Организация стоматологической помощи в РФ

Рынок труда медицинского персонала. В целом в системе здравоохранения в 2007г. работало 616,4 тыс. врачей и 1 349,3 тыс. среднего медицинского персонала (в 2004 – 607,1 тыс. и 1 367,6 тыс.; в 2006г. – 607,7 тыс. и 1 351,2 тыс. соответственно). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 43,3 (2004г. – 42,4; 2006г. – 43,0), средним медицинским персоналом – 94,9 (2004г. – 95,6; 2006г. – 95,0). Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1: 2,2 [7]. В Архангельской области укомплектованность врачебными кадрами составляет 89,22%. Обеспеченность врачебными кадрами стоматологического профиля в государственной системе значительно ниже, чем в развитых странах. В Архангельской области также остается высокое количество вакансий врачей стоматологического профиля.

Рынок ценных бумаг имеет большое значение для функционирования рынка стоматологических услуг. Ценные бумаги входят в портфельные инвестиции стоматологических учреждений. Возможно помещение свободных денежных средств медицинских организаций в доходные инвестиционные активы – ценные бумаги. Ценные бумаги играют важную роль в страховании всех групп риска предпринимательской деятельности в стоматологии. Наиболее распространѐнными ценными бумагами на современном рынке медицинских услуг являются: акции, депозитные сертификаты, векселя и облигации.

Основными элементами рынка стоматологических услуг являются: спрос и предложение стоматологических услуг, потребительская способность населения, конкуренция, рыночная цена, маркетинг.

Спрос отражает поведение потребителя медицинских услуг и представлен шкалой спроса. Она показывает, количество медицинских услуг, которые пациент желает приобрести по различным ценам в определѐнный момент времени. На спрос медицинских услуг существенное влияние оказывает цена: при прочих равных условиях величина спроса тем выше, чем ниже цена.

Помимо цены, следует учитывать и другие факторы, активно влияющие на спрос стоматологических услуг:

•уровень доходов населения (чем выше доходы, тем больше вероятность обращения за дорогостоящей услугой);

•возрастно-половая структура населения (тенденции постарения населения увеличивает спрос на ортопедические стоматологические услуги);

•мода (в стоматологической практике одним из модных направлений является эстетическая стоматология);

•"врачебный фактор" (врачи своими не всегда обоснованными рекомендациями к проведению дополнительных диагностических процедур способны увеличить спрос на медицинские услуги);

•качество медицинской услуги (чем выше качество, тем выше спрос на медицинскую услугу);

•реклама (активное предложение тех или иных стоматологических услуг вызывает зачастую повышенный спрос на эти виды услуг).

252

Удовлетворение потребности в здравоохранении зависит не только от платежеспособности пациента, но и от доступности медицинской помощи, оснащенности медицинского учреждения и квалификации врачей.

Различают следующие виды спроса на медицинские услуги:

•Отрицательный спрос. Ярким примером данного вида спроса является низкий уровень спроса на многоразовый инструментарий, а также на прием к врачам отдельных специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры.

•Скрытый спрос. Отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских товаров и услуг, которые, например, отсутствуют в конкретной медицинской организации.

•Падающий спрос. Данный вид спроса имеет тенденцию к снижению. Например, в последнее время упал спрос на многоразовый инструментарий, системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные препараты отечественного производства.

•Нерегулярный спрос (сезонные временные колебания). Так, спрос на ортопедические стоматологические услуги увеличивается в весенний период; хронические заболевания ротовой полости обостряются в весенний и осенний период.

• Чрезмерный спрос. В здравоохранении наблюдается чрезмерный спрос на ургентную медицинскую помощь в праздничные и послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем, возрастает уровень травматизма. Спрос на медицинские услуги можно рассчитать по следующей формуле:

C = N · П,

где С — спрос на медицинские услуги; N — число пациентов;

П— средний коэффициент обращения за медицинскими услугами.

Взависимости от характера спроса можно прогнозировать изменения потребностей пациентов в медицинских услугах, а, следовательно, увеличение или уменьшение необходимого объема помощи.

Предложение также является одной из базисных сил, движущей рынком, что отражает поведение продавцов. Предложение показывает количество медицинских услуг, которое производители могут оказать за определенный период времени населению по определѐнной цене. Влияние ценового фактора на предложение можно охарактеризовать следующим образом: объем предложения изменяется в прямой зависимости от изменения цены на услугу.

На предложение оказывают влияние и другие факторы, как численность и квалификация персонала (увеличение числа врачей и повышение квалификации персонала приводит к увеличению уровня предложения), техническое оснащение медицинской организации (внедрение современных технологий позволяет увеличить предложение), при этом дорогостоящее оборудование автоматически приведѐт к снижению предложения, налоговая политика (при

253

увеличении налоговой ставки нерентабельным является увеличение предложения) и др.

При взаимодействии спроса и предложения происходит формирование рыночной равновесной цены, которая устанавливается при таком уровне цены, при котором объем спроса равен объему предложения. Изменения в спросе или предложении приводят к новым равновесным цене и объему. Рыночная цена выше или ниже равновесной свидетельствует об избыточном спросе или предложении. Положительный избыточный спрос отражает недостаток (дефицит) товаров на рынке. Положительное избыточное предложение свидетельствует об избытке товаров.

Особенностью равновесной цены является ее эластичность: если под влиянием некоторых факторов произойдет повышение спроса при неизменном предложении или снижение предложения при неизменном спросе, то цена возрастет. Если при неизменном предложении произойдет снижение спроса или возрастет предложение при неизменном спросе, то цена снизится.

Неотъемлемым элементом рынка стоматологических услуг является присутствие конкурентной борьбы между экономическими агентами.

На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть [10]:

•государственные, муниципальные учреждения здравоохранения — по реализации государственного (муниципального) заказа на конкурсной основе;

•организации, производящие аналогичные товары и услуги для нужд здравоохранения;

•частнопрактикующие врачи и фармацевтические работники, предоставляющие аналогичные медицинские услуги или товары медицинского назначения.

Можно выделить следующие конкурентные преимущества:

•высокая репутация организации здравоохранения;

•высокое качество медицинских товаров и оказываемых услуг;

•ориентация на пациента, его запросы и пожелания;

•достаточная материально-техническая база, высококвалифицированный

персонал, современное оборудование, устойчивое финансовое обеспечение;

•уникальность предлагаемых медицинских товаров и услуг;

•приемлемые для пациентов цены, не превышающие или ниже цен на аналогичные медицинские товары и услуги других участников рынка.

Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке товаров и услуг здравоохранения. Вариантами подобной стратегии могут быть:

•стратегия низкой себестоимости;

•стратегия дифференциации услуг;

•стратегия новаторства.

Анализ конкуренции позволяет установить позиции организации здравоохранения на рынке медицинских товаров и услуг — произвести его позиционирование, т. е. определить те действия, которые обеспечат организации конкурентоспособность на рынке.

254

Вусловиях добровольного и обязательного медицинского страхования появляется борьба за потребителя медицинских услуг. Поэтому необходимо тщательно изучать мотивы поведения пациентов на рынке стоматологических услуг.

Врамках маркетингового исследования руководитель организации здравоохранения должен определить, какие оказываемые услуги будут пользоваться наибольшим спросом, каков социальный, возрастной и профессиональный состав обращающихся за услугами, какова их реакция на предлагаемые цены. Цель подобного анализа будет заключаться в получении информации для принятия конкретного решения о том, какое количество или какой объем медицинских услуг следует оказывать [10].

Конкуренция может выступать в совершенной и несовершенной формах. Совершенная конкуренция носит в большей степени теоретический характер. Конкуренция, которая в той или иной степени связана с ограничением свободы предпринимательской деятельности, называется несовершенной. Она включает

три несовершенно конкурентных рыночных структуры: монопольную,

олигополистическую и монополистическую конкуренцию. На сегодняшний день рынок стоматологических услуг имеет характеристики монополистической конкуренции: множество участников рынка, широкий спектр услуг, дифференцированная ценовая политика, некоторое ограничение по доступу к информации.

Таким образом, отечественная стоматология является неотъемлемой частью национального рынка, внося определѐнный вклад в общественное производство.

3.2.Стоматологическая медицинская услуга как экономическая категория

Медицинская услуга — это продукт не только производителя (врача),

но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий врача и желания пациента получить пользу, с реально ощутимым восприятием от ее потребления. Результат лечения будет зависеть от многих факторов: насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения врача, своевременность обращения за медицинской помощью, образ жизни, точность представленной больным информации о начале заболевания и его симптомах, а также от уровня квалификации медицинского персонала и от характера его действий.

Исходя из этого, медицинскую услугу можно определить как оказание профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторнокурортной, санитарно-эпидемиологической, рекреационной, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи в сфере товарно-денежных отношений.

Медицинская услуга может быть простой и комплексной.

Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.

255

Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни. Под комплексной услугой понимается законченный случай по определенной нозологической форме, так для стоматологических поликлиник — санированный больной.

Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги. Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.

Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.

Выделяют следующие специфические особенности медицинских услуг:

•неосязаемость;

•неотделимость от источника получения услуг;

•несохраняемость;

•вариабельность качества оказываемой медицинской услуги;

•неоднозначность оценки результата медицинской услуги;

•медицинская услуга — это продукт не только производителя (врача), но и потребителя (пациента).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» утверждены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению. Данные услуги не включены в гарантированный объѐм бесплатной медицинской помощи [4].

Платные стоматологические услуги населению предоставляются в рамках договоров с гражданами и организациями, при этом стоматологические организации могут оказывать медицинскую помощь населению по их желанию на условиях повышенной комфортности. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются по прейскурантной цене, с учѐтом себестоимости платных медицинских услуг, ожидаемой прибыли и применяемого медицинского стандарта [1].

3.3. Стоматологическая организация как услугопроизводящее предприятие

В рыночной экономике стоматологическому учреждению необходимо осуществить выбор поля деятельности по проведению мероприятий, обеспечивающих переход к экономичным методам управления своей работой, а также новых подходов к финансированию из внебюджетных источников, с оптимальным сочетанием бюджетного и страхового финансирования [1].

256

Поиск дополнительных источников финансирования стоматологической поликлиники целесообразно сосредоточить по следующим направлениям:

1.Рынок медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования;

2.Рынок медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования;

3.Рынок платных медицинских услуг.

Источник поступления средств в обязательное медицинское страхование

— взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, и платежи местной администрации на неработающее население. Тарифы устанавливаются медицинскими учреждениями по согласованию с фондом обязательного медицинского страхования. Оплата медицинских услуг осуществляется по согласованным тарифам.

Добровольное медицинское страхование является финансовокоммерческой деятельностью. Главной характерной чертой добровольного медицинского страхования является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя сам пациент либо работодатель. Источником поступления средств являются личные доходы граждан или доходы организаций за счет прибыли.

Тарифы устанавливаются договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном двухсторонним соглашением.

Платные медицинские услуги населению предоставляются в рамках договоров с гражданами и организациями, причем медицинские учреждения могут оказывать медицинскую помощь гражданам по их желанию на условиях повышенной комфортности [1].

Наиболее адаптированными к таким условиям оказались стоматологические организации. Это связано, во-первых, с наибольшим опытом стоматологической поликлиники в оказании платных услуг, во-вторых, с увеличенным товарооборотом и возможность быстрее адаптироваться к рынку за счѐт монопрофильности услуг. В начале 90-х годов появились стоматологические организации различных коммерческих организационноправовых форм, которые смогли предложить на рынок широкий спектр стоматологических услуг.

Для достижения цели завоевания сегмента на рынке медицинских услуг стоматологическая организация должна решить следующие задачи:

-проанализировать существующей в городе сеть стоматологических учреждений разных форм собственности и условий их деятельности;

-анализ демографической и географической сегментации рынка стоматологических услуг;

-оценить социально-гигиеническую характеристику пациентов, обратившихся в стоматологическую организацию;

-сформулировать цель организации и проанализировать еѐ структуру как основных параметров внутренней среды организации;

257

-определить форму, методы и организацию рекламы стоматологической помощи при развитии рынка стоматологических услуг;

-проанализировать формирования штатов, подготовку и повышение квалификации медицинского персонала в стоматологической организации;

-выбрать оптимальную стратегию и тактику ценообразования;

-разработать и применить оптимальный метод в управлении деятельностью стоматологической организацией;

-разработать пути оптимизации социально-психологического климата в коллективе с целью совершенствования управленческой работой.

Внаучной литературе широко обсуждается адаптация медицинских учреждений к работе в условиях рынка [8,13,14]. Трифанова Н.Ю. (2008) выделяет следующие пути адаптации:

1. Нормативно-правовой путь. Влияние правовых факторов происходит через систему нормативных актов, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, которые возникают при оказании гражданам медицинской помощи. Данные отношения регламентируются нормами административного, трудового, экологического, уголовного, гражданского и других отраслей права. Данный путь является основным, поскольку определяет направление и границы адаптации медицинского учреждения.

Путь адаптации медицинского учреждения в правовой сфере имеет следующие направления:

-упорядочение и совершенствование законодателем нормативно-правовой базы, определение соотношений и роли государственного и частного здравоохранения, выделением компетенции органов здравоохранения и приведение в соответствие их прав и ответственности;

-принятие новых законов и недостающих руководящих документов;

-разработка четких механизмов реализации законов.

2.Экономический путь. Наполнение разрешенных законом источников финансирования здравоохранения полностью зависит от состояния экономики страны в целом.

Для экономической адаптации медицинского учреждения к рыночным условиям необходимо:

• определение адекватного финансирования муниципального заказа с учетом себестоимости медицинских услуг и требуемого уровня качества, переход от финансирования учреждений здравоохранения в зависимости от объемных показателей их деятельности к подушевому нормативу;

• совершенствование финансово-экономических отношений в отрасли, направленное на повышение эффективности использования ресурсов, структурную реорганизацию, повышение качества и культуры оказания медицинской помощи;

• создание инструментов расчета стоимости федеральных и территориальных программ борьбы с отдельными видами болезней и оценка эффективности реализации этих программ, как в социальном, так и экономическом аспектах;

258

•предупреждение возникновения всех видов риска (экономический, технический, социальный).

3.Административный путь. Данный путь предполагает следующие направления:

•реорганизацию федеральных и муниципальных учреждений здравоохранения с целью их приспособления к работе в рыночных условиях (создание гибкой организационно-штатной структуры, позволяющей к быстрой адаптации к постоянным изменениям спроса на медицинские услуги);

•коренное реформирование работы кадровой службы, еѐ реальное участие в принятии решений о подборе, расстановке и назначении кадров на основе научных достижений в области управления (кадрового менеджмента), психологии, социологии и права;

•развитие принципов преемственности и непрерывности лечебнодиагностического процесса, четкое распределение функций на каждом этапе оказания помощи, внедрение экономически целесообразных организационных форм медицинского обслуживания;

•точный расчет необходимых затрат, разработка целевых программ по наиболее актуальным проблемам здравоохранения и т.д.;

•повышение регулирующей роли государства в форме адекватной системы государственных гарантий, а также уровня медико-социальной защиты больных и инвалидов, интеграции здравоохранения и социальной защиты в единую систему, имеющую целевое финансирование;

•оптимизацию процесса принятия и контроля реализации управленческих решений в здравоохранении.

4.Информационный путь адаптации медицинского учреждения к рынку предполагает

•систематическое внедрение новых методов организации и управления производством медицинских услуг в учреждениях здравоохранения, интенсивное использование наиболее передовых технологий и автоматизированных систем управления;

•создание постоянно действующей всероссийской системы мониторинга здоровья населения и социально-гигиенического мониторинга на основе современных компьютерных технологий;

•внедрение автоматизированной системы управленческого учета;

•диспетчеризацию и регулирование потоков пациентов, информации, финансов, материально-технических ресурсов с использованием компьютерной техники.

5.Психологический путь адаптации медицинского учреждения к рынку направлен на повышение уровня социальной зрелости медицинских коллективов, что усиливает производственные возможности медицинского учреждения и остановить отток высококвалифицированных кадров из системы здравоохранения.

Таким образом, формирование рынка стоматологических услуг

259

3.4. Ценообразование стоматологических услуг

Ценообразование на рынке стоматологических услуг подчиняется общим принципам ценообразования в здравоохранении.

Цена это денежное выражение стоимости медицинской услуги. Цена складывается из двух основных элементов: себестоимости (издержек производства) и прибыли.

Ценообразование — это процесс формирования цен, определение их уровней и соотношений. Объективной основой формирования цен являются общественно необходимые затраты труда, которые посредством денег получают выражение в цене.

Процесс установления цены на медицинскую услугу включает в себя ряд последовательных этапов:

-определение целей организации здравоохранения и в связи с этим целей ценовой политики;

-постановку задач ценообразования;

-определение спроса на медицинские услуги;

-оценку издержек (т. е. затрат, расходов);

-анализ цен и услуг конкурентов;

-выбор метода ценообразования;

-установление окончательной цены на услугу (приспособление цен).

Для стоматологической фирмы можно выделить следующие основные

цели:

1.Обеспечение выживаемости. Данная цель ставится в условиях экономического дисбаланса. Используется тактика низких цен для привлечения пациентов.

2.Максимизация текущей прибыли. Фирма устанавливает цены на свои услуги таким образом, чтобы добиться максимальной текущей прибыли. Но при этом обязательным требованием является оперативная оценка всех тенденций спроса и предложений.

3.Максимальный охват рынка. Первый способ – установление различного уровня цен, другой – тотальное снижение цен с развѐрнутой рекламной кампанией для приращения доли рынка.

4.Лидерство по показателям качества оказываемых стоматологических услуг. Фирма устанавливает высокие цены на стоматологические услуги за счѐт использования дорогостоящих современных технологий и материалов.

На рынке медицинских услуг сформировано несколько подходов к

установлению цен: рыночный, затратный и следование за конкурентом. Эти подходы отличаются, прежде всего, факторами, воздействующими на формирование цены. В условиях рыночного способа ценообразования

определяющий фактор — конъюнктура рынка, спрос и предложение товара. Рыночный способ соответствует формированию цен на свободном рынке купли-продажи, где цена устанавливается самим рынком, процессом торга между продавцами и покупателями. При затратном подходе в основу установления цены кладутся денежные затраты (издержки производства),

260

связанные с оказанием медицинской услуги. Затратный подход позволяет рассчитать, вычислить цену еще до продажи товара. Метод «следование за конкурентом» применяют в основном молодые организации, недавно вышедшие на рынок медицинских услуг, которые определяют цену как у конкурента. При этом имеет место быть целый ряд недостатков: молодые организации не знают, какие именно издержки включены в себестоимость услуги, уровень рентабельности, какая цель ценообразования поставлена и т.д.

Остановимся более подробно на затратном методе ценообразования. В стоматологической практике существует два подхода затратного метода: калькуляция на основе «Инструкции по расчѐту стоимости медицинских услуг (временная)» Минздрав РФ № 01-23/4-10 от 10.11.1999, а также определение стоимости одной УЕТ (условной единицы трудоѐмкости).

В основе этих двух подходов лежит расчет суммы издержек производства. Для расчета стоимости медицинской услуги структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и вспомогательные, оказываемые услуги — на простые, сложные и комплексные, а расходы учреждения — на прямые и косвенные [5].

К основным подразделениям медицинского учреждения относятся профильные отделения стационаров, отделения (кабинеты) поликлиник, диагностических центров, параклинические отделения, в которых пациенту обеспечивается оказание медицинских услуг.

К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность лечебнодиагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.). Наиболее часто используется классификация издержек производства, основанная на их взаимосвязи с оказанием медицинских услуг (прямые и косвенные).

Кпрямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:

—оплата труда основного персонала;

—начисления на оплату труда основного персонала;

—материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

—износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;

—износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

Ккосвенным расходам относятся те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:

—оплата труда общеучрежденческого персонала;

—начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;

261