Организация стоматологической помощи в РФ

летальность по отделениям:

(число умерших в данном отделении / число выбывших пациентов из данного отделения) х 100;

летальность при отдельных заболеваниях:

(число умерших от данного заболевания / число пролеченных по поводу данного заболевания) х 100;

частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов:

(число случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов / общее число вскрытий умерших) х 100.

В характеристике деятельности стационарных учреждений особо важное значение придается показателям работы структурных подразделений хирургического профиля. К ним относятся:

а) показатели организации и качества хирургической помощи:

хирургическая активность:

(число операций, проведенных больным, выбывшим из хирургического отделения / число выбывших из хирургического отделения) х 100;

средняя длительность пребывания оперированных больных в стационаре:

число койко-дней, проведенных оперированными больными в стационаре /

общее число оперированных больных;

средняя длительность пребывания больных в отделении до (после) операции:

число койко-дней, проведенных больными до (после) операции / число оперированных больных;

структура оперативных вмешательств:

(число операций, проведенных по данному поводу / общее число операций)

х 100;

частота послеоперационных осложнений:

(число операций, после которых наблюдались осложнения / общее число операций) х 100;

общая послеоперационная летальность:

(число умерших после операции / число оперированных) х 100;

послеоперационная летальность оперированных по данному поводу:

(число умерших, оперированных по данному поводу / число оперированных

по данному поводу) х 100;

структура послеоперационной летальности:

(число умерших, оперированных по данному поводу / общее число умерших

при всех операциях) х 100.

б) показатели экстренной хирургической помощи:

своевременность доставки в стационар больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи:

462

(число больных, доставленных ранее 24 часов от начала заболевания, требующего экстренной хирургической помощи / общее число больных, доставленных для оказания экстренной хирургической помощи) х 100;

удельный вес операций, проведенных по экстренным показаниям:

(число операций, проведенных по экстренным показаниям / общее число операций) х 100;

структура исходов оперативных вмешательств, проведенных по экстренным показаниям:

(число экстренно поступивших больных с данным исходом заболевания / общее число поступивших по экстренным показаниям) х 100.

Система показателей амбулаторно-поликлинических учреждений

включает показатели организации и качества предоставляемой населению амбулаторно-поликлинической помощи, проведения профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения.

К показателям, характеризующим организацию и качество амбулаторнополиклинической помощи относятся:

а) показатели участковости:

участковость на приеме:

(число посещений жителями участка своего участкового врача / общее число

посещений жителями участка к участковым врачам поликлиники) х 100;

участковость на дому:

(число посещений участковым врачом на дому жителей своего участка / общее число посещений участковым врачом на дому) х 100;

б) показатели нагрузки на врачебную должность:

среднедневная нагрузка врачей на приеме в поликлинике (на дому):

число посещений врачей в поликлинике (на дому) за год (квартал, месяц)

/

число занятых врачебных должностей на приеме (на дому) х число дней работы в году (квартал, месяц);

среднечасовая нагрузка врачей на приеме в поликлинике (на дому):

число посещений врачей в поликлинике на приеме (на дому) за год (квартал, месяц) / число фактически отработанных врачом часов на

приеме (на дому) за год (квартал, месяц);

в) показатели помощи на дому:

удельный вес помощи на дому:

(число посещений врачами на дому / общее число посещений на приеме и на дому) х 100;

активность посещений на дому:

(число активных посещений на дому / число всех врачебных посещений на дому) х 100.

г) показатели качества диагностического процесса в поликлинике:

частота расхождения диагнозов поликлиники и стационара:

463

(число случаев расхождения диагнозов поликлиники и стационара / численность госпитализированного населения) х 100;

частота направления на госпитализацию без диагноза:

(число больных, направленных на госпитализацию без диагноза / число больных, направленных на госпитализацию) х 100;

К показателям, характеризующим организацию и качество профилактических медицинских осмотров, относятся:

полнота охвата населения перидическими медицинскими осмотрами:

(число осмотренных / число лиц, подлежащих осмотру) х 100;

частота выявления заболеваний при периодических медицинских осмотрах:

(число заболеваний, выявленных при профилактическом осмотре / число осмотренных) х 100;

охват населения целевыми медицинскими осмотрами:

(число лиц, осмотренных с целью выявления данного заболевания / средне-

годовая численность обслуживаемого поликлиникой населения) х 100;

частота выявления заболеваний при целевых медицинских осмотрах:

(число выявленных заболеваний при целевом медицинском осмотре / число

лиц, осмотренных с целью выявления данного заболевания) х 100;

частота применения специальных методов обследования:

(число лиц, обследованных с помощью специальных методов диагностики /

число осмотренных) х 100;

полнота охвата населения прививками против инфекционных заболеваний:

(число лиц, привитых против инфекционных заболеваний / число лиц, подлежащих прививкам) х 100.

Для оценки организации и качества диспансеризации населения используются следующие показатели:

охват населения диспансерным наблюдением:

(число лиц, состоящих на диспансерном учете в течение года / среднегодовая численность населения района обслуживания

поликлиники)

х 100;

полнота охвата населения диспансерным наблюдением:

(число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания

на конец отчетного года / общее число больных, состоящих на учете на конец отчетного года) х 100;

структура заболеваемости пациентов, состоящих на диспансерном учете:

(число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания на конец отчетного года / общее число больных, состоящих

464

на диспансерном учете на конец отчетного года) х 100;

своевременность взятия больных на диспансерный учет:

(число больных, взятых на диспансерный учет в течение года из числа лиц

с впервые установленным диагнозом / число лиц с впервые в данном году

установленным диагнозом) х 100;

число случаев (дней) временной нетрудоспособности работающих лиц, состоящих на диспансерном учете:

(число случаев (дней) временной нетрудоспособности работающих лиц, состоящих на диспансерном учете / общее число работающих,

состоящих на диспансерном учете ) х 100;

удельный вес больных, переведенных из одной группы диспансерного учета в другую:

(число больных, переведенных из одной группы учета в другую / общее число больных, состоящих на диспансерном учете) х 100;

удельный вес диспансерных больных, переведенных на инвалидность:

(число диспансерных больных, переведенных на инвалидность / общее число больных, состоящих на диспансерном учете) х 100.

Результаты анализа форм статистической отчетности медицинских учреждений показывают, что ЛПУ ежегодно представляют более 100 тысяч различных учетно-отчетных показателей. Вместе с тем, лишь весьма ограниченное их число используется в планировании и организации деятельности медицинских учреждений. Большинство имеющихся статистических показателей слабо коррелируют с клинической практикой. В системе практически отсутствует необходимая статистическая информация для принятия эффективных управленческих решений. Способом выхода из создавшейся ситуации является создание системы клинического управления путем оптимизации информационного обеспечения лечебнодиагностического процесса и внедрение информационной системы на основе учета и анализа трудозатрат каждого медицинского работника и оценки его трудового вклада в лечение конкретного пациента [37].

Создание и внедрение новой информационной системы на основе управленческого аналитического учета способствует более эффективному решению задач стратегического планирования, обеспечению перехода на экономические методы управления и повышению качества лечебнодиагностического процесса, и, как следствие, качества медицинской помощи в целом.

Таким образом, при оценке составляющих качества медицинской помощи могут быть использованы разные по степени адекватности средства контроля: стандарты, экспертные оценки, показатели деятельности системы здравоохранения и показатели здоровья населения. Их сравнительная характеристика представлена в табл. 58 [1].

465

Таблица 58 Сранительная характеристика адекватности средств контроля

различных компонентов качества медицинской помоши

8.4. Контрольно – разрешительные механизмы в здравоохранении

Одной из основных задач государственной политики в области здравоохранения является обеспечение социальных гарантий населению в получении безопасной и качественной медицинской помощи. В условиях децентрализации управления и повышения финансово-хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений основой обеспечения государственных гарантий в области охраны здоровья населения служат специально созданные контрольно-разрешительные механизмы здравоохранения. К ним относятся процедуры лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинского персонала.

Механизмы контроля являются третьим составным элементов системы управления качеством медицинской помощи. К классическим

466

технологическим компонентам процесса контроля качества медицинской помощи относятся:

1)сбор и анализ информации о конкретных составляющих качества;

2)принятие управленческих решений (корректирующих воздействий);

3)контроль за реализацией принятых управленческих решений. Необходимая для принятия управленческих решений информация

содержится в первичной медицинской документации, официально утвержденных учетно-отчетных статистических формах медицинского и бухгалтерского учета, медико-технической документации учреждений здравоохранения. Дополнительными источниками информации о дефектах оказания медицинской помощи служат документы, заполняемые по результатам проверки качества медицинской помощи в процессе проведения внутри- и вневедомственной экспертизы.

Результаты анализа полученной информации являются основанием для принятия управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи. При этом все многообразие используемых на практике корректирующих методов может быть объединено в две большие группы: профессиональной ответственности (наказания) и поощрений (вознаграждения). Выделяют несколько видов ответственности: уголовную, административную (в том числе дисциплинарную) и гражданскую. В качестве поощрения используются различные материальные стимулы: более высокий тариф на медицинские услуги для ЛПУ, более высокий разряд тарифной сетки для медицинского работника и др.

Выбор вида корректирующих воздействий определяется типом применяемых стандартов: простых или групповых. Простые стандарты предусматривают использование только одного вида корректирующих воздействий ответственности. В таких условиях несоответствие стандарту влечет наступление ответственности и наоборот, соответствие стандарту не влечет наступление ответственности. Групповые стандарты предполагают использование разных видов корректирующих воздействий: и ответственности, и поощрений. В этом случае невыполнение требований базового стандарта означает наступление ответственности. При соответствии базовому стандарту необходимость применения каких-либо корректирующих воздействий отсутствует. Соответствие стандарту более высокого иерархического уровня предполагает использование системы поощрений (повышение тарифов на медицинские услуги или стоимости продукции).

В отличие от внутриведомственного при вневедомственном контроле предусматриваются меры экономического взыскания к медицинским учреждениям, допустившим дефекты в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Финансовые санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным гражданам медицинских услуг определенного качества. Санкции за нарушение обязательств в

467

отношении сроков и качества медицинской помощи налагаются по результатам экспертизы. Размеры финансовых санкций к медицинским учреждениям разрабываются и утверждаются на региональном уровне. Обеспечение эффективности принимаемых управленческих решений предполагает проведение систематического контроля за их практической реализацией.

8.4.1. Значение лицензирования и аккредитации в обеспечения качества медицинской помощи

Лицензирование и аккредитация представляют собой общепризнанные стратегии здравоохранения, направленные на повышение качества медицинской помощи. Основными компонентами обеих стратегий являются внешняя оценка и установленные профессиональные стандарты. Необходимость осуществления процедур лицензирования и аккредитации в нашей стране закреплена законодательно в 1991 1993 гг. Однако реальное развитие контрольно-разрешительные механизмы в российском здравоохранении получили лишь с середины 90-х годов прошлого столетия.

8.4.1.1. Определение понятия “лицензирование”. Порядок проведения лицензирования учреждений здравоохранения

Термин ―лицензирование‖ происходит от латинского слова ―licentia‖ (свобода, право) и означает предоставление права, выдачу разрешения на осуществление того или иного вида деятельности (производство и реализацию товаров, оказание услуг, использование патента и т.д.).

В настоящее время значение понятия ―лицензирование‖ существенно расширено. В современном понимании этот термин означает:

государственный механизм обеспечения рыночного развития, модернизации, повышения конкурентоспособности российской медицинской и фармацевтической промышленности;

способ создания равных условий для деятельности организаций и учреждений здравоохранения различных форм собственности, благоприятствующих притоку инвестиций в здравоохранение и социальную сферу;

метод обеспечения и контроля соблюдения прав граждан на адекватную медицинскую помощь, эффективные лекарственные препараты, качественное протезирование.

Лицензирование является государственной деятельностью, направленной на регулирование социально-экономических процессов в области здравоохранения. Лицензирование регламентируется нормативной и правовой базой различного уровня: международными конвенциями, федеральными законами, постановлениями правительства РФ, а также приказами МЗ РФ и других федеральных органов исполнительной власти.

468

Согласно действующей нормативной базы лицензирование медицинской деятельности является обязательным условием оказания медицинской помощи. Нормативными документами определен порядок и этапы лицензирования учреждений здравоохранения, утвержден перечень подлежащих лицензированию видов медицинской деятельности и т.д.

Основные принципы организации лицензирования в нашей стране утверждены Федеральным законом от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ ―О лицензировании отдельных видов деятельности‖ и включают:

единство экономического пространства; единый порядок лицензирования, лицензионных требований и условий; гласность и открытость процедуры; соблюдение законности.

Организационная структура системы лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития определена действующей нормативной базой и включает федеральную службу и ее территориальные органы: центральные комиссии по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по лицензированию видов деятельности, а также соответствующие комиссии в субъектах РФ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является федеральным органом исполнительной власти, находится в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ и осуществляет свою деятельность непосредственно через свои территориальные органы и подведомственные учреждения.

В соответствии с ―Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития‖, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 323, на Федеральную службу возложены функции по лицензированию пяти видов деятельности: медицинской, фармацевтической деятельности, протезно-ортопедической помощи, производства лекарственных препаратов и медицинского оборудования. Функция по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, возложена на Федеральную службу Постановлением Правительства РФ от 18.08.2004 г. №

412.

Федеральная служба осуществляет функции по надзору за деятельностью всех без исключения лицензиатов и соискателей лицензий и обучению экспертов; утверждает состав комиссий при территориальных органах; осуществляет наряду с выдачей бланков лицензий ведение реестра, методическое руководство, участвует в разработке единых лицензионных требований и условий.

Основными функциями территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития являются:

а) лицензирование медицинской, фармацевтической деятельности и по обороту

наркотических и психотропных веществ; б) контроль:

469

исполнения государственных гарантий медицинской помощи населению; качества оказания медицинской помощи и медико-социальной экспертизы; медицинского и социального обеспечения льготных категорий населения.

Контроль соблюдения лицензионных требований представляет собой инструмент обеспечения надлежащего качества медицинской помощи и включает оценку:

материально-технической базы учреждения (состояние и соответствие лицензируемым видам деятельности) и состояния аппаратуры (точность показаний, график профилактических мероприятий, уровень износа);

соблюдения требований МЧС по противопожарной безопасности, Роспотребнадзора по санитарно-гигиеническому состоянию, Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, а также по условиям транспортировки и хранения лекарственных препаратов;

профессиональной подготовки медицинских кадров (специализация, повышение квалификации);

соблюдения федеральных клинических стандартов (протоколов) ведения больных.

Действующей нормативной базой определен следующий порядок взаимодействия центральных и территориальных органов системы лицензирования:

территориальные комиссии по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности осуществляют мероприятия по определению соответствия соискателей лицензий и лицензиатов лицензионным требованиям и условиям согласно Постановления Правительства РФ от 04.07.2002 г. № 499 ―Об утверждении Положения о лицензировании отдельных видов деятельности‖ и от 01.07.2002 г. № 489;

предложения о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии принимаются на заседании комиссии субъектов РФ и оформляются протоколом. Документы соискателей лицензий и лицензиатов, принятые в установленном порядке, заключения о соответствии (несоответствии) соискателей лицензий и лицензиатов лицензионным требованиям и условиям, протоколы заседаний комиссий представляются в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития через

ООО ―Почта России‖; центральные комиссии Федеральной службы рассматривают переданные

документы и принимают решения о предоставлении или отказе в предоставлении лицензии. Решения центральных лицензионных комиссий оформляются приказами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; на основании данных приказов Федеральная служба оформляет

документы, подтверждающие наличие лицензии, выдает бланки лицензий и уведомляет об этом соискателей и налоговые органы. Процедура лицензирования проводится в соответствии с предусмотренными законодательством сроками.

470

В настоящее время МЗ и СР РФ, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проводится работа по завершению формирования единой системы лицензирования в здравоохранении: совершенствование нормативной базы и организация территориальных органов лицензирования учреждений здравоохранения [33,

38, 39].

8.4.1.2.Определение понятия “аккредитация”. Порядок проведения

аккредитации учреждений здравоохранения

Термин ―аккредитация‖ происходит от латинского ―credit‖ доверие. Под аккредитацией понимается процедура выдачи уполномоченным органом гарантий того, что организация, персона, товар, услуга отвечают определенным требованиям, позволяющим им осуществлять особо ответственные функции, или соответствуют установленным профессиональным стандартам качества. В глоссарии Объединенной комиссии (США) под аккредитацией понимается определение органом аккредитации исполнения организацией здравоохранения действующих стандартов. С.Н. Горбунов с соавт. [51] под аккредитацией понимают добровольную оценку компетентности третьим уполномоченным на проведение такой оценки лицом, помогающую развитию и совершенствованию медицинского учреждения, и не относящуюся к контрольно-разрешительной системе.

Закон ―О медицинском страховании граждан в РФ‖ (1991) определяет аккредитацию как установление соответствия медицинских учреждений утвержденным профессиональным стандартам. В ―Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан‖ (1993) термин ―аккредитация‖ не упоминается, но при этом уточняется, что лицензирование медицинских учреждений осуществляется на основании сертификата соответствия их деятельности установленным стандартам. Таким образом, использование стандартов является непременным условием осуществления и аккредитации, и сертификации. Вместе с тем, большинство разработанных в настоящее время программ аккредитации учреждений здравоохранения и прочих документов, содержащих параметры и критерии оценки качества медицинской помощи, представляют собой разновидности экспертной оценки.

Основные положения по аккредитации медицинских учреждений определены приказами МЗ РФ от 20.03.1991 г. № 93 ―О мерах по выполнению Закона РФ ―О медицинском страховании граждан в Российской Федерации‖, от 20.03. 1991 г. № 148 ―О лицензировании и аккредитации медицинской деятельности‖, от 19.12.1994 г. № 286 ―Об утверждении Положения ―О порядке допуска и осуществлению профессиональной медицинской и фармацевтической деятельности‖, от 30.07.1996 г. № 306 ―О внедрении единой автоматизированной программы сертификации и лицензированию медицинской деятельности‖ и др.

471