гос и мун финнасы

Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами — территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе:

•свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

•участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

•устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

•принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

•предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное воз-

мещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

•осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

•заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

•добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

•создавать в установленном порядке страховые резервы;

•защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Обязательное медицинское страхование

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы ОМС, которая является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,

382

работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой медицинский полис ОМС — документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания медицинской помощи, входящих в федеральную программу государственных гарантий, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Права гражданина в системе ОМС. Гражданин Российской Федерации имеет право на:

•выбор медицинской страховой организации, медицинского уч- реждения и врача;

•получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

•получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

•предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба незави-

симо от того, предусмотрено это договором или нет. Граждане, не имеющие гражданства Российской Федерации, и

иностранные граждане, проживающие на территории Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан Российской Федерации.

Реализация обязательного медицинского страхования может осуществляться следующими способами:

(1)роль страховщика выполняет страховая медицинская организация. В этом случае собранные в ФОМС средства поступают

âстраховую медицинскую организацию (СМО), а оттуда —

âмедицинские учреждения. Финансирование СМО территориальными ФОМС осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. Если этих средств для оплаты оказанных

383

медицинских услуг недостаточно, СМО может финансировать разницу за счет либо собственных средств, либо кредитов территориального фонда;

(2)роль страховщика выполняет Фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда);

(3)роль страховщика выполняют как страховые медицинские организации, так и филиалы Фонда.

Во втором и третьем случаях финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется территориальными ФОМС и СМО по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, СМО и профессиональными медицинскими ассоциациями;

(4)собранные средства распределяются ФОМС между учреждениями здравоохранения по указаниям органов здравоохранения.

Страхователи заключают со страховой медицинской организацией договор обязательного медицинского страхования, в котором изложены обязательства последней при наступлении страхового случая. Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату труда своих работников и на другие цели.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых сборов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным,

384

социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного во время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

Основные гарантии, предоставляемые бесплатно в рамках ОМС.

Основными гарантиями являются:

•скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хрони- ческих заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

•амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

•стационарная помощь при:

—острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

—патологии беременности, родах и абортах;

—плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Фонды обязательного медицинского страхования

в Российской Федерации

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление созданными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения — федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды ОМС. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территори-

385

альном медицинском страховании, утвержденными постановлениями Федерального Собрания РФ от 24 февраля 1993 г. (в ред. Федерального закона от 5 августа 2000 г. ¹ 118-ФЗ (ред. 24 марта 2001 г.)).

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации образованы в соответствии с Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР» от 28 июня 1991 г., который определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования и направлен на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Деятельность фондов обязательного медицинского страхования регулируется Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. «Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» (в ред. Постановления Правительства РФ от 16 декабря 2004 г. ¹ 795).

Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Доходы фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет налоговых, неналоговых доходов, безвозмездных поступлений, прочих доходов.

Расходование средств фондов обязательного медицинского страхования осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

386

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. К основным задачам Федерального фонда обязательного медицинского страхования можно отнести следующие:

•финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

•обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

•аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для

обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд выполняет следующие функции:

•осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

•разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

•осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;

•выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

•осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

•осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

•осуществляет в пределах своей компетенции организационнометодическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

387

•вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

•участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

•осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

•организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

•изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

•обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

•участвует в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;

•ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении;

•осуществляет в соответствии с законодательством Российской

Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

В бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования подлежат зачислению следующие доходы:

•налоговые доходы:

—единый социальный налог — по ставке, установленной Налоговым кодексом Российской Федерации в части, зачисляемой в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

—доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской

Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

а) налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, — по нормативу 0,5%;

б) налога, взимаемого в виде стоимости патента в связи с применением упрощенной системы налогообложения, — по нормативу 0,5%;

388

в) минимального налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, — по нормативу 2%; г) единого налога на вмененный доход для отдельных видов

деятельности — по нормативу 0,5%; д) единого сельскохозяйственного налога — по нормативу 0,2%;

•неналоговые доходы:

—недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

—доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

—штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

•безвозмездные поступления:

—межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования;

•прочие поступления.

Средства Федерального ФОМС используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам, мероприятий по подготовке и переподготовке специалистов, на развитие медицинской науки, улучшение материально-технического обеспечения здравоохранения и другие цели.

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования используются в основном для выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Основная сумма расходов — это субвенции на выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС и финансирование целевых программ в рамках ОМС. Распределение субвенций территориальным фондам ОМС осуществляется с применением Положения о порядке предоставления Фондом субвенций территориальным фондам ОМС субъектов Российской Федерации. Кроме того, используется методика комплексной оценки территории и деятельности системы ОМС субъекта Российской Федерации для обоснования потребности в субвенциях Фонда.

В соответствии с Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации на 2007 г.» от 29 декабря 2006 г. ¹ 243-ФЗ доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г. сформированы в размере 139 643 350,4 тыс. рублей, что больше по сравнению с доходами бюджета Фонда на 2006 г. на 26 262 883,30 тыс. руб., или на 21,3%.

Доходы сформированы за счет:

• доходов от поступления единого социального налога (ЕСН). В 2007 г. поступления от ЕСН составили 65 477 000 тыс. руб.,

389

что на 17,6% больше, чем это предусмотрено в бюджете ФФОМС на 2006 г. В структуре совокупных доходов ЕСН занимает 46,9%;

•недоимок, пеней и штрафов по взносам в ФФОМС в размере 46 948,1 тыс. руб., что ниже по сравнению с 2006 г. на 23,6%;

•налогов на совокупный доход в размере 732 366,00 тыс. руб., что составляет 135,6% от поступлений 2006 г., из них:

—единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения в размере 420 446,20 тыс. руб., или 141,9% от уровня 2006 г.;

—единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности в размере 309 195,30 тыс. руб., или 127,5% показателя 2006 г.;

—единый сельскохозяйственный налог в размере 2724,50 тыс. руб., или 94,6% от показателя 2006 г.

•средств, перечисляемых ФФОМС из федерального бюджета. Общая сумма перечисленных из федерального бюджета средств составила 73 387 036,3 тыс. руб., или 52,6% от общей суммы доходов Фонда, в том числе на:

—обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) — 3 402 600 тыс. руб. и 2,4% в структуре доходов;

—реализацию мероприятий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования — 6 000 000,00 тыс. руб. и 4,3% в структуре доходов;

—проведение «пилотного» проекта в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, — 4 000 000,00 тыс. руб. и 2,9% в структуре доходов;

—денежные выплаты участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам соответствующих врачей — 20 793 585,80 тыс. рублей, или 14,9% в структуре доходов. С 2006 г. расходы по этой статье увеличились на 162,4%;

—проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан — 4 000 000,00 тыс. руб. и 2,9% в структуре доходов;

—проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, — 290 600,00 тыс. руб. и 0,2% в структуре

доходов.

Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» от 29 декабря 2006 г. ¹ 243-ФЗ общий объем расходов ФФОМС предусмотрен в сумме 139 573 350,40 тыс. руб. (123,2% от уровня 2006 г.). Проанализируем основные расходы ФФОМС в 2007 г.

390

Общегосударственные вопросы. Расходы на содержание органов управления государственных внебюджетных фондов составили 149 654,20 тыс. руб., или 0,11% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. — 121,8%.

Здравоохранение и спорт. Расходы на эти цели в Фонде составили 139 407 318,1 тыс. руб., или 99,88% всех расходов Фонда, рост по сравнению с 2006 г. составил 123,1%, в том числе на:

•обязательное медицинское страхование — 66 015 631,8 тыс. руб., или 47,3 всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 117,7%, из них:

—объем средств ФФОМС, направляемых бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в виде субсидий на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в 2007 г., составил 41 823 300,00 тыс. руб., что на 25,8% больше, чем было предусмотрено бюджетом ФФОМС на 2006 г. Удельный вес средств бюджета Фонда, передаваемых бюджетам ТФОМС в общем объеме расходов на 2007 г., составил 30%;

—средства на формирование нормированного страхового запаса

в размере 6 230 331,80 тыс. руб., или 125,9% от суммы 2006 г. и 4,46% в структуре совокупных расходов Фонда;

—средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оказание работающим гражданам первичной медико-санитарной помощи, оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни составили 17 500 000 тыс. руб., или 12,5% в структуре всех расходов, снизились по сравнению с 2006 г. на 2,9 п.п.

•трансферты, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, — 73 387 036,3 тыс. руб., рост по сравнению с 2006 г. составил 128,5%, из них на:

—оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами — 34 900 250,5 тыс. руб., или 25% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 120%;

—субсидии бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан — 4 000 000,0 тыс. руб., или 2,9% всех расходов, рост по сравнению с 2006 г. составил 200%;

—средства, передаваемые в виде субвенций территориальному фонду обязательного медицинского страхования на финан-

391