ПРИСТУПИ ИНСПИРАТОРНОГО ЯДУХИ, ОБУМОВЛЕНІ ЗАСТОЄМ КРОВІ В МАЛОМУ КОЛІ КРОВООБІГУ ПРИ НЕДОСТАТНОСТІ ЛІВИХ ВІДДІЛІВ СЕРЦЯ, НАЗИВАЮТЬСЯ СЕРЦЕВОЮ АСТМОЮ.

КАШЕЛЬ (tussis) – рефлекторний акт захисту і санації дихальних шляхів від зовнішніх дратівних агентів і ендогенно утворених продуктів (слиз, кров, гній і ін.). Постійний кашель завжди розцінюється як патологічний симптом. Розрізняють кашель центрального походження і рефлекторний (результат стимуляції рецепторів респіраторного тракту, плеври, слухового проходу, стравоходу, діафрагми й ін.).

По характеру кашель може бути непродуктивним («сухим»), без виділення мокротиння, і вологим, з виділенням МОКРОТИННЯ (sputum) у будь-якій кількості; постійним і періодичним; розрізнятися по голосності і тембру, умовам і часу виникнення.

Хронічний постійний кашель часто є наслідком хронічного обструктивного бронхіту емфіземи, бронхіальної астми, бронхоектазів.

Кашель можуть викликати хвороби серця (при підвищенні тиску в системі легеневої артерії внаслідок недостатньої функції лівого відділу серця),

(наприклад, синусити), раніше не діагностовано астма гастроезофагальний рефлюкс.

До ускладнень важкого кашлю відносять посилення бронхоспазму, блювоту, нетримання сечі і, дуже рідко, - синкопе (непритомність).

КРОВОХАРКАННЯ (haemoptoe, hemoptysis) – виділення крові з мокротинням під час кашлю або домішка крові до мокротиння.

Цей серйозний симптом захворювання бронхів і легень варто відрізняти від блювоти кров'ю (hematemesis) і кровотечі з назофарингеальной області.

Кров бронхолегеневого походження яскраво-червона, піняста, може домішуватися до мокротиння і виділяється при кашлі.

У молодому віці серед причин кровохаркання на першому місці є туберкульоз, у літньомувисока імовірність раку легені.

Частою причиною кровохаркання, поза залежністю від віку, є бронхоектази, рідше – інші нагнійні захворювання легень (абсцес), грибкові поразки (актиномікоз).

Кровохаркання зустрічається і при поразці серцево-судинної системи -

митральному стенозі, тромбоемболії судин малого кола кровообігу з розвитком інфаркту легені.

БІЛЬ (dolor) у грудній клітці може виникати при ушкодженні тканин грудної стінки (ребра, м'язи, міжреберні нерви) чи виходити з внутрішніх органів (діафрагма, трахея, великі бронхи, париєтальна плевра, судини системи легеневої артерії, серце), розрізняючись по локалізації і характеру.

Плевральний біль – найважливіша ознака фібринозного плевриту – звичайно колючий, чітко зв'язаний з дихальним циклом, підсилюється при глибокому вдиху, кашлі, нахилі у бік, протилежний поразці. Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки, навпроти, веде до зменшення плеврального болю.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Й ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (anamnesis morbi et anamnesis vitae) повинна включати дані про дебют захворювання, епідеміологічну ситуацію, умови праці і побуту, стаж паління, особливості перебігу хвороби і можливість алергійних реакцій, а також посилання на перенесені в минулому захворювання легень і плеври.

ФІЗИЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

(оцінка об'єктивних ознак захворювань легень)

Об'єктивне обстеження системи органів дихання починається з огляду грудної клітки й оцінки її форми (нормальна – відповідно статури: симетрична, ключиці і лопатки знаходяться на одному рівні, надключичні ямки виражені однаково по обидва боки, - чи патологічна: результат уроджених аномалій або хронічних захворювань).

До нормальних форм грудної клітки відносяться КОНІЧНА – у виді усіченого конуса (за нормостенічної статури; епігастральний кут наближається до 90°), ГИПЕРСТЕНИЧНА (має форму циліндра, надключичні ямки нерізко виражені, епігастральний кут більше 90°), АСТЕНІЧНА (подовжена, вузька, плоска, з чітко вираженими над- і підключичними ямками, епігастральний кут менше 90°).

Патологічна ЕМФІЗЕМАТОЗНА (діжкоподібна) грудна клітка з розширеними міжреберними проміжками зустрічається при емфіземі легень на тлі збільшення обсягу легеневої тканини і зменшення її еластичності. Обговорення інших патологічних форм грудної клітки (рахітична, паралітична, воронкоподібна) не є актуальним.

У нормі грудна клітка симетрична; обидві її половини в процесі подиху рухаються однаково.

Асиметрія грудної клітки в спокої спостерігається після однобічної резекції частки легені - пульмонектомії і при деформаціях грудної клітки.

ДЕФОРМАЦІЯ грудної клітки при скривленні хребця зустрічається в наступних варіантах: КІФОЗ, СКОЛІОЗ, КІФОСКОЛІОЗ, ЛОРДОЗ, - що можливо при травмі, туберкульозі, хворобі Бехтерева й ін.

Симетричне зниження екскурсії грудної клітки в процесі глибокого подиху зустрічається при хворобах нервово-м'язової системи, емфіземі, анкілозі хребця (хребетного стовпа).

Асиметричне зниження екскурсії грудної клітки при виконанні глибокого вдиху типово для масивного пневмофиброзу, плевроцирозу, скупчення рідини в одній із плевральних порожнин – плеврального випоту, пневмонії, однобічному болю в грудній клітці (при поразці грудного відділу хребта чи травмі, переломі ребер, запаленні плевральних листків – фібринозному плевриті).

ЗБІЛЬШЕННЯ ОБСЯГУ однієї половини грудної клітки спостерігається при скупченні в плевральній порожнині з відповідної сторони великої кількості рідини – запальної (ексудат) чи незапальної ( трансудат) чи внаслідок проникнення повітря з легень (пневмоторакс).

Однобічне стійке ЗМЕНШЕННЯ ОБСЯГУ грудної клітки виявляється при зморщуванні частини легені внаслідок розростання сполучної тканини (пневмофиброз) після пневмонії, абсцесу, чи туберкульозу, інфаркту легені, резекції частки чи цілої легені, ателектазі («спадінні») легені при закупорці бронха стороннім тілом, пухлинною тканиною.

ДИХАЛЬНІ РУХИ у фізіологічних умовах здійснюються м'язами діафрагми, міжреберними і – частково - мускулатурою черевної стінки. При утрудненні вдиху і видиху приєднуються допоміжні дихальні м'язи: m.sternocleidomastoideus, m. trapezius, m.m.рectoralis major et minor. При ГРУДНОМУ типі подиху (характерний для жінок) екскурсія грудної клітки забезпечується головним чином скороченням міжреберних м'язів. При ЧЕРЕВНОМУ типі подиху (типовий для чоловіків) ведучу роль у процесі подиху грають м'язи діафрагми і черевної стінки. ЗМІШАНИЙ тип подиху спостерігається в людей похилого віку і при деяких патологічних процесах у респіраторній системі або органах черевної порожнини.

Підрахунок ЧИСЛА ПОДИХІВ виконується непомітно для хворого, не віднімаючи руки від його зап'ястя після визначення пульсу, по рухах грудної чи черевної стінки.

Частота подиху в дорослих у спокої – 16 – 20 у 1 хв.

Патологічне ЧАСТІШАННЯ подиху (tachypnoe) відповідає частоті дихальних рухів більш 20 у хвилину, хоча деякі терапевтичні школи вважають верхньою межею 18 подихів за 60 секунд.

Раптово розвинення чи постійне тахіпное – серйозний симптом; можливими причинами частого поверхневого подиху є:

1)звуження просвіту дрібних бронхів унаслідок спазму чи запалення;

2)зменшення дихальної поверхні легень при пневмонії, туберкульозі, ателектазі; компресії бронха ззовні (ексудативний плеврит, гидрочи пневмоторакс, пухлина) або обтурації з середини, а також при інфаркті, емфіземі, набряку легень;

3) недостатня глибина подиху при болях у груди (фібринозний плеврит, міозит, міжреберна невралгія, переломи ребер), підвищенні внутрішньочеревного тиску і високому стоянні діафрагми – асцит, метеоризм, вагітність, а також при неврозах.

Гиперпное являє собою частий глибокий подих. Гіпервентиляція

означає збільшення обсягу повітря, що надходить в альвеоли в одиницю часу, і приводить до гіпокапнії (зменшення парціального тиску З2 у крові).

Патологічне УРІЖЕННЯ подиху (bradypnoe) розвивається внаслідок:

1)гноблення дихального центра і зниження його збудливості (у т.ч., під впливом токсичних метаболітів при нирковій недостатності, печінковій комі, інфекційних захворюваннях, отруєннях);

2)підвищення внутрічерепного тиску (пухлина мозку, менінгіт, крововилив у чи мозок його набряк).

ПРО ГЛИБИНУ ПОДИХУ судять по обсягу вдихуваного і

видихуваного повітря в стані спокою (у нормі – 300 - 900 мл).

У здорових подих відбувається ритмічно, з постійною глибиною і тривалістю фаз вдиху і видиху.

Глибокі рідкі дихальні рухи, що супроводжуються голосним шумом, називають «великим подихом Куссмауля», типовим для глибокої коми.

Ритмічні, глибокі дихальні рухи, що перериваються через рівні проміжки часу дихальними паузами (апное), характерні для подиху Біота і зустрічаються при менінгіті, в агональному стані на тлі глибокого порушення мозкового кровообігу.

Подих Чейн-Стокса супроводжується поступовим наростанням глибини подиху після апное – від безшумного поверхневого до гучного глибокого з убуванням у тій же послідовності, закінчуючи черговою короткочасною паузою; реєструється при недостатності мозкового кровообігу, важких інтоксикаціях.

ЦІАНОЗ (cyanosis) – синюшне фарбування шкіри і слизових оболонок - розвивається при нагромадженні в артеріальній крові не насиченого киснем гемоглобіну. Такий стан зв'язаний зі зниженням парціального тиску кисню в крові – гіпоксемією.

Рис. 4.2. Дифузний, теплий, „легеневий” ціаноз.

Центральний ціаноз звичайно розвивається при гіпоксемії з легеневою недостатністю (будь-яке захворювання чи легень бронхів з порушенням їхньої функції, - як гостре, так і хронічне), чи при внутрісерцевому або внутрілегеневому шунтуванні праворуч-ліворуч.

Найкраще синюшно-попелястий, сіруватий колір визначається при огляді слизової оболонки порожнини рота.

Шкіра таких пацієнтів звичайно тепла на дотик.

Периферийний ціаноз (акроціаноз) найчастіше розвивається внаслідок «внелегегеневих» причин (захворювання серця з низьким серцевим викидом вазоконстрикції – спазмом судин), - тому ціанотичними стають найбільш

віддалені від серця ділянки тіла – пальці кистей, стоп, кінчик носа. Покрови тіла холодні на дотик внаслідок порушення кровообігу.

Для пальців, що нагадують за формою барабанні палички

(гіпертрофічна остеоартропатия, синдром Бамбергера-Мари), типова перевага переднезаднего розміру вказівного пальця в ділянці нігтя над товщиною дистальних міжфалангових суглобів.

Рис. 4.3. Барабанні пальці.

Нігті здобувають форму годинних стекол, причому фаланги стають схожими на булави барабанні палички.

Симетричне стовщення дистальних фаланг спостерігається при раку легені, бронхоектазах, абсцесі легені, пороках розвитку легеневих судин, дуже рідко – при хронічному бронхіті, чи емфіземі, важкій астмі. Прикладами внелегеневих причин симетричної гіпертрофічної остеоартропатії можуть бути уроджені пороки серця, інфекційний ендокардит.

ПАЛЬПАЦІЯ грудної клітки дозволяє встановити локалізацію болю і її поширеність при міозитах, міжреберних невралгіях, тріщинах і переломах ребер.

РЕЗИСТЕНТНІСТЬ, чи еластичність грудної клітки визначається при компресії її руками з боків (долоні горизонтально прикладаються до симетричних ділянок у нижнеаксилярних областях праворуч і ліворуч) і в переднезаднему напрямку (променевозапястний суглоб однієї руки розташовується на нижній частині грудини, другий – на хребті напроти першої). Грудна клітка еластична в молодому віці, ригидна в старечому, при окостенінні ребер і емфіземі легень, при заповненні плевральних порожнин рідиною.

ГОЛОСОВЕ ТРЕМТІННЯ (fremitus pectoralis seu vocalis) – метод пальпації, при якому оцінюється проведення звукових коливань голосової щілини на поверхню грудної клітки.

Рис. 4.4. Дослідження голосового тремтіння

При визначенні голосового тремтіння хвор випливає голосно і бажано низьким голосом вимовляти слова з достатком розкотистих “р-р-р” (наприклад, «триста тридцять три»), провокуючи максимальну вібрацію голосових зв'язувань і повітря.

Виникаючі коливання цих структур передаються на поверхню грудної стінки, причому в здорових людей - однаково по обидва боки (незначне посилення праворуч порозумівається великим діаметром і меншою довжиною правого бронха).

Таким чином, розташовані над симетричними ділянками грудної клітки (крім області серця) долоні лікаря відчувають ідентичну по характері й інтенсивності вібрацію тканин грудної стінки.

Fremitus pectoralis краще проводиться в чоловіків з низьким голосом і астеніків, слабкіше – у власників високого голосу або надмірного підшкірно-

жирового шару.

Патологічне ПОСИЛЕННЯ голосового тремтіння виникає над безповітряною, ущільненою ділянкою легеневої тканини – гарним провідником звукових коливань – при пневмонії, пневмосклерозі, інфаркті легені, туберкульозі.

Інша причина посилення даного феномена – наявність у легені порожнини, що з’єднана з бронхом. Каверна, абсцес, великі бронхоектази мають резонуючі властивості і звичайно оточені щільною тканиною з високим звукопровідним потенціалом.

ОСЛАБЛЕННЯ голосового тремтіння (аж до повної його відсутності)

виявляється при скупченні в плевральній порожнині рідини (плевральний випот – чи транссудат ексудат) або повітря (пневмоторакс), які поглинають звукові коливання.

Симетричне ослаблення голосового тремтіння реєструється при емфіземі легень, ожирінні, у важкохворих (через ослаблення сили голосу).

Пальпація грудної клітки дозволяє визначити крепітацію при підшкірній емфіземі, зсуви відламків ребер, а іноді – грубий шум тертя плеври, сухі, низького тони (басові, що дзижчать) хрипи.

ПЕРКУСІЯ (вистукування) легень – один з найдавніших методів обстеження хворого, заснований на тім, що внутрішні органи мають різну щільність; відповідно, при нанесенні ударів по поверхні грудної клітки будуть відтворюватися різні по тривалості, голосності і висоті звуки.

Рис.4.5. Перкусія.Рис. 4.6. Місця порівняльної перкусії та аускультації легень.

При ПОРІВНЯЛЬНІЙ ПЕРКУСІЇ грудної клітки оцінюються зміни характеру перкуторного тону над якою-небудь ділянкою легень. Області, що піддаються порівняльної перкусії, повинні бути симетричні, а сила перкуторного удару – однаковою.

Звук, що виникає при вистукуванні легень здорової людини, по характері є шумом (унаслідок різнорідності тканин, що приводяться в рух перкусійним ударом), але достаток повітря в легеневій тканині забезпечує перевагу одного тону. Тому ЛЕГЕНЕВИЙ ЗВУК у нормі може бути охарактеризований як голосний (ясний), низький, тривалий і нетимпаничного відтінку.

Ці якості перкуторного звуку визначаються змістом повітря в легеневій тканині.

При зменшенні легкості легені (інфільтративні процеси, пневмофиброз) зміни перкуторного тону розцінюються як УКОРОЧЕННЯ і ПРИТУПЛЕННЯ.

При абсолютній відсутності повітря (плевральний випот, інфільтрація легеневої паренхіми (пневмонія) чи її ущільнення при пневмосклерозі) легеневий звук здобуває якості ТУПОГО (тихий, короткий, високий – повна

протилежність тимпаніту).

Подібне акустичне явище – тупий звук (“тупість”) при перкусії - у здорової людини реєструється над м'язовими масивами: наприклад, на стегні, над паренхіматозними печінкою і серцем (там, де воно не прикрито легенями).

Виявлення перкуторной «тупості» над грудною кліткою можливо також при високому стоянні діафрагми або переміщенні вмісту порожнини живота в грудну клітку (наприклад, при грижах диафрагмального отвору стравоходу).

Якщо ж зміст повітря в легеневій тканині збільшуєт ься, при перкусії спостерігається ТИМПАНИЧНИЙ звук, подібний генеруємому при ударі по барабану – дуже голосний і тривалий (резонуючий). Тимпаніт буває високим (над пневмотораксом) і низьким – при емфіземі легень.

Той особливий варіант тимпаніту, що генерує легеня при емфіземі, називається КОРОБКОВИМ звуком і - дуже умовно – відтворюється при перкусії порожньої чи коробки сигаретної пачки. Грудна клітка при цьому звичайно має візуальні симптоми емфіземи.

рис. 4.7. Емфізема легень. Макропрепарат та рентгенограма.

Для одержання уявлення про тимпаніт досить проперкутувати черевну порожнину будь-якого з обстежуваних. Над утримуючими газ петлями кишок і газовим міхуром шлунку Ви зможете відтворити тимпанічний перкуторний тон, що у зазначених регіонах розцінюється як нормальна акустична знахідка.

Над легенями ж тимпаніт – завжди патологія, причому серйозна: крім пневмотораксу, у доантибіотичну еру такий звук можна було почути над гігантською порожниною –абсцесом або туберкульозною каверною.

Послідовність виконання порівняльної перкусії.

Спочатку зіставляють перкуторний звук над верхівками легень попереду, прикладаючи палец-плесиметр паралельно ключиці; далі виконують безпосередню перкусію ключиць.

При вистукуванні легень нижче ключиць палец-плесиметр розташовують у міжреберних проміжках паралельно ребрам, у строго симетричних крапках праворуч і ліворуч.

По середньоключичних лініях і медіально їх перкуторний звук порівнюють лише до рівня IV ребра, з огляду на близькість серця; одержуваний при перкусії по l.medioclavicularis над правою половиною грудної клітки легеневий звук зіставляють з таким над вищерозташованими відділами.

Для проведення перкусії в пахвових областях хворий піднімає руки, закладаючи долоні за голову. Позаду дослідження починають з надлопаткових областей; палец-плесиметр знаходиться в надостній ямці паралельно верхньому краю лопатки.

При перкусії міжлопаточних просторів хворий схрещує руки на груди, відводячи лопатки кнаружі від хребця; плесиметр ставлять вертикально.

Нижче кута лопатки палец-плесиметр знову розташовують горизонтально в міжреберя х , паралельно ребрам.