Запалення губ (хейліт) може бути спричинене інфекційними агентами, хімічними іритантами, алергенами або несприятливими метеорологічними факторами.

Вогнищєві запальні висипання на губах спостерігаються при сифілісі, туберкульозі, проказі. Злоякісні новоутворення найчастіше уражають нижню губу.

У деяких хворих застудні захворювання супроводжуються появою на губах згрупованих дрібнопухирцевих висипів із прозорим вмістом (Herpes labialis).

Через 2-3 дні пухирці проривають і на їх місці утворюються кірочки. Зрідка подібні висипання з’являються на крилах носа та вушних раковинах. Даний симптом спричинений хронічним вірусним ураженням трійчастого нерва.

При дефіциті в організмі вітаміну В2 (рибофлавін) у кутах рота утворюються тріщини, з’являються мокнучі місця і запальна гіперемія –

ангулярний стоматит ("заїди").

Вуха

Спочатку звертають увагу на положення, розміри та форму вушних раковин, стан покривної шкіри. Потім оглядають та обмацують привушні ділянки спереду та позаду вушних раковин. Після цього проводять огляд зовнішніх слухових проходів, для чого великим та вказівним пальцями однієї руки відтягують вушну раковину назад та догори (у дітей – назад та донизу), а великим пальцем другої руки відсувають козелок уперед.

Якщо порушено слух, то визначають відстань, на якій хворий чує шепітну мову. Хворого просять повернутися боком і щільно закрити протилежне вухо, вклавши у зовнішній слуховий прохід зволожену кінцеву фалангу мізинця. Після цього лікар, повторюючи пошепки слова типу “двір-вор”, “шість-жесть”, поступово відходить від хворого на таку відстань, поки той не перестане розрізняти слова, що вимовляються. В нормі шепітна мова чутна на відстані не менше 6м.

Запальне ураження хрящів вушних раковин спричиняє припухлість та збільшення їх розмірів, гіперемію та гіпертермію покривної шкіри, різку болісність при пальпації.

Однобічний перихондрит звичайно інфекційного походження, двобічний найчастіше спричинений імунним запаленням і спостерігається при системному ураженні хрящевої тканини (рецедивуючий поліхондрит). Деформація вушних раковин може спостерігатися при рубцевому зморщуванні хрящів внаслідок перенесеного перихондриту, при ураженні туберкульозом або проказою, а також при уродженій .аномалії

розвитку сполучної тканини (синдром Марфана) та деяких хромосомних аномаліях (синдром Шеришевського-Тернера).

Травматичне ураження з крововиливом у вушну раковину (отогематома) виявляється болісною припухлістю багрово-синього кольору, наявністю флуктуації при пальпації.

Відстовбурчувавня вушної раковини наперед звичайно виникає при запаленні соскоподібного відростка (мастоїдит) у хворих на гнійний отит. В цих випадках у завушній ділянці виявляється хвороблива припухлість, гіперемія та гіпертермія шкіри. При подагрі на вушних раковинах нерідко можна виявити відкладання кристалів натрієвої солі сечової кислоти (тофуси) у вигляді білувато-жовтих щільних горбків, що просвічуються крізь шкіру.

Привушні слинні залози в нормі не видно, і пальпаторно вони не визначаються. У хворих із запальним ураженням привушних слинних залоз (паротит) попереду від вушних мушлів з’явл яється помітна однобічна або двобічна пухлиноподібна припухлість тістоподібної або щільноеластичної констстенції в залежності від гостроти процесу.

Припухлість часто болюча при пальпації. Гострий двобічний паротит, як правило, вірусного походження, а однобічний – бактеріального. Причиною хронічного паротиту можуть бути камені слинних проток або імунне ураження залоз (синдром Шегрена).

Однобічне збільшення привушної залози іноді спричинене пухлинним ураженням. Помірна припухлість та болючість привушної ділянки спереду від козелка спостерігають також при артриті скроневонижньощелепного суглоба.

Огляд зовнішніх слухових проходів дозволяє виявити запальні зміни шкіри, що вистилає їх, та наявність виділення. Серозне або гнійне виділення спостерігається у хворих на запалення середнього вуха (мезотимпаніт), а також при фурункулі зовнішнього слухового проходу. Кров’янисте виділення з вух, що з’явилось після травми, є важливою ознакою перелому основи черепа, а також може бути наслідком баротравми вуха.

Шия

Шию оглядають з усіх боків при прямому та боковому освітленні. Звертають увагу на її форму, контури, зміни шкіри, набряклість, набухання вен, пульсацію сонних артерій, а також на положення гортані та трахеї.

Коротка і товста шия характерна для гіперстеніков, хворих на ожиріння, мікседему та емфізему легенів.

У жінок, які страждають на відсутність статевої хромосоми (синдром Шерешевського-Тернера), шия також укорочена з крилоподібними шкірними складками, що ідуть від голови до плечей. При цьому спостерігаються низька межа росту волосся на шиї ззаду і нижче, ніж у нормі, розташування вушних раковин.

Потовщення шкіри при звичайній її довжині буває у хворих на акромегалію.

Рівномірне збільшення об’єму шиї, її потовщення та набухання внаслідок набряку м’яких тканини (“комірець Стокса”) найчастіше зумовлена утрудненням венозного відтоку при тромбозі верхньої порожнистої вени або стисканні її ззовні (наприклад, пухлиною середостіння або скупченням значної кількості рідини у порожнині перикарду). При цьому шкіра шиї стає ціанотичною, вени її переповнюються кров’ю, набряк поширюється на голову та плечі.

Потовщення шиї може бути також спричинене запальним набряком м’яких тканин при заглотковому абсцесі, дифтерії гортані.

Деформація шиї внаслідок локальних вибухань розвивається при значному збільшенні лімфатичних вузлів або щитоподібної залози, при розвитку кісти (бокової або серединної), а також при утворенні ліпоми або пухлин нервової тканини чи судинного походження.

Скупчення жирової тканини на передній поверхні шиї у повних жінок іноді імітує збільшення щитоподібної залози.

До зміщення гортані і трахеї убік можуть призводити аневризма аорти, пухлина середостіння, рубцеве зморщення легені або масивний плевральний випіт.

Припухлість і болючість гортані та трахеї з’являються притравмі або запальному ураженні (перихондрит).

При недостатності аортального клапана часто виявляється виражена пульсація сонних артерій (“танок каротид”) у внутрішніх країв кивальних м’язів.

Чітка пульсація сонних артерій іноді помітна при гіпертонічній хворобі та тиреотоксикозі.

Набухання шийних (яремних) вен, розташованих латеральніше зовнішніх країв кивальних м’язів, звичайно буває у хворих з ослабленою скоротливою функцією правого шлуночка, недостатністю тристулкового клапана, а також при зменшенні присмоктувальної дії грудної клітки (емфізема легень, скупчення рідини або повітря у плевральних порожнинах).

У хворих на люес на задній і боковій поверхнях шиї іноді утворюються округлі або овальні ділянки депігментації шкіри, що зливаються між собою у вигляді своєрідного намиста (“намисто Венери”).

Посилення пігментації шкіри шиї у вигляді комірця спостерігається у хворих на пелагру (гіповітаміноз

РР).

При раку внутрішніх органів на задній поверхні шиї може з’явитись виражена пігментація коричнювато-чорного кольору, сполучена з гіперкератозом шкіри та утворенням на ній папіломатозних розростань (acanthosis nigricans).

Нормальну щитоподібну залозу при огляді не видно, вона доступна для обмацування.

Відомо декілька прийомів пальпації щитоподібної залози. Рекомендуємо обмацувати залозу у наступний спосіб. Спочатку лікар, ставши перед хворим, лівою рукою фіксує його шию, а долоню правої руки кладе у подовжньому напрямку, пальцями вгору, на передню поверхню шиї, намацує щитоподібний хрящ і просить хворого злегка підняти голову вгору.

Потім, ковзаючи пальцями вниз по поверхні щитоподібного хряща і далі по дужці перснеподібного хряща, безпосередньо під нею знаходить розташований упоперек валик перешийка щитоподібної залози.

Перекочуючись кінчиками пальців через перешийок, визначає його ширину, консистенцію, рухливість при ковтанні.

Після цього у борозенках, утворених боковими поверхнями щитоподібного хряща і внутрішніми краями кивальних м’язів, безпосередньонад верхнім краєм перешийка намагається намацати бокові частки залози. Пальпує зімкнутими кінчиками вказівного, середнього та підмізинного пальців правої руки спочатку з одного боку, а потім – з другого. Напрямок пальпації – від щитоподібного хряща до кивального м’яза. Для зручності пальпації можна натиснути лівою рукою на щитоподібний хрящ з протилежного боку.

Якщо бокові частки пальпуються, необхідно визначити їх розміри, форму, щільність і однорідність консистенції, наявність болючості та спаєності зі шкірою та прилеглими тканинами.

Описаний метод пальпації щитоподібної залози бажано поєднувати з наступним прийомом.

Лікар, ставши позаду хворого, охоплює його шию обома долонями таким чином, щоб великі пальці знаходились на її задній поверхні, а решта лежала на передній. Потім середнімипальцями обох рук нижче щитоподібного хряща знаходить перешийок залози і, перекочуючись через нього у подовжньому напрямку, проводить обмацування.

Після цього кінчиками двох-трьох пальців намагається одночасно з обох боків намацати бокові частки, пальпуючи у напрямку від щитоподібного хряща до кивальних м’язів.

Щоб визначити ступінь зміщуваності щитоподібної залози, лікар, з’єднавши кінці середніх пальців під щитоподібним хрящем, просить хворого набрати в рота води і зробити ковток.

Щитоподібна залоза зміщується при ковтанні вгору, проходить під середніми пальцями лікаря і таким чином обмацується. Даний прийом дозволяє пальпувати залозу при її загрудинному розташуванні.

У нормі при пальпації щитоподібної залози бокові частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді розташованого упоперек, гладенького, безболісного валика щільноеластичної однорідної консистенції. Ширина перешийка не перевищує ширину середнього пальця руки. Залоза не спаяна зі шкірою та прилеглими тканинами, легко зміщується при ковтанні.

Збільшення щитоподібної залози називається зобом. Виділяють п’ять ступенів зоба: І – залоза візуально не визначається, однак перешийок ії розширений, потовщений і добре пальпуються бокові частки залози; II – помірно збільшена залоза стає помітною при ковтанні; III – збільшена залоза зглажує контури передньої поверхні шиї і заповнює яремну ямку (“товста шия”); IV – значно збільшена залоза виходить за зовнішні краї кивальних м’язів і за межі яремної вирізки грудини, змінюючи конфігурацію шиї; V – різко виражене збільшення залози призводить до значної деформації шиї і спотворюванню її контурів.

Збільшення розмірів щитовидної залози спостерігається при дифузному токсичному зобі (хвороби Базедова або хвороби Грейвса), тиреоїдиті і пухлинному ураженні. Щитовидна залоза збільшується рівномірно або найчастіше одна з її часток. Однак залоза при цьому зберігає нормальну консистенцію, і не спаяна зі шкірою та навколишніми тканинами, добре зміщується і безболісна.

При тиреоїдиті залоза збільшується нерівномірно, стає щільною, болючою, покриваюча шкіра може бути гіперемована, гаряча на дотик.

У хворих на рак щитовидної залози в товщі її пальпується щільне вузлувате або горбисте утворення, спаяне зі шкірою, і проростає в оточуючі тканини та не зміщуєт ься при ковтанні. При цьому змінюється голос і з’являється ускладнене дихання з шумним вдихом.

Тулуб

Хребет

Спочатку шляхом огляду у фас і профіль звертають увагу на форму хребта, потім визначають обсяг рухів у різних його відділах і виявляють болючі хребці. Обсяг рухів у шийному відділі хребта визначають по здатності хворого повертати голову, нахиляти її вперед і в сторони, закидати назад.

Рухливість грудного і поперекового відділів визначають по ротації тулуба, нахилам його вперед і в сторони, прогинанню назад. Для виявлення болючості постукують неврологічним молоточком по остистих відростках хребців, починаючи із шийного відділу.

У нормі для хребта характерно трохи помірно виражені фізіологічні вигини: у шийному відділі він спрямований опуклістю вперед, у верхньогрудному (до V грудного хребця) дугоподібно зігнутий назад, у нижньогрудному і поперековому (до ІІ поперекового хребця) робить вигин уперед, а в області крижа знову згинається назад. Форма хребта змінюється при аномаліях розвитку кістяка, рахіті, травмі, туберкульозному ураженні хребців і ін. Патологічні скривлення найчастіше спостерігаються в грудному відділі у вигляді надмірного вигину вперед (лордоз), назад (кіфоз), убік (сколіоз) або одночасно назад й убік (кіфосколіоз).

Туберкульозне ураження грудних хребців у дитячому віці нерідко призводить до формування горба з вираженою деформацією грудної клітки і до відставання в рості. Помірний сколіоз може виникнути при порушеннях постави в шкільному віці або в зв'язку з професійною діяльніст ю. Розвиток кіфозу в старечому віці звичайно відбувається внаслідок зниження тонусу м'язів спини.

Поступово розвивається стійке обмеження рухливості в тому чи іншому відділі хребта може бути викликано дегенеративними змінами міжхребцевих хрящових дисків (остеохондроз), запальними змінами міжхребцевих суглобів (спонділоартрит), перенесеною травмою або туберкульозним спондилітом.

При так званому анкілозуючому спонділоартриті (хвороба Бехтерева) малорухливість чи повна нерухомість хребта сполучається з характерною зміною постави: тулуб фіксований у положенні згинання вперед, спостерігається виражений грудний кіфоз, поперековий лордоз згладжений, м'язи спини атрофовані ("поза прохача"). Звичайно при цьому різко затруднені і рухи голови: для того щоб подивитися убік , хворий змушений повертатися всім корпусом. Минущі обмеження рухливості в шийному чи поперековому відділах хребта бувають при міозиті, радикуліті чи механічній травмі.

Виявлення в хворого, що марить, закинутої назад голови внаслідок тонічного спазмового скорочення (ригідності) потиличних м'язів вказує на запалення мозкових оболонок - гострий менінгіт.

Системні захворювання кісткової мускулатури (міастенія, дерматоміозит) іноді призводять до того, що хворий не може утримати голову у вертикальному положенні, і вона звішується вниз через свою вагу.

Стійке відхилення голови убік (кривошия) звичайно пояснюється ураженням шийних м'язів або

нервів.

Спеціальні прийоми дослідження суглобів і хребта вивчають у курсі ортопедії і травматології.

Молочні залози

При дослідженні молочних залоз у жінок звертають увагу на відповідність ступеня їхнього розвитку до віку, а також на симетричність залоз за формою і розмірами, стан покриваючої їх шкіри і сосків. Потім пальпаторно визначають структуру тканини залоз, її однорідність, наявність болючості. Для цього по черзі охоплюють кожну молочну залозу долонями знизу і зверху, після чого шляхом легкого здавлювання обмацують пальцями її тканину.

У нормі молочні залози однакових розмірів, округлої форми, з рівномірно виступаючими вперед сосками. Тканина залоз при пальпації дрібнозерниста, однорідна, безболісна.

Розвиток вагітності супроводжується збільшенням і ущільненням молочних залоз, розширенням навколососкових кружків і посиленням їхньої пігментації.

При раці молочної залози спостерігається збільшення її розмірів, зміна форми, утягнутість соска, у товщі залози пальпується щільне, часто болюче, тяжисте чи вузлувате утворення, а при натисненні на сосок іноді з'являються рожевуваті виділення. Ділянки ущільнення в однійчи в обох молочних залозах без збільшення їхніх розмірів і зміни сосків можуть визначатися як при доброякісному пухлинному ураженні, так і на ранній стадії злоякісного новотвору.

Різко болюче ущільнення тканини молочної залози з гіперемією і гіпертермією розташованої над ним шкіри з'являється при запаленні (мастит). Із соска в таких випадках може виділятися гній. Виділення молока поза періодом грудного вигодовування (галакторея) свідчить про наявність у жінки гормональних порушень.

Болюча припухлість молочних залоз у дівчат буває при епідемічному паротиті.

Учоловіків оглядають і пальпують грудні залози. У чоловіків грудні залози є рудиментарним органом

ітому в нормі виражені дуже слабо.

Одночи двостороннє збільшення грудних залоз у юнаків і молодих чоловіків (гінекомастія) можна спостерігати при гіпогонадизмі, пухлині яєчка, порушеннях гіпоталамо-гіпофізарної системи, синдромі Кляйнфельтера. Поява гінекомастії в більш старшому віці обумовлюється чоловічим клімаксом, пухлиною передміхурової залози, тривалим прийманням верошпірону, цирозом печінки. При виявленні однобічного збільшення й ущільнення грудної залози необхідно пам'ятати про можливий розвиток злоякісного новоутвору.

Значна гіперпігментація сосків спостерігається в чоловіків при хронічній наднирковій недостатності. У випадку виявлення патології молочних (грудних) залоз рекомендується консультація хірурга.

Кінцівки

Важливу діагностичну інформацію при дослідженні опорно-рухового апарату дозволяє одержати детальний огляд кистей і стоп. При цьому звертають увагу на їхні розміри, форму, стан шкіри, м'язів, кісток і суглобів, відзначають наявність набряклості, рухових порушень. Яскрава запальна гіперемія долонь і підошов у хворого, що марить, є характерною ознакою псевдотуберкульозу.

Симетричне почервоніння долонної поверхні кистей в області тенору і гіпотенору внаслідок розширення дрібних судин спостерігається при хронічних захворюваннях печінки (печінкова плантарна еритема).

Рис. 2.11. Плантарна еритема у хворого на цироз печінки.

Світло-жовтогаряче забарвлення іноді набувають долоні в тих, які довго вживали у великих кількостях продукти, що містять каротин. Жовтувате забарвлення долонь у хворих на гіпотиреоз і цукровий діабет можуть бути також викликані відкладанням у шкірі каротину внаслідок порушення перетворення його у вітамін А.

Гіперпігментація долонних складок відзначається при хронічній наднирковій недостатності. Синюшні холодні і вологі кисті при відсутності серцевої недостатності звичайно свідчать про загальне чи місцеве порушення вегетативної інервації.

Періодичне, раптово виникаюче і триваюче до 1-2 годин різке збліднення одного чи двох пальців руки з порушенням їхньої чутливості (синдром Рейно) унаслідок стійкого ангіоспазму нерідко є раннім проявом системної склеродермії. Шкіра кистей у таких хворих поступово товщає, стає надзвичайно щільною, напруженою і блискучою, ніби воскоподібною ("муляжні кисті").

У розгорнутій стадії склеродермії шкіра атрофується, тоншає і щільно обтягує кисті, пальці стають тонкими, кінцеві фаланги їх часто некротизуються, розвиваються згинальні контрактури і малорухомість суглобів. Крім того, в області суглобів кистей можуть утворюватися осифікати у вигляді щільних підшкірних утворень.

Рис. Рис. 2.12. Некроз кінцевих фаланг пальців рук при склеродермії (див. розділ 3).

Виражений безболісний набряк однієї з кистей виникає при порушенні лімфовідтоку, а набряклість і ціаноз кисті - при порушенні венозного відтоку. Поява різкої болючої припухлості і ціанозу однієї кисті в сполученні з болями при рухах у плечовому суглобі тієї ж кінцівки (синдром "плече-кисть") свідчить про однобічне ураження вегетативних нервів, наприклад, при шийному остеохондрозі, раці верхівки легені та ін.

Широкі щільні кисті з товстими пальцями внаслідок слизуватого набряку і потовщення м'яких тканин характерні для хворих на гіпотиреоз. При акромегалії поряд із загальним подовженням кінцівок відбувається непропорційне збільшення кистей і стоп через надмірне розростання кісток і збільшення обсягу м'яких тканин. (див. розділ 9).

Вузькі подовжені кисті з надзвичайно довгими і тонкими пальцями (арахнодактилія, чи "павукові пальці") - типова ознака синдрому Марфана. Контрактура кисті зі скорченими і підігнутими до долоні пальцями (звичайно середнім, безіменним і мізинцем), що виникає внаслідок склерозу долонного апоневрозу (контрактура Дюпюітрена), може бути проявом системного склерозуючого процесу, а окрім того, часто спостерігається при хронічному алкоголізмі.

Рис. 2.13. Контрактура Дюпюітрена. (див. розділ 3 та 6).

У хворих, що довгостроково страждають ревматоїдним артритом, з'являється дуже характерна деформація суглобів кистей: пальці відхиляються в ліктьову сторону (ульнарна девіація) і приймають вигадливу форму, міжостні (червоподібні) м'язи атрофуються, у променезапясному суглобі виникає анкілоз.

Рис. 2.14. Ульнарна девіація та зміна форми суглобів кистей при ревматоїдному артриті.

При особливій формі остеоартрозу, спостерігається частіше в літньому віці, на тильній поверхні пальців кистей біля основи кінцевих фаланг з одного чи по обидва боки утворюються кісткові