розростання у вигляді виступаючих округлих, щільних і звичайно безболісних потовщень (вузлики Гебердена).

Рис. 2.15. Деформуючий остеоартроз. Вузлики Гебердена.

Рідше подібні кісткові розростання з'являються в області проксимальних міжфалангових суглобів

(вузлики Бушара).

При деяких хворобах легень виникають булавоподібні потовщення м'яких тканин кінцевих фаланг пальців у сполученні зі змінами нігтів у вигляді годинних скелець (пальці Гіпократа). Варто враховувати, що подібна деформація пальців на кистях іноді з'являється пізніше, ніж на стопах.

Рис. 2.16. Пальці Гіппократа.

Тремор пальців витягнутих уперед рук може виявлятися при захворюваннях центральної нервової системи (паркінсонізм, розсіяний склероз, невроз), а також при тиреотоксикозі, хронічному отруєнні свинцем, алкоголізмі і наркоманії.

Ухворих на гіпопаратиреоз нерідко спостерігаються тонічні спазми м'язів передпліч і кистей. При цьому кисть зігнута в променезапястному суглобі, ІІ-ІІІ пальці злегка приведені до долоні, а великий палець до вказівного і середній ("кисть акушера").

Уміжнападний період подібні судоми можна спровокувати, якщо пережати на 2 - 3 хв. плече до зникнення пульсу гумовим джгутом чи манжетою апарату для виміру артеріального тиску (симптом Труссо).

Ухворих на подагру тривалий час захворювання виявляється періодичними, виникаючими найчастіше в нічний час нападами гострого артриту одного лише плюснефалангового суглоба І пальця стопи.

Запальне ураження п'яткового (ахилового) сухожилля і підп’яточної синовіальної сумки в хворого на поліартрит звичайно змушує думати про зв'язок захворювання з уретритом гонококового чи хламідійного походження.

Приплющення зводу стопи (плоскостопість) нерідко є основною причиною болів при ході.

Безболісні глибокі трофічні виразки підошов виникають у хворих спинною сухоткою в третинному періоді сифілісу.

Статура

Під статурою (будовою тіла) розуміють співвідношення росту і поперечних розмірів тіла, симетричність і пропорційність окремих його частин, а також тип конституції.

Клінічна антропометрія дозволяє усвідомити статуру пацієнта шляхом вимірювання його росту, маси тіла, окружності грудної клітки, талії, стегон,

епігастрального кута та визначення антропометричних індексів (індекса маси тіла та індекса талія/стегна).

Ріст вимірюють в положенні стоячи за допомогою спеціального ростоміра. При цьому руки повинні бути опущені, п’ятки стояти разом, а задня поверхня тіла – доторкатися до дошки ростоміра потилицею, лопатками, сідницями і п’ятками. Зріст в межах 160-180 см в чоловіків і 155-170 у жінок визначають як середній. Цифри нижче і вище крайніх значень свідчать відповідно про низький і високий зріст. При зрості вище 200 см у чоловіків і вище 190 см у жінок говорять про гігантизм, а при зрості нижче 135 см – про

карликовість.

(Див. розділ 9). Як високий, так і низький зріст найчастіше є сімейно-конституціональною, етнічною або расовою ознакою.

Однак в деяких випадках високорослість може бути викликана недостатністю функції статевих залоз (гіпогонадізм) або вродженою аномалією розвитку сполучної тканини (синдром Марфана), а низькорослість – гіпофункцією щитовидної залози (гіпотиреоз), деякими хромосомними аномаліями (хвороба Дауна, синдром

Шерешевського-Тернера), туберкульозним враженням хребта або тяжкими соматичними захворюваннями в дитячому віці.

Гігантизм і пропорційна карликовість (нанізм), як правило, обумовлені відповідно надлишковою або недостатньою продукцією соматотропного гормону гіпофізу в процесі росту організму.

Непропорційний карликовий зріст за рахунок вкорочення кінцівок при нормальних розмірах тулуба і голови вказує на вроджену аномалію розвитку хрящової тканини (хондродистрофія).

Про поперечні розміри тіла можна судити за окружністю грудної клітки. Її вимірюють м’якою сантиметровою стрічкою, яку накладають так, щоб ззаду вона проходила під нижніми кутами лопаток, а спереду – на рівні ІV ребра. Вимірювання проводять при спущених руках хворого і рівномірному поверхневому його диханні.

Визначаючи пропорційність будови окремих частин тіла, звертають увагу на симетричність обох його половин, форму і розміри голови, довжину шиї і кінцівок відповідно до тулуба, співвідношення грудного і черевного його відділів, величину епігастрального кута, а також передньозаднього і поперечного розмірів грудної клітки. Зіставляють масивність кісткового скелету із загальним розвитком мускулатури і підшкірної жирової клітковини. Відмічають наявність тілесних пошкоджень фізичних недоліків (відсутність кінцівок або їх частин) і аномалій розвитку ( каліцтв). В результаті визначають правильність постаті в цілому, тип конституції і відповідність постаті, статі і віку.

При правильній постаті окружність грудної клітки складає приблизно половину зросту, обидві половини тіла симетричні, розміри тіла і окремих його частин пропорційні, тілесні пошкодження, фізичні вади і аномалії розвитку відсутні. Розрізняють три основні варіанти співвідношень розмірів тіла і окремих його частин – типи конституції.

Нормостенічний тип – середній зріст, правильне співвідношення його з поперечними розмірами тіла, пропорційні розміри голови, шиї, тулуба, кінцівок. Голова овальної форми. Грудний і черевний відділи тулуба приблизно однакові. Передньозадній розмір грудної клітки трохи менший поперечного. Епігастральний кут наближується до прямого. Кістковий скелет, мускулатура і підшкірна жирова клітковина розвинені помірно. Нормостенічний тип конституції зустрічається найчастіше.

рис. 2.17. Астеник Астенічний тип – високий зріст з відносним переважанням розмірів тіла в

довжину над поперечними розмірами. Голова витягнута у вертикальному напрямку, шия висока і тонка, кінцівки довгі і вузькі. Тулуб відносно короткий, грудний відділ його більше за черевний. Грудна клітка витягнута в довжину, вузька і сплющена. Лопатки відстають від грудної клітки, епігастральний кут гострий, Х ребро не завжди з’єднане з ребровою дугою. Живіт невеликих розмірів і трохи відтягнутий. Кістковий скелет вузький, підшкірний жировий шар тонкий, мускулатура розвинена слабко. У астеніків часто відмічають знижений рівень артеріального тиску і опускання внутрішніх органів (вісцероптоз). Астеніки схильні до розвитку виразкової хвороби та туберкульозу легень.

Рис. 2.18. Гіперстеник.

Гіперстенічний тип – невисокий зріст з відносним переважанням поперечних розмірів тіла. Голова округлої форми, шия низька і товста, кінцівки непропорційно короткі і широкі. Тулуб відносно довгий, черевний відділ переважає над грудним. Грудна клітка коротка, широка і глибока, епігастральний кут тупий. Живіт об’ємний, помірно вип’чений. Кістковий

Зазвичай термометрію здійснюють в пахвовій ямці, яку попередньо оглядають, щоб впенитись у відсутності місцевих запальних змін шкіри. Потім протирають рушником пахвову ямку від поту і поміщають в неї заповнений ртуттю кінець термометра. Після цього, тісно прижавши відповідне плече до грудної клітки, утримують термометр таким чином протягом 10-15 хв.

В ослаблених або хворих, які знаходяться в стані несвідомості, і в дітей температуру тіла можна вимірювати в інших місцях: 1) в паховій складці – хворий утримує термометр, зігнувши ногу в тазостегновому суглобі; 2) в порожнині рота – термометр поміщають під язик або за щоку, хворий утримує його губами і дихає через ніс; 3) в прямій кишці – хворому в лежачому положенні на боку вводять в задній прохід змащений вазеліном термометр на половину його довжини, сідниці повинні при вимірюванні тісно прилягати одна до одної.

У хворих, які знаходяться на стаціонарному лікуванні, термометрію зазвичай проводять 2 рази на добу – в 7-8 і 16-17 годин (при необхідності - частіше). Отримані результати заносять в температурний лист і виводять температурну криву.

Температура шкіри в основному відображає температуру внутрішнього середовища організму. В нормі температура тіла в пахвовій ямці складає 36,0-36,9о С, причому вранці на 0,3-0,5о С нижча, ніж ввечері. В порожнині рота і прямій кишці температура, як правило, на 0,5-1,0о С вища, ніж в пахвовій ямці, але зазвичай не перевищує 37,5о С.

Підвищення температури (гіпертермія) шкіри може бути загальним або місцевим. Загальне підвищення температури називається пропасницею (febris) і спостерігається при інфекціях, пневмоніях, нагнійних процесах, септичних станах, враженнях гепатобіліарної системи, злоякісних новоутвореннях, гемобластозах, імунозапальних захворюваннях та ін. В залежності від вираження гіпертермії пропасницю поділяють на

субфебрильну (37,0-37,9о С), фебрильну (38,0-38,9оС), піретичну (39.0-41,0о С). Пропасниця вища 41,0о С

називається гіперпіретичною і є небезпечною для життя, особливо у дітей.

За характером температурної кривої виділяють кілька типів пропасниці. Хоча найчастіше зустрічається пропасниця, при якій відмічаються різноманітні добові коливання (неправильна пропасниця,

f.irregularis), які не мають діагностичного значення, однак деякі різновиди пропасниці рахуються типічними для певних захворювань. Зокрема, стійка протягом кількох днів або навіть тижнів піретична пропасниця з коливаннями протягом доби не більше 1о С (постійна пропасниця, f.continua) cпостерігається при крупозній пневмонії, а також при класичних варіантах протікання висипного і черевного тифа.

Затяжна піретична або навіть гіперпіретична пропасниця з нерегулярними вираженими добовими розмахами в межах 3-4о С, повторними потрясними ознобами, проливиними потами і швидким похудінням (гектична або виснажуюча пропасниця, f.hectica) характерна для септичних станів і міліарного туберкульозу. Крім того, при туберкульозі і затяжному сепсисі підвищення тамператури тіла вранці може бути виразнішим,

ніж ввечері (збочена пропасниця, f.inversa).

Фібрильна або піретична пропасниця з добовими коливаннями в межах 2о С (послаблююча пропасниця, f.remittens) зустрічається при багатьох інфекціях, осередковій пневмонії і гнійних захворюваннях. При деяких інфекційних захворюваннях (поворотний тиф) протягом хвороби відмічають від 2-5 періодів піретичної пропасниці, під час кожного з яких температура зразу ж різко підвищується, зберігається на цьому рівні протягом кількох днів, після чого швидко знижується до норми, але через деякий час знову настає пропасницевий період (поворотна пропасниця, f.reccurens).

У хворих на бруцельоз і лімфогранулематоз, затяжна пропасниця часто пратікає у вигляді чергування періодів поступового, протягом кількох днів, наростання тнмператури до фебрильної або піретичної і періодів поступового її зниження до нормаольної або субфебрильної (хвилеподібна пропасниця, f.undulans). Відмічається, що при цих захворюваннях хворі легко переносять навіть значні підвищення тамператури і часто зберігають працездатність.

Для малярії типічно правильне чергування раптових нападів (пароксизми) піретичної пропасниці з ознобом, які через декіька годин також раптово змінюються безпропасницевими періодами тривалістю 1-3 дня

(переміжна пропасниця, f.intermittens).

Аналогічні, але не такі регулярні, як при малярії, пароксизми високої пропасниці можуть бути і при деяких інших захворюваннях, зокрема, при хронічному пієлонефриті, калькульозному холециститі, середземноморській пропасниці (періодичній хворобі).

Хворий з пропасницею обов’язково повинен бути оглянутим інфекціоністом.

Загальне пониження температури тіла до 34-35,0о С (гіпотермія) може спостерігатись у виснажених хворих, при недостатності кровообігу, гострій судинній недостатності (колапс, шок), гіпотиреозі, деяких коматозних станах.

Місцеві зміни температури шкіри орієнтовно визначають на дотик, прикладаючи тильну поверхню кисті до патологічно зміненої ділянки і симетричній їй області тіла.

Місцеве підвищення температури шкіри (місцева гіпертермія) може бути пов’язане з підсиленим кровотоком при гострих запальних ураженнях шкіри, підшкірної клітковини, м’язів і суглобів, глибоких вен, наприклад, при бешисі, гострому тромбофлебіті.

Зниження температури шкіри (місцева гіпотермія), наприклад,"холодні кінцівки" спостерігають при розладах артеріального кровотоку в наслідок значного атеросклеротичного ураження магістральних судин кінцівок.

Розділ 3.

Дослідження опорно-рухового апарату та синдроми ушкодження сполучної тканини

(Проф. В.М. Березов)

Опорно-руховий апарат – складна біомеханічна система, яка складається з кісток, суглобів, сухожиль, зв’язок, м’язів, хрящів, шкіри. Як витікає з назви, цей комплекс забезпечує людині функцію руху та опори.

У процесі розвитку організму людини опорно-рухова система диференціюється із сполучної тканини, елементи якої (клітини та між кліткова речовина) присутні у всіх органах та повністю формують не тільки опорно-руховий апарат, а також серцево-судинну систему, систему крові та імунітету. Сполучній системі властиві такі важливі функції, як опорна (кістки, хрящі, шкіра), бар’єрна (“зовнішній захист” – шкіра, “внутрішні”

мембрани – серозні оболонки, капсули, захисна (імунна) клітин крові макрофагів, лейкоцитів), метаболічна (участь у обміні речовин – судин, мембран, органів), регуляторна, та репаративна при ушкодженні органів, тканин.

В патологічних процесах сполучна тканина реагує як єдине, тому симптоми ушкодження опорно-рухового апарату в багатьох випадках є частиною складних синдромів хвороб сполучної тканини: колагенозів, васкулітів.

При розгляді дослідження опорно-рухового апарату не можна не зупинятися на ознаках дифузних хвороб сполучної тканини – колагенозів, які вражають шкіру обличчя, кістки та м’язи зубо-щелепної системи, слизову оболонку ротової порожнини, слинні залози – те, що є постійно у полі зору лікаря-стоматолога та є предметом його професійної діяльності.

Методи дослідження кістково-м’язової системи та сполученої тканини, в цілому, включають загальновідомі лікарські прийоми.

Розпитування

Скарги.

Біль у суглобах (артралгія), як суб’єктивна ознака захворювання опорно-рухомого апарату, розрізняється по характеру (гострий, тупий, ріжучий, пекучий, смикаючий), інтенсивності - від слабого до сильного, тривалості та часу виникнення (день, ніч), іррадіації.

Важливим моментом у характеристиці суглобового болю вважається уточнення провокуючого фактору (рухи у суглобі, жування, розмова, положення тіла), що типово для механічного болю.

Артралгія може супроводитись симптомами загальної інтоксикації (слабість, втрата апетиту, підвищення t° тіла, головний біль), що дозволяє диференціювати низку запальних, інфекційних або пухлинних процесів. У ряді випадків виявляється болючість суглобів та оточуючих тканин тільки при пальпації.

Інші скарги представлені хрустом, крепітацією у суглобах (остеоартрози), тугорухливістю або скутістю у ранішні часи, на протязі декількох годин (остеоартроз, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак). Скутість може стосуватися хребта (дифузний спондилоартроз, спондиліт). Зустрічаються й незвичні варіанти рухливості (підвивих нижньої щелепи, порушення відкривання роту).

В історії хвороби можна відобразити ступінь вираження болю у суглобах за допомогою 10-сантиметрової шкали: від повної відсутності болю (0 см) до дуже сильних або не виносних, які хворий відчував, наприклад, при переломах, травмах (8-9-10 см). Хворий повинен самостійно зробити належну відмітку на 10-ти сантиметровій лінії.

При дослідженні м’язів скарги включають слабкість, під якою розуміють неможливість виконання м’язової роботи, а також втомлюваність, втрата м’язової сили у процесі роботи. Відпочинок відновлює цю здатність.

У хворих деякими ревматичними запальними хворобами (дерматоміозіт) спостерігається слабкість у проксимальних м’язах (чоловік ледь піднімає голову з подушки, не може влізти в автобус або йти по східцям). Слабкість може відмічатися при патології щитовидної залози, застосуванні деяких ліків (глюкокортикоїди, сечогінні, делагіл). Слабкість у периферійних групах м’язів (сила стискання кисті у кулак, покачування в положенні стоячи з носка на п’яту) більш типова для нейропатій, атрофії. При цьому зустрічається асиметрія слабкості.

Огляд

При огляді обличчя можна виявити асиметрію, набряки повік та ліловий колір (“окуляри”) при дерматоміозиті

Рис. 3.1. Симптом окулярів при дерматоміозиті. Рис. 3.2. Симптом „кисету” при склеродермії.

, маскоподібний вираз обличчя та симптом „кисету” – зморшок навколо рота

(склеродермія), еритему на шкірі щік та носу (системний червоний вовчак, СЧВ).

Рис. 3.3. Симптом „метелика” при СЧВ. У ділянці скронь інколи помітна

розширена у діаметрі та болюча вискова артерія (хвороба Хортона, або висковий ангіїт).

Слід перевірити ступінь відкриття роту (у нормі 5-5,5 см) – при склеродермії, запаленні нижньощелепного суглобу і у ротовій порожнині відкрити його вдається на 1-2 см.

Зрідка відмічається патологічне випадіння волос на голові (алопеція при СЧВ).

Є сенс перевірити об’єм рухів у шийному відділі хребта – спроможність повертати головою вліво-вправо й достати підборіддям грудину (хвороба Бехтєрєва або спондилоартроз).

Лікар може відмітити сухість ротової порожнини та слизової очей

(ксеростомія та ксерофтальмія при сухому синдромі Шегрена). Рис. 3.4. Сухий синдром Шегрена.

Огляд шкіри тулуба та кінцівок допомагає знайти ряд симптомів, притаманних васкулітам – це геморагічний висип, ліведо (мармуровий малюнок), некрози кінчиків пальців, ерітематозна та папулонекротична висипка, ущільнення й склероз шкіри (СЧВ, склеродермія).

Рис. 3.5. Некрози кінчиків пальців при васкуліті.

Огляд опорно-рухового апарату практично

починається з оцінкиконституції хворого, форми грудної клітини,

уражених суглобів та м’язів.

йде за правилом “від голови до п’ят”. Оцінюються грудинноключичні, ребернохрящові, акроміальноключичні суглоби та суглоби рук (плече, лікоть, кисть), ніг (кульшовий, коліно, гомілкоступеневі й стопа). При деяких ревматичних захворюваннях поражається хребет та сакроілеальні (здухвиннокрижові) з’єднання.

Суглоби можуть бути дефігуровані (тимчасове зміна їх форми – припухлість, набряк) або деформовані – більш серйозна форма ураження внаслідок контрактур, остеофітів, атрофії м’яких тканин, вузликів, девіації, підвивихів, патологічних переломів.

Деякі з варіантів деформації свідчать на користь одного з ревматичних захворювань:

·кіфоз та поза “прохача” – анкилозуючий спондиліт; Рис. 3.6. Кіфоз та поза „прохача” при хворобі Бехтерева.

·вузлики Гебердена та Бухара – остеоартрит;

рис. 3.7. Вузлики Гебердена та Бушара

· девіація по типу “ластів тюленя” – ревматоїдний артрит.

Рис. 3.8. Девіація по типу „ластів тюленя” при ревматоїдному артриті.

Пальпація суглобів

Обстеження ведеться як у спокою, так і при активних, і пасивних рухах, починаючи зі здорової сторони. У лівій руці лікаря розміщується суглоб, а правою контролюється об’єм рухів або пальпується суставна сумка, її завороти, кісткові утворення. Виявляється болючість, набряк, наявність випоту (особливо у крупних суглобах), хрусту. Запропоновано декілька схем для кількісного обліку вираження болю, рухливості суглобів, (в градусах) або часу, потраченого на подолання стандартної дистанції (15 м).

Дослідження м’язів

Огляд допомагає виявити атрофію м’язів (або аміотрофію) при порівнянні обох половин тулуба або кінцівок.

Для стоматолога важлива оцінка жувальних м’язів, їх болючості, ущільнення. Сила м’язів вимірюється або динамометром, або опором, що може спричинити хворий згинанню – розгинанню суглоба.

Продукти розпаду м’язів (креатин, КФК, міоглобін) виявляються лабораторними методами.

Пальпація м’язів дозволяє виявити їх болючість.