Организация стоматологической помощи в РФ

наблюдение. Оно может быть общим и целенаправленным. Общее наблюдение позволяет выявлять закономерности поведения пациента, в результате чего складывается общее впечатление о нем. Врача и медицинского психолога иногда могут интересовать частные особенности больного (состояние кратковременной и долговременной памяти, эмоциональная сфера, адекватность интеллектуального развития и др.). Такое наблюдение называется целенаправленным.

Важным методом является интервью. Интервью – это процесс получения информации при устном опросе. Оно проводится в свободной или стандартизированной форме. Свободное интервью является хорошей формой достижения релаксации пациента в результате подробного рассказа о своем состоянии. Эта форма общения занимает много времени и имеет низкую информативность, но она очень важна для снятия стресса у пациента. Стандартизированное интервью может быть коротким, но содержательным. Недостаток его - нарушение эмоционального контакта с пациентом. Цель интервью - выявить круг значимых для пациента проблем, имеющих отношение к его личностным особенностям, особенностям протекания заболевания, приемам социальной адаптации. Знание этих особенностей пациента может существенно повлиять на выбор методов лечения.Во время интервью в речи пациента могут быть паузы или задержки с ответом. Они могут быть вызваны припоминанием, продумыванием ответа и формулировки, проявлением сопротивления, негативизма, желанием скрыть или обмануть, попыткой угадать «правильный» ответ на вопрос. Уточнить причину паузы и затруднений в ответе можно по изменившейся экспрессии лица, пантомимике, направлению взгляда, ритму и глубине дыхания, моторике и т.д. Пациенту можно помочь, задав вопрос, уточняющий причины затруднений, дать время для обдумывания ответа, создать ситуацию безопасности, установить письменный, жестовый или тактильный контакт (например, положить руку на плечо пациента).

Семантические неточности в речи обычно вызваны алекситимией (неспособностью высказать свою мысль) или желанием что-либо скрыть. Эти причины могут быть связаны с сильными душевными переживаниями.

Доминирование в речи долженствований (я обязан…, мне необходимо.., мне нужно... и т.д.) обычно означает защиту от психологической травмы, желание следовать принятым нормам и приказам, саморегуляцию. Частое использование сравнительной степени (чаще - реже, больше - меньше) указывает на затрудненное, недостаточно дифференцированное восприятие ситуации. Использование широких обобщений (все, многие) является признаком защиты патопсихологического симптома.

В процессе общения врача с больным значительную роль играет беседа. Беседа - это сбор фактов. Отличие от интервью заключается в том, что у беседующих людей оказываются сходные роли в коммуникативном контакте. Беседа проводится как в диагностических, так и в психотерапевтических целях. В беседе врач решает следующие психологические задачи:

- уточняются симптомы;

502

-анализируется жизненная ситуация;

-проводится содержательный анализ речи;

-исследуются невербальные формы поведения;

-уточняется круг психологических проблем;

-анализируются ожидания пациента;

-формируется и проверяется гипотеза о психическом состоянии;

-обсуждается совместно с пациентом диагноз и стратегии лечения;

-осуществляется лечебное воздействие.

В процессе беседы возможны нарушения контакта с пациентом. Причинами этого могут быть:

фиксация беседующих на отношениях, а не на обсуждаемом вопросе; несовпадение репрезентативных систем врача и пациента; оценочная позиция врача, осознанная или бессознательная попытка

навязать собственную систему ценностей; принятие пессимистического прогноза исхода заболевания; демонстрация превосходства;

формальное участие, объектный (а не субъектный) подход к пациенту; «синдром эмоционального выгорания», нарушение коммуникативных

норм и дистанции в общении с пациентом, приводящие к конфликтам, повышенной тревожности, чувству профессиональной некомпетентности;

установка на подтверждение своей профессиональной компетентности, а не на работу.

Их можно ликвидировать с помощью психологических приемов. К ним относятся: анализ собственного поведения, использование при взаимодействии с пациентом удобной для него репрезентативной системы, анализ причин необходимости в самоутверждении и манифестации своих ценностей, восстановление адекватной профессиональной системы взаимоотношений с пациентом.

Клиническим психологом и врачом могут быть использованы также такие методы, как анкетирование, исследование продуктов психической деятельности человека, эксперимент, тест.

Анкетирование – это составление письменного самоотчета по предложенной исследователем программе.

Исследование продуктов психической деятельности человека или психобиографический метод. Он позволяет воссоздать некоторые психические характеристики индивида по результатам его деятельности.

Эксперимент – способ сбора фактов в специально организованных или обычных условиях. Различают лабораторный и естественный эксперимент.

Тест – это система заданий, позволяющая измерять уровень развития определенного психического качества, состояния, процесса или свойства пациента.

Существует огромное количество психологических тестов. Классифицируют их по назначению, выделяя:

503

1.Критериально-ориентированные тесты — испытания соответствия человека или группы людей определенному критерию, например годности или негодности состояния здоровья призывника для прохождения службы в армии.

2.Тесты достижений, которые позволяют определять степень выраженности того или иного симптома или синдрома. В тестах не только констатируется факт наличия того или иного синдрома или личностной черты, но и степень их выраженности.

3.Тесты измерения интеллекта позволяют определять умственное развитие или (и) уровень осведомленности, под которым в одних случаях понимается объем накопленной информации, в других - умение выстраивать причинноследственные связи, т.е. способность логически мыслить. Эти тесты широко применяются для оценки степени соответствия умственного развития возрастным нормам, при диагностике степени опережения или задержки психического развития и характера имеющихся отклонений от нормы. Процедуру измерения интеллекта целесообразно повторять неоднократно. Особое значение это имеет в дошкольный и школьный периоды, при определении готовности ребенка к обучению, его социальной адаптивности.

Встарческом возрасте подобная процедура имеет значение для оценки динамики происходящих возрастных изменений, степени социальной компетентности, способности человека позаботиться о себе. В зрелом возрасте указанные измерения могут иметь значение при профотборе, проведении экспертиз и т. д.

4.Личностные тесты предназначены для изучения устойчивых особенностей человека, сформированных в системе социальных отношений. Эти данные могут быть представлены в виде личностного профиля. Наиболее информативным показателем личностных особенностей пациента является характер кривой личностного профиля. Некоторые личностные тесты применяются в психологической и клинической практике особенно часто. К ним относятся тест Кеттелла 16PF, MMPI, тест Айзенка и ряд других методик. Результаты, полученные при помощи большинства тестов, поддаются сравнительному анализу, так как представлены в значениях пригодных для статистической обработки (баллах, стенах и т.д.).

5.Проективные тесты - методы изучения индивидуальных особенностей пациента, основанные на анализе продуктов интеллектуальной деятельности, ассоциаций, полученных при интерпретации многозначных по содержанию сенсорных стимулов.

Наиболее известным методом измерения личностных черт является тест MMPI: Миннесотский многокритериальный личностный опросник

(Minnesota Multiphasic Personality Inventory). MMPI продолжительное время остается одним из основных инструментов исследования в норме и патологии. Тест включает минимальное, но достаточное количество симптомов. Индексы рассчитываются по различным типам шкал: оценочным и клиническим. Часто испытуемый вариант теста состоит из 377 утверждений, оценивается по трем оценочным шкалам (L, F, K) и десять

504

основных диагностических шкал (1-0). Все индексы могут быть представлены в виде личностного профиля. При интерпретации полученных индексов следует соблюдать следующее:

1.Диагностический профиль следует рассматривать как единое целое. При этом особое внимание следует уделять соотношению показателей по нескольким шкалам, тогда как абсолютные значения по отдельным шкалам играют меньшую роль.

2.Значения по отдельным шкалам следует интерпретировать не столько на основе средних значений, сколько с учетом существующих культуральных, возрастных, половых и профессиональных норм.

3.Психологический профиль не может рассматриваться в качестве основания постановки окончательного диагноза. Он лишь позволяет уточнить личностные особенности и психическое состояние

человека.

Другим широко используемым в клинической практике тестом является Личностный тест Кеттелла (16PF). Он состоит из 16 первичных шкал: 15 биполярных и одной монополярной, а также четырех производных вторичных шкал. Каждая шкала имеет название и буквенный индекс. Методика позволяет оценивать следующие личностные характеристики:

(фактор А) «скрытность, обособленность — доброта, беспечность»; (фактор В) «уровень интеллекта»; (фактор С) «эмоциональная неустойчивость — эмоциональная

устойчивость»; (фактор Е) «конформность — авторитарность»;

(фактор F) «сдержанность, озабоченность — экспрессивность, беззаботность»;

(фактор G) «несогласие с общепринятыми моральными нормами - добросовестность»;

(фактор Н) «застенчивость — смелость, тяга к риску»; (фактор I) «низкая чувствительность — сензитивность»; (фактор L) «доверчивость — подозрительность»; (фактор М) «практичность — мечтательность»;

(фактор N) «прямолинейность — дипломатичность»; (фактор О) «самоуверенность — чувство вины»; (фактор Q1) «консерватизм — радикализм»;

(фактор Q2) «зависимость от группы — самодостаточность»; (фактор Q3) «низкое самомнение — высокое самомнение»;

(фактор Q4) «отсутствие побуждений и желаний — неудовлетворенность стремлений»;

(фактор F1) «низкая тревожность — высокая тревожность»; (фактор F2) «интроверсия — экстраверсия»;

(фактор F3) «сензитивность — реактивная уравновешенность»; (фактор F4) «конформность — независимость».

В момент проведения исследования пациенту предлагается брошюра с вопросами и тремя вариантами ответа (А, Б, В) на каждый из вопросов.

505

Испытуемому нужно выбрать только один ответ, который в большей степени соответствует его личностным особенностям. При обработке результатов тестирования данные из индивидуального бланка ответов сопоставляются с ключом по каждой шкале. За каждый совпавший с ключом ответ испытуемому приписывается один или два балла. Баллы по каждой из шкал суммируются. Результат теста Кеттелла представляет собой числовые значения по набору личностных факторов, которые могут колебаться в диапазоне от 0 до 10 стенов. В последнее время тест Кеттелла широко используется в исследованиях, при этом следует указать на характер взаимодействия и распределение функций между врачом и медицинским психологом при проведении психологического обследования личности больного. Само обследование больного и обработка результатов являются прямыми обязанностями психолога. Врач должен уметь содержательно интерпретировать личностные профили, прилагающиеся к истории болезни, и эффективно использовать эту информацию при лечении пациента [6].

9.1.1. Роль медицинской психологии в практической работе врачастоматолога

Установленные личностные особенности находятся в тесной связи с состоянием здоровья и продолжительностью жизни человека. Высокий уровень тревожности, депрессия отрицательно влияют на протекание познавательных процессов, препятствуют эффективной социальной адаптации.

Конфликтные ситуации на работе, неблагоприятные бытовые условия, проблемы в семье родителей побуждают людей к избеганию социальных контактов, жить вне мегаполисов [6]. Низкая эмоциональная устойчивость часто сопутствует неврозам, психопатии, алкоголизму, увеличивает риск возникновения психосоматических заболеваний. Эффективность лечения находится также в прямой зависимости от личностных особенностей пациента. Это объясняется тесной связью психических свойств с особенностями протекания важнейших физиологических процессов.

В практическом здравоохранении узкая специализация врача нередко приводит к тому, что врач рассматривает больного с позиций «специализированного кредо», недооценивается роль особенностей организма, характера и личности человека, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении заболевания [5]. Врач любой профессии может рассматривать сферу своей деятельности по отношению к больному человеку в тех случаях, когда он располагает достаточным объемом параклинических знаний, выходящих за пределы узкой специализации. Он должен ориентироваться на то, как данный человек воспринимает болезнь с позиций своего субъективного «Я». Применение обоснованных психотерапевтических приемов в стоматологии позволяет предупредить или дезактуализировать

506

невротические реакции, возникающие у пациента при лечении, а также добиться более высокой эффективности лечебных мероприятий.

В стоматологической практике значительную роль играют факторы психической травмы (психогении). Ими могут стать словесные высказывания, угрожающие действия, разнообразные психические и физические стрессы. Словом можно стимулировать, воодушевить, утешить человека, но можно и глубоко ранить, оскорбить, унизить, вызвать невротическую реакцию (невроз). Основным этиологическим фактором неврогенных реакций является слово или действие врача (ятрогения), медицинской сестры (сорирогения), других больных (эгротогения). Психогения, вызванная медицинским работником, является управляемой. Влияние одного пациента на другого более значимо, поэтому любой врач должен предусматривать возможность эгротогенного фактора и дезактуализировать его [5, 8].

М.А.Нападов и соавт. (1989) считают, что эгротогении могут быть сформулированы воздействием следующих факторов:

вопросы с подтекстом, вызывающие ориентировочный рефлекс (или рефлекс «что такое?»), являющиеся физиологической основой для пассивного внимания, на базе которого возникает фиксационный эффект того или иного невротического значения;

сличение показателей реципиента с кем-то или с чем-то, что приводит к формированию неадекватной личностной установки (тревожные ожидания, туберкуло-, канцеро-, сифило- и др. фобии);

использование медицинских терминов, схем обследования и лечения, сознательное или неосознанное извращение фактов и преломление их через сознание слушателя;

распространение слухов, направленных на профессиональную дискредитацию врача, разговоры о возможных последствиях болезни.

Действенность эгротогенного влияния в значительной мере зависит от авторитетности его источника, общего фона настроения больных, уровня просветительной работы врачей, стиля деятельности медицинского учреждения.

По наблюдениям М.А.Нападова и соавт. (1984) разнообразие невротических реакций у стоматологических больных встречается не менее чем в 50% случаев. Врачи-стоматологи обычно соизмеряют свои контакты с эмоциональным состоянием пациента, тем не менее легче их предупредить. Этому способствует знание стоматологом основных клинических симптомов функционально-нервных расстройств [1, 3, 5, 9]. Лица, склонные к таким реакциям, чувствительнее к любым оскорбляющим личность психологическим воздействиям. Психокоррегирующая тактика по отношению к данной категории больных определяет требовательность в сочетании с уважением и с учетом индивидуальных личностных особенностей.

507

В стоматологической практике значительное место занимают профессиональные фобии (страх перед машиной, болях, потерей сознания).

Первичные или установочные фобии формируются чаще у детей в процессе первичного осмотра полости рта, санации, а также вследствие устрашающих рассказов взрослых. Предупредить и устранить подобные явления можно путем индивидуальной тактики детского стоматолога во время профосмотра и первых манипуляций в полости рта.

Фиксационные фобии более стабильные, носят ярко выраженный характер, не поддаются коррекции путем простого разъяснения или убеждения, нередко генерализуются до общеневротических состояний. При подобных состояниях необходима компетенция стоматолога или психотерапевта.

Фобии общения с врачом-стоматологом. Чаще всего сочетаются с недоверием к врачу, подозрительностью, ожиданием «нецелесообразных» действий с его стороны. Для их предупреждения необходимы достаточное обезболивание, правильная тактика. Многое зависит от стиля работы врача в целом. Иногда рационально коренным образом изменить тактику или перевести пациента к другому врачу во избежание усугубления симптоматики и возможного конфликта.

Ятрогенно обусловленные фобии. Нередко возникают на фоне астении, обусловленной такими осложнениями, как кровотечение, инфекция, интоксикация и т. п. Высокая восприимчивость к психогении у больных этой категории часто затрудняет выяснение причин данной фобии. Она может сформироваться на основе ошибок организационного плана (попадание в историю болезни пациента чужих снимков, анализов, заключений), неправильной трактовки разговоров между собой медперсонала, отрывков заключений, непонятных выражений.

Конституционально обусловленные фобии. Специфической их особенностью является связь с характерологическими свойствами пациента: с его неуверенностью в себе, мнительностью, склонностью к навязчивостям, самокопанию, самоуничижению. Распознать перечисленные характерологические особенности при кратковременном контакте стоматолога с больным практически невозможно. Однако в процессе лечения эти качества в той или иной мере находят свое выражение в своеобразии жалоб, отношении к определенным манипуляциям. Каждый опытный врач располагает самостоятельно отработанным комплексом коррекции тех или иных негативных явлений. Надо помнить, что характер человека не корригируется лекарственными препаратами, к нему следует адаптироваться.

Фобии общеневротического состояния. Характерной их особенностью является парциальность фобического синдрома на фоне диффузной функционально-нервной патологии. Стоматологическая помощь больным этой категории должна быть максимально щадящей, сочетаться с приемами «малой» психотерапии или участием врача-психотерапевта. Следует подчеркнуть высокую реактивность, ранимость, сенситивность этих пациентов. Любая болезненная манипуляция при нечутком отношении к

508

больному, а тем более грубости со стороны врача может привести к аффективной реакции или явиться причиной конфликта.

Системные неврозы. Представляют собой группу патологических состояний функционально-нервной природы с вовлечением в патологический процесс одной из систем или функций организма. Патофизиологические механизмы этих состояний обусловлены врожденной или приобретенной недостаточностью той или иной системы, нарушение которой является основным, часто единственным проявлением невроза. Нет единого мнения о том, какие заболевания относятся к этой группе. Однако, большинство специалистов сюда относят логоневроз, ночной энурез, писчий спазм, психогенные расстройства половой функции.

В стоматологической практике к этой группе расстройств относят нарушения жевательно-глотательной функции и другие системные паторефлекторные расстройства [5].

Врачу-стоматологу нередко приходится встречаться в своей практической работе с больными, имеющими неврозоподобные состояния. Они характеризуются раздражительностью, «взрывчатостью», повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, резким колебанием настроения, соматовегетативными симптомами. Такие астенические состояния служат фоном для развития фобий, ипохондрического и депрессивного синдромов. Каждый такой больной должен быть обследован врачом-психиатром.

Прижизненным приобретением личности является характер. Характер – это целостное образование личности, определяющее особенности деятельности и поведения человека и характеризующееся устойчивым отношением к различным сторонам деятельности [6]. Характер определяют наследственные факторы, воспитание, окружающая среда. Свойства характера как индивидуально-психологической составляющей личности заостряются в пубертатном и инволюционном возрастах, на фоне болезни, а наиболее ярко проявляются в экстремальных условиях. Врач-стоматолог должен располагать анамнестическими сведениями о пациенте, изучать динамику его характерологических особенностей. При патологическом состоянии типа психопатии доминирующими являются эмоциональноволевые нарушения при относительно интактном интеллекте [5]. Наиболее часто врач-стоматолог сталкивается с психопатией истерического типа. Этой патологии присущи эгоизм, эгоцентризм, демонстративность, искаженное восприятие действительности, полярность эмоций, самолюбование, уход от жизненных трудностей. Больные самовнушаемы, впечатлительны, имеют богатое воображение. Контакт с такими больными во время стоматологических вмешательств следует устанавливать при соблюдении адекватной системы отношений [8 ].

Такие больные более чувствительны к фальши, к невниманию, пренебрежению, ущемлению самолюбия. Врачу-стоматологу помогут тактические компромиссы, требовательность в сочетании с уважением.

509

Врач-стоматолог может встретиться в своей работе с лицами, страдающими психастенией (нервная слабость). Такие пациенты своеобразно воспринимают и «перерабатывают» информацию. Больше всего затруднений они испытывают при выполнении какого-либо волевого действия. При стоматологическом обслуживании этой категории больных нужно помнить об их высокой генеративности, склонности к сомнениям, опасениям, страхам, нерешительности. Следует считаться с наличием у этих пациентов определенных «ритуалов», им надо разъяснять сущность заболевания, убеждать их в благоприятном исходе, дезактуализировать сомнения. Рациональная психотерапия и аутогенная тренировка – основные методы психотерапии при психастении [5].

Тревожная мнительность присуща и здоровым людям. Они рассматриваются как проявление крайнего варианта психической нормы.

Психопатии возбудимого типа характеризуются несоответствием эмоционально-аффективных реакций силе и качеству раздражителя. Характер у таких больных сложный, неровный. Одноплановость мышления, сужение сознания на фоне аффектов, отсутствие критики в такие моменты могут приводить к агрессивным действиям. Такие ситуации возможны во время оказания стоматологической помощи. Наиболее действенная тактика врача - противоположный стиль поведения (обращение к больному спокойное, ласковое, тихим голосом и т.п.). В виду высокой конфликтности больные психопатией часто вступают в драки, и нередко становятся пациентами челюстно-лицевых отделений. Выбор соответствующего подхода к таким больным зависит от особенностей их характера и типа реагирования. Антиконфликтная тактика должна индивидуализироваться с учетом личностных особенностей пациента, степени деформации характера и ситуации в целом.

Врачу необходимо помнить, что в своей практической деятельности следует ориентироваться не только на локальную симптоматику, но и на личностные и характерологические свойства пациента. Для этого существует ряд предпосылок:

1)человек как объект и субъект требует к себе тщательного и всестороннего подхода и оценки;

2)любое вмешательство, касающееся благополучия или здоровья человека, является для него событием первостепенной важности;

3)каждый человек обладает индивидуальной способностью неповторимого отражения окружающей действительности;

4)наряду с так называемыми нормативными характерологическими свойствами имеется ряд патохарактерологических изменений, которые необходимо учитывать во время приема больных стоматологического профиля в общем потоке;

5)адекватный психокорригирующий подход к больным стоматологического профиля возможен при наличии информации о сущности невротических симптомов и характерологических особенностях пациента.

510

Положения, на которые должен опираться врач-стоматолог при психопатологических проявлениях у больных и выборе соответствующей тактики и деонтологического подхода, следующие (М.А.Нападов и соавт.,

1984):

-психозы: ясность сознания (сохранность ориентации в обстановке, ясное восприятие собственной личности), двусторонний продуктивный контакт, отсутствие «обмана чувств», подозрительности; депрессия (отсутствие заторможенности, подавленности, суицидных мыслей и тенденций); странности поведения (агрессивность, бредовые отношения). Тактика: консультация и участие психиатра.

-психопатии: несоответствие эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя (слово, боль, обстановка); конфликтность, агрессивность, эгоцентризм, мелочность, навязчивости, «ритуалы». Тактика: индивидуальный подход, требовательность, сочетающаяся с уважением, при эксцессах - парадоксальные приемы (спокойное обращение к пациенту, внеочередное обслуживание).

-неврозы: эмоциональная вегетативная лабильность, потливость ладоней, «игра вазомоторов», суетливость, озабоченность, склонность к обморокам, припадкам, ипохондрическая фиксация жалоб, непереносимость света, шума, болей. Тактика: общая ориентация на состояние пациента, индивидуальный подход, тщательное обезболивание, отвлечение внимания, внушение наяву, прерывность стоматологических манипуляций, решительное и быстрое их проведение, использование плацебо-эффекта, седатирующих средств [5, 8, 9].

9.2. Вопросы врачебной этики и деонтологии

9.2.1.Понятие врачебной этики и деонтологии

Внастоящее время общепризнанной является взаимосвязь этики, деонтологии, морали, медицинской психологии, психотерапии и психопрофилактики. Морально-этические, деонтологические и психологические аспекты врачебной деятельности формировались столетиями и проявлялись по-разному в зависимости от уровня развития науки и общества.

Этика - учение о морали. Деонтология - область этики, предметом которой является учение о долге одного человека перед другим и обществом

вцелом. Медицинская этика изучает нравственные проблемы, служит основой формирования нравственных качеств врача. Она вырабатывает принципы поведения медицинских работников. Принято выделять следующие разделы:

- общие вопросы поведения врача; - нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском

коллективе в целях эффективного восстановления здоровья больных; - взаимоотношения врача, медицинского персонала и больного в условиях

конкретной специальности.

511