Трофические нарушения. Пролежни

В литературе (Гайдар Б.В. и соавт., 1998) подробно описан пато­генез пролежней, предлагаются классификация и способы лечения. Регресс пролежней, с которым столкнется врач при проведении ин­тенсивной реабилитации, ранее никем не описан, поэтому рассмот­рим его подробнее.

Если у пациентов были пролежни, которые затянулись тонким слоем эпидермиса, то регресс заболевания неизбежно пройдет через стадии:

а) вскрытие пролежней;

б) появление очагов черного некроза;

в) усиление кровенаполнения тканей, окружающих раневую по­верхность, их отек, гиперемия;

г) кровотечение из ран;

д) нагноение и отторжение некротических участков тканей ране­вой поверхности (при глубоких пролежнях, с вовлечением в процесс надкостницы и кости, возможно отхождение секвестров);

е) усиленная регенерация тканей в области раны, причем одним из отличительных признаков является регенерация тканей от дна ране­вой поверхности послойно кверху (кость, надкостница, мышцы, кожа). Как известно, патологический процесс, заканчивающийся рубцевани­ем, идет сверху вниз, то есть по направлению от кожи к кости;

ж) регенерация кожного эпителия.

Иллюстрацией к изложенному является процесс регенерации тка­ней в пяточной области левой и правой стоп у пациента А., 33 лет, получившего травму в авиакатастрофе (фото 10.1а-10.1д, 10.2б-10.2д).

Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма. Переломо-вывих Th_IX – Th_XII с повреждением спинного мозга. Перелом правого бедра. Переломы нижней трети правой и левой голеней и голеностопного сустава. Множественные переломы костей свода стопы и пальцев. Травматический отрыв бугра правой пяточной кости и части ахиллова сухожилия. Перелом нижней трети левого предплечья. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Пациенту сделан задний спондилодез металлическими пластинами. В результате на­гноения удален фрагмент диафиза правого бедра (10 см), остеосинтез аппаратами наружной фиксации. В области правого бедра сфор­мировался ложный сустав. Остеосинтез аппаратами наружной фик­сации костей правого бедра в течение полутора лет оказался неэф­фективным.

Во время нахождения в стационаре в первый месяц после травмы у пациента развились пролежни в крестцовой области и пяточных обла­стях. В области крестца сделана пластика. На пятках в результате кон­сервативного лечения пролежни затянулись тонким слоем эпидермиса.

При поступлении на реабилитацию через 1 год 6 месяцев после травмы ран в области пролежней не было (фото 10.1а, 10.2а). Через неделю от начала реабилитации на пяточных областях и в области правой коленной чашечки на месте бывших пролежней появились раны с участками черного некроза.

Вокруг раны наблюдаются гиперемированные ткани (вторая неде­ля). На третьей неделе, в ране идет активный регенерационный про­цесс. Участки черного некроза¹ лизируются и замещаются специали­зированными тканями. К концу четвертой недели регенерирующие ткани полностью заполняют раневой дефект и начинают выступать над краями раны. С этого момента мазевые повязки отменяются. Рана прижигается слабым раствором марганцовокислого калия и по воз­можности не перевязывается. Весь процесс отображен на цветной вклейке. Замечательным является факт регенерации костной ткани, проходящей через стадию хряща на месте отрыва пяточного бугра.

[ ¹В клинической практике принято удалять некротизированные ткани с поверхности ран. В данном случае при регрессе пролежней и интенсивной регенерации тканей нежелательно удалять очаги черного некроза, так как выделяемые ими медиаторы воспаления, протекающие в паравоспалительных зонах процессы апоптоза, являются стимуляторами регенерационного процесса. (Это явление описано в сборнике "Программированная клеточ­ная гибель" под редакцией В.С. Новикова). Попытка очистить рану от оча­гов черного некроза приведет к замедлению регенерационных процессов. Особенно нежелательно допускать очистку раны в области крупных суста­вов, потому что это приведет к углублению деструктивного процесса с пос­ледующим разрушением суставной сумки и вскрытию полости сустава. ]

5-6-я недели реабилитации. Начинается усиленная регенерация эпителия кожи. Дефект полностью закрывается специализированны­ми тканями. Интересно, что регенерирующие ткани заполняют объем дефекта и продолжают регенерировать до тех пор, пока не достиг­нут исходного физиологического уровня.

Течение регенерационного процесса на месте бывших пролежней

а	б	в
Первый день. Перед реабилитацией на месте бывших пролежней тонкая кожа с сухой корочкой. Гипотрофия окру­жающих тканей. Конечность хо­лодная	Конец первой недели. Появились зияющие раны. Виден участок черного некроза. Обра­ботка перекисью водорода, повяз­ка с "Левосином". Конечность теплая.	Конец второй недели. Участки черного некроза заместились обильными розовыми грануляциями, регенерирующими специализированными тка­нями. Повязка со смесью "Левосина " и "Солкосерила ".
г	д
Конец третьей недели. Весь объем ран заполнен регенерирующей специализированной тканью. Повязки с "Солкосерилом ".	Четвертая-пятая недели. Идет. активная регенерация кож­ного эпителия. Раны, закрывают­ся. Мазевые повязки отменяют­ся. Обработка слабым раствором марганцовокислого калия.

Фото 10.1. Левая пято­чная область

а	б	в
Первый день. Перед реабилитацией на месте бывших пролежней тонкая кожа с сухой корочкой. Гипотрофия окру­жающих тканей. Конечность хо­лодная	Конец первой недели. Появились зияющие раны. Виден участок черного некроза. Обра­ботка перекисью водорода, повяз­ка с "Левосином". Конечность теплая.	Конец второй недели. Участки черного некроза заместились обильными розовыми грануляциями, регенерирующими специализированными тка­нями. Повязка со смесью "Левосина " и "Солкосерила ".
г	д
Конец третьей недели. Весь объем ран заполнен регенерирующей специализированной тканью. Повязки с "Солкосерилом ".	Четвертая-пятая недели. Идет. активная регенерация кож­ного эпителия. Раны, закрывают­ся. Мазевые повязки отменяют­ся. В области пяточного бугра об­разовалась твердая хрящевая ткань.Обработка слабым раствором марганцовокислого калия.

Фото 10.2. Правая пято­чная область

Ложный сустав. С первого дня реабилитации аппарат наружной фиксации был удален. На правое бедро был наложен съемный ту­тор. Дополнительной фиксации не производилось. Через две недели от начала реабилитации в области дефекта бедренной кости развил­ся гнойный процесс с формированием флегмоны. Произведено вскры­тие и дренирование гнойника. Выделилось до 150 мл белого густого гноя без запаха, из раны отошел секвестр 3х4 см. В течение недели производились перевязки, реабилитационные мероприятия были продолжены и не прерывались ни на один день. По окончании второго месяца интенсивной реабилитации произошло сращение фраг­ментов бедренной кости конец в конец. Таким образом, произошло заращение ложного сустава, чего не могли добиться в течение полу­тора лет аппаратными способами лечения.

Чувствительность. На момент поступления ниже уровня пораже­ния чувствительность не определялась. Через неделю от начала реа­билитации кожная чувствительность определялась до колен слева и справа. К концу второго месяца реабилитации болевая чувствитель­ность определялась до колен, кожная чувствительность - по всей по­верхности тела и нижних конечностей. Восстановилась глубокая чув­ствительность.

Функция тазовых органов. Через две недели от начала реабилита­ции исчезли явления пареза кишечника, стали отходить газы. Стул регулярный через день. После первого этапа реабилитации больной самостоятельно смог пользоваться стульчиком-туалетом. С первых дней интенсивной реабилитации у пациента стали отходить мелкие и крупные камни из мочевыводящих путей. Процесс отхождения кам­ней продолжался весь первый этап реабилитации. Объем собранных камней превысил объем спичечного коробка. Отхождение камней со­провождалось подъемом температуры, потливостью и, в последний месяц, сильным болевым синдромом. К концу второго месяца про­цесс отхождения камней прекратился, моча стала светлой.

Восстановление функции поперечнополосатой мускулатуры. На момент поступления пациент не мог самостоятельно перевернуться в постели, сидеть. Мог свободно управлять верхними конечностями. По окончании реабилитации (через 2 месяца) больной самостоятель­но переворачивается в постели, самостоятельно садится, пересажи­вается с кровати в кресло, может ползать на животе и спине. В пра­вой стопе появились мелкоамплитудные движения. На момент вы­писки сохранялся стойкий парез левой стопы.