Организация стоматологической помощи в РФ

Принципы системы обязательного медицинского страхования

Принципы ОМС – основополагающие идеи, руководящие начала, в которых выражается сущность ОМС и его назначение в обществе.

Воснову системы ОМС положены следующие принципы:

1.Всеобщий и обязательный характер

Данный принцип означает, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния, здоровья, места жительства, уровня личных доходов в равной мере имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу обязательного медицинского страхования.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи

Означает, что все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ, а также обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при

3. Общественная солидарность и социальная справедливость.

Данный принцип означает:

Во-первых, платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов происходит тогда, когда застрахованный обращается за медицинской помощью, т.е. «здоровый платит за больного».

Во-вторых, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от уровня страховых взносов (граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, размером перечисленных страховых взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь в системе ОМС, т.е. «богатый платит за бедного».

4. Натуральная форма страхования

Означает, что выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания медицинской помощи.

5. Бессрочность

Означает, что страхование осуществляется в течение всей жизни человека.

6. Устойчивость финансовой системы ОМС

Обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

7.Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами.

8.Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в

362

рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

9.Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

10.Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают (ст. 9 ФЗ):

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС.

К участникам системы ОМС согласно ст.9 вышеназванного ФЗ относятся:

1) территориальные фонды ОМС;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Фактически ФФОМС и ТФОМС являются органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования. При этом они являются субъектами, участниками либо гарантами большинства отношений по ОМС, что послужило основанием для обозначениях их в специальной литературе в качестве центрального звена всей системы ОМС.

Следует отметить, что управление финансовыми средствами в системе ОМС отличается от аналогичной деятельности других внебюджетных фондов (таких, как Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ) и носит децентрализованный характер. Это, в частности, выражается в том, что ТФОМС не являются территориальными органами ФФОМС, а создаются

вкаждом субъекте Российской Федерации органами исполнительной власти субъектов РФ.

В соответствии с действующим законодательством фонды ОМС по своему статусу являются публично-правовыми учреждениями, наделены двойственной природой: с одной стороны, административной компетенцией, как органы государственного управления, с другой – гражданской правоспособностью (специальной) как юридические лица.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным

государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обеспечивает реализацию государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования.

363

Правовое положение ФФОМС определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Федеральным законом об обязательном медицинском страховании, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством РФ. Органами управления Федерального фонда ОМС являются правление и председатель Федерального фонда ОМС. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек, возглавляет Правление ФФОМС министр здравоохранения и социального развития РФ,

Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию. Согласно ст.33 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Федеральный фонд ОМС:

1)издание нормативно-правовых актов и методических указаний по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;

2)предоставление субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов ОМС для финансового обеспечения осуществления переданных полномочий;

3)осуществление контроля за уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, в том числе проведение проверок деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения;

4)установление форм отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядок их ведения;

5)установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам;

6)осуществление контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проведение проверок

иревизий;

7)осуществление контроля за функционированием информационных систем и порядков информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

8)согласование структуры территориальных фондов, назначения на должность и освобождения от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Для реализации поставленных задач ФФОМС выполняет следующие функции (ст.33 ФЗ № 326):

1)участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

364

2)аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;

3)получает из налоговых органов необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4)вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;

5)устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

6)издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с имеющимися полномочиями;

7)осуществляет контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;

8)определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;

9)ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

10)ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

11)ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

12)ведет единый регистр застрахованных лиц;

13)вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

14)в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками ОМС и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения

ииспользования;

15)обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

16)осуществляет международное сотрудничество в сфере ОМС;

17)осуществляет подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

18)осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам ОМС.

Доходы ФФОМС.

365

Доходы бюджета Федерального фонда ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством РФ, законодательством РФ о страховых взносах, законодательством РФ о налогах и сборах и законодательством РФ об иных обязательных платежах.

К доходам бюджета ФФОМС относятся:

1)страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2)недоимки по взносам, налоговым платежам;

3)начисленные пени и штрафы;

4)средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами;

5)доходы от размещения временно свободных средств;

6)иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Расходы ФФОМС:

Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

1)предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий;

2)исполнения расходных обязательств РФ, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3)выполнения функций органа управления ФФОМС.

В составе бюджета ФФОМС формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда ОМС на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС устанавливается МЗ и СР РФ.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, Федеральным законом об обязательном медицинском страховании, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами субъекта РФ.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды осуществляют

366

полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор ТФОМС назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с ФОМС.

Правление ТФОМС фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности ТФОМС и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов РФ. Состав правления ТФОМС утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ. Правление ТФОМС не вправе осуществлять административнохозяйственные и организационно-распорядительные функции.

Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФФОМС.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1)участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2)аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном ФФОМС;

3)получает от территориального налогового органа необходимую информацию для осуществления ОМС;

4)осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5)начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан;

6)утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;

7)предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

367

8)обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

9)ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10)вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11)вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12)осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями,

втом числе проводит проверки и ревизии;

13)собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

14)ведет реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

15)ведет реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

16)ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

17)обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18)осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.

Доходы ТФОМС.

Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством РФ. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1)субвенции из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных

фондов;

2)межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета ФФОМС в соответствии с законодательством РФ;

3)платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС;

4)платежи субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

5)доходы от размещения временно свободных средств;

368

6)межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта РФ,

вслучаях, установленных законами субъекта РФ;

7)начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ;

8)иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Расходы ТФОМС.

Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения:

1)выполнения территориальных программ ОМС;

2)исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан;

3)исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;

4)ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями;

5)выполнения функций органа управления территориального фонда

ОМС.

В составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете ТФОМС в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным ФФОМС. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.

Средства бюджета ФФОМС и бюджетов ТФОМС не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.

В новом законе «Об ОМС в РФ» четко обозначены сроки оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами субъекта РФ, где эта помощь была оказана. Данная медицинская помощь должна быть оплачена медицинской организации территориальным фондом ОМС не позднее 25 дней с даты предоставления счета. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи.

Страховые медицинские организации Страховые медицинские организации (СМО) - страховая

организация, имеющая лицензию, выданную Росстрахнадзором РФ. Особенности лицензирования деятельности СМО определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» и

369

договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между ТФОМС и СМО.

В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. То есть СМО, занимающаяся медицинским страхованием не может заниматься страхование имущества, жизни, ответственности и т.д.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Целевые средства СМО формируются за счет:

1)средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;

2)средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 70 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 70 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 50 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых

370

результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены СМО, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

СМО включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором СМО намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.

Основными обязанностями СМО в системе ОМС являются:

1) оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с правилами, программами и договорами ОМС в рамках целевых средств;

2)оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

3)ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

4)информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц;

5)осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

6)осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

7)организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

8)заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

371