Организация стоматологической помощи в РФ

Поиску путей практической реализации нормативных требований в процессе аккредитации медицинских учреждений посвящены работы многих отечественных исследователей [5, 16,26, 51, 88]. Так, сотрудниками НИИ им. Н.А.Семашко разработана методика проведения аккредитации и категорирования лечебно-профилактических учреждений, апробированная на базе ЛПУ Калужской области [22]. Алгоритм проведения процедуры аккредитации предполагает не менее чем за месяц представление на рассмотрение лицензионно-аккредитационной комиссии пакета необходимых документов, перечень которых утвержден Положением о сертификации учреждений здравоохранения. Специально созданная экспертная комиссия проводит проверку деятельности ЛПУ в соответствии с разработанной программой аккредитации. На основании результатов оценки деятельности ЛПУ комиссия составляет отчет, содержащий сведения о наличии отклонений в деятельности ЛПУ от установленных стандартов и предложения по устранению выявленных недостатков в работе ЛПУ. Экспертное заключение защищается на заседании комиссии по аккредитации, которая принимает окончательное решение о выдаче или невыдаче соответствующего сертификата.

Для каждого типа ЛПУ разработана самостоятельная программа аккредитации с учетом особенностей медицинской деятельности. Решение о выдаче сертификата соискателю по результатам аккредитации основывается на использовании специально разработанной интегральной шкалы. Разрешение о выдаче сертификата принимается при следующих значениях

соответствующей аккредитационной категории осуществляется на основании специальной интегральной шкалы:

Сбор материала проводится в лечебных и параклинических подразделениях медицинских учреждений с помощью четырех специально разработанных статистических карт. Результаты анализа оформляются заключительным актом комиссии с обязательным информированием

472

территориального органа управления здравоохранением. На следующем этапе орган управления здравоохранением проводит анализ представленных материалов по направлениям:

управление, структура и организация медицинской помощи; кадровые ресурсы врачебного и сестринского персонала; качественные и количественные показатели деятельности ЛПУ; оснащенность медицинской техникой и оборудованием; состояние материально-технической базы ЛПУ;

мнение больных о деятельности ЛПУ и наличие обоснованных жалоб.

С.Н. Горбунов с соавт. [2] считают, что применение в нашей стране в период с 1993г. по 2002г. процедуры аккредитации в качестве составной части контрольно-разрешительной системы объяснялось неразработанностью концепции, методологии и методов аккредитации, непониманием ее целей и задач, недееспособностью общественных медицинских организаций и отсутствием цивилизованного рынка медицинских услуг. По их мнению, для преодоления создавшейся ситуации необходима разработка специальной программы аккредитации и принятие пакета документов, регулирующих ее проведение федеральными органами исполнительной власти, а также привлечение к участию в аккредитации профессиональных медицинских организаций и потребителей медицинских услуг.

В Кемеровской области [82] разработаны и внедрены правила функционирования системы добровольной сертификации учреждений здравоохранения, зарегистрированные Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии (регистрационный № РОСС RU.192.043 ФОО). Сертификация ЛПУ проводится на основании представления соискателем пакета документов, включающих:

1)заявление на проведение сертификации;

2)перечень заявляемых на сертификацию работ и услуг;

3)устав или положение юридического лица;

4)копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

5)копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

6)копию лицензии на медицинскую деятельность;

7)справку о кадровом составе;

8)отчет о НИР и педагогической деятельности;

9)анализ результатов деятельности за последние 3 года, статистический

отчет за последний год; 10)паспорт клинико-диагностической лаборатории;

11)справку о материально-техническом оснащении;

12)копию договора о медикаментозном обеспечении.

Обязательным условием сертификации является экспертная оценка деятельности медицинских организаций с последующим определением их категории и дифференциацией оплаты предоставляемых медицинских услуг.

В настоящее время отечественными специалистами как теоретиками, так и практиками признается важное значение аккредитации в обеспечении

473

безопасности медицинской помощи с позиции соблюдения требований к выполнению медицинских услуг, а также для создания условий повышения конкурентоспособности медицинских учреждений путем установления зависимости тарифов на услуги от уровня их качества. При этом определение уровня технологической составляющей качества медицинской помощи обеспечивается утверждением перечня разрешаемых медицинских услуг, а структурной составляющей установлением категорийности условий выполнения этих услуг.

Вместе с тем, у организаторов здравоохранения до сих пор нет единого мнения относительно целесообразности определения ―единой категории учреждения‖. Одни считают необходимым ограничиться определением аккредитационных категорий отдельным лечебным подразделениям [1], другие склоняются к необходимости установления единой аккредитационной категории всему многопрофильному учреждению здравоохранения [77]. В ряде территорий страны аккредитационная категория присваивается учреждению в целом [81]. Вместе с тем, В.В.Стожаров с соавт. [1] сомневаются в возможности создания одинаковых условий оказания медицинской помощи во всех лечебных подразделениях многопрофильного учреждения и считают, что категория должна присваиваться каждой услуге, разрешенной к выполнению в том или ином подразделении. В таких условиях должны различаться и тарифы на аналогичные услуги в учреждениях с различным уровнем условий их оказания. Однако в системе ОМС, где в качестве основного метода финансирования медицинских учреждений принята оплата за одного пролеченного пациента в зависимости от профиля структурного подразделения, скорее всего следует определять не категорию услуги, а категорию лечебного подразделения медицинского учреждения. По мнению А. Яновского [90], необходимым условием развития системы аккредитации, гармонизированной с требованиями стандартов технологий, является заключение договоров ОМС только с аккредитованными ЛПУ, формирование дифференцированных тарифов на медицинские услуги с учетом результатов аккредитации, а также стандартизация медицинских услуг и сертификация медицинских технологий.

Необходимость создания единой системы аккредитации в здравоохранении на основе общих принципов и критериев у большинства специалистов не вызывает сомнений [38, 51, 80]. Ими предлагается одновременное развитие систем лицензирования, аккредитации и сертификации как неотъемлемых компонентов процесса реформирования отечественного здравоохранения, включая реализацию программ реструктуризации сети лечебных учреждений и программ управления качеством медицинской помощи. В таких условиях создание отраслевой системы аккредитации в здравоохранении должно осуществляться во взаимосвязи с другими методами и процедурами, применение которых позволит ускорить формирование системы управления качеством в здравоохранении.

474

используются разные формы аккредитации в зависимости от механизма ее регулирования:

рыночное регулирование; саморегулирование; государственное регулирование.

Рыночная форма аккредитации впервые стала использоваться в США с начала 1960-х годов. Согласно правилам Объединенной комиссии по аккредитации медицинских учреждений (США), решениям Канадского совета по аккредитации учреждений системы здравоохранения и Австралийского совета по стандартам в системе здравоохранения исходная модель аккредитации, основанная на принципах рыночной конкуренции и специально разработанных стандартах, является необходимым компонентом рыночной системы регулирования и поддержки качества медицинской помощи.

Профессиональная форма аккредитации в большей степени основана на суждениях равных по рангу специалистов-инспекторов, нежели на установленных профессиональных стандартах. Во многих странах проверка деятельности больниц осуществляется профессиональными медицинскими организациями, некоторые из которых также разрабатывают собственные аккредитационные системы, основанные на стандартах.

Обе формы аккредитации в экономически развитых странах развивались практически одновременно вплоть до начала 1990-х годов. В этот период все программы аккредитации разрабатывались и проводились независимыми организациями, представляющими профессиональные медицинские круги, потребителей медицинских услуг и коммерческие страховые структуры, заинтересованные в организационном развитии добровольной аккредитации.

Государственная форма аккредитации в практике здравоохранения является сравнительно новым явлением. Большинство разработанных за последние годы аккредитационных программ финансируются из государственного бюджета и реализуются под руководством или при активном участии государственных органов. В результате аккредитация постепенно трансформируется в некоторое подобие лицензирования и обнаруживает тенденцию к тому, чтобы стать обязательной. Требования к открытости и прозрачности деятельности правительств предполагают, что полученная в результате инспекций информация должна стать достоянием общественности. Поэтому исходная функция аккредитации как конфиденциального управленческого инструмента, способствующего решению внутренних проблем качества в здравоохранении, постепенно утрачивает свое первоначальное значение по мере того, как качественные показатели здравоохранения становятся предметом общественного наблюдения.

Относительные приоритеты национальных программ аккредитации в разных странах широко варьируют и формируются под влиянием политических, социальных и экономических факторов. В развитых странах

476

основное внимание уделяется оценке и улучшению показателей безопасности, клинической эффективности, информированности потребителей медицинских услуг, повышению квалификации сотрудников, стандартизации медицинских услуг и минимизации отклонений, а также осведомленности и подотчетности органов финансирования здравоохранения. В развивающихся странах особое значение придается обеспечению населения минимальным набором медицинских услуг и информацией о возможностях их получения, а также улучшению доступности медицинской помощи в условиях, когда культура профессиональной ответственности персонала здравоохранения еще не сложилась, а кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения крайне ограничены.

Практика аккредитации непрерывно развивается, адаптируясь к изменениям политической, социальной и технологической среды в каждой стране и в каждой системе здравоохранения. Самым радикальным сдвигом в развитии аккредитации стал переход от рыночного регулирования к государственной поддержке или в государственную собственность. Необходимость такого перехода обусловлена растущей заботой правительств об улучшении качества медицинского обслуживания. В современных условиях процедура аккредитации может стать эффективным инструментом, способствующим достижению этой цели. Однако, лишь некоторые правительства решились принять аккредитацию как метод контроля качества медицинского обслуживания. Отказ многих правительств от аккредитации связан с разными причинами, главной из которых является ограниченность бюджета здравоохранения. Трудности с внедрением систем аккредитации обусловлены длительностью и трудоемкостью разработки собственных стандартов и неприемлемостью заимствования стандартов, разработанных другими странами. Необходимость создания сложной управленческой инфраструктуры для функционирования аккредитационных систем являются дополнительными факторами, сдерживающими распространение процесса аккредитации в здравоохранении.

8.4.2. Значение сертификации и аттестации медицинских работников в обеспечении и контроле качества медицинской помощи

Система медицинского образования построена таким образом, что получение диплома не обеспечивает права на осуществление самостоятельной деятельности. Специалистом медицинский работник становится только после прохождения обязательного последипломного обучения в интернатуре, на циклах первичной специализации на базе факультетов последипломной подготовки или образовательных учреждений последипломного образования. Дальнейшее совершенствование профессионального мастерства обеспечивается введением процедур сертификации и аттестации специалистов на протяжении всей их последующей трудовой деятельности.

477

Термин ―сертификация‖ происходит от латинского sertifico (удостоверяю) и означает подтверждение соответствия качественных характеристик тому уровню, который требуется стандартом качества, а также процедуру получения сертификата.

В соответствии с ―Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан‖ (ст. 54) право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование и имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается МЗ РФ, также сертификат специалиста и лицензию.

Согласно приказам МЗ РФ от 19.12.1994 г. № 286 ―Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской или фармацевтической) деятельности‖; от 17.11.1995 г. № 318 ―О положении о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста‖ и письма МЗ РФ от 07.08.1995 г. № 15-00 ―О разъяснении приказа МЗ РФ от 19.12.1994 г. № 286 сертификат специалиста представляет собой документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам.

Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Сертификат специалиста выдается только лицам, имеющим диплом о высшем и/или среднем медицинском или фармацевтическом образовании и документы о соответствующем послевузовском и/или дополнительном образовании. После завершения обучения в интернатуре, ординатуре, аспирантуре на основании результатов квалификационного экзамена выдаются соответствующие удостоверения и сертификат специалиста без дополнительного экзамена. Оценка, выставляемая в сертификате, свидетельствует об уровне подготовленности специалиста, его стремлении к овладению определенными знаниями и навыками для самостоятельной деятельности, объеме этих знаний и умений. Сертификат специалиста подтверждается каждые пять лет. При его подтверждении оценка не выставляется.

Сертификационные циклы проводятся институтами, академиями и факультетами усовершенствования врачей по заявкам территориальных органов здравоохранения по конкретным специальностям в основном по очно-заочной форме обучения.

Введение системы сертификации требует жесткой регламентации государственных стандартов подготовки специалистов на всех этапах последипломного образования. Учебные программы должны быть едиными на всей территории страны, а вносимые изменения не должны превышать 10 15% их основного содержания.

Необходимым условием совершенствования профессионального уровня работников здравоохранения является аттестация медицинского

478

персонала. Она направлена на повышение персональной ответственности за выполнение медицинскими работниками своих функциональных обязанностей. В соответствии с ―Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан‖ (1993), приказом МЗ РФ от 18.02.1995 г. № 33 ―Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения РФ‖ аттестация представляет собой один из механизмов государственного контроля качества медицинской помощи и является основным компонентом системы непрерывного образования специалистов.

Основная цель аттестации заключается в стимулировании роста квалификации специалистов; улучшении подбора, расстановки и использования медицинских кадров; повышении персональной ответственности за выполнение ими профессиональных и должностных обязанностей.

Аттестация проводится по желанию специалистов и является добровольным делом. К аттестации допускаются лица, имеющие медицинское и фармацевтическое образование и получившие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в учреждениях здравоохранения независимо от формы их собственности. К аттестации не допускаются специалисты, не прошедшие повышение квалификации по аттестуемой специальности в государственных образовательных учреждениях в течение последних пяти лет. По результатам аттестации специалистам присваивается квалификационная категория: вторая, первая и высшая.

Первичная аттестация на квалификационную категорию, аттестация на присвоение более высокой квалификационной категории, подтверждение высшей квалификационной категории проводится с приглашением специалиста на заседание аттестационной комиссии. Подтверждение второй и первой квалификационной категории может проводиться заочно. Переаттестация на подтверждение имеющейся квалификационной категории проводится каждые пять лет. При определении квалификационной категории соблюдается определенная последовательность: специалист второй, первой и высшей квалификационной категории. Вторая квалификационная категория может присваиваться врачам, имеющим стаж работы по аттестуемой специальности не менее пяти лет, первая семи, высшая десяти лет.

Аттестация специалистов на присвоение квалификационной категории проводится аттестационными комиссиями, создаваемыми при органах управления здравоохранением субъектов РФ. В состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно-профилактических, образовательных учреждений, главные специалисты органов управления здравоохранением, представители медицинских и фармацевтических ассоциаций, профсоюзных организаций и др. Основной формой проверки теоретических знаний и практических навыков специалиста является аттестационный экзамен, проводимый по стандартной методике в виде собеседования или с использованием тестовых заданий, утвержденных МЗ РФ. По результатам

479

аттестации (переаттестации) специалисту выдается удостоверение установленного образца о присвоении соответствующей квалификационной категории.

Практика свидетельствует, что целенаправленная плановая работа по повышению профессиональной квалификации медицинского персонала в сочетании с постоянным внутриучрежденческим контролем качества медицинской помощи ведет к оптимизации использования финансовых ресурсов за счет уменьшения финансовых санкций и повышению удовлетворенности пациентов [83].

Таким образом, в настоящее время профессиональные качества медицинских работников системы здравоохранения оцениваются в процессе осуществления двух процедур сертификации и аттестации персонала здравоохранения. Основные организационно-функциональные характеристики этих процедур представлены в табл. 59 [1].

Однако вплоть до настоящего времени процедуры сертификации и аттестации медицинских работников сохраняют свой субъективный характер и во многом дублируют друг друга. В большинстве случаев это связано с отсутствием государственных стандартов квалификационных и аттестационных категорий по всей номенклатуре медицинских специальностей и четкого разграничения требований к проведению этих процедур. Их основное отличие заключается в том, что при сертификации специалиста подтверждается степень его теоретической и практической подготовки, а при аттестации особое внимание уделяется оценке приобретенных специалистом профессиональных и организационных навыков.

8.5.Управление качеством стоматологической помощи

Впоследние годы в специальной литературе появляется все больше

480

стоматологической помощи с учетом последних достижений теории управления частными корпорациями. Вместе с тем, создание систем управления качеством в стоматологических службах административных территорий страны сопряжено с необходимостью преодоления ряда объективных трудностей. Главная из них заключается в недостаточном соответствии существующей системы обеспечения качества стоматологической помощи современным требованиям. К примеру, такого мнения придерживается большинство (72,3%) руководителей стоматологических учреждений Орловской области [41]. В частности, оснащенность стоматологических учреждений современным оборудованием ими признана плохой (59,3%) и даже очень плохой (19,5%). Вместе с тем, их знание современных подходов к управлению качеством стоматологической помощи являлось весьма недостаточным. Лишь 42,1% руководителей стоматологических учреждений интересовались проблемами стандартизации в стоматологии, 35,3% из них высоко оценивали свою информированность в этой области, но только 16,5% имели исчерпывающие представления о применяемых в стоматологии стандартах.

В современной практике отечественного здравоохранения организация работы по обеспечению и контролю качества стоматологической помощи основывается на единых методологических и методических подходах, изложенных в федеральных нормативных документах. Одновременно на практике продолжается активный поиск наиболее эффективных способов применения альтернативных подходов к управлению качеством медицинской помощи в стоматологических структурах разного типа и формы собственности [3, 4, 24, 25, 39, 45, 73]. Это связано с тем, что положение медицинской организации на рынке стоматологических услуг, ее финансовая устойчивость и долговременность функционирования прежде всего определяются качеством предоставляемых медицинских услуг.

Так, С.В. Зубовым и Е.В. Сдобновым [23] с позиций традиционного подхода разработаны организационные стандарты оснащения стоматологических учреждений (кабинетов) дифференцированно по отдельным категориям:

ортодонтия, парадонтология, имплантология и т.д.)

Для эффективного управления качеством стоматологической помощи на учрежденческом уровне авторы рекомендуют использование 3-х ступенчатой системы внутреннего контроля:

1)первая ступень контроля осуществляется заведующим отделением и заключается в :

481