Организация стоматологической помощи в РФ

Таким образом, ОМС – составная часть системы государственного социального страхования; ДМС – вид коммерческой деятельности на рынке страховых услуг.

В качестве общих черт или признаков, характеризующих обязательства по ОМС и ДМС, можно назвать: общая цель страхования; сходство в субъектном составе страхового обязательства; единство существенных условий договора медицинского страхования. В качестве отличительных признаков следует отметить: наличие специальных источников правового регулирования для договоров ОМС и ДМС; наличие большего числа возможных рисков, подлежащих страхованию по договору ДМС; наличие страхователя при обязательном медицинском страховании в лице органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации для неработающего населения; различный порядок определения тарифов (страховой суммы) на ОМС и ДМС; большая в сравнении с договорами ОМС конкретизация прав, обязанностей, ответственности сторон обязательства при ДМС.

Механизм страховой медицины

Для получения медицинской помощи в рамках системы медицинского страхования необходимо заключение как минимум трех договоров (рис. 1):

1.Договор медицинского страхования.

2.Договор на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию. В системе ОМС данный договор именуется договором оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что недостаточно точно отражает его фактическое содержание.

2.Договор на оказание медицинской помощи (медицинских услуг).

По договору медицинского страхования страховая медицинская

организация (страховщик) обязуется заключить договор с лечебнопрофилактическим учреждением по организации медицинской помощи застрахованным и при наступлении страхового случая оплатить оказываемые застрахованному медицинские услуги, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленные сроки.

Сторонами договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. По ОМС данный договор не заключается, а обязательства сторон реализуются в силу закона. Финансирование СМО происходит согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. При этом страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, полученных от территориального фонда ОМС.

По договору на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию медицинская учреждение обязуется перед страховой медицинской организацией предоставить застрахованному

353

3. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ОМС ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ:

а) страхователем; б) страховщиком;

в) соглашением сторон; г) государством.

4. ПРОГРАММА ДМС ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:

а) страхователем; б) страховщиком;

в) соглашением сторон договора ДМС; г) государством.

5. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ:

а) страхователем; б) страховщиком; в) застрахованным;

г) Федеральным фондом ОМС.

6. ТАРИФЫ НА ДМС ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ:

а) страхователем; б) страховщиком;

в) соглашением сторон договора; г) законодательно.

7. ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, ЗАКЛЮЧИВШИЕ СО СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДОГОВОРЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) страхователями; б) страховщиками; в) застрахованными;

г) выгодоприобретателями.

8. СТОРОНАМИ ДОГОВОРА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) страховая медицинская организация и страхователь; б) страховая медицинская организация и медицинское учреждение;

в) медицинское учреждение и застрахованный; г) страхователь и медицинское учреждение.

356

14.ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

1)личным;

2)добровольным;

3)коммерческим;

4)социальным.

15.В КОНСТИТУЦИИ РФ ПРОВОЗГЛАШАЕТСЯ ПРАВО ГРАЖДАН

НА:

1)достойную жизнь;

2)свободное развитие человека;

3)медицинскую помощь;

4)здоровье.

16.К ПРИНЦИПАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ:

1)всеобщий характер;

2)обязательный характер;

3)общественная солидарность;

4)социальная справедливость.

Каждый последующий вопрос состоит из двух утверждений, связанных союзом «ПОТОМУ ЧТО».

Сначала определите верно или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а потом, если оба верны, определите верна или нет причинноследственная связь между ними.

ВЫБЕРИТЕ:

17. ПОД ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ПОНИМАЕТСЯ СТРАХОВАНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ ПУТЕМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ ЛИЦОМ, НА КОТОРОЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ ВОЗЛОЖЕНА ОБЯЗАННОСТЬ ТАКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПОТОМУ ЧТО при обязательном страховании страхователь никогда не является выгодоприобретателем по договору страхования.

358

18.ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕКОММЕРЧЕСКИМ ВИДОМ СТРАХОВАНИЯ, ПОТОМУ ЧТО добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

19.ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ГОСУДАРСТВОМ, ПОТОМУ ЧТО все средства системы ОМС находятся в государственной собственности.

Эталоны ответов

6.2. Задачи и принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники системы ОМС

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Законодательством, регламентирующим обязательное социальное страхование (ОСС), даны определения основным понятиям и терминам, используемым в ОСС:

страховой взнос - обязательный платеж на обязательное социальное страхование;

тариф страхового взноса - ставка страхового взноса, установленная на конкретный вид обязательного социального страхования с начисленных выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованных лиц;

социальный страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого осуществляется обязательное социальное страхование;

359

страховой случай - свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, также и страхователем, осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию;

обеспечение по обязательному социальному страхованию (далее -

страховое обеспечение) - исполнение страховщиком, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, также и страхователем, своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

средства обязательного социального страхования - денежные средства и имущество, которые находятся в оперативном управлении страховщика конкретных видов обязательного социального страхования.

Основными принципами осуществления обязательного социального страхования являются:

-устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;

-всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

-государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

-государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

-паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

-обязательность уплаты страхователями страховых взносов и (или) налогов;

-ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

-обеспечение надзора и общественного контроля;

-автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Обязательное медицинское страхование занимает особое место в системе социальной защиты населения. Чтобы обозначить занимаемое ОМС

360