирают аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья).

В качестве трансплантатов в хирургии сосуда используют ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Реконструкцию производят наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

Физические методы При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии.

Диатермокоагуляция, основанная на применении переменного тока высокой частоты, - основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из повреждённых сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции - сухость раны, а при её проведении не следует доводить ткани до обугливания, так как это само по себе может вызвать кровотечение.

Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяют для остановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (язва), у лиц с повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях.

Криохирургия - хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозге, печени, почках), особенно при удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого- либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

58.5 Окончательная остановка кровотечений. Химический, биологический и комбинированный методы. Гемостаз при хирургической операции.

Гемостаз - сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свёртывающей и противосвёртывающей системы крови. Кровоостанавливающие вещества делят на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание плазмы, тромбоцитарной массы, препаратов крови: протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Эти препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врождённой или вторичной недостаточностью отдельных факторов свёртывания крови при ряде заболеваний (пернициозной анемии, лейкозах, гемофилии и др.). Фибриноген получают из донорской плазмы. Применяют при гипо-, афибриногенемии, профузных кровотечениях другой природы, с заместительной целью. В настоящее время широко используют ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, связанные с повышением последней, наблюдаются при операциях на лёгких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови. Применяют как биологические антифибринолитические препараты (например, апротинин), так и синтетические (аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту). Этамзилат - препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. В качестве средств, нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутозид, аскорбиновую кислоту. Викасол (менадиона натрия бисульфит) - синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство используют при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. При паренхиматозном кровотечении из раны печени применяют своеобразный биологический тампон - мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной плёнки, биологического антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твёрдой мозговой оболочки. Тромбин - препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Препарат эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях различного происхождения.

Для лечения больных с ДВС-синдромом важны устранение вызвавшей его причины, восстановление ОЦК, проведение мероприятий по ликвидации почечной недостаточности, а также нормализация гемостаза - введение гепарина натрия и (струйно) нативной или свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы; при необходимости применяют ИВЛ. Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов, используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия - менадиона натрия бисульфит (витамин К), при передозировке гепарина натрия - протамина сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов - аминокапроновую кислоту, апротинин. Для остановки кровотечения у больных гемофилией применяют криопреципитат, антигемофильную плазму, нативную плазму, нативную донорскую плазму, свежецитратную кровь, прямые переливания крови.

59.6 Вторичные кровотечения: причины, клиническая картина, исходы, профилактика. Остановка вторичного кровотечения.

Могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними - через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Деление на ранние и поздние определяется причинами возникновения вторичных кровотечений (как правило, они различаются и по времени проявления). Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый оперирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртывающей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения. Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения. Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними. Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД. По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота «кофейной гущей», стул с примесью крови, мелена.

При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же приёмов и средств, что и при первичном кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигируют. При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой. Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за вероятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.

Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты. 1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза). Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы - лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны. 2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.). 3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия. 4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии. 5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов. При изменении этих показателей, а также больным с неблагополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёрнутая коагулограмма. 6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни больного. К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД. Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, наложение жгута).