эозинофилией (50—90 %); возможна лейкемоидная реакция, СОЭ повышена. Часто обнаруживается гиперглобулинемия.

Глава 7

Заболевание склонно к рецидивирующему течению, про­должительность его достигает 5—8 мес (иногда 2 года).

Сходные явления наблюдаются в ранней стадии аскаридо­за, однако их продолжительность составляет 2—3 нед.

Прогноз. Серьезный, при отсутствии лечения возможны ле­тальные исходы.

Диагностика. Проводится с учетом клинико-эпидемиологи-ческих данных, диагноз подтверждается инструментальными (эндоскопия, рентгенография и др.) и сероиммунологически-ми (РСК, РПГА, ИФА, реакция микропреципитации и др.) методами, применяют морфологическое изучение биоптатов органов.

Лечение. Назначают тиабендазол (минтезол) по 25—50 мг/кг в сутки; албендазол по 400 мг/сут в течение 1 нед; ивермектин по 150 мкг/кг однократно или мебендазол (вермокс) взрослым по 200 мг в сутки в течение 5—7 дней. Рекомендуется повтор­ный курс спустя 1—2 мес.

Профилактика. Предполагает проведение комплекса сани­тарно-гигиенических и ветеринарных мероприятий. Рекомен­дуется ношение защитной одежды при работе в водоемах.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) ха­рактеризуется полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и лока­лизации поражения респираторного тракта. Различают ОРЗ, вызываемые вирусами, хламидиями, микоплазмами, бакте­риями, и ассоциированные ОРВИ (вирусно-вирусные, вирус-но-бактериальные, вирусно-микоплазменные). Значительное место принадлежит ОРВИ вирусной и микоплазменной при­роды, что обусловлено их повсеместным распространением и высоким удельным весом в патологии человека. Среди вирус­ных ОРВИ наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная и ри-новирусная инфекции. По данным официальной статистики, гриппом и другими ОРВИ ежегодно болеет около 40 млн. че­ловек. Только в России в период эпидемических подъемов за­болеваемости гриппом последних лет регистрируется до 7 млн. больных гриппом, заболеваемость другими острыми респираторными инфекциями суммарно значительно превос­ходит эти цифры. С ОРВИ связаны большие экономические, социальные и медицинские проблемы. Даже в развитых стра­нах ежегодно только от гриппа и его осложнений погибает 30—40 тыс. человек.

Грипп

Син. — инфлюэнца

Грипп (Grippus) — острая вирусная инфекция, характери­зующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболоч­ки верхних дыхательных путей.

Исторические сведения. Первые сведения об эпидемиях гриппа относятся к далекому прошлому. В России и в некоторых странах Европы это заболевание было известно пси названием «инфлюэнца» (от лат. influere — вторгаться). В настоящее время общепринятым яв­ляется название «грипп» (от франц. gripper— схватывать). С конца XIX в. человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889—1890, 1918—1920, 1957—1959 и 1968-1969 гг. Пандемия 1918—

1920 гг. («испанка») унесла 20 млн. жизней. В 1957—1959 гг. («азиат­ский грипп») погибло около 1 млн. человек.

В промежутках между пандемиями в среднем каждые 2—3 года отмечались эпидемии гриппа с меньшими показателями заболевае­мости и смертности населения.

Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу. Открытый ими вирус впоследствии по­лучил название вируса гриппа типа А. В 1940 г. Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р. Тейлор — вирус типа С.

Этиология. Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviri-dae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80—100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогли-копротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вирио­на входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейр-аминидазной активностью.

Вирус содержит также фермент РНК-полимеразу.

Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S-анти-ген) положена в основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С. Вирусы типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки — гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) — подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует вирус А подтип H3N2.

В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значи­тельной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляет­ся либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление анти­генных детерминант) гемагглютинина (ГА) или нейраминидазы (НА) в пределах одного сероподтипа, что сопровождается появле­нием новых штаммов вируса, либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего только гемагг-лютинин или гемагглютинин и нейраминидазу), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. В основе анти­генного «дрейфа», как предполагается, лежит образование мутан­тов с последующей их селекцией под влиянием иммунологических факторов населения.

Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных антигенов связывают не с мутационным процессом, а с генетической рекомбинацией.

Весь набор пандемических вирусов гриппа А и вирусов, вызвав­ших крупные эпидемии, подразделяют на 4 категории. К пандемиче­ским вирусам первой категории отнесены два вируса, в которых име­ет место шифт обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родоначальник всех вирусов) ответствен за пандемию «испанки» 1918—1920 гг., другой пандемический вирус А/Сингапур/57 — родо­начальник всех вирусов А₂ и причина пандемии 1957 г.

Вторая категория вирусов характеризуется шифтом гемагглюти­нина при стабильной нейраминидазе. Вирусы этой группы вызывали пандемии и эпидемии 1933, 1947 и 1968 гг.

В третью категорию входит вирус—А/Англия/64, ответственный за события 1964—1965 гг.; он характеризуется полушифтом ГА и НА.

Четвертая категория включает вирус, вызвавший эпидемические события 1972 г.,—А/Виктория/72, который характеризуется полу­шифтом НА в пределах одного ГА.

Вирусы гриппа мало устойчивы во внешней среде. Они лучше пе­реносят низкие, отрицательные температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность ви­русов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных де­зинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной чело­век. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болез­ни, когда при кашле и чиханье с капельками слизи вирусы интенсив­но выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряет за­разительность спустя 5—9 дней. Путь передачи инфекции воздушно-капельный.

Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызы­вают подъем заболеваемости ежегодно в зимнее время. Наряду с этим каждые 1—3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызван­ные различными серотипами вируса гриппа типа А. До 70-х годов каждые 10—30 лет имела место пандемия гриппа, обусловленная по­явлением новых шифтовых вариантов вируса гриппа А.

До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна не­прерывность эпидемического процесса в глобальном масштабе, когда каждая локальная эпидемия в любой стране являлась фрагментом пандемического распространения измененного варианта вируса гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распро­странения вирусов гриппа, связанные с международными транспорт­ными коммуникациями: появившись в районе Юго-Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в Северную Америку, Европу или Азию, распространяясь на другие ре­гионы, в последнюю очередь поражая, как правило, Южную Амери­ку и Африку.

В странах Северного полушария с умеренным климатом эпиде­мии гриппа возникают в ноябре—марте, Южного — в апреле—октяб­ре. Эпидемии гриппа типа А имеют взрывной характер: в течение 1— 1,5 мес переболевает 20—50 % населения. Эпидемии гриппа, вызван­ные вирусом типа В, длятся обычно 2,5—3 мес, охватывая не более 25 % населения. Вирус гриппа С вызывает лишь спорадические забо­левания.

Особенности современного эпидемического процесса при гриппе связаны прежде всего с тем, что в последние 30 лет имеют место лишь «дрейфовые» изменения гемагглютинина вируса гриппа А, а последние «шифтовые» изменения обусловлены приходом в 1968 г. вируса гриппа А/Гонконг/68 с гемагтлютинином Н₃. Такой длитель­ный период дрейфа гемагглютинина Н₃ не мог не отразиться на эпи­демической ситуации, обусловленной циркуляцией этого серопод­типа.

Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа А (Н,!^) привел к уникальной ситуации, когда одновременно циркули­руют два подтипа вируса гриппа А — F^N, и H₃N₂ и вирусы гриппа В.

Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у на­селения и изменчивости антигенных свойств вируса. При первичном заражении человека или повторном инфицировании новым штаммом вируса в начальном периоде гриппа в крови быстро повышается уро­вень антител класса IgM, в дальнейшем нарастает количество анти­тел, относящихся к иммуноглобулинам класса G. Трансплацентарная передача антител класса IgG обеспечивает относительно невысокую восприимчивость к гриппу детей в возрасте до 6 мес.

Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного иммунитета в последние десятилетия подверглось пересмотру. Выяснилось, что штаммоспецифический постинфекци­онный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется прак­тически до конца жизни. Существенная роль в невосприимчивости к гриппу принадлежит иммунной памяти.

В число неспецифических гуморальных факторов невосприимчи­вости к вирусу гриппа входят термолабильные р-ингибиторы, кофак­тор и интерферон. К ним же относят тепловое воздействие человече­ского организма, значительно усиливающееся при гипертермии.

Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1—3 года, при гриппе В — в течение 3—6 лет, поэтому вспышки гриппа А и В иногда наслаиваются и возникают длительные двухволновые эпидемии.

Патогенез и патологическая анатомия. Вирусы гриппа обла­дают тропностью к эпителию дыхательных путей. В патогене­зе гриппа различают пять основных фаз:

• репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

• вирусемия, токсические и токсико-аллергические реак­ции;

• поражение дыхательного тракта с преимущественной ло­кализацией процесса в каком-либо его отделе;

• бактериальные осложнения со стороны органов дыхания и других органов и систем организма;

— обратное развитие патологического процесса. Входными воротами инфекции служат некротизированные

участки эпителия дыхательных путей. Токсическое воздейст­вие на различные органы и системы, в первую очередь сер­дечно-сосудистую и нервную, связано с самим вирусом грип­па, а также с проникновением в кров ь продуктов распада кле­ток.

Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явле­ниями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов, исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отечность tunica propria.

Железы расширены и находятся в состоянии гиперсекре­ции. Одновременно поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полно­кровия, отека, иногда кровоизлияний. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в эпителио-цитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. Поражение, как правило, не распространяется на брон­хиолы.

Проникновение вируса гриппа сопровождается воздействи­ем на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также облег­чает развитие вторичных бактериальных осложнений. Повре­жденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя месяц после инфицирования вирусом гриппа приобретает нормальное морфологическое строение.

Вследствие вирусемии и токсического воздействия разви­ваются выраженная лихорадка и явления общей интоксика­ции. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых слу­жат нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосу­дистой стенки, а также поражение диэнцефального отдела го­ловного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и парасимпатической нервной системы. Ги-пертензия сменяется гипотензией, тахикардия — брадикарди-ей, белый дермографизм — розовым. Сосудистая дистония со­храняется еще некоторое время и после заболевания. Наруше­ние барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, анергизи-рующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно-патогенной микрофлоры дыхательных путей, возник­новению бактериальных осложнений и обострению сопутст­вующих хронических заболеваний.

Клиническая картина. Различают типичное и атипичное те­чение гриппа, а по тяжести клинических проявлений — лег­кую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую — молниеносную (ги­пертоксическую) форму болезни.

Инкубационный период при гриппе составляет обычно 1— 2 дня, но может укорачиваться до нескольких часов и удли­няться до 3 дней. В клинической картине заболевания выде­ляют два основных синдрома — интоксикации и поражения дыхательных путей (катаральный синдром).

В типичных случаях грипп начинается остро. Возникают озноб или познабливание, головная боль. Уже через несколько часов температура тела достигает максимальных цифр (38,5— 40 °С). Развиваются слабость, ощущение разбитости, ноющие боли в мышцах, костях и крупных суставах. Головная боль усиливается и локализуется в лобной или лобно-височной об­ласти, надбровных дугах и глазных яблоках; иногда отмечается светобоязнь. Выраженная интоксикация сопровождается голо­вокружением, в некоторых случаях обморочным состоянием, анорексией, рвотой, геморрагическим синдромом, проявляю­щимся чаще всего в виде носового кровотечения.

В первые сутки болезни больные жалуются на сухость и саднение в носоглотке, «заложенность» носа. На 2—3-й день у большинства из них возникает сухой кашель, часто сопровож­дающийся саднением и болями за грудиной, а также неболь­шой насморк. Спустя 3—4 дня кашель становится влажным.

В неосложненных случаях продолжительность лихорадки при гриппе А составляет 1—6 дней, чаще до 4 дней, при грип­пе В — несколько больше. Снижение температуры происходит критически либо ускоренным лизисом, сопровождаясь пото­отделением. Двухволновая лихорадка встречается редко; ее развитие зависит от появления осложнений.

При осмотре больного в первые дни заболевания отмеча­ются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, иногда с 3—4-го дня herpes labialis. При тяжелом тече­нии болезни наблюдается бледность кожных покровов с циа-нотичным оттенком (проявление гипоксии и гипоксемии). Зев гиперемирован, цианотичен. Гиперемия носит разлитой характер, более яркой она бывает в области дужек, распро­страняется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. У ряда больных отмечается мелкая зернистость мягкого неба, реже язычка и дужек. Задняя стенка глотки суховата на вид и имеет увеличенные лимфатические фолликулы. К 3—4-му дню гипе­ремия слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъ­екция сосудов. На этом фоне более заметной становится зер­нистость мягкого неба и нередко видны точечные кровоиз­лияния.

Слизистая оболочка носа гиперемирована, с цианотичным оттенком, набухшая. На 2—3-й день заболевания могут поя­виться необильные серозные, затем слизистые выделения из носа. В случае присоединения бактериальной флоры выделе^ ния приобретают слизисто-гнойный характер.

Пульс в начале заболевания чаще соответствует температу­ре, реже определяется относительная брадикардия или тахи­кардия. Артериальное давление в лихорадочный период имеет тенденцию к снижению. У многих больных отмечается при­глушенность тонов сердца, особенно при тяжелых формах за­болевания. На ЭКГ выявляются типичные для синдрома ин­токсикации изменения: снижение и зазубренность зубца Р, снижение рубца Т в разных отведениях, относительное удли­нение интервала Q—T, удлинение интервала P—Q. Изменения эти нестойкие и проходят в течение 1—2 нед.

Поражение органов дыхания закономерно. В лихорадочном периоде может наблюдаться одышка. При перкуссии легких нередко выявляется коробочный звук, аускультативно дыха­ние жестковатое (иногда везикулярное), могут прослушивать­ся кратковременные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании в ранние сроки находят усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких.

Пищеварительная система поражается в меньшей степени. При тяжелых формах гриппа аппетит снижен вплоть до пол­ной анорексии, язык влажный, обложен белым налетом, у кончика ярко-красный с обнаженными сосочками, иногда бо­лезненный. Отмечается склонность к запорам.

В периферической крови наблюдаются лейкопения, ней-тропения, эозинопения, умеренный моноцитрз; СОЭ нор­мальная или снижена.

Со стороны мочевыделительной системы отмечается уме­ренное снижение диуреза, сменяющееся повышением его по­сле нормализации температуры. Нередко имеют место про-теинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

Особенно ярко выражены функциональные нарушения ве­гетативной нервной системы в виде гиперемии лица, потливо­сти, лабильности пульса. Поражение ЦНС проявляется кли­нически симптомами интоксикации, а при тяжелом течении болезни — менингеальными симптомами, судорогами и явле­ниями энцефалопатии, обусловленными циркуляторными расстройствами. Страдает и периферическая нервная система. Бывают локальные гиперестезии и парестезии кожных покро­вов, невралгии тройничного, межреберных и других нервов.

Период реконвалесценции продолжается 1—2 нед и харак­теризуется наличием астеновегетативного синдрома (повы­шенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, потливость, лабильность пульса), наклонностью к осложнени­ям и обострению хронических заболеваний.

При легкой форме гриппа интоксикация выражена слабо. Температура тела субфебрильная, длительность ее не превышает 2—3 дней. В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения верхних дыхатель­ных путей.

Форма средней тяжести является наиболее частым вариантом течения инфекции. Заболевание сопровождается отчетливо выраженной интоксикацией организма и симпто­мами поражения верхних дыхательных путей. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 4—5 дней.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой и более длительной лихорадкой с резко вы­раженной интоксикацией. Болезнь проявляется адинамией, головокружением, обморочным состоянием, бессонницей или сонливостью, анорексией, рвотой, судорогами, потерей созна­ния, менингеальными симптомами, энцефалитическим син­дромом, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще встреча­ются геморрагические проявления. Со стороны органов дыха­ния, как правило, наблюдаются осложнения, наиболее часто вирусно-бактериальные пневмонии. Продолжительность забо­левания во многом зависит от характера и течения возникших осложнений.

Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа, по мнению многих авторов, не является строго очер­ченным в клиническом отношении вариантом заболевания. В клинической картине доминируют тяжелейший нейроток-сикоз с развитием отека мозга, сердечно-сосудистая недоста­точность, дыхательная недостаточность (острый геморрагиче­ский отек легких, бронхиолит, стеноз гортани). Нередко на­блюдается сочетание этих синдромов, так что выделить из них ведущие не представляется возможным.

Отличительными особенностями данной формы являются крайняя тяжесть и быстротечность заболевания, часто закан­чивающегося летально.

Атипичные стертые формы гриппа встречаются сравнительно редко и характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов. Заболевание может протекать без температурной реакции и других проявлений интоксикации или при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей.

Существенных различий в течении гриппа, вызванного разными серотипами вируса гриппа А, не отмечается. Однако пандемии, обусловленные появлением нового серологическо­го варианта вируса гриппа, характеризуются увеличением чис­ла больных с тяжелыми формами болезни.

Грипп типа В отличают более длительные инкубационный период и катаральные явления на фоне менее выраженной по сравнению с гриппом А интоксикации.

В период эпидемии регистрируются все формы заболева­ния, а в межэпидемический период («спорадический грипп») преобладают легкие и средней тяжести формы.

У детей младшего возраста заболевание протекает тяжелее. На первый план выступают симптомы поражения ЦНС. Зна­чительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рвота, судороги и менингеальные явления. Поражаются все отделы дыхатель­ных путей, что в совокупности с несовершенством регулятор-ных механизмов создает условия для раннего появления дыха­тельной недостаточности и развития пневмонии. Болезнь иногда осложняется развитием крупа.

Для пожилых людей грипп чрезвычайно опасен, так как нередко протекает на фоне атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваний орга­нов дыхания и других заболеваний.

Осложнения. Наиболее частым и серьезным осложнением гриппа является пневмония. Она может развиваться в любой период болезни в случае присоединения бактериальной фло­ры (пневмококки, стафилококки). Наличие первично-вирус­ных пневмоний в последние годы отвергается. Особенно часто пневмонии возникают у детей, лиц пожилого возраста и при наличии хронических заболеваний дыхательной сис­темы.

Второе место по частоте занимают осложнения со стороны ЛОР-органов. Присоединение микробной флоры при гриппе способствует возникновению ринита, фарингита, ларингита, трахеобронхита, а также поражению миндалин (лакунарная и фолликулярная ангина), придаточных полостей носа (гаймо­рит, фронтит, этмоидит), слухового аппарата (отит, тубоотит) и т. д.

При гриппе могут развиваться осложнения со стороны нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полинев­рит, радикулит и др.

Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, и в первую очередь хронических заболеваний сер­дечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нерв­ной систем.

Прогноз при тяжелых и осложненных формах заболевания серьезный, а в остальных случаях благоприятный.

Диагностика. Ведущие клинические признаки гриппа: ост­рое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2— 3-й сутки умеренно выраженных катаральных явлений (на­сморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стен­ки глотки).

Материалом для вирусологических исследований служит отделяемое носа и глотки, а также кровь. Вирус можно выде­лить на разных этапах гриппозной инфекции, но чаще в нача­ле болезни. Культивируют вирус на куриных эмбрионах. Для быстрой диагностики гриппа в ранние сроки применяется ме­тод флюоресцирующих антител. Наибольшее значение в под­тверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диаг­ностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувстви­тельные методы (экспрессные) — иммуноферментного анали­за и молекулярной гибридизации.

Интоксикация и поражение дыхательных путей встречают­ся при многих заболеваниях. Наибольшие затруднения возни­кают в дифференциальной диагностике гриппа и других ост­рых респираторных заболеваний, пневмоний различного гене-за, обострения хронических заболеваний дыхательных путей. Определенные сложности встречаются при разграничении гриппа с другими инфекциями (тифы, малярия, некоторые детские инфекции, орнитоз и др.).

Лечение. Лечение большинства больных гриппом проводят на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и ослож­ненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадоч­ного периода больной должен соблюдать постельный режим.

Рекомендуют молочно-растительную диету, обогащенную ви­таминами, обильное питье.

Из этиотропных средств применяют био- и химиопрепара-ты: биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Противогриппозный иммуноглобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям 1 мл. Ука­занную дозу назначают повторно при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуно­глобулина применяют нормальный иммуноглобулин (он так­же содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Человеческий лейкоцитарный интерферон используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каждые 1—2 ч на протяжении первых 2—3 дней заболевания.

Из химиопрепаратов в настоящее время при гриппе А ис­пользуют ремантадин, амантадин. Назначенные в ранние сро­ки болезни, особенно в первые сутки, они дают выраженный эффект; применяются в течение первых трех дней болезни. В 1-й день суточная доза ремантадина составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-й и 3-й день — по 200 мг (по 100 мг 2 раза). Амантадин применяют по 100 мг 2 раза в день в тече­ние 3—5 дней. Противовирусный эффект оказывают средства из группы ингибиторов нейраминидазы — занамивир, озельта-мивир. Занамивир назначают по 5 мг 2 раза в день в течение 5 дней в виде ингаляций, озельтамивир по 75 мг в капсулах 2 раза в день также 5-дневным курсом. Показан также оксо-лин, который выпускается в виде 0,25 % мази. Его назначают интраназально 3—4 раза в день. Оксолиновая мазь смягчает катаральные явления и сокращает их длительность; оказывает эффект лишь в первые дни болезни.

В комплекс лечебных мероприятий включают иммуномо-дулирующие препараты, интерфероногены (арбидол, амиксин и др.).

Широко используют патогенетические и симптоматические средства, обязательны гипосенсибилизирующая терапия и ви­таминотерапия. При гипертермии показаны жаропонижаю­щие средства. Для устранения сухости и першения в горле ре­комендуют теплое молоко с боржомом, инжиром, натрия гид­рокарбонатом. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже — отхаркивающие средства, горчичники. При остром рините показан 2—3 % раствор эфедрина (капли в нос).

В последние годы с успехом применяют следующий ком­плекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальги­на 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рути­на 0,02 г, кальция лактата 0,1 г) в течение 5 дней.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных осложнений, с профилактиче­ской целью их следует давать больным туберкулезом и не­которыми хроническими заболеваниями дыхательной сис­темы.

В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания внутривенное вве­дение жидкости (500—2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами.

При тяжелых формах гриппа применяют противовирусный препарат рибавирин, массивную дезинтоксикационную тера­пию, ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал), оксигено-терапию.

Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.

Лечение поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыдели-тельной и других систем проводится под наблюдением соот­ветствующих специалистов.

Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированные и живые вакцины. Новые ти­пы инактивированных очищенных вакцин включают цельно-вирусные (вирионные вакцины), из расщепленных вирионов (сплитвирусные вакцины), субъединичные препараты наивыс­шей степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас ис­пользуют два первых типа инактивированных вакцин. Вири­онные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с по­мощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого количества населения (напри­мер, для вакцинации на крупных промышленных предпри­ятиях). Вакцина из расщепленных вирионов — АГХ (адсорби­рованная гриппозная химическая вакцина) — вводится под­кожно и используется главным образом для иммунизации лю­дей, которым противопоказаны прививки вирионными и жи­выми вакцинами.

К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вак­циной осуществляется интраназально двукратно с интервалом 20—30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ог­раниченного количества населения (например, на небольших предприятиях). Живая тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей.

Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать стимуляторы интерферона, ли­шенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).

В период эпидемии для экстренной профилактики приме­няют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, реман-

тадин, озельтамивир. С этой же целью у лиц группы «риска» используют донорский и плацентарный иммуноглобулин.

Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится боль­ной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5 % раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сфе­ры обслуживания персонал должен работать в масках из четы-рехслойной марли. В палатах лечебных учреждений, врачеб­ных кабинетах и коридорах в поликлиниках следует система­тически включать ультрафиолетовые лампы. Для реконвалес­центов в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Птичий грипп

Птичий грипп — острое вирусное заболевание птиц, кото­рое вызывают все 15 подтипов вируса гриппа, высокой па-тогенностью обладают подтипы Н5 и Н7. Вспышка птичье­го гриппа высокой болезнетворности началась в 1997 г. в Гонконге, характеризовалась почти 100 % смертью заболев­ших кур. Случаи заболеваний людей, заразившихся от птиц, с тяжелым течением и летальностью в пределах 30 % вызвали обеспокоенность мировой общественности.

Исторические сведения. В 1997 г. в Гонконге была зарегистриро­вана смерть трехлетнего ребенка от гриппа. Попытка определить штамм вируса с помощью лабораторной диагностики с использова­нием антисывороток против известных вирусовчеловеческого и сви­ного гриппа типа А не увенчалась успехом. Но применение набора антисывороток против всех известных подтипов гемагглютинина и нейраминидазы позволило условно классифицировать вирус как H5N1 или H5N4. Затем было установлено, что данный вирус отно­сится к подтипу H5N1. При этом вирус был схож с подтипом вируса, вызвавшего гибель 7 тыс. кур в Гонконге в мае 1997 г.

В конце того же 1997 г. вспышка гриппа повторилась, заболели 18 человек, 6 из которых умерли. Одновременно отмечались вспыш­ки заболевания, вызванного этим же типом вируса у цыплят.

Было сделано предположение, что птицы явились источником за­ражения для человека, хотя случаев передачи вируса от человека к человеку отмечено не было.

Этиология. Новые штаммы вируса гриппа А образуются в резуль­тате изменений в геноме вируса. Согласно одной из существующих теорий, происходит рекомбинация генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека, не имеющих к нему клеточного и гумо­рального иммунитета. Возможно, межвидовой барьер вирус преодо­левает благодаря присутствию в одном из полимеразных генов мута­ции, приводящей к повышению уровня изменчивости возбудителя, возникновению значительно большего количества его вариантов и создающей лучшие условия для адаптации в организме различных видов животных и птиц. В пользу этой гипотезы свидетельствует вы­деление после 1979 г. в Северной Европе от больных свиней вирусов гриппа A(H1N1), гемагглютинин которых был антигенно и генетиче­ски родственен гемагглютинину птиц. Эти новые свиные вирусы, не претерпев никаких генетических изменений, смогли вновь преодо­леть межвидовой барьер и вызвать эпизоотию среди индюшек.

Имеются убедительные доказательства того, что гены гемагглюти­нина, нейраминидазы и одного из белков полимеразного комплекса пандемических вирусов A(H2N2) 1957 г. и A(H3N2) 1968 г. имеют птичье происхождение. Вирусы гриппа А обнаружены у цыплят, уток, свиней, китов, лошадей. Дикие птицы — первичный естествен­ный бассейн для всех подтипов вируса гриппа, являются источником вируса для всех других животных.

Заболевание птиц протекает в двух формах: а) мягкий характер, внешне проявляющийся в снижении количества откладываемых яиц и ухудшении состояния пера; б) более серьезный характер имеет «птичий грипп высокой болезнетворности», вызывающий быструю гибель птиц почти в 100 % случаев. Последний вариант вызывают подтипы Н5 и Н7. Наблюдаемые в настоящее время вспышки птичь­его гриппа обусловлены вирусом A(H5N1).

Обеспокоенность вспышками гриппа среди кур в Гонконге, а за­тем и других странах Азии обусловлена тем обстоятельством, что ес­ли вирус H5N1 мутирует (рекомбинация в свинье обычного вируса гриппа человека с птичьим вирусом высокой болезнетворности), то может возникнуть пандемия.

Эпидемиология. Птичий грипп высокой болезнетворности впер­вые был обнаружен в Италии в 1878 г. Источник заражения — дикие утки, а заразный материал — фекалии и слюна птиц. Вирус A(H5N1) был впервые выделен около 60 лет назад на севере Шотландии во время эпизоотии кур, заразившихся после того, как шторм выбросил на побережье большое количество погибших от инфекции чаек. Среди птиц вирус A(H5N1) передается алиментарным путем. В настоящее время первая серьезная вспышка «птичьего» (или «куриного») гриппа возникла в 1997 г. в Гонконге. Тогда по решению правительства за один день в городе были истреблены все куры (уничтожено 1,5 млн. кур), утки, гуси и голуби, в результате вспышка была остановлена. Эксперты ВОЗ полагают, что эта акция позволила остановить пандемию гриппа.

Единственный способ взять эпидемию под контроль — уничтоже­ние источника инфекции, т. е. уничтожение всех птиц, больных ви­русом, и тех, что могли им заразиться (почти все пернатые на терри­тории четырех стран — Кореи, Вьетнама, Таиланда, Японии). В том же 1997 г. в Гонконге был зафиксирован первый случай заболевания птичьим гриппом людей. Пока регистрируется в чистом виде «пти­чий грипп», так как заболевшие люди заразились именно от птиц, а не от другого человека.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Главное звено в патогенезе гриппа — поражение сосудистой системы. Ре­зультат—повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции. Падение тонуса мелких

22'

сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множест­венным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого. Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием цирку-ляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертен-зии и отеку мозга.

Клиническая картина. Симптомы «птичьего гриппа» схожи с симптомами тяжело протекающего гриппа обычного: очень высокая температура тела, затрудненное дыхание, сильная боль в мышцах.

Профилактика. Вирус птичьего гриппа погибает при варке мяса в воде в течение 1 мин при температуре 75 °С.

Хотя поступающие в продажу яйца птиц подвергаются об­работке хлоркой, перед употреблением их следует промыть в воде, особенно если они имеют следы птичьего помета. После разделки куриного мяса нужно тщательно вымыть с мылом руки и кухонные приборы, поскольку мыло тоже убивает вирус.

Категорически запрещается дотрагиваться до птичьего по­мета голыми руками.

Для людей опасен контакт с инфицированной птицей, в том числе посещение рынков, на которых осуществляется продажа или забой живой птицы.

На время вспышки птичьего гриппа запрещен ввоз живой птицы, инкубационного яйца, всех видов птицеводческой продукции, кормов и кормовых добавок из стран, на террито­рии которых регистрируется грипп среди птиц.

Парагриппозная инфекция

Син. — парагрипп

Парагрипп (Infectio paragripposa) — острое вирусное заболе­вание, характеризующееся умеренно выраженными сим­птомами интоксикации и поражением верхних дыхатель­ных путей, преимущественно гортани.

Исторические сведения. Парагриппозный вирус впервые был вы­делен Р. Ченоком в 1954 г. из носоглоточных смывов ребенка, боль­ного острым ларинготрахеитом. В 1957 г. тот же автор выделил от де­тей два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных виру­сов был включен открытый в 1952 г. в Японии так называемый вирус гриппа D (Сендай).

Этиология. В настоящее время известны четыре типа вирусов па­рагриппа (1, 2, 3, 4), которые имеют ряд сходных признаков с возбу­дителями гриппа и относятся к парамиксовирусам. Размеры вирус­ных частиц 150—250 нм. Вирус содержит РНК спиральной формы, полисахариды, липиды и поверхностно расположенный гемагглю-тинин.

Вирусы парагриппа обладают стойкой антигенной структурой. Они хорошо размножаются в культуре тканей почек эмбриона чело­века, обезьяны, некоторые из них —в амниотической жидкости ку­риных эмбрионов. Вирусы тропны к клеткам респираторного тракта и вызывают феномен гемадсорбции. Они нестойки во внешней сре­де. Потеря инфекционных свойств наступает через 2—4 ч пребыва­ния при комнатной температуре, а полная инактивация — после 30— 60-минутного прогревания при 50 °С.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной чело­век. Вирус выделяется с носоглоточной слизью в острый период бо­лезни. Путь передачи воздушно-капельный.

Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических за­болеваний круглый год с подъемами заболеваемости в осенне-зим­ние месяцы. Она является ведущей среди острых респираторных за­болеваний в межэпидемический по гриппу период. У детей дошколь­ного возраста парагрипп встречается чаще, чем острые респиратор­ные заболевания другой этиологии, и нередко бывает причиной групповых вспышек Парагриппом болеют дети в первые месяцы жизни и даже новорожденные. Считается, что антигенная стабиль­ность вирусов парагриппа препятствует его эпидемическому распро­странению. Однако в небольших населенных пунктах описаны вспышки заболевания, которые длились около месяца и охватывали до 20 % населения. Эпидемическая кривая носила взрывной харак­тер, как при эпидемиях гриппа.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Патогенез за­болевания изучен недостаточно. Известно, что размножение вируса происходит преимущественно в клетках эпителия верх­них дыхательных путей (носовые ходы, гортань, иногда тра­хея). Локализация процесса в нижних отделах дыхательного тракта, мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах отмечается в основном у детей раннего возраста.

У больных развиваются гиперемия и отечность слизистой оболочки дыхательных путей. Воспалительные изменения наиболее выражены в гортани. У маленьких детей это иногда приводит к развитию крупа. Вирусемия при парагриппе кратковременная и не сопровождается тяжелой интоксика­цией.

Клиническая картина. Инкубационный период при пара­гриппе длится в среднем 3—4 дня (2—7 дней). Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно. Больные жалу­ются на недомогание, умеренную головную боль, преимуще­ственно в лобной области, реже в височных областях или глазных яблоках. Иногда отмечаются легкое познабливание, незначительные мышечные боли. При типичном течении па­рагриппа температура тела субфебрильная или нормальная, изредка с резкими кратковременными подъемами. С 1-го дня болезни ведущим симптомом является грубый «лающий» ка­шель с охриплостью или осиплостью голоса. Отмечается зало­женность носа, сменяющаяся ринореей.

При осмотре слизистая оболочка носа гиперемирована и отечна. Мягкое небо и задняя стенка глотки неярко гипере-мированы. У некоторых больных наблюдаются мелкая зерни­стость мягкого неба и небольшая отечность слизистой обо­лочки глотки. Отмечается учащение пульса, соответствующее повышению температуры тела, при тяжелом течении заболе­вания — приглушение тонов сердца.

В крови выявляется нормоцитоз или умеренная лейкопе­ния. В период реконвалесценции возможен моноцитоз; СОЭ в пределах нормы.

Продолжительность болезни 1—3 нед. У лиц с хроническими заболеваниями дыхательной систе­мы при парагриппе процесс быстро распространяется на ниж­ние отделы дыхательных путей. Уже в первые дни болезни часто наблюдаются явления бронхита.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям парагриппа относится пневмония, обусловленная вторичной бактериаль­ной флорой и имеющая, как правило, очаговый характер. У детей в первые годы жизни иногда возникает круп, обу­словленный отеком и воспалительной инфильтрацией слизи­стой оболочки гортани, скоплением секрета в ее просвете и рефлекторным спазмом мышц. Парагрипп приводит к обост­рению хронических заболеваний.

Прогноз при парагриппе благоприятный. Диагностика. Клиническая диагностика основывается на том, что при парагриппозной инфекции имеется поражение верхних дыхательных путей с преимущественным вовлечени­ем в процесс гортани. Катаральные явления наблюдаются с первых дней болезни и нарастают постепенно, интоксикация выражена слабо или отсутствует. С целью экспресс-диагно­стики применяется метод иммунофлюоресценции. Вирусоло­гический метод сложен и имеет ограниченное применение. Серодиагностика осуществляется при помощи РТГА и РСК.

Лечение. При парагриппе лечение в основном симптомати­ческое и общеукрепляющее. В последнее время появились данные о положительном терапевтическом действии реманта­дина на ранних сроках заболевания парагриппом. В тяжелых случаях болезни применяется донорский иммуноглобулин. Для лечения в первые дни болезни успешно применяют высо-котитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназаль-но или ингаляционно) и высокотитражные сывороточные им­муноглобулины G (внутримышечно) направленного действия.

При возникновении крупа необходима госпитализация. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяются лишь при осложнениях, вызванных бактериальной флорой. Профилактика. Основана на соблюдении правил противо­эпидемического режима в условиях очага инфекции. Больной должен быть изолирован в отдельную комнату, где следует ежедневно проводить влажную уборку и проветривание.

В детских коллективах при возникновении парагриппа ре­комендуют применять стимуляторы интерферона (1 раз в не­делю) или лейкоцитарный интерферон 3—4 раза в день в те­чение всего периода вспышки. Можно назначать также оксо-диновую мазь, смазывая ею носовые ходы 1—2 раза в день.

Тяжелый острый респираторный синдром

Син. — атипичная пневмония

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS) — вирусное заболева­ние, характеризующееся хотя и незначительной летально­стью (3—5 %), но высокой контагиозностью (половина за­болевших — медицинские работники).

Этиология. Возбудитель — вирус из группы коронавирусов (сого-naviruses). Это РНК-содержащие вирусы, до появления нетипичной пневмонии было выделено 13 представителей этого семейства, кото­рые заражают не только человека, но и рогатый скот, свиней, грызу­нов, кошек, собак и птиц.

Коронавирусы (Coronaviridae) — давно известное семейство виру­сов, отличительным признаком которого является капсид (внешняя оболочка), в электронном микроскопе по форме напоминаощий ко­рону.

Точное число вирусов, способных вызывать заболевание у челове­ка, пока неизвестно, так как многие коронавирусы не культивируют­ся в культуре ткани. Репликационный процесс осуществляется в ци­топлазме и происходит весьма медленно.

Болезни, вызываемые коронавирусами, вклочают инфекции ды­хательных путей; инфекции желудочно-кишечного тракта, встречаю­щиеся главным образом у детей моложе 12 мес; некоторые невроло­гические синдромы. У человека доминирует респираторный вариант коронавирусной инфекции.

Сотрудники Центра по контролю заболеваний (США) изолирова­ли вирус, вызывающий ТОРС, из мокроты двух больных атипичной пневмонией, установили схожесть полученного изолята с вирусами семейства Coronaviridae. Серологические методы также подтвердили наличие антител к вирусам этой группы. Возбудитель получил назва­ние SARS-связанный коронавирус. Праща, изучение генома вируса показало, что он только отдельно связан с известными коронавиру­сами (последовательности нуклеотидов идентичны лишь в 50—60 % случаев).

После того как удалось расшифровать геном вируса, в качестве основного метода диагностики внедрена ПЦР. На основании полу­ченных тест-систем в ПЦР было установлено, что вирус постоянно присутствует у больных ТОРС и его нет у здоровых лиц. У больных наибольшая концентрация вирусной РНК (до 100 млн. молекул в 1 мл) обнаружена в слюне и весьма низкий ее уровень плазме крови в течение острой стадии и в испражнениях в стадии выздоровления.

Остается загадкой происхождение возбудителя ТОРС, хотя гипо­тез выдвинуто немало. Большинство экспертов сходятся во мнении, что вирус в процессе мутации преодолел межвидовой барьер и пере­шел от какого-то животного, скоре всего от птицы, к человеку.

Эпидемиология. Первые случаи ТОРС были выявлены в южно­китайской провинции Гуандун в ноябре 2002 г., заболевание распро­странялось от больного членам семьи и среди медработников, обслу­живающих больных. Затем заболевание из первичного очага распро­странилось на Вьетнам, Сингапур, Таиланд, Гонконг, Канаду, Тай­вань, США.

Эксперты по глобальным эпидемиям призвали мировые прави­тельства предпринять все возможное, чтобы не допустить распро­странения угрозы, которую представляет собой ТОРС, допуская, что болезнь может быть гораздо опаснее СПИДа ввиду того, что она рас­пространяется чрезвычайно быстро.

Наличие вируса в высоких концентрациях в слюне соответствует высокому уровню контагиозное™ болезни и объясняет основной путь передачи. Обнаружение вируса в испражнениях в стадии рекон-валесценции сближает этот вирус с другими представителями группы кишечных коронавирусов. Кроме того, сравнительная устойчивость вируса во внешней среде допускает фекально-оральный механизм передачи.

Полагают, что инфицированный человек на протяжении инкуба­ционного периода не представляет опасности для окружающих, он становится источником инфекции при наличии клинической карти­ны болезни.

Клиническая картина. Для клинической картины характер­ны лихорадка, сухой кашель, одышка, головная боль, явления гипоксии. В крови выявляются лейкопения, лимфопения, умеренное повышение активности АЛТ (последнее свидетель­ствует, что репликация вируса осуществляется не только"*в ткани легких).

Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки (98 %). Кашель и миалгия выявляются у половины больных, ринорея — у каждого четвертого, в 20 % случаев больные жа­луются на боль в горле, в 10 % — на расстройство стула.

У Уз больных выслушиваются в легких хрипы, и у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологи­чески.

Примерно у половины инфицированных этот вирус вызы­вает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и примерно в 4 % случаев приводит к летальному исходу.

Лабораторное обследование выявляет лейкопению (у каж­дого четвертого больного), лимфопению (в 40—70 %), тромбо-цитопению (в 40 %), повышение активности трансфераз (у У₃ больных).

Диагностика. Тесты для экспресс-диагностики ТОРС не оправдали возложенных на них надежд, поэтому постановка диагноза базируется на дорогостоящей ПЦР. Как показали исследования, проведенные специалистами американского и канадского Центров по профилактике и контролю заболева­ний, значительное число случаев инфицирования коронавиру-сами, вызывающими ТОРС, не сопровождаются появлением в крови достаточного для проведения исследования количества вирусных частиц. Так, в различных ситуациях доля ложноот-рицательных результатов (отрицательных результатов анали­зов у заведомо больных людей) достигает 60 %. Чаще вирус обнаруживается в слюне, где его концентрация намного вы­ше, чем в крови.

Лечение. Эмпирически подошли к применению рибавири-на в лечении больных. Этот препарат, обладающей противо­вирусной активностью и по отношению к коронавирусам,— самое популярное средство при лечении больных ТОРС в Ки­тае, США, Сингапуре и Канаде.

Рибавирин — синтетический аналог нуклеозидов (гуано-зин) с выраженным противовирусным действием. Рибавирин выпускается в капсулах, содержащих 200 мг активного веще­ства. Имеется опыт использования противовирусного препа­рата озельтамивира, изучается чувствительность возбудителя к другим противовирусным средствам, таким как 6-азауридин, пиразофурин, микофенольная кислота, глицирризин. Важным компонентом патогенетической терапии являются глюкокор-тикостероидные гормоны. Кроме того, уже с первых дней за­болевания рекомендовано использование антибиотиков, кото­рые направлены на профилактику бактериальной инфекции. Вторичная бактериальная инфекция обычно развивается на 3—4-й день болезни и служит основной причиной смерти больных при коронавирусной инфекции.

В Китае хорошие результаты получены при введении боль­ным с тяжелой формой инфекции плазмы крови от перебо­левших атипичной пневмонией.

Погибают больные на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями возмож­ного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсив­ной терапии и вентиляционной поддержки, являются пожи­лой возраст, выраженная лимфопения, повышение активно­сти АлАТ, позднее начало лечения рибавирином и глюкокор-тикостероидами.

При своевременно начатом лечении летальность не превы­шает 2 %.

Профилактика. Одно из мероприятий по предупрежде­нию завоза болезни в страну — ограничение поездок в страны и въезда из стран, неблагополучных по ТОРС. Ка­ждый прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов в случае повышения температуры тела и появления сим­птомов респираторной инфекции в течение 10 дней (мак­симальный срок инкубационного периода) должен обра­титься к врачу для своевременной диагностики болезни и лечения.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция (Infectio adenovirales) — группа ост­рых респираторных заболеваний, характеризующихся пора­жением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыха­тельных путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Исторические сведения. Задолго до открытия аденовирусов было известно, что в более холодное время года появляется большое число острых заболеваний дыхательных путей, протекающих иногда в виде отдельных вспышек.

В 1953 г. американские исследователи У. П. Роу, Р. Дж. Хюбнер, Л. Гилмор, Р. Паррот и Т. Е. Уорц из аденоидов и миндалин, удален­ных у практически здоровых детей, выделили вирусы (аденовирусы). Вскоре были выделены другие типы аденовирусов от лиц с острыми респираторными заболеваниями, нередко сопровождающимися конъюнктивитами.

Этиология. Возбудители аденовирусной инфекции относятся к роду Mammaliade, семейству Adenoviridae. Семейство аденовирусов включает возбудителей инфекционных заболеваний человека и жи­вотных. Известно около 90 сероваров, из которых более 30 вьделены у людей. Этиологическое значение имеют серовары 3, 4, 7, 8, 14, 21. В разных возрастных группах обнаруживаются различные типы аде­новирусов.

Вирионы величиной 70—90 нм содержат двунитчатую ДНК, кото­рая покрыта капсидом. В составе всех аденовирусов обнаружены три антигена: А-антиген групповой, общий для всех сероваров, обладаю­щий комплементсвязывающей активностью; В-антиген токсический, С-антиген типоспецифический, способствуюидий адсорбции вирусов на эритроцитах. Вирусы высокоустойчивы к низким температурам, длительно (до 2 нед) сохраняются при комнатной температуре, но легко инактивируются при нагревании и воздействии дезинфици­рующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной чело­век, выделяющий вирусы с носовой и носоглоточной слизью в ост­рый период болезни, а в более поздние сроки — с фекалиями. Мень­шее значение в распространении инфекции имеют вирусоносители. Заражение происходит воздушно-капельным путем. В некоторых случаях отмечен фекально-оральный механизм заражения. Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 6 мес до 5 лет. Значи­тельная часть новорожденных и детей первого полугодия имеют есте­ственный иммунитет (пассивный). У 95 % взрослого населения в сы­воротке крови обнаруживаются антитела к наиболее распространен­ным сероварам вируса.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В соответст­вии с входными воротами аденовирус локализуется первона­чально в эпителиоцитах слизистых оболочек верхних дыха­тельных путей, глаз, кишечника. Его репродукция осуществ­ляется только внутри пораженных клеток, преимущественно в ядрах. Во время инкубационного периода происходит накоп­ление вируса в эпителиальных клетках и регионарных лимфа­тических узлах. При этом подавляется фагоцитарная актив­ность клеток системы мононуклеарных фагоцитов, повышает­ся проницаемость тканей, и вирус проникает в ток крови, а затем и в другие органы. Возбудитель фиксируется клетками СМФ печени и селезенки, вызывая в них изменения, нередко приводящие к увеличению этих органов.

Вирусемия при аденовирусных болезнях длительная и мо­жет наблюдаться не только при клинически выраженных, но и при бессимптомных формах заболевания. Репликация виру­са в лимфоидной ткани сопровождается увеличением подче­люстных, шейных, подмышечных, мезентериальных лимфати­ческих узлов, воспалительными изменениями в миндалинах.

Поражение различных отделов дыхательного тракта и глаз происходит последовательно. В процесс вовлекаются слизи­стые оболочки носа, глотки, трахеи, бронхов, поражаются миндалины, конъюнктива, роговица, а также слизистая обо­лочка кишечника. При летальном исходе на вскрытии обнару­живаются явления перибронхиальной пневмонии с выражен­ным отеком и некрозами стенок бронхов и альвеол.

Аденовирус репродуцируется в клетках эпителия кишечни­ка и его лимфатическом аппарате. Возникающий воспали­тельный процесс развивается, по-видимому, при участии бак­териальной флоры кишечника и клинически проявляется диа­реей и мезаденитом.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—8 дней с колебаниями в пределах 1—13 дней. Клиническая картина аденовирусной инфекции полиморфна.

Различают следующие клинические формы: 1) острое рес­пираторное заболевание (ринофарингит, ринофаринготонзил-лит, ринофарингобронхит); 2) фарингоконъюнктивальную ли­хорадку; 3) конъюнктивит и кератоконъюнктивит; 4) аденови­русную атипичную пневмонию.

Заболевание начинается довольно остро; появляются озноб или познабливание, умеренная головная боль, нередко ною­щие боли в костях, суставах, мышцах. Ко 2—3-му дню болезни температура тела достигает 38—39 °С. Симптомы интоксика­ции выражены, как правило, умеренно. Бессонница, тошнота, рвота, головокружение наблюдаются редко. У некоторых боль­ных в первые дни болезни отмечаются боли в эпигастральной области и диарея. С 1-го дня болезни определяются заложен­ность носа и необильные серозные выделения, которые быст­ро становятся серозно-слизистыми, а позже могут приобрести слизисто-гнойный характер. Ринит обычно сочетается с пора­жением других отделов дыхательных путей; при этом нередко отмечаются боли в горле, кашель, охриплость голоса.

У некоторых больных заболевание может рецидивировать, что обусловливается длительной задержкой возбудителя в ор­ганизме.

При осмотре больного отмечаются гиперемия лица, инъек­ция сосудов склер и конъюнктив. В 1—3-й день болезни часто развивается конъюнктивит, он сопровождается резью или бо­лью в глазах, обильным слизистым отделяемым и гиперемией конъюнктивы. У взрослых развивается обычно катаральный процесс, нередко односторонний, у детей могут возникать фолликулярные и пленчатые формы конъюнктивита. В неко­торых случаях присоединяется кератит.

Носовое дыхание затруднено в связи с отечностью слизи­стой оболочки носа и ринореей. Зев умеренно гиперемирован, более яркая гиперемия в области задней стенки глотки, кото­рая нередко отечна и бугриста. Как и при гриппе, типична зернистость мягкого неба. Миндалины гиперплазированы, часто с беловатыми рыхлыми налетами в виде точек и остров­ков, которые могут быть односторонними или двусторонни­ми. Явления тонзиллита сопровождаются увеличением подче­люстных и шейных лимфатических узлов, реже возникает ге­нерализованное увеличение лимфатических узлов.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается лишь при тяжелых формах заболевания. Отмечается приглу­шение сердечных тонов, изредка выслушивается нежный сис­толический шум на верхушке сердца. В легких на фоне жест­кого дыхания определяются сухие хрипы. Рентгенологически выявляются расширение корней легких и усиление бронхосо-судистого рисунка, инфильтративные изменения — при мел­коочаговой аденовирусной пневмонии.

Желудочно-кишечный тракт при аденовирусной инфекции поражается часто. Наблюдаются дисфункция кишечника, бо­ли в животе, увеличение печени и селезенки.

В гемограмме существенных изменений не находят; иногда вьшвляются умеренная лейкопения, эозинопения; СОЭ в пре­делах нормы или несколько повышена.

Осложнения. К осложнениям относятся отиты, синуситы, ангины и пневмонии. Аденовирусные болезни, как и грипп, способствуют обострению хронических заболеваний.

Прогноз. Обычно благоприятный. Но он может быть серь­езным при наличии атипичной тяжелой аденовирусной пнев­монии.

Диагностика. В типичных случаях клиническая диагности­ка основывается на наличии катаральных явлений, относи­тельно высокой и длительной лихорадки и умеренной инток­сикации. Тонзиллит, конъюнктивит, гепатолиенальный син­дром облегчают диагноз.

Экспресс-диагностика основана на применении метода им-мунофлюоресценции, вирусологическая — на выделении ви­руса из носоглоточных смывов, отделяемого глаз при конъ­юнктивитах и фекальных масс. Из серологических методов используют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.

Лечение. При легких формах болезни проводят патогенети­ческую терапию, включающую гипосенсибилизирующие сред­ства, витамины, и симптоматическую терапию. При средней тяжести и тяжелой формах заболевания наряду с названными средствами применяют донорский иммуноглобулин. С целью дезинтоксикации используют полиионные растворы для внут­ривенного капельного вливания.

Из местных этиотропных средств показаны оксолин, теб-рофен в виде мазей интраназально. При лечении вирусного конъюнктивита и кератита применяют местно 0,05 % раствор дезоксирибонуклеазы, 20—30 % раствор сульфацил-натрия, теброфеновую и флореналевую мази.

В случаях осложнений, вызванных бактериальной флорой, используют антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Профилактика. В очаге инфекции проводят такие же про­тивоэпидемические мероприятия, как и при гриппе. В дет­ских коллективах при возникновении инфекции целесообраз­но использовать стимуляторы интерферона, у взрослых — ин­траназально применять оксолиновую мазь.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-ин-фекция) — острое респираторное заболевание, характери­зующееся умеренно выраженной интоксикацией и преиму­щественным поражением нижнего отдела дыхательных путей.

Исторические сведения. Респираторно-синцитиальный вирус был выделен в 1956 г. Дж. Моррисом от шимпанзе во время эпизоотии ринита и назван CCA — Chimpanzee corira agent — возбудитель на­сморка шимпанзе. При обследовании больного сотрудника, ухажи­вающего за обезьянами, обнаружено нарастание титра антител к это­му вирусу. В 1957 г. Р. Ченок и соавт. вьщелили аналогичный вирус от больных детей и установили его роль как возбудителя бронхиоли-та и пневмонии у детей младшего возраста.

Этиология. Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) отно­сится к роду Metamyxovirus, семейству Paramyxoviridae, его размеры 90—120 нм. Вирус содержит РНК и комплементсвязывающий анти­ген. На куриных эмбрионах не размножается. В куллуре тканей дает особый цитопатический эффект—образование «синцития». Эта осо­бенность вируса и послужила основанием для его названия. Вирус нестоек во внешней среде и легко инактивируется при нагревании и воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и, возможно, вирусоноситель; путь передачи воздушно-капельный.

Болеют преимущественно дети младшего возраста и даже новоро­жденные. В детских дошкольных коллективах могут наблюдаться эпидемические вспышки, которые длятся от 2 нед до 3 мес. У взрос­лых заболевания имеют спорадический характер и протекают, как правило, легко. Заболевания возникают в любое время года, но чаще в холодный период.

Патогенез и патологоанатомическая картина. PC-вирус по­ражает преимущественно нижние отделы дыхательных путей, но нередко воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки полости носа и глотки. У взрослых процесс может этим ограничиться, у детей наблюдается поражение трахеи, бронхов, бронхиол и легких. Развивающийся отек слизистой оболочки, спазм и скопление экссудата способствуют частич­ной или полной закупорке бронхов и бронхиол, это приво дит к ателектазам и эмфиземе легких. При летальном исходе забо­левания находят некротическую пневмонию, некроз трахео-бронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхи-альную инфильтрацию. В развитии пневмонии, помимо виру­са, имеет значение наслоение бактериальной инфекции.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—6 дней. Заболевание начинается посте­пенно. В первые дни больные отмечают познабливание, уме­ренную головную боль, небольшую слабость, сухость и пер­шение в носоглотке, заложенность носа и кашель. Развиваю­щийся ринит сопровождается необильными серозно-слизи-стыми выделениями из носа. В дальнейшем при присоедине­нии бронхита и пневмонии состояние ухудшается, температу­ра тела с субфебрил ьной повышается до 38—39 °С, нарастают головная боль, слабость, появляется одышка. Усиливается ка­шель, сначала сухой, затем влажный, продуктивный, иногда приступообразный. У детей может развиваться астматический синдром. При развитии пневмонии на фоне бледности кож­ных покровов выражены цианоз губ, носогубного треугольни­ка, акроцианоз.

У некоторых больных PC-инфекцией отмечается инъекция сосудов склер, реже явления конъюнктивита. Выявляются умеренно выраженные покраснение и зернистость мягкого неба. Задняя стенка глотки и слизистая оболочка носа неярко гиперемированы и отечны.

Пульс обычно соответствует температуре тела, реже набл ю-дается тахикардия. Тоны сердца слегка приглушены, на вер­хушке иногда выслушивается систолический шум. Дыхание учащено, в некоторых случаях наблюдается экспираторная одышка. При перкуссии легких отмечаются участки с коро­бочным оттенком звука, чередующиеся с участками притупле­ния. Дыхание, как правило, жесткое, выслушивается большое количество сухих, а иногда и влажных хрипов.

На рентгенограмме усилен легочный рисунок с участками эмфиземы.

В периферической крови иногда определяется незначи­тельный лейкоцитоз или лейкопения, СОЭ нормальная или слегка повышена.

В зависимости от преобладания поражения тех или иных отделов дыхательных путей различают следующие клиниче­ские варианты PC-инфекции: назофарингит, бронхит, брон-хиолит, пневмонию. Длительность заболевания при легких формах 5—7 дней, при тяжелых формах болезни до 3 нед и более.

Осложнения. Частыми осложнениями PC-инфекции явля­ются отит и пневмония, вызванные вторичной бактериальной флорой.

Прогноз, как правило, благоприятный, но он может быть серьезным при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии. У детей раннего возраста доказано участие PC-инфекции в воз­никновении таких заболеваний, как бронхиальная астма, мио­кардит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Диагностика. При клинической диагностике учитывают имеющиеся при PC-инфекции симптомы бронхита и брон­хиолита с наличием элементов дыхательной недостаточности, преобладающие над относительно слабыми симптомами ин­токсикации. Лабораторные исследования проводят вирусоло­гическим, серологическим и экспрессным методами, исполь­зуемыми и при других вирусных респираторных заболеваниях.

Лечение. Патогенетическое и симптоматическое. Возможно применение высокотитражных иммуноглобулинов направлен­ного действия — IgA-секреторных и IgG-сывороточных. При бактериальных осложнениях применяют антибиотики и суль­фаниламидные препараты. При тяжелых формах болезни ис­пользуют донорский иммуноглобулин.

Профилактика. В детских коллективах при возникновении вспышки PC-инфекции целесообразно применять лейкоци­тарный интерферон или стимуляторы интерферона. Взрослым в очаге инфекции рекомендуют ежедневное интраназальное введение оксолиновой мази.

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция — острое респираторное заболева­ние, проявляющееся выраженным поражением слизистой оболочки носа и слабыми симптомами интоксикации.

Исторические сведения. Впервые вирусная природа болезни была установлена в 1914 г. В. Крузе при интраназальном заражении добро­вольцев фильтратами носовой слизи больных так называемыми про­студными заболеваниями. В I960 г. Д. А. Тиррелл в лаборатории К. Эндрюса выделил группу вирусов, получивших наименование ри-новирусов.

Этиология. Возбудители инфекции относятся к роду Rhinovirus, семейству Picornaviridae, имеют размер 25—30 нм. Их геном пред­ставлен РНК. Известны две группы риновирусов — Н и М. Ринови-русы не имеют группового антигена. Каждый из 113 выделенных се­ротипов обладает своим вируснейтрализующим и комплементсвязы-вающим антигеном. Риновирусы хорошо переносят низкие темпера­туры, но быстро инактивируются при нагревании, высыхании и при воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной человек, у кото­рого вирус содержится в носовом секрете в конце инкубационного и в острый период. Путь передачи воздушно-капельный. Восприимчи­вость высокая, заболевают все возрастные группы. Повторные случаи обусловлены различными серотипами вируса.

Риновирусная инфекция встречается в странах с холодным и уме­ренным климатом, преимущественно в осенне-весеннее время года, в виде спорадических заболеваний и небольших вспышек в семьях и замкнутых коллективах.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Попадая в верхние дыхательные пути, возбудитель размножается в эпи-телиоцитах слизистой оболочки носа, вызывая местную вос­палительную реакцию с резким набуханием, отечностью тка­ней и обильной секрецией. Гистологически определяется ка­таральное воспаление с полнокровием и расширением сосу­дов, десквамацией эпителия, умеренной инфил ьтрацией лим­фоцитами и моноцитами. У детей воспалительный процесс может наблюдаться в гортани, трахее, бронхах.

Клиническая картина. Инкубационный период 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Болезнь начинается внезапно, иногда после познабливания. Развиваются недомогание, тяжесть в голове, за­ложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Вскоре появляются обильные серозные, а затем слизистые выде­ления из носа, чиханье, реже сухой кашель. Температура нор­мальная или субфебрильная. Общее состояние мало нарушено.

Объективно определяются гиперемия и набухание слизи­стой оболочки носа, обильная ринорея. У носовых отверстий кожа мацерирована. Иногда наблюдаются инъекция сосудов конъюнктив и склер, слезотечение. Позже развивается herpes labialis et nasalis.

В гемограмме нормальное количество лейкоцитов или не­большой лейкоцитоз, СОЭ не повышена. Заболевание длится в среднем 6—7 дней.

Осложнения. Встречаются редко и связаны с обострением хронической или присоединением вторичной бактериальной ин­фекции (гайморит, фронтит, этмоидит, отит, ангина, реже пнев­мония). У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее с выраженной интоксикацией, более частыми осложнениями. Прогноз. Благоприятный.

Диагностика. Клинический диагноз устанавливается при наличии выраженного ринита и умеренной интоксикации. Материалом для вирусологических исследований служат смы­вы из носа, собранные в течение 1-го и не позднее 5-го дня болезни. Из серологических методов применяется реакция нейтрализации.

Лечение в основном симптоматическое.

Профилактика. Изоляция больного в домашних условиях. Контактным назначают интраназально оксолиновую мазь.

Реовирусная инфекция

Реовирусная инфекция — острое инфекционное заболева­ние, сопровождающееся поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Исторические сведения. Изучение реовирусной инфекции (при- ставка «рео-» происходит от слов «respiratory enteric orphans*) начато сравнительно недавно. В самостоятельную группу вирусы выделены в 1959 г. _ _a

Этиология. Реовирусы относятся к семейству Reovmdae. Они имеют цилиндрическую форму, размер 70—80 нм, содержат РНК. Выделенные у людей реовирусы подразделяются на 3 серотипа.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. Путь распространения воздушно-капельный. Ино­гда наблюдается фекально-оралъный механизм заражения. Воспри­имчивость к заболеванию более выражена у детей. Обычно реовирус­ная инфекция встречается спорадически или в виде локальных вспы­шек в детских коллективах.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—5 дней. Заболевание сопровождается умеренной интокси­кацией, сильнее проявляющейся у детей.

Больные отмечают слабость, познабливание, умеренную головную боль, насморк и кашель. У некоторых из них (чаще у детей) появляются рвота и диарея, боли в животе. Темпера­тура субфебрильная, реже достигает 38—39 °С.

При осмотре определяются инъекция сосудов склер и конъюнктив, диффузная гиперемия зева. У части больных на­блюдается полиморфная экзантема. В легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отме­чаются урчание, иногда болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюдается увеличение печени.

В гемограмме иногда умеренная лейкопения и лейкоцитоз, СОЭ не повышена.

Прогноз. Благоприятный.

Диагностика. Для постановки клинического диагноза обра­щают внимание на сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Вирусоло­гическая диагностика основана на выделении вируса из носо­вой слизи и испражнений. При серологическом исследовании используют РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.

Лечение. В основном симптоматическое.

Профилактика. Общие меры профилактики аналогичны проводимым при других острых респираторных заболеваниях.

Респираторная микоплазменная инфекция

Респираторная микоплазменная инфекция — острое инфек­ционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, умеренной интоксикацией и по­ражением органов дыхания.

Исторические сведения. В 1944 г. М. Итон и соавт. при изучении первичных атипичных пневмоний выделили из мокроты больных возбудителя, названного впоследствии агентом Итона. Длительное время его считали вирусом, лишь в 1963 г. он был определен как Mycoplasma pneumonia.

Этиология. Микоплазмы относятся к роду Mycoplasma, семейству Mycoplasmatoceae. Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. С вирусами их сближает способносъ прохо­дить через фильтры, с бактериями — возможность культивирования на бесклеточных средах. В настоящее время известно около 40 видов микоплазм, выделенных от человека и животных. Основнмо роль в этиологии заболеваний органов дыхания у человека играют М. pneu­monia и М. hominis. Размеры микоплазм 100—250 нм, они характери­зуются значительным полиморфизмом (встречаются шаровидные, кольцевидные, нитевидные). Микоплазмы грамотрицательны, содер­жат ДНК и РНК, являются факультативными анаэробами. Растут на средах с добавлением дрожжевого экстракта, лошадиной или свиной сыворотки, хорошо развиваются и в некоторых тканевых культурах. Микоплазмы быстро погибают при нагревании, облучении ультра­фиолетовыми лучами и воздействии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или носитель микоплазм. Заражение происходит воздушно-капель­ным путем. Восприимчивость к заболеванию наблюдается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети школьного возраста, а так­же лица 15—30 лет. Микоплазменная инфекция встречается споради­чески и в виде небольших вспышек. Максимальный подъем заболе­ваемости отмечается в осенне-зимние месяцы.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами инфекции являются дыхательные пути. Основной па­тологический процесс развивается в слизистых оболочках но­соглотки, гортани, трахеи, бронхах и в альвеолярной ткани.

Заболевание, по-видимому, носит генерализованный харак­тер. У больных иногда наблюдается поражение печени, суста­вов. Микоплазмы могут обнаруживаться в лимфатических уз­лах и костном мозге.

При патологоанатомическом исследовании определяются признаки острого бронхита и бронхиолита, очаги пневмонии, участки ателектазов, эмфизема легких. Гистологически отме­чается инфильтрация стенок бронхов и бронхиол макрофага­ми, лимфоцитами и плазматическими клетками с распростра­нением инфильтрации на перибронхиальную ткань и стенки альвеол. Выражен некроз эпителиальных клеток; альвеолы за­полнены экссудатом или отечной жидкостью.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся 4—25 дней, чаще 7—14 дней. Различают две основные клинические формы респираторной микоплазменной инфек­ции: 1) острое респираторное заболевание, протекающее в ви­де фарингита, ринофарингита, ларингофарингита и бронхита; 2) острую пневмонию.

Острое респираторное заболевание. Обычно сопровождается умеренно выраженной интоксикацией орга­низма. Больные отмечают незначительную слабость, познаб­ливание, иногда небольшую головную боль. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больных беспокоят боли в горле, насморк, кашель. При осмотре обнаруживаются инъек­ции сосудов склер и конъюнктив, диффузная гиперемия мяг­кого неба, дужек, задней стенки глотки. Могут быть зерни­стость слизистой оболочки мягкого неба и умеренное увели­чение миндалин, небольшое увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При аускультации определяют­ся жесткое дыхание и непостоянные сухие хрипы. Длитель­ность заболевания 1—2 нед.

Осложнения (отит, синусит) встречаются довольно редко и обусловлены обычно сочетанием микоплазменной и бактери­альной инфекции.

Острая микоплазменная пневмония. Заболева­ние начинается остро, возникают озноб, слабость, миалгий и артралгии, головная боль. Температура повышается до 38— 39 "С. В первые дни болезни появляется сухой упорный, ино­гда приступообразный кашель. В дальнейшем он становится влажным, с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.

При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, иногда полиморфная экзантема с преимущественной локали­зацией вокруг суставов. Сосуды склер и конъюнктив инъеци­рованы. Артериальное давление снижено, тоны сердца при­глушены, на верхушке иногда выслушивается негрубый систо­лический шум.

Перкуторные изменения в легких очень скудные. Аускуль­тативно определяются жесткое дыхание, рассеянные сухие и на ограниченном участке мелкопузырчатые хрипы. Пневмо­ния чаще односторонняя и выявляется в нижних долях. На рентгенограмме выявляются интерстициальные, очаговые, субдолевые изменения.

У части больных наряду с пневмонией развивается экссуда-тивный плеврит. В этом случае рентгенологически обнаружи­вается очаговая инфильтрация, усиление бронхососудистого рисунка, утолщение междолевой плевры или плевральный вы­пот. Чаще поражается правое легкое с вовлечением в процесс 1—10 сегментов. Рентгенологические изменения сохраняются более длительно, чем клинические симптомы заболевания.

Поражение пищеварительной системы проявляется ухуд­шением аппетита, метеоризмом, возможным возникновением рвоты, диареи. У части больных увеличивается печень, реже селезенка.

В гемограмме умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез; СОЭ увеличена.

Длительность заболевания 3—4 нед.

К осложнениям, вызываемым как микоплазмами, так и бактериальной инфекцией, относятся экссудативный плеврит, менингоэнцефалит, миокардит.

Прогноз. Благоприятный. При тяжелых пневмониях и при наличии осложнений прогноз серьезный.

Диагностика. В острый период заболевания возбудитель может быть выделен из мокроты, носовой слизи и смывов из зева. Серологическое исследование включает РСК и РИГА.

Лечение. При респираторной микоплазменной инфекции наряду с патогенетической, иммунорегулирующей и симпто­матической терапией используют антибиотики. При мико­плазменной пневмонии наиболее эффективны макролиды (кларитромицин, азитромицин, диритромицин) и фторхино-лоны (гатифлоксацин). Возможно применение препаратов группы тетрациклина (доксициклин) и аминогликозидов в те­рапевтических дозах.

Профилактика. Проводят мероприятия, аналогичные тем, которые осуществляются при других острых респираторных заболеваниях.

Орнитоз

Син. — пситтакоз

Орнитоз (Ornithosis) — острое инфекционное заболевание группы зоонозов, характеризующееся лихорадкой, симпто­мами интоксикации, преимущественным поражением лег­ких, нервной системы и гепатолиенальным синдромом.

Исторические сведения. Впервые заболевание описано в 1876 г. Т. Юргенсоном, наблюдавшим случай острой инфекции человека при заражении от попугая. В 1892 г. в Париже наблюдалась эпиде­мия тяжелого легочного заболевания, заражение произошло от попу­гаев, импортированных из Буэнос-Айреса. С 1895 г. по предложению француза Моранжа болезнь называют пситтакозом (от psittakos — по­пугай). Так как позже было выяснено, что источником инфекции могут быть не только попугаи, но и многие другие виды птиц, забо­левание получило другое название — орнитоз (от лат. ornis, orni-thos — птица).

В 1930 г. А. С. Колис в Англии, В. Левинталь в Германии и Р. Д. Диль в США обнаружили возбудителя у больных попугаев в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и серозном экссудате. В том же году С. П. Бедсон и соавт. описали некоторые его свойства и показали этиологическую связь с заболеваниями человека и птиц.

Этиология. Возбудитель орнитоза — С. psittaci — относится к роду Chlamydia, семейству Chlamydiaceae. Хламидии имеют кокковидную форму, диаметр 0,30—0,45 мкм и являются облигатными внутрикле­точными паразитами. Они содержат ДНК и РНК, культивируются на куриных эмбрионах, а также путем заражения экспериментальных животных. Хламидии чувствительны к некоторым антибиотикам (тетрациклины, левомицетин, эритромицин). Сравнительно невысо­ка устойчивость возбудителя: погибает при нагревании выше 70 "С, температура 60 "С разрушает его за 10 мин, при комнатной темпера­туре он сохраняется около 36 ч, при — 20 °С больше 6 мес, при —75 °С —больше года. На скорлупе яиц в инкубаторе выживает не более 3 дней, в кале птиц сохраняется до 3—4 мес.

С. psittaci чувствительны к глицерину и эфиру, которые разруша­ют хламидии в течение нескольких дней, 0,1 % раствор формальдеги­да быстро инактивирует микроб, 0,5 % раствор фенола разрушает за 24—36 ч. Ультрафиолетовые лучи действуют губительно.

Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя являются более чем 150 видов птиц. Наибольшее значение в распространении С. psittaci имеют домашние (утки и индюшки, особенно), комнатные (волнистые попугайчики) и городские (голуби) птицы. В естествен­ных условиях у птиц инфекция обычно протекает в латентной фор­ме, в неволе или при других неблагоприятных обстоятельствах у них возникает манифестное заболевание. Дикие птицы могут служить ис­точником заражения домашних птиц, что приводит к возникновению вторичных антропогенных очагов орнитоза. Зараженность голубей иногда превышает 50 %. Птицы выделяют возбудителя с фекалиями и носовым секретом. Период заразительности птиц — недели и ме­сяцы.

Механизм передачи орнитоза аэрогенный. Основные пути зара­жения — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Инфицирование человека происходит при контакте с больными птицами. Заболевают в основном лица, профессионально связанные с птицей, т. е. работ­ники птицефабрик, мясокомбинатов, зоомагазинов, зоопарков, а также охотники, любители экзотических птиц.

Заражения здорового человека от больного не наблюдается. Быва­ют случаи внутрилабораторного инфицирования. Восприимчивость к орнитозу высокая.

Для заболевания характерна весенняя и осенняя сезонность. Спо­радические заболевания могут возникать на протяжении всего года.

Перенесенная болезнь оставляет нестойкий иммунитет, в связи с чем описаны повторные заболевания.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Возбудитель проникает в организм человека преимущественно через сли­зистые оболочки органов дыхания, локализуется в эпителии мелких бронхов и бронхиол, а затем попадает в интерстици-альную ткань, где размножается и накапливается. В дальней­шем хламидии поступают в кровь, обусловливая лихорадку, симптомы общей интоксика ции, а фиксация хламидий в орга­нах ведет к поражению нервной системы, печени, селезенки, сердечной мышцы, надпочечников. Во внутренних органах он может длительно сохраняться, вызывая при реактивации ре­цидивы болезни.

Морфологические исследования обнаруживают признаки катарального трахеобронхита и гиперплазию перибронхиаль-ных лимфатических узлов, в легких — участки инфильтрации, интерстициальные изменения и ателектазы. Морфологически выявляют экссудацию жидкости в альвеолы. В экссудате со­держатся мононуклеары и клетки спущенного эпителия. В альвеолярной и интерстициальной ткани обнаруживают значительное количество одноядерных элементов. В других внутренних органах наблюдаются полнокровие, отек, дистро­фические изменения, пролиферация клеток системы моно-нуклеарных фагоцитов, иногда встречаются фокальные нек­розы.

Клиническая картина. Инкубационный период при орнито-зе длится 6—17 дней, чаще составляя 8—12 дней.

Для клинической картины орнитоза характерен полимор­физмом симптомов. По течению выделяют острый и хрониче­ский орнитоз. А. П. Казанцев (2000) острый орнитоз класси­фицирует на формы: типичный (пневмонический) и атипич­ный, протекающий по типу менингопневмонии, оринтозного менингита, орнитоза без поражения легких, а также в виде орнитозного гепатита и орнитозного эндокардита. Хрониче­ский орнитоз представлен пневмонией и орнитозом без пора­жения легких.

Обычно (в 85—90 % случаев) заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких цифр и явлений интоксикации. Лихорадка держится на высоком уровне до 2 нед и дольше. Появляются общая слабость, головная боль, ознобы, потливость, миалгий, суставные боли, бессонница, заторможенность, головокружение, тошнота, рвота.

Поражение респираторного тракта вначале проявляется су­хим кашлем с симптомами трахеобронхита. Бол ьного беспо­коит чувство раздражения в ротоглотке, изменяется тембр го­лоса. При физикальном исследовании грудной клетки выслу­шиваются сухие хрипы, в дальнейшем появляется влажный кашель с мокротой, одышка, цианоз. Возможно развитие при­знаков бронхиальной обструкции, в силу чего у детей раннего возраста возможен синдром крупа. Развивается пневмо­ния, которая в начале болезни не имеет типичных клиниче­ских проявлений, но к концу первой недели появляются вы­раженные воспалительные очаговые, сегментарные и сливно­го характера изменения, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких. В этот период перкуторно выявляют­ся укорочение легочного звука, ослабление дыхания и крепи-тирующие хрипы. В случаях, когда процесс в легких обуслов­лен только хламидиями, т. е. нет присоединения бактериаль­ной флоры, изменения в легких выражены скудно и пневмо­ния имеет интерстициальный характер, реже — очаговый. Обычно пневмония односторонняя с локализацией пораже­ния в нижних долях. Если активизируется бактериальная фло­ра дыхательных путей, развиваются очаговые или сегментар­ные пневмонии с выраженной клинической и рентгенологи­ческой картиной.

При орнитозе поражение сердечно-сосудистой системы проявляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, при тяжелом течении — тахикардией, гипотонией.

Поражение желудочно-кишечного тракта обусловливает снижение аппетита вплоть до анорексии, запор или понос. Язык обычно утолщен, обложен серым налетом, края языка чистые, видны отпечатки зубов. К концу 1-й недели заболева­ния у большинства больных наблюдается увеличение печени, у каждого третьего — селезенки.

В крови определяются лейкопения или нормальное коли­чество лейкоцитов, анэозинофилия; СОЭ обычно повышена.

Период выздоровления при орнитозе сопровождается асте­нией, иногда анемией. В 10—20 % случаев описаны обостре­ния и рецидивы.

При менингопневмонии у больных наряду с пневмонией вы­ражены признаки поражения ЦНС в виде резкой головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, положительного симптома Кернига—Брудзинского.

Менингеальная дЬорма (орнитозный серозный менингит) встречается редко, у больных выявляются менингеальные симптомы и интоксикация. В цереброспинальной жидкости определяются небольшой плеоцитоз, умеренное увеличение количества белка. Известны случаи орнитозного менингоэн-цефалита, при котором менингеальному синдрому сопутству­ют очаговые признаки энцефалита — парезы и параличи, од­нако эти формы встречаются крайне редко.

Орнитоз без поражения легких протекает с умеренной ли­хорадкой, болями в горле, мышечными болями, увеличением печени и селезенки. Наблюдается у 3—5 % больных.

Хронические формы орнитоза развиваются у 10 % боль­ных. Заболевание длится 3—5 лет и протекает в виде хрониче­ской пневмонии с симптомами бронхита или без пневмонии с интоксикацией, поражением различных органов и систем, ас-тенизацией.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность 2—3 %. Возможны рецидивы и переход в хронические формы.

Диагностика. Во время эпидемических вспышек среди про­фессиональных групп населения диагностика орнитоза не­трудна и базируется на характерной клинической картине с учетом эпидемиологического анамнеза.

Диагноз орнитоза подтверждается с помощью лаборатор­ных исследований. Основным методом лабораторной диагно­стики является РСК с орнитозным антигеном. В последнее время используется более чувствительная РТТА. Диагностиче­ским для РСК является титр 1:16—1:64; для РТГА 1:512 и вы­ше. Для диагностики применяют ИФА.

Разработана ДНК-диагностика хламидиоза с использовани­ем полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для ранней и ретроспективной диагностики орнитоза предложена внутрикожная проба. Антиген вводят внутрикож-но по 0,1 мл в область внутренней поверхности предплечья. Выраженность реакции оценивают по размерам инфильтрата и гиперемии. При орнитозе аллергическая проба положитель­на почти у всех больных и может сохраняться в течение 2—3 лет после выздоровления.

Выделение возбудителя из крови и мокроты осуществляет­ся на куриных эмбрионах, культурах тканей или путем зара­жения животных. Однако эти исследования сложны и не все­гда доступны.

Дифференциальная диагностика. Проводится с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, пневмо­ниями различной этиологии, Ку-лихорадкой, микоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, бруцеллезом, туберкулезом легких, а при менингеальной форме болезни — с серозными менингитами другой этиологии.

Лечение. Из этиотропных средств используют антибиоти­ки. Эффективны тетрациклиновые препараты. Их назначают в течение всего лихорадочного периода и 5—7 дней после нор­мализации температуры тела. В тяжелых случаях парентераль­но применяют макролиды и фторхинолоны. Наряду с этим проводят дезинтоксикационную терапию, включающую внут­ривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. В некоторых случаях показаны глюкокортикостероиды.

Из средств патогенетической терапии важными компонен­тами являются оксигенотерапия и бронхолитики. Широко ис­пользуют симптоматические средства.

В лечении орнитозного менингита, кроме того, для дегид­ратации применяют салуретики (фуросемид, или лазикс) и ос­мотические диуретики (маннит, или маннитол). При хрониче­ском течении болезни рекомендуются витаминотерапия, об­щеукрепляющие средства, лечебная физкультура (дыхательная гимнастика).

При затяжном и хроническом течении назначают вакцино­терапию. После выписки из стационара реконвалесцент дол­жен находиться под диспансерным наблюдением врача каби­нета инфекционных заболеваний в течение 6 мес.

Осложнения. Миокардит.

Диспансеризация. Переболевшие орнитозом находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. Осмотры перебо­левшего проводятся через 1, 3, 6 и 12 мес.

Профилактика. При орнитозе профилактика включает са-нитарно-ветеринарные мероприятия в птицеводческих хозяй­ствах и на предприятиях, занимающихся обработкой пуха и пера птиц; карантинные меры при ввозе извне декоративных и хозяйственных птиц в страну; регулирование численности голубей и ограничение контакта с ними.

Эффективных средств для специфической профилактики орнитоза у людей нет.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae), широко распространены в природе, они способны вызы­вать заболевания различных видов диких и домашних живот­ных (кошек, собак, лошадей, коров, кур, рыб и др.). Иденти­фицировано более 100 герпесвирусов, 8 из которых выделены от человека: вирусы простого герпеса, вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая, цитомегаловирус, вирус Эпштейна— Барр, герпесвирусы человека типов 6, 7 и 8.

Герпесвирусы на основании особенностей биологических свойств разделены на 3 подсемейства — а, р, у (Alphaherpesvir-inae, ВйаЬефеБУтпае, Саттапефевутпае). К подсемейству А1рпапефе8Утпае принадлежат вирусы простого герпеса (Sim­plex virus — HSV). У человека встречаются HSV-1 (герпесвирус типа 1) и HSV-2 (герпесвирус типа 2, а также вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (varicella/zoster вирус) — VZV, он же — герпесвирус человека типа 3. Герпесвирус человека типа 4 — вирус Эпштейна—Барр (EBV) — относится к подсемейст­ву СапшгапефеБУтпае, роду Lymphocryptovirus и вызывает ин­фекционный мононуклеоз, а также некоторые виды онкопа-тологии. Герпесвирус человека типа 5 — цитомегаловирус — принадлежит к роду Cytomegalovirus (CMV) подсемейства Ве-1аЬефе8Утпае. В фуппу герпесвирусов также включены виру­сы герпеса человека типы 6—8.

Вирусы этой фуппы относятся к самым распросфаненным патогенам человека. По данным эпидемиологических иссле­дований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70—100 % населения, к вирусу Эпштейна—Барр — у 95 %, ци-томегаловирусу — у 60 %. Инфекционный процесс, обуслов­ленный вирусами этой группы, также играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИДом.

Наиболее характерным свойством герпесвирусов является их способность к латентному существованию, вирусы этой группы могут пожизненно персистировать в организме чело­века и вызывать заболевания с многообразными клинически­ми проявлениями.

К особенности патологии, вызванной вирусами этой груп­пы, относится длительная латентная фаза после острого перио­да со способностью активизироваться в более позднее время с клинической картиной, специфичной для каждого вида вируса.

Диагностика инфекции, вызванной герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т. е. до появления кли­нической картиной поражения жизненно важных органов, та­ких как печень, почки, легкие, весьма сложна, без комплекс­ного лабораторного подтверждения ранняя диагностика гер-песвирусной инфекции практически невозможна. Выявление вируса или его частиц является основным, а антител к виру­су — вспомогательным методом диагностики группы герпес-вирусных инфекций.

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 и 2

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1

и 2, проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних ор­ганов у лиц с первичными и вторичными иммунодефици-тами, характеризуется преимущественно латентным тече­нием с периодами реактивации (рецидивов).

Этиология. Герпесвирусы человека типа 1 (HSV-1) и типа 2 (HSV-2) относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae и характеризу­ются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в ла­тентной форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что HSV-1 вызывает преимущественно назолабиал>ный герпес, а HSV-2 — генитальный. В настоящее время установлено, что оба воз­будителя вызывают герпетические поражения и той, и другой лока­лизации. Генерализованный герпес чаще вызывает HSV-2. Оба виру­са термолабильны, инактивируются при температуре 50—52 °С через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при — 20 "С или —70 °С десятилетиями).

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные раз­личными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носи-тельство HSV очень распространено. Примерно у 5—10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается кон­тактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Основной путь передачи герпетической инфекции — контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфици­рования может реализоваться во время стоматологических или оф­тальмологических манипуляций, при использовании необеззаражен-ных медицинских инструментов.

Инфицирование воздушно-капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респира­торного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками но­соглоточной слизи. Контактным и воздушно-капельным путями HSV-1 заражаются чаще всего деги в возрасте 6 мес — 3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте ча­ще заражаются HSV-2. Антитела к вирусу простого герпеса обнару­живают у 80—90 % взрослых людей.

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную про­грамму исследований, проводимых ВОЗ.

По данным Национального медицинского центра, в Англии гени­тальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США еже­годно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.

Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при ви­русном гепатите В или ВИЧ-инфекции: проститутки, гомосексуали­сты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.

Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и вне­брачным связям.

Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время про­хождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ре­бенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в по­лость матки восходящим путем через цервикальный канал с после­дующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у бере­менной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус герпеса сохраняется в организме

пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсор­ных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Гер­петическая инфекция является СПИД-индикаторным состоя­нием вследствие того, что из-за повреждения Т-хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и реци­дивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образова­ние типичных везикулезных высыпаний в результате расслое­ния и баллонирующей дегенерации клеток шиловидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и спу­щенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клет­ки, в ядрах которых обнаруживают гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадле­жит макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, послед­ние становятся источником диссеминации вируса в организ­ме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

По меха­низму зара­жения

По форме течения ин­фекционно­го процесса По локали­зации пора­жений

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуют­ся выраженным отеком головного мозга с обширными очага­ми колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и те­менные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологи­ческом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечни­ках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Особую форму представляет врожденный герпес. До инфицирования плода развивается поражение последа, харак­теризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недо­ношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и па­тологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального гер­песа у матери) наиболее характерны кожно-слизистые формы инфекции и реже генерализованные.

Частота перинатального герпеса широко варьирует — от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является нали-

Таблица 8. Классификация герпетической инфекции

Приобретенная: первичная

рецидивирующая (вторичная) Врожденная (внутриутробная инфекция) Латентная — бессимптомное носщельство Локализованная Распространенная

Генерализованная (висцеральная, диссеминированная) Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвен­но-некротический герпес, зостериформный герпес Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стома­тит, гингивит, фарингит, тонзиллит Верхние дыхательные пути: острое респираторное за­болевание

Глаза: кератит, кератоконьюнктивит, ирит, ирвдоцик-лит

Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвоваги-нит, цервицит

Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнце-фалит

Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит,

По тяжести течения за­болевания

гломерудонефрит

Легкая

Среднетяжелая Тяжелая

чие васкулитов с преимущественным поражением эндотели-альных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпесвирусов типов 1 и 2 не доказано.

Клиническая картина. Различают первичную и рецидиви­рующую герпетическую инфекцию.

Первичный герпесу 80—90 % инфицированных про­текает в бессимптомной форме. Клинически выраженная пер­вичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес — 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является аф-тозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекцион­ным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания (табл. 8).

Ре ци ди ви рую щий гер пес чаще протекает с пора­жением кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнооб­разна. Помимо типичного лабиального герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи — туловище, яго­дицах, конечностях. При этом они могут носить фиксирован­ный характер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или мигрировать с одного участка кожи на другой. Высы­паниям могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения не характерны для простого гер­песа.

Типичная сыпь представляет собой группу мелких пузырь­ков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содер­жимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются короч­кой. В последующем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпадают. Весь процесс длится 5—7 дней. Нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровождаться умеренными лихорадкой, познаблива­нием, легкой интоксикацией.

У лиц с иммунодефицитом — при СПИДе, онкологиче­ских, гематологических заболеваниях, после терапии иммуно-депрессантами — герпес может приобретать распространен­ный характер. При этом везикулезные высыпания появляются на коже туловища, волосистой части головы, лице, конечно­стях, могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфек­ционный синдром. Такая форма герпетической инфекции не­редко принимается за ветряную оспу.

Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встре­чаться атипичные варианты сыпи. На утолщенных участках кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папу­лезные элементы — абортивная форма простого герпеса. На участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клет­чаткой наблюдается отечная форма болезни, когда из-за выра­женного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может про­текать бессимптомно. При этом HSV сохраняется в мочеполо­вом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Та­кие больные могут служить источником инфекции для поло­вых партнеров. У мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголо­вочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда воз­никают упорные невралгии. В период рецидива наблюдаются недомогание, познабливание, субфебрильная температура. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры, и тогда появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит. Длительно протекающий рецидиви­рующий герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везикулезные высыпания, а в области крайней плоти головки полового члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые формы заболевания характеризуются эрозивно-язвенными по­ражениями и отеком кожи, выраженными признаками инток­сикации, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлече­нию в процесс лимфатических сосудов и развитию лимфоста-за, слоновости половых органов.

Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндо­метритов. При клинически выраженных формах возникают множественные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречаются везикулы, эритематозные папулы, паховая лимф-аденопатия. Женщин беспокоят ощущение жжения, зуд в об­ласти промежности, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изредка субфебрилитет. При генитальном герпе­се у женщин могут инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время считали, что HSV-2 играет роль в возникно­вении рака шейки матки. Сейчас очень немногие исследова­тели разделяют эту точку зрения.

Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при пора­жении кожи и слизистых оболочек другой локализации частота рецидивов колеблется в широких пределах — от 1—2 до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период рецидива обыч­но появляются на прежнем месте, но у части больных они воз­никают на других участках кожи и слизистых оболочек.

Провоцирующими факторами для возникновения рецидива могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (ме-нингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсо­ляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать в предменструальный период.

У многих больных причину рецидива установить не удает­ся. Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распро­страненная или генерализованная герпетическая инфекция требует тщательного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Герпетический энцефалит, или менингоэнце­фалит, встречается относительно нечасто, во всех известных на данный момент случаях заболевание было вызвано HSV-2; очень существенно при этом, что кожные поражения и герпе­тическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 % заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротиче­ский герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого приходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов гер­петической этиологии. У выживших больных постепенно раз­вивается глубокая деменция. Иногда острый некротический менингоэнцефалит принимает хроническое течение с исходом в децеребрацию, атрофию зрительного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6—36 мес. Другие формы герпес-вирусных поражений ЦНС протекают несравненно более бла­гоприятно.

Перинатальная (внутриутробная) герпети­ческая инфекция вызывается преимущественно HSV-2

(75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном (ло­кализованном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80 %.

Генерализованный простой герпес плода и новорожденного протекает обычно без поражений кожных покровов и слизи­стых оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внутренних органов и головного мозга. У плода и новорож­денного увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым ребенка выявляются клинико-рентгенологические признаки пневмонии с проявлением дыхательной недостаточ­ности. В ЦНС из-за некротических процессов или очагового глиоза возникают тяжелые расстройства с клинической карти­ной, обусловленной локализацией повреждений, часто встре­чается умеренная гидроцефалия. Выжившие младенцы значи­тельно отстают в психомоторном развитии, они инвалидизи-рованы на всю жизнь.

Врожденная слизисто-кожная форма герпесвирусной инфек­ции относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или внезапной генерализа­ции процесса заболевание может привести к гибели плода (мертворождение) и новорожденного.

Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладо­ней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать» в течение 2—6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то бу­квально все — полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, конъюнктив и т. д.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана иммунофлюо-ресцентным методом или одним из молекулярно-биологиче­ских методов непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в ходе беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный кон­троль на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35-й недели бере­менности.

Диагностика. Распознавание типичных форм герпетиче­ской инфекции не вызывает трудностей и основывается на ха­рактерной клинической симптоматике. При распространен­ной форме заболевания приходится проводить дифференци­альную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лиша­ем. Отличительными признаками последнего являются боле­вой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно груп­пирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках ко­жи, иннервируемых определенными нервами. Преимущест­венно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Сле­дует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясы­вающего лишая признаки ганглионита сохраняются от не­скольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами по­ражения периферических нервов.

При невозможности провести дифференциальную диагно­стику на основании клинической симптоматики проводят ла­бораторное исследование. Экспресс-методом диагностики яв­ляется метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи, слизистых оболочек. Используют серологические методы ис­следования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более характерно для первичной герпетической инфекции. Может использоваться цитологический метод диагностики, основан­ный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внут­риклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК-зонды для молекулярной диагностики герпеса простого в ре­акции гибридизации и полимеразной цепной реакции.

Лечение. Терапия больных герпетической инфекцией должна быть многоэтапной, проводиться как в период реци­дивов, так и в межрецидивный период.

Первый этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рециди­вов. С этой целью назначают мази с противовирусным дейст­вием — бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, фло-реналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противо­показано. Используют противовирусные препараты для перо-рального применения — ацикловир (зовиракс, виролекс) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5—10 дней, а также бонафтон, ри-бамидин (виразол), валцикловир, фамцикловир, алпизарин, желепин. Назначают иммуномодулирующие препараты — ти-малин, тактивин, натрия нуклеинат, большие дозы аскорби­новой кислоты. Для уменьшения зуда, отека, гиперемии мож­но рекомендовать ацетилсалициловую кислоту, индометацин.

После стихания острого процесса приступают ко второму этапу лечения — противорецидивному, задача которого заклю­чается в уменьшении частоты рецидивов и выраженности гер­петических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую те­рапию одним из препаратов — тималином, тактивином, на­трия нуклеинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кислотой — в течение 2—3 нед. Используют адаптогены расти­тельного происхождения — настойки заманихи, левзеи, ара­лии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника, иммуномодуляторы (амиксин, циклоферон и др). При дости­жении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию, ко­торая дает положительный эффект у 60—80 % пациентов. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2—0,3 мл через 3—4 дня, на курс 5 инъекций. После перерыва в 10—14 дней курс вакцинации повторяют — вводят 0,2—0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3—6 мес проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ни­ми в 7—14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует прекратить и продолжить ее в период ремиссии. Профилактика. Не разработана.

Ветряная оспа

Син.: ветрянка, варицелла

Ветряная оспа (Varicella) — острая вирусная антропонозная инфекция, наиболее характерным признаком которой яв­ляется макулопапулезно-везикулезная сыпь.

Исторические сведения. Заболевание известно с глубокой древно­сти. Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. италь­янскими врачами В. Видиусом и Ж. Ф. Инграссия, но лишь в конце XVIII в. ее стали рассматривать отдельно от натуральной оспы благо­даря работам Фогеля. В 1911 г. X. Арагао описал мелкие включе­ния — элементарные тельца — в содержимом везикул, справедливо сочтя их возбудителем инфекции. Собственно вирус varicella/herpes zoster выделен в 40-х годах прошлого столетия. В 1972 г. И. Жубков-ска документировала заражение ветряной оспой от больного опоясы­вающим лишаем.

Этиология. Возбудитель ветряной оспы/опоясывающего лишая — HZV — относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaher-pesvirinae и отличается быстрым распространением по клетшной культуре, эффективным разрушением инфицированных клеток и способностью существовать в латентной форме преимущественно (но не исключительно) в нервных ганглиях.

Геном вируса представляет собой линейную двухцепочечную мо­лекулу ДНК. Вирион состоит из капеща диаметром 120—200 нм, ок­руженного липидсодержащей оболочкой.

Возбудитель ветряной оспы нестоек в окружающей среде, чувст­вителен к ультрафиолетовому облучению, дезинфектантам. При низ­кой температуре сохраняется долго, устойчив к повторному замора­живанию.

Эпидемиология. Ветряная оспа —строгий антропоноз. Источник инфекции — больной ветряной оспой и больной опоясывающим ли­шаем (herpes zoster). Заразность больного ветряной оспой очень ве­лика и продолжается с последнего дня инкубационного периода до

3—5-го дня от момента появления последнего элемента сыпи. Боль­ной с herpes zoster может стать источником ветряной оспы при дли­тельном и очень тесном контакте с ним.

Механизм передачи — аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения воздушно-капельный. Инфекция исключи­тельно легко переносится на значительные расстояния (20 м и бо­лее): в соседние помещения, с этажа на этаж по вентиляционным и иным ходам. Некоторые авторы допускают контактный путь зараже­ния, через различные предметы (детские игрушки в первую очередь), но существенного эпидемиологического значения он не имеет. Опи­саны случаи внутриутробного заражения.

Восприимчивый контингент — люди любого возраста, не имею­щие иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболевания наблюдается среди детей — 80 % переносят ветрянку до 7 лет. Остальные (как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают в школьные годы. У взрослых ветряная оспа встречается редко.

Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости ветря­ной оспой по годам нет, но характерна сезонность — в осенне-зим­ний период переболевает 70—80 % детей, болеющих в данном году.

После заболевания формируется стойкий, напряженный, пожиз­ненный иммунитет. Повторные случаи ветряной ослы исключитель­но редки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В общем виде патогенез ветряной оспы сходен с патогенезом других вирус­ных инфекций. Внедрение возбудителя происходит во вход­ных воротах — слизистых оболочках верхних дыхательных пу­тей, в эпителии которых он реплицируется и накапливается. Далее по лимфатическим путям вирус попадает в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь. Период вирусемии озна­меновывает начало клинических проявлений заболевания, очень похожих почти при всех вирусных инфекциях. Своеоб­разие инфекции обусловлено тропизмом вируса к эпителиал ь-ным тканям и эпители ю кожи.

При попадании вируса в клетках шиповатого слоя эпидер­миса происходит вакуоляризация, развивается отек с исходом в баллонирующую дистрофию и гибель клеток. В образовав­шиеся полости устремляется экссудат: возникает типичный ветряночный элемент — везикула.

После резорбции содержимого везикулы образуется коро чка, не оставляющая после себя рубца, так как некроз эпителия не достигает герминативного слоя кожи. Лишь при вторичном ин­фицировании корок и повреждении этого слоя после ветрянки могут остаться рубцы на коже («рябины», похожие на те, кото­рые оставляет натурал ьная оспа, но не такие грубые).

При тяжелых формах ветряной оспы, особенно у иммуно-компрометированных лиц, возможно поражение печени, по­чек, надпочечников, легких и других органов. Из-за тропизма вируса к ЦНС возможно развитие эн цефалитов.

Механизмы, обеспечивающие пожизненную латенцию в

организме человека, изучены недостаточно. Показано, что ла-тенция определяется действием специальных вирусных генов и ассоциацией вируса с клетками «своего» типа. Под влияни­ем самых разных воздействий вирус varicella/herpes zoster, на­ходящийся после перенесенной ветряной оспы в ганглиях в латентном состоянии многие годы, может активизироваться и проявиться у взрослого симптомами опоясывающего лишая.

Клиническая картина. Инкубационный период при ветря­ной оспе составляет в абсолютном большинстве случаев 11— 21 день, редко 10, еще реже 23 дня.

Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции. В большинстве случаев он выра­жен слабо, и только у некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, сни­жения аппетита и других проявлений интоксикации и вагото-нии в течение одного, редко двух дней. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое по­вышение температуры тела (иногда температура остается нор­мальной).

Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розо­вое пятно (розеола)—папула—везикула—корочка. Пятна диа­метром 2—4 мм в течение нескольких часов превращаются в папулы и везикулы. Сами везикулы наполнены прозрачным содержимым, лишь иногда оно становится мутным, гнойным и даже геморрагическим. Величина их различна —от 1—2 до 5—6 мм в диаметре, при проколе везикула спадается, так как, в отличие от везикулы (пустулы) при натуральной оспе, она однокамерная. Не все пятна и папулы превращаются в вези­кулы. Кроме того, в течение нескольких дней идет «подсыпа­ние» новых элементов. Это придает своеобразие экзантеме при ветряной оспе: у одного и того же больного одновремен­но можно видеть и пятно, и папулу, и везикулу, и корочку.

Сыпь при ветряной оспе сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка. Н. Ф. Филатов очень образно и точно писал о том, что взаимное расположение и величину везикул при ветряной оспе можно сравнить с разбросом разной величины капель, если пролить воду на раскаленную поверхность плиты.

Количество элементов сыпи различно — от единичных до нескольких десятков и даже сотен. Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключе­нием ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волоси­стой части головы — это важный дифференциально-диагно­стический признак ветряной оспы.

Общая продолжительность периода высыпаний варьирует: от появления первых элементов до образования корочек на месте лопнувших или резорбировавшихся везикул проходит 2— 3 дня; с учетом того, что нередко «подсыпание» наблюдается еще 2—8 дней, то пятнисто-папулезно-везикулезную сыпь при ветряной оспе можно видеть на протяжении 2—10 дней, редко дольше. Корочки отпадают через 5—10 дней без следа, при их «срывании» и образовании на их месте вторичных, как прави­ло, инфицированных корочек этот срок удлиняется еще на 1— 2 нед, а на их месте могут оставаться рубчики.

Одновременно с сыпью на коже появляется сыпь на слизи­стых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, осо­бенно у девочек. Энантема представляет собой красное пятно, которое в течение нескольких часов превращается в пузырек, который в свою очередь, мацерируясь, превращается (очень быстро, тоже в течение нескольких часов) в афту. Энантема наблюдается далеко не у всех больных, количество элементов может быть различным, обычно их 3—5, но иногда их очень много. Тогда развившийся ветряночный афтозный стоматит доставляет много неприятных ощущений, грудные дети отка­зываются от груди.

В подавляющем большинстве случаев заболевание протека­ет нетяжело, но могут наблюдаться и тяжелые формы: гемор­рагическая, гангренозная, буллезная. У некоторых больных развивается вирусная пневмония, обычно это происходит на 2—5-й день болезни в период высыпания и чаще встречается у детей до 2 лет и у взрослых.

В особо тяжелых случаях поражаются печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринная система. Возможны энцефалиты ветряночной природы, которые проте­кают более тяжело, чем большинство вирусных энцефалитов.

Типичных изменений в гемограмме при неосложненной ветрянке нет. В первые дни, как и при большинстве других вирусных инфекций, возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ. Редко в период высыпаний и обычно в период бактериальных ослож­нений наблюдается лейкоцитоз.

Особенности ветряной оспы у взрослых. В общих чертах симптоматика и течение заболевания у взрослых не отличаются от таковых у детей, но существуют некоторые особенности, незнание которых может затруднить диагности­ку и проведение дифференциального диагноза. У взрослых ча­ще встречается развернутый продромальный период с выра­женными симптомами интоксикации и повышением темпера­туры тела. Сыпь у них появляется обычно не в 1-й день бо­лезни, а на 2—3-й, а сама экзантема почти всегда обильна, подсыпание происходит дольше и сопровождается темпера­турной реакцией. Образующиеся на месте везикул корки бо­лее грубые, чем у детей, и отпадают позже. У взрослых чаще встречаются «ветряночные» пневмонии.

Особую опасность представляют ветряная оспа для бере­менных, так как в принципе возможна трансплацентарная пе­редача возбудителя.

Описаны единичные случаи врожденной ветряной оспы. У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного развития и Рубцовыми изменениями кожи, пороки развития при этом отсутствовали. У других плодов и новорожденных появлялись пороки развития глаз, головного мозга, гипопла­зия конечностей, а также рубцовые изменения кожи.

Осложнения. Обычно обусловлены присоединением услов­но-патогенной флоры, тем более что вирус-возбудитель обла­дает иммунодепрессивным действием. Развиваются гингиви­ты, стоматиты, гнойный паротит, конъюнктивиты, кератиты, отиты, сепсис. Локализация энантемы на слизистой оболочке гортани иногда приводит к ложному крупу. Описаны гломеру-лонефриты, которые встречаются, однако, реже, чем ветря-ночные энцефалиты и тем более пневмонии.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприят­ный, при осложненном течении и особенно при энцефали­те — серьезный. Летальность ничтожна, однако в настоящее время смертность от ветряной оспы взрослых превышает смертность от кори, краснухи, полиомиелита и эпидемическо­го паротита.

Диагностика в типичных случаях, т. е. у абсолютного боль­шинства больных, проста и основана на клинических данных. Верифицировать диагноз можно выделением вируса и исполь­зуя реакцию связывания комплемента (РСК), но такая необ­ходимость возникает крайне редко.

Лечение. Основой лечения является безупречный уход за ко­жей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний мыть ребенка нельзя. Элементы сыпи смазывают водными (не спиртовыми!) растворами анилиновых красителей (1 % водный раствор метиленового синего), 1 % водный рас­твор бриллиантового зеленого, 0,05—0,1 % водный раствор этакридина лактата (риванола), 5 % раствором калия перманга-ната, раствором краски Кастеллани и т. п. Сформировавшиеся корочки следует смазывать жирным кремом или вазелином — в таких случаях они быстрее отпадают. В это время можно ос­торожно, чтобы не сорвать корочки, принять ванну.

При ветряночных афтозных стоматитах и вульвовагинитах рот обрабатывают растворами перекиси водорода (3 %) и ри­ванола (0,05—0,1 %), чередуя обработки.

В случае гнойных осложнений назначают антибиотики в возрастных дозах. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию введением кристаллоидных и коллоидных растворов (в соотношении 1:1). Энцефалиты ле­чат как другие вирусные энцефалиты, назначают также проти-вогерпетический препарат видарабин внутривенно.

В тяжелых случаях ветряной оспы вводят нормальный че­ловеческий иммуноглобулин (внутримышечно 3—6 мл). Есть опыт применения противовирусных препаратов ацикловира, валацикловира, фамцикловира, а также интерферонов.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боксовом отделении ста­ционара) до момента отпадения последней корочки. В дошко­льных учреждениях контактных детей, не болевших ветряной оспой, разобщают на 21 день. Если день контакта с больным точно установлен, разобщение проводят не сразу, а с 11-го дня после контакта.

Заключительной дезинфекции не проводят: через 10—15 мин после удаления больного вирус в помещении отсутствует. Проводится влажная уборка и проветривание.

Ослабленным детям, детям с отягощенным соматическим анамнезом вводят нормальный человеческий иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).

Активная специфическая профилактика не проводится. Вакцин против ветряной оспы нет.

Опоясывающий лишай

Син. — опоясывающий герпес

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) — герпетическая ин­фекция, которая из-за локализации патологического про­цесса рассматривается в курсе нервных болезней. Заболева­ние возникает только у тех людей, которые перенесли вет­ряную оспу.

По существу представляет собой эндогенную инфекцию, вызванную вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая, развивающуюся при активации латентного вируса в ганглиях задних корешков спинного мозга через годы и десятилетия после перенесенной ветрянки.

Первыми симптомами заболевания являются боли, иногда очень сильные, по ходу тройничного нерва или нервных ство­лов спинномозговых сегментов, чаще всего D_m—L„. Через не­которое время (обычно на 2—3-й день от момента появления болей) появляется типичная экзантема. В течение 3—4 дней возможно «подсыпание» везикул. Затем образуются корочки, которые отпадают бесследно или оставляют небольшие руб­цы, если заживлению предшествовала вторичная бактериаль­ная инфекция.

У 2 % больных, особенно часто у пожилых, а также стра­дающих лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, получавших химиотерапию по поводу злокачественных ново­образований, происходит генерализация herpes zoster с пора­жением внутренних органов и развитием неврологических ос­ложнений (энцефалиты, миелиты).

Наиболее частым исходом опоясывающего лишая является клиническое выздоровление, точнее ремиссия любой продол­жительности. Иногда остается так называемая послегерпети-ческая невралгия, плохо поддающаяся лечению.

Лечение herpes zoster остается нерешенной проблемой. Де­лаются попытки использовать противогерпетические препара­ты видарабин, ацикловир, валацикловир, фамцикловир, осо­бенно при генерализации процесса, однако их эффективность недостаточно высока. Эффективность иммуноглобулинов под­вергается сомнению. Используются весь арсенал обезболи­вающих и противовоспалительных средств, местное лечение, транквилизаторы, антиагреганты.

Эпштейна—Барр вирусная инфекция

Эпштейна—Барр вирусная инфекция включает такие нозо­логические формы, как лимфома Беркитта, инфекционный мононуклеоз, лейкоплакии слизистых оболочек языка, по­лости рта, реже — половых органов.

Лимфома Беркитта

Среди злокачествнных форм поражения лимфоидной ткани выделяются лимфогранулематоз (син. болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (син. лимфосаркомы). Под лимфо-мой понимают опухоли, исходящие из лимфоидной ткани. В группе бластных лимфом наибольший интерес представляет лимфома Беркитта (африканская лимфома), этиологически связанная с вирусом Эпштейна—Барр, как все бластные лим­фомы, характеризующаяся злокачественным течением и быст­рой генерализацией.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Лимфома — вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией, встре­чается в 3—4 %. Примерно у 12—16 % больных в стадии СПИДа этот вид опухолей служит причиной смерти. В отли­чие от саркомы Капоши лимфома не связана с какой-либо группой риска.

Лимфома формируется в результате длительной стимуля­ции и пролиферации В-клеток. Она может быть индуцирова­на самим ВИЧ и приводить к поликлональной гипергамма-глобулинемии, характерной для ВИЧ-инфекции, так же как и к реактивной лимфаденопатии. При генерализованной лим-фаденопатии формируется В-клеточная гиперплазия.

Помимо прямого эффекта на В-клетки ВИЧ может также проявить свои эффекты косвенно, индуцируя синтез цитоки-нов ВИЧ-инфицированными моноцитами и Т-клетками про­дукцию ИЛ-6, ИЛ-10. Последние индуцируют пролиферацию В-клеток. Кроме того, эти цитокины функционируют как факторы роста В-клеточной лимфомы, а ИЛ-10 является так­же мощным аутокринным фактором роста. В результате им-муносупресии развивается суперинфекция, обусловленная ви­русом Эпштейна—Барр. В этих условиях возможны также ге­нетические «ошибки», что ведет к моноклональной В-клеточ­ной лимфоме.

Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лим­фомы является вирус Эпштейна—Барр (EBV), ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Установлена способность латентного мембранного белка вируса присоеди­няться к клеткам, давая сигнал к их делению.

К кофакторам быстрого прогрессирования лимфомы отно­сятся: число CD4⁺ клеток < 100 в 1 мкл; возраст старше 35 лет; анамнез инъекционного наркомана; III или ГУ стадия ВИЧ-инфекции.

Установлено, что риск развития лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше, чем в популяции в целом. Среди факторов, предрасполагающих к высокому риску развития злокачественных лимфом преобладают состояния с иммуно-дефицитами.

Клиническая картина. Выделяют 4 стадии лимфомы, у больных ВИЧ-инфекцией чаще выявляют стадию 4 с различ­ной локализацией лимфомы. Первичная лимфома ЦНС встречается у 1—3 % больных ВИЧ/СПИД и обычно развива­ется при количестве CD4⁺-лимфоцитов менее 50 клеток в 1 мкл.

Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутри-грудных, забрюшинных лимфатических узлов. Возможно, раз­витие процесса происходит вне лимфатических узлов —в миндалинах, желудочно-кишечном тракте, коже, костях или других органах.

Заболевание протекает с интоксикацией, лихорадкой, ноч­ными потами, локальным зудом, уменьшением массы тела; также характерны аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема.

В случаях поражения лимфатических узлов чаще на шее или в надключичной области они увеличены, плотноэластиче-ской консистенции, подвижны, так как не спаяны с окружаю­щей клетчаткой.

При поражении лимфатических узлов средостения развива­ется синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощу­щение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличи­вается в размерах. При локализации лимфомы в желудке, ча­ще в его теле или антральной области, клиническая картина напоминает рак или язвенную болезнь. Поражение толстой кишки напоминает также клиническую картину рака. Воз­можны поражения паренхиматозных органов.

Лечение системной СПИД-связанной лимфомы включает поливалентную химиотерапию даже при относительно лока­лизованной лимфоме. Разработано комбинированное приме­нение поливалентной химиотерапии и активной антиретрови-русной терапии.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa) — острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорад­кой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селе­зенки и своеобразными изменениями гемограммы.

Исторические сведения. Н. Ф. Филатов в 1885 г. первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатиче­ских узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатиче­ских желез. Описанное Н. Ф. Филатовым заболевание долгие годы носило его имя —болезнь Филатова. В 1889 г. немецкий ученый Е. Пфейффер описал аналогичную клиническую картину заболева­ния, определив его как железистую лихорадку с развитием у больных лимфополиаденита и поражения зева.

С введением в практику гематологических исследований изучены изменения гемограммы при этом заболевании [Берне Й., 1909; Тавди Г. и др., 1923; Шварц Е., 1929, и др.]. В 1964 г. М. А. Эпштейн и Дж. М. Барр из клеток лимфомы Беркитта вьделили герпесоподобный вирус, который затем с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе. Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных инфекцион­ным мононуклеозом принадлежит советским ученым И. А. Кассир-скому, Н. И. Нисевич, Н. М. Чирешкиной.

Этиология. Большинство авторов признают этиологическую роль вируса Эпштейна—Барр (EBV— ВЭБ) в происхождении инфекцион­ного мононуклеоза.

Возбудитель относится к ДНК-содержащим лимфопролифератив-ным вирусам семейства Herpesviridae. Особенностью его является способность реплицироваться только в В-лимфоцитах приматов, не вызывая при этом лизиса пораженных клеток, в отлшие от других вирусов герпетической группы, которые способны репродуцировать­ся в культурах многих клеток, лизируя их. Другие важные особенно­сти возбудителя инфекционного мононуклеоза состоят в его способ­ности персистировать в культуре клеток, оставаясь в репрессирован­ном состоянии, и к интеграции в определенных условиях с ДНК клетки хозяина. До настоящего времени не получили объяснения причины обнаружения вируса Эпштейна—Барр не только при ин­фекционном мононуклеозе, но и при многих лимфопролифератив-ных заболеваниях (лимфома Беркитта, карцинома носоглотки, лим­фогранулематоз), а также наличие антител к этому вирусу в крови больных системной красной волчанкой, саркоидозом.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. От больного человека к здоровому возбудитель пе­редается воздушно-капельным путем. Допускается возможность кон­тактного, алиментарного и трансфузионного пути распространения инфекции, что на практике реализуется крайне редко. Заболевание отличается низкой контагиозностью. Заражению способствуют ску­ченность и тесное общение больных и здоровых людей.

Инфекционный мононуклеоз регистрируется преимущественно у детей и лиц молодого возраста, после 35—40 лет встречается как ис­ключение. Заболевание выявляется повсеместно в виде спорадиче­ских случаев с максимумом заболеваемости в холодное время года. Возможны семейные и локальные групповые вспышки инфекцион­ного мононуклеоза.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки ротоголотки и верхних дыхательных путей. В месте внедрения возбудителя наблюдаются гиперемия и отечность слизистых оболочек.

В патогенезе инфекционного мононуклеоза выделяют 5 фаз. За I фазой — внедрением возбудителя — следуют: II — лим-фогенный занос вируса в регионарные лимфатические узлы и их гиперплазия, затем III — вирусемия с рассеиванием возбу­дителя и системной реакцией лимфоидной ткани, ГУ — ин-фекционно-аллергическая и V — выздоровление с развитием иммунитета.

В основе патологоанатомических изменений при инфекци­онном мононуклеозе лежит пролифера ция элементов системы мононуклеарных фагоцитов, диффузная или очаговая ин­фильтрация тканей атипичными мононуклеарами. Реже при гистологическом исследовании выявляются очаговые некрозы в печени, селезенке, почках.

Иммунитет после перенесенно го заболевания стойкий.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5—12 дней, иногда до 30—45 дней. В некоторых случаях забо­левание начинается с продромального периода продолжитель­ностью 2—3 дня, когда наблюдаются повышенная утомляе­мость, слабость, понижение аппетита, мышечные боли, сухой кашель. Обычно же начало болезни острое, отмечаются высо­кая температура, головная боль, недомогание, потливость, бо­ли в горле.

Кардинальными признаками инфекционного мононуклео­за являются лихорадка, поражение зева, гиперплазия лимфа­тических узлов, увеличение печени, селезенки (рис. 23).

Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 38—39°С, у некоторых больных заболевание протекает при

субфебрильной или нормальной температуре. Продолжитель­ность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 мес и более.

Лимфаденопатия (вирусный лимфаденит) — наиболее по­стоянный симптом заболевания. Раньше других и наиболее отчетливо увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т. е. по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы), шейные и затылочные лимфатические узлы. Обычно они увеличены с обеих сторон, но встречаются и односторонние поражения (чаще слева). С меньшим постоянством в процесс вовлекаются подмышечные, паховые, локтевые, медиасти-нальные и мезентериальные лимфатические узлы. Они увели­чиваются до 1—3 см в диаметре, плотноватой консистенции, малоболезненны при пальпации, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Обратное развитие лимфатических уз­лов наблюдается к 15—20-му дню болезни, однако некоторая припухлость и болезненность могут держаться длительное время. Иногда вокруг лимфатических узлов отмечается не­большая отечность тканей, кожа над ними не изменена.

С первых дней заболевания, реже в более поздние сроки, развивается самый яркий и характерный признак инфекцион­ного мононуклеоза — поражение зева, которое отличается свое­образием и клиническим полиморфизмом. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротиче­ской с образованием в ряде случаев фибринозных пленок, на­поминающих дифтерийные. При осмотре зева видны умерен­ная гиперемия и отечность миндалин, язычка, задней стенки глотки, на миндалинах в большинстве случаев выявляются раз­личные по величине беловато-желтоватые, рыхлые, шерохова­тые, легко снимающиеся налеты. Нередко в процесс вовлека­ется носоглоточная миндалина, в связи с чем у больных появ­ляются затруднение носового дыхания, гнусавость, храп во сне.

Гепато- и спленомегалия — закономерные проявления бо­лезни. Печень и селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2—3 см, но могут увеличиваться и более значительно. У части больных отмечается нарушение функций печени: лег­кая иктеричность кожи, склер, небольшое увеличение актив­ности аминотрансфераз, содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы, повышение тимоловой пробы.

У 3—25 % больных появляется сыпь — пятнисто-папулез­ная, геморрагическая, розеолезная, типа потницы. Сроки вы­сыпаний различны.

При инфекционном мононуклеозе наблюдаются характер­ные изменения гемограммы. В разгар заболевания появляется умеренный лейкоцитоз (9—25 х 10⁹/л), относительная нейтро-пения с более или менее выраженным палочкоядерным сдви­гом, встречаются и миелоциты. Значительно увеличивается содержание лимфоцитов и моноцитов. Особенно характерно появление в крови атипичных мононуклеаров (до 10—70 %) — одноядерных клеток среднего и крупного размера с резко ба-зофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигу­рацией ядра. СОЭ нормальная или несколько повышенная. Атипичные клетки крови обычно появляются на 2—3-й день болезни и держатся 3—4 нед, иногда несколько месяцев.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Заболевание может протекать как в типич­ной, так и в атипичной форме. Последняя характеризуется от­сутствием или, напротив, чрезмерной выраженностью какого-либо из основных симптомов инфекции. В зависимости от тя­жести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Осложнения встречаются редко. Наибольшее значение сре­ди них имеют отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмония. В единичных случаях встречаются разрывы селезенки, острая печеночная недостаточность, острая гемолитическая анемия, миокардит, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит.

Прогноз. Благоприятный. -

Диагностика. Клиническая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на совокупности характерных признаков заболевания — лихорадки, поражения зева, лимф-аденопатии, гепатоспленомегалии и данных клинического анализа крови.

Из серологических методов исследования применяют раз­личные модификации реакции гетерогемагглютинации. Среди них наиболее распространены реакция Пауля—Буннелля, вы­являющая антитела к эритроцитам барана (диагностический титр 1:32 и выше), реакция Ловрика—Вольнера с эритроцита­ми барана, обработанными папаином, и самая простая и ин­формативная реакция Гоффа—Бауера с формалинизирован-ными или свежими эритроцитами лошади, которая дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным моно-нуклеозом. Используется также ИФА для выявления специ­фических IgM и IgG. Разработана ДНК-диагностика инфек­ции, вызванной ВЭБ.

Дифференциальная диагностика. Инфекционный мононук­леоз дифференцируют от ангин, дифтерии, краснухи, острых респираторных заболеваний (аденовирусная инфекция), псев­дотуберкулеза, туляремии, листериоза, вирусного гепатита, острого лейкоза, лимфогранулематоза.

Лечение. Проводится гипосенсибилизирующее, симптома­тическое и общеукрепляющее лечение, включающее введение витаминов С, Р и группы В. Антибиотики при неосложнен-ном течении инфекции не показаны, их назначают только в случае присоединения вторичной микрофлоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза используют глюкокор-тикостероидные гормоны коротким курсом (7—8 дней по 1— 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки), проводят дезинтоксикаци-онную терапию. Во всех случаях необходимо полоскание зева растворами йодинола, фурацилина и других антисептиков, со­гревающие компрессы на шею. Есть опыт применения проти­вовирусных средств (ацикловир, фамвир).

Профилактика. Госпитализация больных осуществляется по клиническим показаниям. Наблюдение за контактными людьми не устанавливается, дезинфекционные мероприятия не проводятся. Специфическая профилактика не разработана.

Цитомегаповирусная инфекция

Син.: цитомегалия, инклюзионная цитомегалия

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распро­страненная антропонозная инфекция из группы герпетиче­ских, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозоподоб-ное). Клиническое значение приобретает при иммунодефи-цитных состояниях и заболевании беременных с риском внутриутробного заражения плода.

Исторические сведения. Впервые инфекция описана в 1931 г. М. У. Рибертом после обнаружения-у мертворожденного ребенка ги­гантских клеток эпителия мочевых канальцев при интерстициальном очаговом нефрите, а затем в эпителии слюнных желез. В 1932 г. вы­сказана мысль о вирусной природе заболевания, в 1936 г. М. Г. Смит выделил ДНК-ссдержащий вирус — возбудитель ЦМВИ. В по­следние годы ей посвящены тысячи публикаций, что связано с ее значением как индикатора иммунсдефицитов, в том числе СПИДа, а также высоким риском внутриутробнсго заражения плода с тяже­лыми последствиями (отставание в физическом и психическом раз­витии).

Этиология. Возбудитель ЦМВИ принадлежит к семейству Herpes-viridae (герпесвирус человека 5), подсемейству р (бета), роду Cytome­galovirus (CMV — ЦМВ). Как и другие вирусы этого семейства, ЦМВ способен вызывать персистентную и латентную инфекцию и реакти­вироваться в условиях ослабления иммунитета у хозяина. Репродук­ция ЦМВ идет медленно, как и их распространение по культуре кле­ток. Инфицированные клетки увеличиваются в размере (отсюда на­звание — цитомегалия). В латентной форме существует в секретор­ных клетках (прежде всего в слюнных железах, особенно часто в око­лоушной), лимфоретикулярных клетках, печках, реже в других тка­нях и органах.

Вирион имеет размеры 120—300 нм, его сердцевину составляет линейная двухцепочечная ДНК. Геном ЦМВ изучен во всех деталях, вплоть до последовательностей ДНК, что позволило разработать и использовать методы молекулярной диагностики. Вокруг ДНК рас­положен капсид. Вирус чувствителен к нагреванию и заморажива­нию, к эфиру и к изменению среды в кислую сторону (рН ниже 5,0); хорошо сохраняется при комнатной температуре.

Эпидемиология. Единственным источником инфекции является человек, выделяющий вирус в окружающую среду со слюной, мо­чой, молоком, цервикальным и вагинальным секретом, спермой и прочими секретами. Заражение происходит через перечисленные факторы передачи воздушно-капельным путем, контактным меха­низмом (в том числе при половом контакте). Доказана транспладен-тарная передача вируса от матери к плоду и возможность интрана-тального (во время родов) заражения плода при прохождении через инфицированные родовые пути женщины. Риск передачи вируса от матери к плоду составляет 25 %. Подтверждены факты инфицирова­ния людей при трансплантации почек. Теоретически возможно за-

ражение при гемотрансфузии от инфицированного донора. У 90— 96 % взрослых людей определяются антитела к ЦМВ; это свидетель­ствует о том, что цитомегалия распространена очень широко. Среди новорожденных 0,5—2,0 % инфицированы ЦМВ, причем 10 % из них имеют клинические признаки ЦМВ И с рождения, у остальных детей симптоматика развивается позже, на протяжении первого де­сятилетия жизни.

Сезонность, вспышки, эпидемии нехарактерны для эпидемиче­ского процесса при ЦМВИ. Важной особенностью является иммуно-резистентность возбудителя ЦМВИ, т. е. способность избегать, пре­одолевать и предотвращать иммунный ответ хозяина. Это означает, что даже при наличии антител к ЦМВ возбудитель может циркули­ровать в организме человека и продолжать инфицировать контакт­ных лиц и плод (когда речь идет о беременных).

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Изучены не­достаточно. Воротами инфекции при воздушно-капельном пу­ти распространения инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, при половом контакте — соответ­ствующие слизистые оболочки, не исключено, что иногда во­ротами инфекции становятся слизистые оболо чки желудочно-кишечного тракта.

Вирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез, куда он попадает гематогенно в результате вирусемии. В обычных условиях инфекция быстро локализуется, а вирус покидает кровяное русло. При угнетении клеточного иммуни­тета любого происхождения развивается генерализация ин­фекции с поражением практически всех органов и тканей, включая ЦНС.

Патологоанатомическая картина характеризуется образова­нием цитомегалов — крупных клеток диаметром 28—50 мкм с включениями, представляющими собой скопления вирусов. Морфология этих клеток настолько типична, что их обнару­жение в тканях, в осадке мочи и молоке матери позволяет по­ставить правильный диагноз.

Чаще всего при генерализованных формах поражаются лег­кие, затем почки, кишечник, печень, надпочечники, поджелу­дочная железа, пищевод, двенадцатиперстная кишка.

В слюнных железах сильнее всего поражается эпителий вставочных отделов, в легких — альвеолоциты, эпителий мел­ких бронхов, бронхиол, бронхиал ьных желез, мезотелий плев­ры, в почках — нефротелий проксимальных отделов каналь­цев, в печени — холангиоциты и гепатоциты, в поджелудоч­ной железе — эпителий выводных протоков, в ки шечнике — эпителий слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки, в надпочечниках — клетки пучковой зоны коры, реже моз го-вого вещества, в головном мозге — клетки эпендимы желудоч­ков мозга, микроглия, астроциты и нейроны субэпендималь-ной зоны, в гипофизе — клетки аденогипофиза. В тимусе и других органах лимфоидной системы цитомегалы встречаются крайне редко и только при иммунодефицитах.

Распространенность и тяжесть поражения органов и тканей сильно варьируют. Особенностью ЦМВ-инфекции является ее способность как бы проявлять другую патологию (гемолити­ческую болезнь плода и новорожденного, наследственные бо­лезни, особенно ферментопатии и др.).

Клиническая картина. Инкубационный период при ЦМВ-инфекции неизвестен, так как большинство случаев заболева­ния не распознается, кроме того, инфекция обычно протекает латентно.

Приобретенная форма ЦМВ-инфекции протекает как ост­рый локализованный процесс и тогда проявляется гриппопо-добной симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный мононуклеоз. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами, кото­рые регрессируют быстро, буквально в течение недели. Ла­тентная инфекция протекает бессимптомно и сколь угодно долго, до момента реактивации под влиянием иммунодепрес-соров, а также во время беременности.

Генерализованная форма развивается, как правило, у детей до 3 мес жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влияни­ем цитостатиков, у больных со злокачественными опухолями, после трансплантации, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами, включая СПИД). Протекает очень тяже­ло, с поражением легких, почек, желудочно-кишечного трак­та, печени в самой развернутой и неблагоприятной форме. Часто присоединяется цитомегаловирусный энцефалит.

Острая врожденная цитомегаловирусная инфекция при ин­фицировании матери в ранние сроки беременности приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. В более поздние сроки беременности поражения плода иные: разви­вается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и практически во все внутренние органы, включая головной мозг. Развиваются гепатит и гемолитическая анемия. Почти у всех новорожденных выявляется энцефаломаляция с кальци-фикацией и нарушением циркуляции спинномозговой жид­кости. При хронической врожденной цитомегалии выявляют фиброз внутренних органов с клеточной инфильтрацией и цитомегаловирусным метаморфозом клеток. Этому сопутству­ют гидроцефалия, микроцефалия, увеит, помутнение хруста­лика, стекловидного тела и т. д. Все это приводит к слепоте, неуклонному снижению интеллекта, локомоторным расстрой­ствам, которые и составляют клиническую картину этой фор­мы инфекции. Вопрос об истинном тератогенном действии цитомегаловируса остается до настоящего времени открытым. Высказываются прямо противоположные мнения на этот счет.

Диагностика. Клинический диагноз ЦМВИ крайне труден и всегда требует лабораторного подтверждения цитологиче­ским, вирусологическим, сероиммунологическими и молеку-лярно-биологическими методами.

При использовании цитологического метода выявляют ци-томегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и дру­гих секретов после окраски по Папаниколау. Это простой, доступный метод диагностики ЦМВИ на всех ее этапах. Виру­сологический метод используется редко, так как он дорог и требует длительного культивирования возбудителя. В сероло­гической диагностике используют много реакций, однако вы­сокоинформативны те из них, которые могут выявить антите­ла, относящиеся к классам иммуноглобулинов G и М (ИФА). Присутствие IgM-антител свидетельствует о свежем инфици­ровании или реактивации латентной и персистентной инфек­ции. У беременных это является показанием для кордоцентеза и сероиммунологического изучения сыворотки крови плода. При наличии у плода специфических IgM он считается инфи­цированным.

Разработаны молекулярно-биологические методы диагно­стики ЦМВИ (ДНК-ДНК-гибридизация и полимеразная цеп­ная реакция — ПЦР). ПЦР позволяет выявить ЦМВ в любой клетке по последовательностям ДНК, даже если в клетке на­ходится одна молекула ДНК вируса (т. е. один вирус).

Лечение. В терапии ЦМВИ используют гипериммунный противоцитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотест-био-тест, мегалотект, циклоспорин, или сандиммун), который оказывается полезным в случаях приобретенной ЦМВИ у лиц с иммунодефицитами, но эффективность его остается недостаточной. В перинатальной практике (в лечении плода) препарат практически неэффективен, в лечении новорожден­ных—достаточно эффективен. То же можно сказать об ис­пользовании интерферонов, интерлейкина. Более того, при инфекциях лимфотропными вирусами, в том числе ЦМВИ, такого рода препараты могут приводить к парадоксальным эффектам, поэтому требуется особая осторожность при ре­шении использовать эти средства для лечения больных ЦМВИ.

Противовирусный препарат ацикловир (виролекс, зови-ракс) эффекта не дает. Широко применяют в практике ган-цикловир, реже — фоскарнет.

Профилактика неэффективна. Разрабатываются противо-цитомегаловирусные вакцины. Возможно, они улучшат по­ложение иммунодефицитных больных (онкологических, по­сле химио- и радиотерапии, после трансплантации). Пер­спективы использования вакцинопрофилактики ЦМВИ у беременных большинством авторов оцениваются отрица­тельно.

Герпесвирусные инфекции, вызванные герпесвирусами типов 6 и 7

Вирус герпеса человека типа 6 способен проникать в лимфа­тическую систему и вызывать заболевания с различными кли­ническими проявлениями. Чаще всего вирусы типов 6 и 7 вы­зывают патологический процесс у лиц с супрессированной иммунной системой, заболевания у которых протекают по ти­пу генерализованных форм инфекции, энцефалитов, пневмо­нии, лимфаденопатии.

Чаще всего эти инфекции развиваются при острых лейко­зах, после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции, кол-лагенозах и др. В самостоятельную форму выделен и офици­ально признан синдром хронической усталости, и есть пред­положение, что причиной его является вирус герпеса человека типа 7.

Герпесвирус типа 7 (Human Herpes Virus 7 type — HHV-7, герпесвирус человека типа 7 — ВГЧ-7) открыт сравнительно недавно и в настоящее время интенсивно изучается.

Вирус относится к семейству герпесвирусов, подсемейству Р (бета) герпесвирусов. Вирус медленно реплицируется только на определенном типе клеток и лишь у одного хозяина.

HHV-7 является возможной причиной синдрома хрониче­ской усталости.

Наиболее характерны признаки: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость, повышен­ный уровень тревожности, депрессия, нарушение сна (фазы засыпания), чувство разбитости утром, повышение температу­ры до субфебрильных цифр (36,9—37,3 °С) в течение 6 мес, беспричинное увеличение лимфатических узлов (лимфадено-патия).

Диагноз. Заболевание дифференцируют с психическими и нервными заболеваниями, онкопатологией, недостаточностью функции щитовидной железы, анемиями различного генеза.

Лабораторная диагностика: ПЦР, ИФА, оценка иммунного статуса.

Лечение: симптоматическое.

Профилактика: не разработана.

Герпесвирусная инфекция, вызванная герпесвирусом типа 8

В связи с пандемией ВИЧ-инфекции значительно возросла частота опухолей у больных ВИЧ/СПИДом. При этом злока­чественные опухоли, развивающиеся у больных ВИЧ-инфек­цией, являются типичным представителем суперинфекций, обусловленных вирусами. Прежде всего это касается герпес-вируса типа 8, вируса Эпштейна—Барр, а также папилломави­руса. Развитие опухолей связано с вирусами, что позволяет включать онкопатологию у больных ВИЧ-инфекцией/СПИ­Дом как суперинфицирование на фоне вторичного иммуноде­фицита.

Саркома Копоши. В группу СПИД-ассоциируемых заболе­ваний входит саркома Капоши, которая, в отличие от сарко­мы неэпидемического характера, поражает лиц молодого воз­раста и носит прогрессирующий характер (см. раздел ВИЧ-инфекция).

КОРЬ

Корь (МогЫШ) — острое вирусное антропонозное заболева­ние, характеризующееся выраженной интоксикацией, ката­ральным и катарально-гнойном ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Вельско­го—Филатова—Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Исторические сведения. Корь известна человечеству более двух тысячелетий. Подробное описание заболевания представили в IX в. арабский врач Разес, в XVII в. — англичанин Т. Сиденгам и француз Р. Мортон, но только в XVIII столетии оно было выделено из группы экзантематозных болезней в самостоятельную нозологическую форму.

В 1911 г. Андерсон и Гольдбергер доказали инфекционную, ви­русную природу заболевания, заразив обезьян кровью и фильтратами носоглоточного секрета больных корью.

В 1954 г. Дж. Эндерс и Т. К. Пиблс выделили вирус кори. В 1967 г. в связи с наличием высоких титров противокоревых антител в сыво­ротке крови и спинномозговой жидкости погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита высказано мнение о коревой приро­де этого смертельного заболевания (Дж. X. Конноли). В 1969 г. полу­чено прямое доказательство правильности этого предположения: из клеток головного мозга погибших от подострого склерозирующего па­нэнцефалита выделен вирус, не отличающийся по своим морфологи­ческим, серологическим и молекулярно-биологическим свойствам от вируса кори [Хорта-Барбоса Л. идр., 1969; Пайне Ф. Е. идр., 1969].

Исключительное значение имело внедрение серопрофилактики кори путем введения человеческой сыворотки в 1919 г. (Р. Дегквит-цем), что позволило заметно снизить летальность от этого заболева­ния, наводившего ужас на матерей всего мира.

Революционным событием стало создание противокоревой вак­цины, применение которой для активной иммунизации позволило сделать корь управляемой инфекцией, в сотни раз снизить заболевае­мость и предотвратить гибель миллионов людей от этой некогда грозной инфекции.

В нашей стране живая коревая вакцина была создана в Ленингра­де группой исследователей под руководством А. А Сморсдинцева, с 1967 г. она используется в программе обязательной плановой вакци­нации против наиболее распространенныхдетских инфекций.

Этиология. Возбудитель кори — вирус, относящийся к роду Мог-bilivirus семейства Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диа­метром 120—500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спираль­ный нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной моле­кулы одноцепочечной РНК.

В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и сим-пластичсской активностью. Он малоустойчив в окружающей среде: быстро инактивируется при температуре 56 "С (через 30 мин), в ки­слой среде (рН 2,0—4,0), под влиянием рассеянного света, под пря­мыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии де-зинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12—15°С со­храняется в течение нескольких дней. Низкую температуру перено­сит хорошо: кровь больного, замороженная при — 72 °С, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней.

Отличительной особенностью возбудителя кори является его спо­собность к пожизненной персистенции в организме перенесшего за­болевание и способность вызывать особую форму инфекционного процесса — медленную инфекцию (подострый склерозирующий пан-энцефалит).

Видами-сибсами вируса кори являются возбудители чумки собак и чумы рогатого скота, что приводит к выработке антител у человека к возбудителям соответствующих болезней этих животных, а у них — к вирусу кори. Противокоревой человеческий иммуноглобулин эф­фективен, следовательно, при чумке собак и чуме рогатого скота.

Эпидемиология. Корь — строгий антропоноз, считался классиче­ской детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно воз­росла заболеваемость подростков 16—17 лет и взрослых, что делает необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагно­стики и лечения врачей-терапевтов, в первую очередь амбулаторного звена.

Источник инфекции — только больной человек в последние дни инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный (катаральный) период и в значительно меньшей степени — в период высыпания. Здоровое вирусоносительство отрицается. Вместе с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие больные также могут стать источниками заболевания. В этом направлении требуются дополнительные эпидемиологические и сероиммунологи-ческие исследования для исключения возможных ошибок диагности­ки и интерпретации полученных данных при массовом серологиче­ском скрининге.

Механизм передачи возбудителя — аэрогенный, доминирующий путь распространения — воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По-видимому, сущест­вует возможность трансплацентарной передачи инфекции.

Восприимчивость к кори очень высока и, как считалось, прибли­жается к 100 %. В. М. Болотовский (1993) приводит несколько иные данные. Общение с больным корью в течение 24 ч приводит к забо­леванию около 40 % восприимчивых к кори лиц, в течение 48 ч — около 60 %, в течение 72 ч — около 80 %. Восприимчивы к заболева­нию все, кто не имеет приобретенного во время болезни или вслед­ствие вакцинации иммунитета (в первую очередь дети). Однако на­чиная с 1980 г. неуклонно увеличивается удельный вес заболевших корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряжен­ный иммунитет, у 99 % переболевших — пожизненный. Повторная корь — редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, получен­ный в результате прививок живой коревой вакциной, созданной А. А. Смородинцевым и сотр. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраняется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация спо­собна решительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при условии охвата прививками 90 % восприимчивых контин-гентов.

Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в по­следние годы периоды ее повышения чередуются с периодами сни­жения в ритме 8—10 лет. В России благодаря внедрению плановой вакцинопрофилактики заболеваемость корью резко снизилась.

Плановая противокоревая вакцинация изменила классическую сезонность заболевания. В довакцинальное время максимум заболе­ваемости приходился на декабрь—январь, в наши дни он перемес­тился на весенне-летний период: во II квартале сейчар переболевает около половины восприимчивых лиц.

Эпидемическому процессу при кори свойственна очаговость, осо­бенно «активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома, сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. В последние годы почти половина случаев кори регистрируются как спорадические.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота ин­фекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Здесь в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клет­ках происходит первичная репликация вируса. В дальнейшем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реплицируется, накапливается, как в депо, и вызы­вает гиперплазию и пролиферацию клеточных элементов. К 3-му дню (по другим данным, к 5—6-му дню) инкубацион­ного периода происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникают первая кратковременная вирусемия и рассеивание вирусов по всем органам и тканям с их фиксацией в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных клетках, где вирусы накапливаются. Параллельно происходят процессы иммуноморфологической перестройки организма, формирова­ние специфических клонов Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, В-лимфоцитов и плазматических кле­ток, обеспечивающих специфический антитело генез, начина­ется стимуляция выработки интерферона, продукция цитоки-нов и т. д.

Атака факторов специфической и неспецифической защи­ты на вируссодержащие клетки приводит к их цитолизу и вы­свобождению вирусов, которые в силу особого тропизма к эпителиоцитам внедряются в слизистые оболочки (прежде всего верхних дыхательных путей) и одновременно прорыва­ются в кровь, обусловливая вторую, более массивную и про­должительную вирусемию. В клинической картине эта фаза патогенеза соответствует продромальному (катаральному) пе­риоду.

«Обломки» разрушенных клеток, белковые компоненты оболочки вирусов, биологически активные вещества (типа гистамина) инициируют аллергические реакции со всем спек­тром их паторморфологических последствий (повреждение стенок сосудов, повышение их проницаемости, отек тканей, экссудативные и некротические изменения в клетках и тканях и т. д.).

Элементом коревой сыпи является очаг воспаления вокруг сосуда, в формировании которого играют свою роль повреж­дение эндотелия сосуда вирусом, периваскулярная экссудация и клеточная инфильтрация. Именно поэтому'в элементах сы­пи всегда присутствует вирус кори.

Как и большинство других представителей царства Vira, вирус кори обладает тропизмом к клеткам ЦНС, что патоге­нетически обосновывает частое вовлечение ее в коревой про­цесс с развитием энцефалита, менингита или энцефаломие­лита.

По мере нарастания клеточного и гуморального иммуните­та, активизации циркулирующих и резидентных макрофагов происходит постепенная элиминация возбудителя, восстанав­ливаются клетки, ткани и органы. Наступает фаза, или ста­дия, формирования иммунитета и ликвидации патологическо­го процесса, что в клинической картине соответствует стадии реконвалесценции.

Причины и механизмы длительной персистенции вируса у некоторых или всех переболевших корью людей пока в дета­лях неизвестны, но сам факт сомнению не подлежит.

На аутопсии погибших от кори людей выявляют измене­ния, характерные для осложнений; наблюдаются альтернатив­ные и продуктивные изменения в слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, некротические процессы практически во всех органах, фоку­сы воспалительных периваскулярных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах. В мозговых оболочках и тка­ни мозга наблюдаются отек, полнокровие сосудов, диапедез-ные кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты различ­ной величины (гранулемы). Могут поражаться собственно нейроны, в таких случаях видны кровоизлияния, пролифера­ция, гипертрофия микроглии и астроглии, воспалительные изменения, очаги демиелинизации. Сами нейроны вакуолизи-рованы и деструктивно изменены.

Клиническая картина. В течении коревой инфекции выде­ляют 4 периода: инкубационный, продромальный (катараль­ный), высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11 дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21— 28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобу­лином в очаге инфекции).

Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура тела, в тяжелых случаях до 39 °С и выше; иногда утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вя­лыми, раздражительными, дети — капризными, плаксивыми, жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ла-ринготрахеобронхита) — частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда возникают конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада симптомов — насморк, кашель, конъюнк­тивит — необычайно характерна для катарального периода ко­ри. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется чрезвы­чайно ценный диагностический симптом кори — пятна Вель­ского—Филатова—Коплика — патогномоничный признак это­го заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поставить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи.

Наличие пятен Вельского—Филатова—Коплика создает впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обиль­ными; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над по­верхностью слизистой оболочки и окруженных красным обод­ком. В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распро­страняются на слизистые оболочки всей полости рта (за ис­ключением твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описа­ны случаи их появления на слизистой оболочке ануса и вуль­вы. Пятна Вельского—Филатова—Коплика существуют 2— 3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В ред­ких случаях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе ко­ревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен вниматель­ный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.

Одновременно с пятнами Вельского—Филатова—Коплика или за день до появления коревой сыпи на твердом небе, дуж­ках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энанте­му — неправильной формы крупные красные пятна.

Общая продолжительность продромального периода — 3— 4 дня, очень редко меньше (1—2 дня) или больше (6—8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.

Однако на следующий день (как правило, 5-й день болез­ни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни. Усиливаются все симптомы про­дромального периода и возникает экзантема. Начинается пе­риод высыпания: элементы сыпи имеют пятнисто-папулезный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как начальным высыпным элементов при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через не­сколько часов как бы присаживается [Филатов Н. Ф., 1903], вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок — из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально-ди­агностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слия­нию ярко-красных высыпных элементов и образованию при­чудливых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями» [Филатов Н. Ф., 1903]. Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не уви­деть; обычно она очень обильная, количество элементов по­стоянно увеличивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.

Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Глав­ной особенностью коревой экзантемы является этапность вы­сыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение первого дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день — на голенях и стопах, причем к этому времени коревые элементы на лице заметно бледнеют. Высыпания могут со­провождаться несильным зудом.

Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее по­явление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5—3 нед. • Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Вель­ского—Филатова—Коплика и экзантема — обязательные, са­мые яркие и наиболее ценные в диагностическом отношении проявления кори. Но клиническая картина заболевания этим не исчерпывается. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличе­ние и чувствительность при пальпации периферических лим­фатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже выявляется гепатомегалия.

Страдает сердечно-сосудистая система: в первую неделю наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца без сме­щения его границ, небольшое повышение артериального дав­ления. Затем становятся более характерными брадикардия и дыхательная аритмия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систолический шум на верхушке и в точке Бот­кина.

При вовлечении в патологический процесс трахеи и брон­хов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного звука, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, могут появляться одышка и цианоз.

Довольно закономерна симптоматика поражения желудоч­но-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, об­ложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мяг­кий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствите­лен и даже .болезнен при пальпации.

В гемограммах в периоды клинической манифестации кори характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтро-пения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэози-нофилия. В период высыпания в периферической крови появ­ляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь обычно не изменена.

В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь свойственной этому заболеванию.

Принято различать типичные формы кори, которые могут иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение, и атипич­ные формы. Среди атипичных наибольшее значение имеет митигированная корь, или корь у привитых.

Митигированная корь. Эта форма заболевания встречается у лиц, получивших пассивную (введением имму­ноглобулина в инкубационный период) или активную (коре­вой вакциной) профилактику. Она всегда протекает легче ти­пичной кори и отличается рядом особенностей: более продол­жительным инкубационным периодом (21—26 дней), сокра­щенным до 1—2 дней продромальным (катаральным) перио­дом, который протекает на фоне субфебрилитета или даже при нормальной температуре тела при слабовыраженных сим­птомах ринита, ларингита и конъюнктивита и частом отсутст­вии пятен Вельского—Филатова—Коплика. Период высыпа­ния также сокращен, этапность высыпаний обычно нарушена: сыпь появляется либо одновременно и сразу, либо в беспо­рядке, элементов обычно немного, а сами они мельче, блед­нее и не склонны к слиянию. Пигментация после сыпи неяр­кая, исчезает быстро (менее чем за 1 нед), шелушения обычно не бывает или оно слабо выражено.

Клиническая диагностика этой формы кори трудна, гра­мотно собранный эпидемиологический анамнез может помочь установлению диагноза, уверенность в диагностике митигиро-ванной кори дает серологическое обследование.

Особенности течения кори у взрослых. У большинства взрослых больных корь протекает тяжело, с вы­раженными симптомами интоксикации — высокой лихорад­кой, анорексией, рвотой, головными болями, адинамией, на­рушением сна, крайней раздражительностью и даже утратой ориентировки во времени и окружающей обстановке. При этом катаральные явления могут быть выражены слабее, чем у детей. Замечено также, что у взрослых пятна Вельского—Фи­латова—Коплика обычно многочисленны, шире распростра­няются по слизистым оболочкам. Период высыпаний сущест­венных особенностей не имеет, если не считать, что количест­во элементов у взрослых обычно больше, чем у детей, и они проявляют большую склонность к слиянию. У взрослых чаще встречается геморрагическая петехиальная сыпь наряду с ти­пичными элементами. Все эти причины обусловливают более выраженное, чем у детей, отрубевидное шелушение элементов сыпи. У взрослых чаще, чем у детей, развиваются осложне­ния—энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты. Изуча­ется вопрос о возникновении некоторых пороков развития плода вследствие его инфицирования вирусом кори от забо­левшей во время беременности матери. Одни авторы считают, что врожденная корь возможна, но пороков развития не вы­зывает; другие приводят данные о 85 % риске врожденных по­роков при инфицировании 5—8-недельного зародыша и 50 % риске при инфицировании 9— 12-недельного зародыша.

Осложнения. Осложнения кори многочисленны и очень тя­желы, обусловлены тропизмом вируса кори к эпителиоцитам и клеткам ЦНС, а также его способностью вызывать иммуно-депрессию.

Пневмонии остаются самым частым осложнением кори, особенно у детей. Они протекают с различной степенью тяже­сти, от чего зависят симптоматика, рентгенологическая карти­на и исход. Возможны абсцедирование и последующие гной­ные плевриты, имеющие соответствующую клиническую кар­тину.

Ларингиты (ларинготрахеобронхиты) при присоединении вторичной условно-патогенной флоры из обычного проявле­ния кори могут превратиться в ее грозное осложнение из-за развития язвенно-некротического или пленчатого процесса.

Клинически это проявляется в форме коревого крупа, напо­минающего по течению и ложный (как при ОРЗ), и истинный (как при дифтерии) круп.

Стоматиты — достаточно частое осложнение кори. В слу­чае распространения патологического язвенно-пленчатого или некротического процесса со слизистых оболочек рта на мяг­кие ткани лица при гангрене этих тканей наблюдается нома («водяной» рак) с обезображиванием лица, а в случае неадек­ватного лечения и тяжелых расстройств питания больного, неблагоприятного сочетания с анемиями, сахарным диабетом возникает реальная угроза гибели больного. В нашей стране нома встречается крайне редко.

Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит — наиболее тяже­лые осложнения кори, именно они обусловливают большую часть летальных исходов при этом заболевании. У взрослых они протекают особенно тяжело. Считается, что коревые по­ражения ЦНС развиваются чаще всего на 3—15-й день болез­ни, иногда позже. Менингит при кори всегда серозный и практически всегда завершается выздоровлением. Коревые эн­цефалиты и менингоэнцефалиты, напротив, протекают очень тяжело и длительно, летальность при них достигает 10—40 %.

Другие осложнения (гнойные и некротические ангины, ке­ратиты, отиты, мастоидиты, энтериты и колиты, пиелонефри­ты, сепсис и др.) имеют меньшее клиническое значение.

Очень опасны инфекции, ассоциированные с корью, в ча­стности крайне неблагоприятно сочетание кори и дизентерии.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприят­ный, при развитии осложнений, особенно энцефалитов и ме-нингоэнцефалитов, крайне серьезный.

Диагностика. При наличии патогаомоничного симптома кори — пятен Вельского—Филатова—Коплика окончатель­ный диагноз заболевания может быть установлен уже в про­дромальный (катаральный) период. Нетруден диагноз кори и при типичном ее течении в период высыпаний, особенно при хорошо собранном эпидемиологическом анамнезе. Трудности клинической диагностики возникают у ранее привитых от ко­ри больных, в таких случаях значение эпидемиологических данных многократно возрастает. В особо трудных с диагно­стической точки зрения случаях используют серологический метод, чаще всего РПГА с использованием парных сывороток. Четырехкратное нарастание титра антител в РПГА позволяет подтвердить (ретроспективно) диагноз. Реже применяют РТГА и РН.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диаг­ноз проводят с краснухой, псевдотуберкулезом и иерсинио-зом, энтеровирусными экзантемами, вызванными вирусами Коксаки и ECHO, сывороточной болезнью, аллергической сыпью.

Лечение. При неосложненном течении заболевания лече­ние больных проводят на дому. В терапевтический комплекс входят постельный режим, щадящая диета, обильное питье, поливитаминотерапия. Проводится уход за полостью рта (по­лоскание кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидро­карбоната) и глазами (приглушенный световой режим, зака­пывание в глаза 20 % раствора натрия сульфацила по 2—3 ка­пли 3—4 раза в день).

В случае возникновения осложнений больной подлежит лечению в условиях инфекционного стационара.

При коревом крупе (катаральном, язвенно-некротическом ларингите) проводится соответствующая терапия (см. «Грипп», «Парагрипп»). Принципы и средства терапии коре­вых пневмоний, энцефалитов, менингитов, менингоэнцефа-литов такие же, как при других вирусных поражениях этих органов. В связи с беспрецедентно выраженной способностью вируса кори подавлять иммунитет и факторы неспецифиче­ской резистентности организма при тяжелых и особенно ос­ложненных формах кори требуется антибиотикотерапия (по­лусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, макролиды). При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с привлечением кол­лоидных и кристаллоидных растворов.

Ослабленным больным вводят нормальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин (6—12 мл внутримы­шечно).

Профилактика. Больного изолируют не позже, чем с 7-го дня от начала клинических проявлений. Все контактные дети, не больные корью, подлежат разобщению на 17 дней (если они с профилактической целью не получали иммуноглобулин) или на 21 день (если они получили пассивную профилактику иммуноглобулином). В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию не проводят, но обеспечивают систе­матическое проветривание и тщательную влажную уборку. За­ключительной дезинфекции (в случае госпитализации больно­го) также не требуется, ее заменяют влажной уборкой поме­щения и проветриванием.

Всем детям в возрасте 3—12 мес, бывшим в контакте с больным корью и не болевшим корью, в первые 5 дней после контакта вводят внутримышечно 3 мл нормального человече­ского (противокоревого) иммуноглобулина. Дети в возрасте 12 мес и старше, не болевшие корью и контактировавшие с больными, подлежат активной иммунизации (вакцинации). Лишь при наличии противопоказаний к прививке им вводят иммуноглобулин внутримышечно, обычно в дозе 1,5 мл.

Плановая профилактика кори проводится путем введения живой (аттенуированной) коревой вакцины всем детям, не болевшим корью. Вопрос о плановой ревакцинации против кори подростков и взрослых дискутируется. Установлено, что в конце 70-х — начале 80-х годов среди всего населения серо-негативными оставались 4—6 % (следовательно, 94—96 % имели противокоревые антитела), поэтому тотальная ревакци­нация представлялась малообоснованной. С середины 80-х го­дов ситуация меняется, существенно возросла заболеваемость подростков и молодых людей старше 16 лет, взрослых (глав­ным образом из-за недостаточного охвата плановой вакцина­цией подлежащих прививкам контингентов). Возможно, это станет важным аргументом в пользу пересмотра нынешней стратегии вакцинации против кори.

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэн­цефалит Петте—Деринга, подострый склерозирующий лейко-энцефалит Ван-Богарта

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) — мед-денная всегда смертельная вирусная инфекция, характери­зующаяся прогредиентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим снижением интеллекта и двигательными расстройствами.

Эпидемиология. Подострый склерозирующий панэнцефалит — редкое заболевание, встречается с частотой 0,2 случая на 1 ООО ООО популяции в целом и 1 случай на 1 ООО ООО детей. Абсолютно точных данных о распространенности и частоте заболевания нет из-за трда-ности диагноза и всеобъемлющей регистрации. Считается, что муж­чины болеют чаще женщин (соотношение 1:2 — 4), что около 85 % случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности, что средний воз­раст заболевших составляет 5—15 лет с колебаниями от 1 года до 58 лет и более. В целом надо признать, что эпидемиология этого за­болевания изучена пока недостаточно.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. В патогенезе ПСПЭ, несмотря на значительный прогресс в его изучении за последние 15—20 лет, остается много неясного и дискуссион­ного. Центральным и бесспорным обстоятельством является факт пожизненной персистенции вируса кори в организме пе­ренесшего коревую инфекцию (в лимфатических узлах, орга­нах, богатых лимфоидной тканью, и в клетках ЦНС). Наиме­нее изучен жизненный цикл возбудителя в клетках головного мозга. О, Г. Анджапаридзе и Н. Н. Богомолова (1983) счита­ют, что в патогенезе ПСПЭ большое значение имеет слабовы-раженная, но постоянная антигенная стимуляция иммуноком­петентных клеток, которая приводит к гиперпродукции анти­тел, которые в свою очередь нейтрализуют поверхностные ви­русспецифические белки, но сохраняют при этом недоступ­ность клетки для цитотоксических лимфоцитов или иммунно­го лизиса комплементом.

На аутопсии выявляются отек головного мозга, признаки дегенерации нейронов и их выпадение. Практически во всех отделах головного мозга обнаруживаются пролиферативные реакции глии и мезенхимально-глиальной реакции сосудов, что морфологически описывается как склерозирующий пан­энцефалит. В сером веществе происходит демиелинизация во­локон. Именно в сером веществе головного мозга развивают­ся первичные поражения, изменения в белом веществе счита­ются вторичными.

Клиническая картина. Интервал между перенесенной ко­рью и развитием ПСПЭ составляет в среднем 6—8 лет. Ран­ние признаки ПСПЭ абсолютно неспецифичны: недомогание, снижение аппетита до анорексии, головокружения, головные боли.

Выделяют 4 стадии развития заболевания. В первой стадии ребенок или подросток становится раздражительным, забыв­чивым, плохо воспринимает новые знания и плохо их воспро­изводит, постепенно утрачивая всякую способность к обуче­нию, — развиваются симптомы расстройства умственной дея­тельности. У взрослых больных ослабляется память, развива­ется безразличие к окружающему, к людям, даже самым близ­ким, могут появляться странности в поведении.

Во второй стадии к этим симптомам присоединяются дви­гательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамид­ных нарушений. Появляются и прогрессируют афазия (рас­стройства речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация сложных двигательных актов), нару­шается походка. Возможны клонический тремор конечностей, судорожные подергивания мышц.

Третья стадия характеризуется усугублением мозговых рас­стройств вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза.

В четвертой стадии развиваются кахексия и мозговая кома.

Общая продолжительность заболевания около 3 лет, у взрослых благодаря ремиссиям иногда достигает 7—8 лет, у детей, напротив, течение ПСПЭ еще более трагично: почти половина из них умирают в течение года с момента появления первых признаков заболевания.

Прогноз. ПСПЭ — абсолютно смертельное заболевание, как и все другие медленные инфекции.

Диагностика. Распознавание болезни затруднено. Появле­ние описанной симптоматики расстройств умственной, пси­хической деятельности и двигательных нарушений требует проведения электроэнцефалографии. На ЭЭГ при ПСПЭ пе­риодически регистрируются широкие волны высокого вольта-

жа, которые появляются через 3,5—20 с и обычно совпадают с приступами миоклонических судорог. Выявление такого рода изменений является показанием к серологическому обследо­ванию для определения уровня противокоревых антител в сы­воротке крови и цереброспинальной жидкости. Они необычно высоки и, как правило, превышают титры антител при естест­венной коревой инфекции и тем более у привитых противо-коревой вакциной. В сыворотке крови титры антител достига­ют 1:16 ООО и более, а в цереброспинальной жидкости — 1:124-1:248.

Лечение. Применяют лейкоцитарный интерферон в возрас­тающих дозах с внутрижелудочковым его введением в течение 6 мес. У единичных больных удается достигнуть ремиссии, однако улучшение состояния всегда оказывается временным.

Профилактика. Сводится к профилактике кори. Вместе с тем за рубежом описаны случаи заболевания у лиц, не имею­щих указаний на перенесенную корь, но привитых живой противокоревой вакциной. Частота «послепрививочного» ПСПЭ, по данным зарубежных авторов, 0,5—1,1 случая на 1 ООО ООО прививок.

В стратегическом плане важны сведения о том, что абсо­лютное большинство больных ПСПЭ перенесли корь в очень раннем возрасте, в среднем в 15 мес жизни, реже — в возрасте до 1 года.

КРАСНУХА

Краснуха (Rubeola) — вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся умеренной лихорадкой, обязательным развитием генерализованной лимфаденопатии и наличием мелкопятнистой экзантемы.

Исторические сведения. Впервые в литературе краснуха упомянута в XVI в. Ж. де Байо. В 1829 г. Вагнер впервые указал на отличия это­го заболевания от скарлатины и кори. В 1881г. оно официально вы­делено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские ис­следователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонте­ров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи вы­делен в 1961 г. П. Д. Паркманом и др. и почти одновременно Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой.

В 1941 г. австралийский офтальмолог Н. М. Грегг высказал пред­положение о связи некоторых пороков развития пледа с перенесен­ной его матерью краснухой. Впоследствии это предположение под­твердилось, тератогенное действие вируса краснухи твердо установ­лено, в том числе отечественными авторами [Канторович Р. А. и др., 1973; Анджапаридзе О. Г., Червонский Т. И., 1975]. В конце 60-х — начале 70-х годов в США и в нашей стране получены аттенуирован-ные штаммы вируса краснухи, созданы противокраснушные вак­цины.

Этиология. Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Toga-viridae, подсемейству а (альфа), роду Rubivirus. Вирион имеет липо-протеидную оболочку, внутри которой находится капсид икосаэдри-ческой формы, содержащий геном — одну молекулу РНК. Диаметр вириона 60—70 нм.

Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектан-тов, изменений рН в кислую (ниже 6,6) и щелочную (выше 8,1) сто­рону, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание.

Эпидемиология. Источник инфекции — только человек, больной манифестной или инаппарантной (субклинической) формой красну­хи. Источником заражения для окружающих может быть новорож­денный с врожденной краснухой, выделяющий возбудитель в тече­ние 1—6 мес, иногда дольше.

Больной человек начинает выделять вирус за 5—7 дней до высы­паний и остается заразным в течение 5—7 дней после окончания пе­риода высыпаний (описаны случаи выделения краснушного возбуди­теля через 10 дней и даже 3 нед после завершения инфекции).

От человека к человеку возбудитель передается воздушно-капель­ным путем во время чиханья, кашля, при крике, разговоре и других экспираторных актах. Для инфицирования требуется более тесный, чем при кори и ветрянке, контакт, т. е. контагиозность краснухи не­велика. Риск заражения повышается при скученности, в неблагопри­ятных санитарных условиях (плохо проветриваемые помещения со скоплением людей — казармы, общежития, интернаты и т. п.).

Существует еще один актуальный путь передачи возбудителя — вертикальный, или трансплацентарный, от матери к плоду. Краснуха является инфекцией, возбудитель которой обладает бесспорным те­ратогенным действием, т. е. приводит к формированию пороков раз­вития эмбриона и плода.

Восприимчивость к краснухе всеобщая и от возраста не зависит: при встрече с возбудителем заболевает каждый, не имеющий имму­нитета к нему. Дети до 1 года жизни болеют редко, так как имеют пассивный иммунитет, приобретенный от матери. Наибольшая забо­леваемость наблюдается в возрасте 3—6 лет. Чаще болеют «организо­ванные» дети. От 10 до 20 % женщин репродуктивного возраста не имеют защитных антител против краснухи и представляют собой контингент высокого риска инфицирования во время беременности, опасного для плода.

В эпидемическом процессе при краснухе характерны периоды подъемов и спадов, большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет. Характерны также вспышки в детских и других закрытых учреждени­ях, которые продолжаются иногда несколько месяцев (до 5—11 мес). Заболеваемости краснухой свойственна сезонность — максимальное число заболевших регистрируется в марте—июне.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В общих чер­тах патогенез краснухи напоминает патогенез кори. Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. За­тем вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, что клинически проявляется лимфаденитами. Дальше вирус по­ступает в кровь — наступает фаза вирусемии и распростране­ния вируса с его фиксацией в клетках системы мононуклеар-ньгх фагоцитов, особенно — в силу своего дерматотропизма — в эпителии кожи. Здесь развивается очаговая воспалительная реакция, в патогенезе которой имеются и компоненты иммун­ного воспаления, что приводит к появлению сыпи. Постепен­но формируется стойкий иммунитет.

Особенностью вируса краснухи является исключительно высокий тропизм к эмбриональным тканям, кроме того, он легко преодолевает плацентарный барьер. Важно также, что беременность всегда сопровождается иммуносупрессией (в ка­честве механизма сохранения плода как аллотрансплантата). При первичном заражении краснухой беременной на 3—4-й неделе беременности врожденные уродства развиваются в 60 % случаев, на 9—12-й неделе — в 15 %, на 13—16-й неде­ле — в 7 % случаев. Таким образом, тератогенный эффект воз­будителя краснухи реализуется преимущественно в I тримест­ре беременности и в самой тяжелой форме. Это объясняется воздействием вируса в период закладки различных органов: для глаз и сердца этот период падает на 4—7-ю неделю, для мозга — на 3—11-ю неделю, для органа слуха — на 7—12-ю не­делю, для неба —на 10—12-ю неделю.

Развитие врожденных аномалий и другой патологии плода происходит в результате торможения митотической активно­сти клеток эмбриона, прямого деструктивного действия на клетки и поражение сосудов. Кроме пороков развития, при врожденной краснухе обнаруживаются задержка роста и раз­вития плода, его хроническая гипоксия с тяжелой ишемией тканей и органов.

В настоящее время врожденная краснуха рассматривается как медленная инфекция.

Клиническая картина. Инкубационный период равен обыч­но 16—20 дням, с колебаниями от 11 до 24 дней. Продромаль­ный период продолжается 1—3 дня, но может отсутствовать. В этот период наблюдаются слабовыраженные симптомы ин­токсикации: небольшая слабость, недомогание, снижение ап­петита и настроения, головная боль, у некоторых больных (особенно взрослых) могут появляться мышечные боли и боли в суставах (лучезапястных, голеностопных и др.). Редко появ­ляется небольшой насморк. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр. В этот период можно обнару­жить признаки легкого конъюнктивита, гиперемию зева, уве­личение и чувствительность лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных.

В большинстве случаев родители замечают, что ребенок за­болел, тогда, когда появляется сыпь. Температура тела редко может подниматься до 38—38,5 "С, могут нарастать катараль­ные явления (конъюнктивит, ринит, ангина), появиться ка­шель.

Экзантема возникает в 1—3-й день болезни сначала на ли­це и шее, но быстро, в течение нескольких часов без всякой последовательности и порядка распространяется по всему те­лу. Все авторы особо отмечают наличие сыпи на спине, яго­дицах и разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях и подошвах сыпи, как правило, нет. Иногда появление сыпи со­провождается небольшим зудом. Количество элементов может быть различным, но обычно сыпь обильная.

Элементы сыпи представляют собой пятна бледно-розово­го или красного цвета диаметром 2—4 мм, круглые с ровными краями, не склонные к слиянию. Сыпь располагается на не­измененной коже, исчезает через 1—3 дня совершенно бес­следно, без пигментации и шелушения.

В период высыпания становится более заметным генерали­зованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются заднешейные и затылочные узлы, которые при пальпации бо­лезненны, не спаяны, мягки на ощупь. Выраженность высы­паний не зависит от выраженности лимфаденита. Считается также, что 25—30 % случаев краснухи протекает без сыпи, а лимфаденит есть всегда. Увеличение лимфатических узлов со­храняется в течение 2—3 нед и дольше. По образному выра­жению Т. И. Мецкан (1982), лимфаденит — первый и послед­ний симптом краснухи.

В продромальный период в гемограмме обнаруживают нор­мальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, в период высыпаний — лейкопению, нейтропению, относитель­ный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20 % в лейкоцитарной фор­муле) и появление плазматических клеток, количество кото­рых может достигать 10—25 %. В сомнительных случаях оцен­ка гемограммы может быть полезной в дифференциально-ди­агностическом отношении.

Особенности течения краснухи у взрослых. В целом течение краснухи у взрослых обычно более тяжелое, симптомы интоксикации выражены ярче и более продолжи­тельны. Безусловно чаще встречаются артриты. Чаще и тяже­лее протекают краснушные (менинго)энцефалиты.

У беременных краснуха может протекать тяжело, легко (почти эфемерно) и бессимптомно. Соотношение манифест­ных и инаппарантных форм у беременных составляет 1 : 3 (по некоторым данным, даже 1 : 1,5). Внутриутробное зара­жение плода возможно при любой форме краснушной ин­фекции.

Клиническая картина врожденной красну­хи. Со времени первого описания врожденной краснухи Н. М. Греггом (1942) известна триада ее классических прояв­лений: катаракта, пороки сердца, глухота.

Катаракта может быть односторонней и двусторонней, часто сопровождается микрофтальмом, который наблюдается

с рождения или развивается постепенно в первый год жизни. Возможны также ретинопатия, глаукома, помутнение рого­вицы.

Пороки сердца рубеолярного генеза различны. Чаще это не-заращение артериального протока и его сочетание со стено­зом легочной артерии. Реже встречаются стеноз аорты и пора­жение аортальных клапанов, дефекты межжелудочковой и(или) межпредсердной перегородок.

Глухота — самый частый признак (иногда и единственный) врожденной краснухи. Около 50 % новорожденных глухи от рождения, еще у 30 % глухота развивается позже.

У некоторых больных врожденной краснухой наряду с классической триадой имеются гепатит, пневмония, менинго­энцефалит. Многие дети рождаются с малой массой тела, микроцефалией, анемией, тромбоцитопенией.

Как правило, у больных врожденной краснухой рано или поздно развиваются признаки прогрессирующего расстрой­ства деятельности ЦНС — сонливость или повышенная возбу­димость, гиперкинезы, спастические параличи и парезы, сни­жение интеллекта до крайних степеней. У некоторых детей выявляют изменения костей — остеиты, «латеральную» рота­цию голеней и стоп.

Иногда вследствие внутриутробного заражения вирусом краснухи рождаются дети с так называемой неонатальной быстропроходящей сыпью без каких-либо других признаков заболевания.

В ряде случаев рубеолярные поражения эмбриона и плода настолько тяжелы, что приводят к их гибели (самопроизволь­ные ранние и поздние аборты, мертворождения).

Осложнения. Наиболее частое осложнение — артриты, ко­торые встречаются почти у 30 % мужчин и 5—6 % женщин, заболевших краснухой. У детей артриты встречаются реже. Самое тяжелое осложнение — краснушный энцефалит или ме­нингоэнцефалит, которые развиваются обычно через 2—6 дней после появления сыпи и встречаются с частотой 1:5000— 1:6000. Течение их тяжелое, довольно длительное (3—4 нед). Встречаются отиты, пневмонии, описаны случаи тромбоцитот-пенической пурпуры.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприят­ный, заболевание завершается полным выздоровлением. Серьезен прогноз при рубеолярном энцефалите (менингоэн-цефалите), летальность при котором достигает 30 %.

Диагностика. Распознавание инфекции, особенно в период вспышек, больших затруднений не вызывает.

Специфическая диагностика возможна при выделении ви­руса — метод разработан, но на практике не используется. Из серологических методов используют РСК и РТГА (парные сы­воротки), главным образом для контроля инфицированное™ беременных и выявления у них серо конверсии. В последние годы для обследования беременных применяется сероиммуно-логический метод, позволяющий количественно оценить кон­центрацию специфических IgG и IgM. Выявление специфиче­ских IgM свидетельствует о свежем (давность 2—3 нед) инфи­цировании вирусом краснухи.

Обнаружение в крови матери сероконверсии в РСК или РТГА (возрастание титров в 4 раза и более или появление ан­тител во второй сыворотке) и специфических IgM или очень высокой концентрации специфических IgG свидетельствует о ее инфицированности и о риске передачи возбудителя плоду. Если все эти события происходят в I триместре, беременность следует прервать. Во II и III триместрах риск инфицирования плода неизмеримо ниже, а тяжесть повреждения плода значи­тельно меньше. С помощью кордоцентеза на этих сроках бе­ременности можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его сероиммунологически. Если и у плода выяв­ляются специфические IgM, то вопрос о продолжении бере­менности обсуждается с матерью. При ее желании и согласии беременность можно прервать на любом сроке. Чаще женщи­ны после обсуждения с акушером степени риска и тяжести возможных поражений ребенка решают беременность продол­жать.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диаг­ноз проводят с другими экзантематозными инфекциями: ко­рью, аденовирусными инфекциями, Коксаки и ЕСНО-экзан-темой, инфекционным мононуклеозом, а также розовым ли­шаем, лекарственными сыпями.

Лечение. В неосложненных случаях лечения не требуется. В тяжелых случаях применяют дезинтоксикационную и гипо-сенсибилизирующую терапию, назначают щадящую диету и поливитамины. При рубеолярных артритах и энцефалитах (менингоэнцефалитах) проводят лечение по общим правилам терапии этих синдромов.

Профилактика. Общие мероприятия в очагах краснухи ма­лоэффективны из-за наличия инаппарантных форм и выделе­ния вируса задолго до появления клинических проявлений у больных с манифестными формами заболевания. Тем не ме­нее заболевшие краснухой изолируются до 5-го дня с момента появления экзантемы, но карантин не объявляется.

В очагах инфекции проводится влажная уборка, частое проветривание помещений; в заключительной дезинфекции нет необходимости.

Во многих странах проводится специфическая профилак­тика краснухи путем вакцинации живой вакциной из аттенуи-рованных штаммов возбудителя. В некоторых европейских странах вакцинируют всех детей в 15 мес жизни, в других — только девочек в возрасте 8—14 лет. Во Франции, Исландии и

Японии проводится серологический скрининг всех девушек, при отсутствии у них краснушных антител проводится при­вивка. В США проводится массовая вакцинация всех детей.

В нашей стране создана живая вакцина против краснухи с хорошими характеристиками, однако вакцинация пока не проводится.

Пассивная иммунизация введением иммуноглобулина ма­лоэффективна в эпидемиологическом отношении, она не дает надежных результатов и при введении препарата беременным, имевшим контакт с больным краснухой.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКПЭ) — медленная инфекция, вызванная вирусом краснухи и ха­рактеризующаяся прогрессирующими нарушениями интел­лекта и двигательными расстройствами со смертельным ис­ходом.

Впервые заболевание описано в 1974 г. П. Лебон и Ж. Лион, его этиология подтверждена выделением вируса краснухи из мозга боль­ного и из крови. К настоящему времени описано несколько десятков случаев заболевания, все —у лиц мужского пола в возрасте 8—19 лет.

В патогенезе ПКПЭ ведущее место занимает персистенция вируса с образованием лимфоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов (муфт) вокруг сосудов, образованием глиальных узелков в коре, вы­падением нейронов, выраженным астрсцитозом в значительной пло­щади серого вещества и особенно сильно выраженным в белом ве­ществе. Все эти изменения сопровождаются высокими титрами крас­нушных антител в РСК и РТГА (в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови).

Клиническая картина. Постепенно появляются и медленно прогрессируют моторные и психические расстройства. Сен­сорных нарушений не описано. Развивается фасциальный па­рез, который может сопровождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится невнятной. Повышается мышеч­ный тонус, развивается клонус стоп, больной не может стоять.

Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возни­кают приступы с утратой сознания. На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях.

У некоторых больных ПКПЭ имеются признаки врожден­ной краснухи, но описаны хорошо документированные слу­чаи, когда больные переносили краснуху не внутриутробно, а в детские годы и до появления симптомов ПКПЭ были здоро­вы [Волынски Ж. С. и др., 1976].

Лечение. Как и при других медленных инфекциях, не раз­работано.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Син.: заушница, свинка

Эпидемический паротит (parotitis epidemica) — острая ви­русная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, инток­сикацией, воспалением слюнных желез, нередко пораже­нием других железистых органов и нервной системы.

Исторические сведения. Эпидемии эпидемического паротита с ха­рактерными чертами современного заболевания были описаны Гип­пократом 2400 лет назад. В XVII—XIX вв. было установлено широкое распространение эпидемического паротита. Детальное описание кли­нических проявлений эпидемического паротита было сделано фран­цузским военным врачом Гамильтоном (1761), который отметил при паротите частое поражение ЦНС и развитие орхита. В работах рус­ских ученых И. В. Троицкого (1883) и Н. Ф. Филатова (1891) было высказано суждение об инфекционной природе заболевания

В 1934 г Джонсон и др. доказали вирусную природу заболевания путем заражения обезьян слюной больных людей.

В 1945 г. Габел установил возможность культивирования вируса на развивающихся куриных эмбрионах. Тогда же была получена пер­вая инактивированная вакцина. В 50—60-е годы в СССР, США и Японии были разработаны и испытаны живые паротитные ващины.

По данным ВОЗ, к 2000 г. вакцинацию против эпидемического паротита проводят в 82 странах мира.

Этиология. Возбудитель — Mumps virus — относится к семейству Coronaviridae. Полиморфный РНК-содержащий вирион чаще имеет сферическую форму, обладает гемагглютинирующей, нейраминвдаз-ной и гемолитической активностью. Вирус имеет стабильную анти­генную структуру, культивируется на куриных эмбрионах и клеточ­ных культурах.

Mumps virus не устойчив во внешней среде, быстро инактивирует-ся при нагревании до 55—60 °С в течение 10 мин, воздействии ульт­рафиолетового облучения, действии различных дезинфицирующих средств — формалина, лизола, спирта.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с манифестной, стертой и бессимптомной формами заболевания. За­разный период наступает с последних дней инкубации и длится око­ло 10 дней. Наиболее заразителен человек в первые 3—5 дней от на­чала заболевания.

Механизм передачи инфекции — аэрозольный, путь — воздушно-капельный. Для заражения необходимо тесное общение здорового человека с больным. Возбудитель выделяется со слюной при разго­воре, кашле и чиханье. Вирус неустойчив во внешней среде, однако допускается возможность заражения через предметы обихода, иг­рушки. Описано внутриутробное заражение эпидемическим паро­титом.

Восприимчивость к паротитной инфекции всеобщая. Чаще боле­ют дети, особенно в детских коллективах. Дети в возрасте до 1 года болеют очень редко. Лица, переболевшие эпидемическим паротитом в любой форме, включая субклиническую, приобретают стойкий длительный иммунитет.

Заболевание встречается в виде спорадических случаев и эпиде­мических вспышек.

Отмечается выраженная сезонность заболевания. В Европейском регионе наибольшее число случаев регистрируется в зимние и весен­ние месяцы.

Паротитная инфекция — одна из самых распространенных вирус­ных болезней.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами инфекции служат слизистые оболочки ротовой полос­ти, верхних дыхательных путей, миндалин. Проникнув в кровь (первичная вирусемия), Mumps virus закономерно попадает в слюнные железы, где реплицируется, накапливается и вызыва­ет местный воспалительный процесс — паротит. Из слюнных желез вирус вновь выходит в кровь и поддерживает вирусемию (вторичную). При ослаблении гематоэнцефалического барьера возбудитель может проникать в субарахноидальное простран­ство, что приводит к развитию серозного менингита или ме-нингоэнцефалита. Током крови возбудитель разносится в раз­личные железы — половые, поджелудочную. Степень пораже­ния органов связана с их функциональным состоянием. Так, орхит возникает преимущественно у молодых мужчин и редко у мальчиков и мужчин старше 50 лет. В поражении желез и нервной системы имеют значение иммунные механизмы.

При эпидемическом паротите в организме вырабатываются специфические антитела (нейтрализующие, комплементсвя-зывающие и др.) и развивается длительно сохраняющаяся сенсибилизация.

Патологоанатомическая картина неосложненно го эпидеми­ческого паротита изучена недостаточно в связи с доброкачест­венным течением заболевания. В слюнных железах основные изменения локализуются в протоках — от незначительного отека эпителия до полной его десквамации и обтурации про­тока клеточным детритом. Нагноение не характерно и встре­чается исключительно редко, при присоединении вторичной микрофлоры.

Методом прижизненной биопсии яичка при паротитном орхите установлены лимфоцитарная инфильтрация интерсти-циальной ткани, очаги кровоизлияний. В тяжелых случаях может наступить атрофия яичка.

Воспалительно-дегенеративные изменения возможны в яичниках. Паротитные панкреатиты в бол ьшинстве случаев представлены отеком поджелудочной железы. Имеются дан­ные о возможности развития некротического панкреатита с поражением как эндокринной, так и экзокринной ткани же­лезы, в тяжелых случаях с последующей ее атрофией и воз­никновением сахарного диабета. Поражения центральной нервной системы вирусом эпидемического паротита имеют неспецифические признаки.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 11 до 23 дней (чаще 15—19 дней). Забо­левание протекает в инаппарантной (субклинической) и ма­нифестной форме, последняя может иметь легкое, средней тя­жести и тяжелое течение. Важно с практической точки зрения разделение неосложненного и осложненного эпидемического паротита, а также выделение резидуальных (остаточных) яв­лений.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с вы­раженного синдрома интоксикации и признаков поражения околоушных слюнных желез. Возможен короткий продро­мальный период (1—2 дня), сопровождающийся недомогани­ем, разбитостью, снижением аппетита. В типичных случаях с небольшим ознобом температура тела быстро повышается до 39—40 °Си сохраняется 7—10 дней. Возможны головная боль, боли в мышцах и суставах. Одновременно возникают и нарас­тают тупые тянущие боли, ощущение напряжения в околоуш­ной области. Они усиливаются при давлении, жевании, разго­воре. Определяется припухлость перед ушной раковиной с од­ной, а затем и с другой стороны. При выраженном поражении околоушных желез припухлость появляется внизу и позади уха, при этом ямка между сосцевидным отростком и восходя­щей ветвью нижней челюсти сглаживается. Ушная раковина оттопыривается. Отек может распространяться на щеку, шею. Лицо больного приобретает характерную расширенную книзу грушевидную форму. Кожа над увеличенной железой растяну­та, блестит, но сохраняет нормальную окраску.

Больной обычно старается наклонить голову в сторону по­раженной железы, а при двустороннем воспалении держит ее прямо, ограничивая малейшие движения. При сдавлении опу­холью слухового прохода возникают боли, шум в ушах и сни­жение остроты слуха. Одновременно снижается слюноотделе­ние, что приводит к сухости во рту. Пораженная железа при пальпации болезненная, имеет тестоватую или слегка плотную консистенцию, при надавливании на нее ямка не образуется. К периферии опухоли уменьшаются ее плотность и болезнен­ность.

Слизистая оболочка ротовой полости сухая и слегка гипе-ремирована. Отмечается отек выводного протока слюнной же­лезы с образованием ярко-красного венчика вокруг него (при­знак Mourson). Возможно поражение подчелюстной и подъя­зычной слюнных желез.

Максимальный отек развивается к 3—5-му дню болезни, сохраняется 2—3 дня и затем постепенно, в течение 7— 10 дней уменьшается. Тяжесть течения заболевания определя­ется выраженностью синдрома интоксикации и наличием ос­ложнений.

При эпидемическом паротите специфические осложнения преимущественно обусловлены поражением железистых орга­нов и центральной нервной системы.

Серозный менингит — наиболее часто диагностируемое ос­ложнение у детей. Чаще менингит развивается через 4—10 дней от начала болезни, реже — одновременно с поражением слюнных желез. Менингит сопровождается острым повтор­ным повышением температуры тела до 39 "С и выше, голов­ной болью, рвотой, другими признаками менингеального син­дрома (ригидностью затылочных мышц, симптомами Керни­га, Брудзинского). Изменения цереброспинальной жидкости соответствуют серозному менингиту с медленной нормализа­цией показателей (1,5—2 мес). У части больных возникают признаки менингоэнцефалита: нарушение сознания, вялость, сонливость, парезы лицевого нерва, пирамидные знаки, геми-парезы и др. Течение паротитного менингоэнцефалита обыч­но доброкачественное.

Поражение поджелудочной железы. Панкреатиты при эпи­демическом паротите встречаются чаще, чем диагностируют­ся. Обычно клинические проявления панкреатита отмечаются на 4—7-й день болезни и сопровождаются болями в верхней половине живота и мезогастрии. На фоне высокой лихорадки, схваткообразных, опоясывающих болей в животе возникают тошнота, повторная рвота, диарея. При пальпации выявляют­ся напряжение мышц живота, симптомы раздражения брю­шины. Острые панкреатиты с манифестными проявлениями при эпидемическом паротите встречаются редко.

Орхит и эпидидимит наиболее часто возникают у подрост­ков и взрослых. Орхит наблюдается, как правило, через 5— 8 дней от начала заболевания и сопровождается новым подъе­мом температуры тела, появлением сильных болей в области мошонки и яичка, иногда с иррадиацией в нижние отделы живота. При мочеиспускании боли усиливаются, они мешают больному передвигаться. Размеры яичка увеличиваются в 2— 4 раза, оно становится плотным и резко болезненным при пальпации. Мошонка растягивается, отекает, кожа краснеет. Чаще орхиты бывают односторонними, но возможно пораже­ние обоих яичек. Увеличение яичка сохраняется 5—8 дней, за­тем его размеры постепенно уменьшаются.

Оофорит — воспаление яичников — встречается редко, обычно у девочек подросткового возраста. Он сопровождается болями внизу живота, признаками аднексита.

Поражение органа слуха также встречается редко, но может привести к тяжелым последствиям — глухоте. Отмечается пре­имущественно одностороннее поражение слухового нерва. Первыми признаками патологии служат шум в ушах, сниже­ние остроты слуха. Затем присоединяются проявления лаби-ринтита: головокружение, нарушение координации движений, рвота. Слух обычно не восстанавливается.

К редким осложнениям эпидемического паротита относят­ся миокардиты, артриты, маститы, тиреоидиты, бартолиниты, гломерулонефриты. В результате присоединения вторичной инфекции могут возникать такие осложнения, как пневмо­нии, стоматиты, отиты и др.

Прогноз при неосложненных формах благоприятный. По­сле перенесенных осложненных форм эпидемического паро­тита возможны тяжелые остаточные явления — глухота, сахар­ный диабет, бесплодие.

Диагностика. Важное значение в распознавании инфекции имеет эпидемиологический анамнез — указание на контакт с больным в рамках инкубационного периода.

В типичных случаях при наличии односторонней или дву­сторонней припухлости околоушных слюнных желез диагно­стика проста.

Данные лабораторных исследований неспецифичны. Обыч­но в гемограмме выявляют лейкопению с относительным лимфоцитозом. У большинства больных в крови и моче повы­шен уровень амилазы. При наличии менингита у больных эпидемическим паротитом в цереброспинальной жидкости обнаруживают признаки серозного воспаления — увеличение содержания белка и лимфоцитарный плеоцитоз.

Наиболее информативным методом верификации диагноза является выделение вируса из крови, смывов из глотки, сек­рета околоушной железы, цереброспинальной жидкости. Од­нако в связи со сложностью культивирования возбудителя этот метод не имеет широкого применения.

Серологическая диагностика основана на исследовании парных сывороток крови (в первые дни болезни и через 2— 3 нед). Диагноз подтверждает увеличение титров антител в РСК или РТГА в 4 раза и более.

При поражении околоушных слюнных желез эпидемиче­ский паротит дифференцируют с гнойными паротитами, слюннокаменной болезнью, опухолями, туберкулезом, острым воспалением височно-челюстного сустава.

Серозные менингиты при эпидемическом паротите необхо­димо дифференцировать с менингитами другой этиологии (энтеровирусными, туберкулезными).

Паротитный орхит дифференцируют с туберкулезным, го­нококковым, бруцеллезным, травматическим поражением яичек.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с ост­рыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Лечение. Этиотропного лечения нет. Для предупреждения осложнений заболевания показаны соблюдение постельного режима в течение 7—10 дней, щадящая диета, тщательная ги­гиена полости рта. При неосложненном течении заболевания применяют симптоматические средства — противовоспали­тельные, десенсибилизирующие, анальгетики, а также сухое тепло на область воспаленных слюнных желез, ультрафиоле­товое облучение. При тяжелых и осложненных формах ис­пользуют дезинтоксикационные средства, при менингитах и орхитах назначают глюкокортикостероидные препараты. Ор-хит требует постельного режима и ношения суспензория. При паротитных панкреатитах проводят общепринятое лечение, хирургическое вмешательство обычно не требуется.

Профилактика. Заболевшего эпидемическим паротитом изолируют в острый период до 9-го дня от начала болезни. Активная профилактика эпидемического паротита заключает­ся в использовании аттенуированной вакцины. Вакцину вво­дят однократно подкожно детям в возрасте 15—18 мес.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА

Натуральная оспа (Variola vera) — острая вирусная антро-понозная инфекция, характеризующаяся тяжелой интокси­кацией организма, высокой лихорадкой, появлением вези-кулезно-пустулезных высыпаний на коже и слизистых обо­лочках; относится к группе особо опасных заболеваний.

Исторические сведения. Оспа известна человечеству с глубокой древности. Еще в III в. до н.э. в Китае, Индии, Египте описывались тяжелые заболевания с образованием гнойных пузырьков на теле. В VI в. н.э. оспа проникла в Европу, а в XVI—XVII вв. распростра­нилась на все страны мира. На протяжении многих столетий возни­кали крупные эпидемии оспы, уносившие миллионы жизней и пара­лизовавшие деятельность различных регионов.

В 1796 г. английский врач Дженнер успешно провел прививку ко­ровьей оспы 8-летнему ребенку в целях защиты от натуральной ос­пы, что имело историческое значение для медицинской науки и че­ловечества.

В 1892 г. Гварниери выявил в эпителисцитах оспенных элемен­тов, полученных от больных оспой, и описал цитоплазматические включения размерами 200—300 мкм, оказавшиеся колониями вируса («тельца Гварниери»). В 1906 г. Пашен в содержимом вакцинальных пустул, а в 1912—1913 гг. — и в пустулах, взятых от больного нату­ральной оспой, с помощью специальной оригинальной окраски и обычного микроскопирования обнаружил мелкие округлые образова­ния («тельца Пашена») — вирусы, возбудители натуральной оспы. В 1925 г. М. А. Морозовым была предложена окраска вируса оспы серебрением.

Совершенствование способа вакцинации создало реальные усло­вия для постепенной ликвидации этого заболевания. В СССР полная ликвидация оспы была достигнута в 1937 г. благодаря декретирован­ному обязательному оспопрививанию.

Ha XI сессии ВОЗ в 1958 г. по предложению советского прави­тельства была принята Программа глобальной ликвидации оспы, реализация которой привела к полной ликвидации этого опасного заболевания: последний в мире случай оспы был зарегистрирован в 1977 г., в 1980 г. ВОЗ провозгласила ликвидацию оспы на Земле.

Этиология. Возбудитель оспы — Orthopoxvirus variola из рода Or­thopoxvirus, семейства Poxviridae. Вирус представлен двумя близкими в антигенном отношении разновидностями: a) O.variola var. majoris — собственно возбудитель натуральной оспы, б) О. variola var. minoris — возбудитель аластрима, доброкачественной формы оспы человека в странах Южной Америки и Африки. Среди известных вирусов у ви­руса натуральной оспы наиболее сложное строение и крупные разме­ры — (240—269) х 150 нм, которые позволяют обнаруживать вирус в световом микроскопе в виде телец Пашена. Геном вируса представ­лен линейной ДНК.

Вирус оспы длительно сохраняется при низких температурах, за­мораживании, не утрачивает жизнеспособности в течение 17 мес при комнатной температуре; устойчив к высушиванию, сохраняется дол­гое время на предметах домашнего обихода в отпавших корках от больного. Инактивация вируса при кипячении наступает через 10 мин, при 60 °С —через час. Вирус инактивируется при воздейст­вии основных дезинфектантов.

Эталонные штаммы вируса хранятся в специальных лабораториях ВОЗ.

Эпидемиология. Натуральная оспа — антропонозная вирусная ин­фекция с аэрозольным и другими механизмами передачи возбуди­теля.

Единственный резервуар и источник возбудителей — больной че­ловек, заразный с последних дней инкубации до полного выздоров­ления и отпадения корочек, максимальная заразительность отмечает­ся со 2—9-го дня болезни.

Заражение людей оспой происходит воздушно-капельным, воз­душно-пылевым, контактно-бытовым, инокуляционным и транспла­центарным путями. Основным является воздушно-капельный путь инфицирования. Восприимчивость людей к натуральной оспе абсо­лютная, после заболевания сохраняется стойкий иммунитет. Заболе­вание относится к особо опасным инфекциям.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Вирус оспы проникает в организм человека через слизистую оболочку но­соглотки, верхних дыхательных путей, очень редко через по­врежденную кожу. После внедрения в организм вирус размно­жается в регионарных лимфатических узлах, затем с кровью (первичная вирусемия) проникает во внутренние ор ганы, где размножается в элементах системы мононуклеарных фа гоци-тов (в течение 10 дней). В дальнейшем наступает генерализа­ция инфекции (вторичная вирусемия), что соответствует на­чалу клинической манифестации болезни.

Обладая выраженным тропизмом к тканям экто дермально-го происхождения, вирус вызывает в них отек, воспалитель­ную инфильтрацию, баллонирующую и ретикулярную дегене­рацию, что проявляется характерными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При всех формах болезни развивают­ся паренхиматозные изменения во внутренних ор ганах.

Клиническая картина. Различают следующие фомы болез­ни: тяжелые — геморрагическая оспа (оспенная пурпура, пус­тулезно-геморрагическая или черная оспа) и сливная оспа; средней тяжести (рассеянная, или дискретная, оспа) и легкие (вариолоид, оспа без сыпи, оспа без температуры, алястрим).

Клиническое течение натуральной оспы можно разделить на ряд периодов.

Инкубационный период продолжается в среднем 9— 14 дней, но может составлять 5—7 и реже 17—22 дня.

Продромальный период длится 3—4 дня и характеризуется внезапным повышением температуры тела, болями в пояс­ничной области, миалгиями, головной болью, часто рвотой. В течение 2—3 сут у половины больных появляется продро­мальная кореподобная сыпь, локализующаяся преимущест­венно в области бедренного треугольника Симона и грудных треугольников. К концу продромального периода температура тела снижается, при этом на коже и слизистых оболочках по­является оспенная сыпь.

Период высыпаний (разгара) болезни характеризуется по­вторным постепенным повышением температуры и этапным распространением оспенной сыпи, имеющей характерную центробежную локализацию: вначале сыпь возникает на лице, затем на туловище, конечностях, поражая ладонные и подош­венные поверхности, и сгущается на голове, дистальных уча­стках конечностей. Па одном участке сыпь всегда мономорф-ная. Элементы сыпи имеют вид пятен розового цвета, быстро превращающихся в папулы, а через 2—3 дня в оспенные пу­зырьки, имеющие многокамерное строение с пупковидным втяжением в центре элемента и окруженное зоной гиперемии.

С 7—8-го дня болезни развивается нагноение оспенных элементов, сопровождающееся гиперпирексией, резким ухуд­шением состояния больного, токсическим поражением ЦНС, сердечно-сосудистой и других систем. Пустулы теряют много­камерное строение, спадаются при проколе, становятся край­не болезненными. Наиболее тяжело протекают геморрагиче­ские формы оспы, сопровождающиеся инфекционно-токсиче-ским шоком.

К 5—17-му дню болезни пустулы вскрываются, подсыхают с образованием корочек, при этом болевые ощущения умень­шаются, но появляется нестерпимый кожный зуд.

В период реконвалесценции с 4—5-й недели болезни на фоне нормальной температуры отмечаются шелушение кожи, отпадение корочек с образованием глубоких белесоватых руб­чиков, сохраняющихся пожизненно в виде «рябой кожи». При неосложненном течении болезнь длится 5—6 нед.

Прогноз. Летальность при неосложненном течении болезни достигала 15 %, при геморрагических формах — 70—100 %.

Диагностика. Помимо анализа эпидемиологических и кли­нических данных, проводится специфическая диагностика пу­тем изоляции вируса из элементов сыпи (электронная микро­скопия, культивирование на куриных эмбрионах) и обнаруже­ния антител к вирусу оспы (РТГА, РНГА, МФА и др.).

Лечение. Комплексная терапия включает применение про-тивооспенного иммуноглобулина, метисазона, антибиотиков широкого спектра действия и дезинтоксикационных средств.

Профилактика. Натуральная оспа, являясь особо опасной инфекцией, требует проведения противоэпидемических меро­приятий, регламентированных Международными медико-са­нитарными правилами. Больные изолируются в боксы, кон­тактные лица подлежат обсервации в течение 14 дней и вак­цинации.

ЗООНОЗНАЯ ОСПА Оспа обезьян

Оспа обезьян (Monkeypox) — природно-очаговая вирусная инфекция, вызываемая зоонозными вирусами семейства поксвирусов, протекающая с развитием лихорадки и вези-кулезно-пустулезной сыпи, склонная к эндемическому рас­пространению в зонах влажных лесов Западной Африки.

В связи со сходством с натуральной оспой заболеваемость оспой обезьян контролируется ВОЗ.

Исторические сведения. Заболевание обезьян с появлением вези-кулезной сыпи было известно еще в XVIII в.; позднее была установ­лена связь между спорадическими осповидными заболеваниями че­ловека и обезьян. Вирус оспы обезьян был выделен в 1957 г. в Ко­пенгагене от содержавшихся в неволе азиатских обезьян. Заболева­ния людей впервые были описаны И. Д. Ладным в 1970 г. в Демо­кратической Республике Конго (бывш. Заир). Вспышки болезни от­мечались среди сельских жителей ДР Конго в 1981—1986 гг. и в 1996—1997 гг., спорадические случаи регистрируются ежегодно.

Этиология. Возбудитель — Monkeypox vims, относится к ДНК-со-держащим вирусам рода Orthopoxvirus семейства Poxviridae. Вирус размножается на хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов с образованием оспин при температуре 39 °С, в культуре клеток (RK13) и не развиваются в культуре почечных клеток эмбрионов свиней, что позволяет отличить их от вирусов натуральной оспы.

Эпидемиология. Оспа обезьян — природно-очаговый тропический вироз, эндемичный для зоны влажных лесов Западной и Централь­ной Африки.

Природным резервуаром вируса служат африканские белки (Fu-nisciurus spp., Heliosciurus spp.), в естественных условиях инфещия наблюдается у обезьян и некоторых других диких животных, кото­рые, как и человек, служат случайными хозяевами вируса.

Механизм заражения достоверно не установлен. Человек заража­ется при прямом контакте с инфицированными животными, в ред­ких случаях наблюдается заражение людей при контакте с больным человеком в период высыпаний, заразившимся от животного. Наи­большей восприимчивостью обладают дети до 4-летнего возраста и подростки, в особенности не вакцинированные от натуральной оспы, которые часто заражаются при контакте с тканями забитых жи­вотных.

Спорадические заболевания постоянно регистрируются преиму­щественно среди сельских жителей в районах влажных лесов ДР Конго и сопредельных территорий, где многие виды диких живот­ных отлавливаются для еды. Ограниченные вспышки болезни, на­блюдавшиеся в этом регионе в 1981—1986 гг. (219 больных) и в 1996—1997 гг. (511 больных), были сопряжены с социальными по­трясениями и массовой миграцией населения. Анализ последней вспышки выявил более частую передачу возбудителя от больных людей и некоторые отличия данного штамма вируса от выделенных ранее.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Из места ино­куляции вирус в течение инкубационного периода проникает в лимфатические узлы, гематогенно диссеминирует во внут­ренние органы и после репликации в них проникает в кожу, вызывая формирование характерной стадийно развивающейся везикулезной сыпи, сходной с сыпью при натуральной оспе. Характерно развитие воспаления в перифери ческих лимфати­ческих узлах.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся около 12 дней. Манифестные случаи болезни наблюдаются у детей и подростков, как правило, не подвергавшихся проти-вооспенной вакцинации, и напоминают классическую или модифицированную натуральную оспу.

Болезнь начинается остро с быстрого повышения темпера­туры до 39—40 °С, сопровождающегося слабостью, чувством разбитости, анорексией, болями в мы шцах спины и конечно­стей и артралгиями. В отличие от натуральной оспы часто от­мечается значительное увеличение подчелюстных, подъязыч­ных, шейных и паховых лимфатических узлов.

С 3—4-го дня болезни после кратковременной температур­ной ремиссии на коже лица, затем на туловище и конечностях появляется крупная сыпь, стадийно развивающаяся от макул до везикул, пустул и корочек. Характерны центробежная кон­центрация высыпаний и их мономорфност ь. Сыпь напомина­ет высыпания при натуральной оспе, имеет более крупные размеры, пупковидное вдавление в центре, но в отличие от натуральной оспы элементы сыпи не склонны к слияни ю (дискретные везикулы). Интенсивность высыпаний колеблет­ся от нескольких десятков при легких формах до 100 и более при тяжелом течении болезни. Могут поражаться слизистые оболочки с образованием на месте везикул болезненных эро­зий и язв.

На 7—8-й дни болезни развивается пустулизация элемен­тов сыпи, сопровождающаяся повторным подъемом темпера­туры и усилением общетоксических симптомов.

Образование корочек с 9—10-го дня болезни сопровожда­ется улучшением общего самочувствия больных и свидетель­ствует о начале выздоровления.

Продолжительность клинического периода болезни состав­ляет от 2 до 4 нед. У ряда больных отмечаются рецидивы бо­лезни.

Почти у 40 % больных возникают осложнения, обусловлен­ные вторичными инфекционными поражениями кожи, орга­нов дыхания и пищеварительного тракта.

Прогноз. Оспа обезьян, как правило, протекает доброкаче­ственно. Летальные исходы наблюдаются в 10 % случаев и ис­ключительно у невакцинированных лиц, достигая в этой груп­пе 15 %.

Диагностика. Оспу обезьян следует предполагать в случаях возникновения осповидного заболевания, связанного с пре­быванием невакцинированного пациента в сельских районах зоны влажного тропического леса в Западной или Централь­ной Африке.

В связи с большим сходством болезни с натуральной оспой необходима лабораторная верификация диагноза с использо­ванием преимущественно вирусологических методов. Изоля­ция вируса из крови или содержимого везикул больных, а так­же из органов погибших людей достигается путем заражения патологическим материалом хорионаллантоисной оболочки 12-дневных куриных эмбрионов с экспозицией при темпера­туре 39 "С или культуры клеток (RK13). Перспективны генети­ческие методы идентификации вирусной ДНК, позволяющие выявить штаммовые различия вирусов.

Серологическая диагностика малоинформативна вследст­вие большой антигенной близости вирусов оспы обезьян и натуральной оспы.

Лечение. Этиотропное лечение не разработано. Больным назначают дезинтоксикационную терапию, местно использу­ют антисептические средства, проводят профилактику вторич­ных инфекционных осложнений.

Профилактика. В связи с трудностью клинической диффе­ренциальной диагностики оспы обезьян и натуральной оспы больные подлежат изоляции в боксы на 17 дней.

В эндемических очагах в эпидемиологически неблагопри­ятный период проводится вакцинация противооспенной вак­циной.

Коровья оспа

IКоровья оспа (Cowpox)— зоонозное вирусное заболевание, протекающее с развитием общетоксического синдрома и единичных осповидных поражений кожи.

Исторические сведения. Заболевание известно в течение веков среди людей, занимающихся уходом за рогатым скотом, однако в по­следние годы вопросы этиологии и эпидемиологической значимости болезни подверглись пересмотру.

Этиология. Возбудитель — Cowpox virus, относится к роду Otho-poxvirus семейства Poxviridae. Геном вируса представлен односпи-ральной ДНК, известны генетические варианты вируса. Вирус хоро­шо культивируется на хорионаллантоисной оболочке куриных эм­брионов и ряде клеточных культур (Vero, MRC-5, RK 13) с развити­ем в них цитопатического эффекта.

Эпидемиология. Коровья оспа — природно-очаговая вирусная ин­фекция. Несмотря на название, основным резервуаром возбудителей являются лесные мыши и мыши-полевки. В естественных условиях инфекция развивается у крупного рогатого скота, но из домашних животных наиболее часто поражаются домашние кошки, которые и служат основным источником возбудителей для человека. Человек является случайным и конечным хозяином вируса, передача возбуди­теля от человека не установлена.

Заражение людей от инфицированных кошек и других животных происходит с помощью контактного механизма в результате иноку­ляции возбудителя в поврежденную при царапинах, укусах или сса­динах кожу.

Наиболее часто болезнь выявляется у детей и подростков, имев­ших контакт с зараженными ксшками. Известны случаи болезни среди взрослых, ухаживающих за экзотическими животными (гепар­дами, львами, муравьедами, носорогами, слонами, окапи и др.).

Заболевание регистрируется в Европе в виде спорадических слу­чаев преимущественно летом и осенью (июль—октябрь)!

Патогенез и патологоанатомическая картина. Механизмы развития болезни изучены недостаточно полно. В месте ино­куляции вируса возникает очаговая воспалительная реакция с пролиферацией клеток базального слоя эпидермиса и массив­ной лейкоцитарной инфильтрацией, формируется крупная ве­зикула. В пораженных клетках при световой микроскопии об­наруживаются характерные внутриклеточные включения типа А, представленные скоплением зрелых вирионов. Патологиче­ский процесс в коже заканчивается рубцеванием. Возможно развитие транзиторной вирусемии.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода не установлена.

В начале болезни у детей выявляются гриппоподобные симптомы: повышение температуры, общая разбитость, у взрослых эти симптомы выражены слабо или отсутствуют.

В месте внедрения вируса, обычно на коже рук или лица, возникают, как правило, одиночные крупные очаги пораже­ния, которые проходят последовательные стадии развития в виде макулы, папулы, везикулы, пустулы, темного струпа и пигментированного рубца (почти черного цвета). В участках поражения отмечаются сильная болезненность, интенсивная гиперемия и отечность, которые сохраняются вплоть до ста­дии рубцевания. Характерно заметное увеличение регионар­ных лимфатических узлов.

В случае нескольких инокуляций или аутоинокуляции при расчесывании места поражения кожи могут формироваться множественные высыпания с различной локализацией.

Продолжительность клинических проявлений составляет 6—8 нед, но может достигать 12 нед и более.

Прогноз. Болезнь обычно протекает доброкачественно, но у иммунокомпрометированных пациентов описаны генерали­зованные заболевания с летальным исходом.

Диагностика. Коровью оспу следует предполагать в случаях возникновения, как правило, в летне-осенний период у детей, контактирующих с кошками, или у взрослых из профессио­нальных групп высокого риска заражения (например, служи­тели зоопарков или цирков) одиночных болезненных везику-ло-пустулезных элементов поражения кожи с образованием струпа и темного рубца на открытых участках тела и развити­ем регионарного лимфаденита. Дифференциальный диагноз проводят с сибирской язвой, паравакциной, герпетическими высыпаниями.

Верификация диагноза обычно достигается путем обнару­жения Cowpox virus при электронной микроскопии содержи­мого везикул или изоляцией вируса при заражении патологи­ческим материалом хорионаллантоисной оболочки куриного эмбриона, на которой образуются геморрагические оспины, или клеточной культуры (Vero, MCR-5, RK 13), в которой возникает цитопатический эффект. Вирус может быть обнару­жен в виде внутриклеточных включений типа А при гистоло­гическом исследовании материала из очага поражения.

Лечение. Противовирусная терапия не разработана, приме­нение ацикловира не эффективно. Больным проводят патоге­нетическое лечение, местно применяют антисептики, для профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики. Противопоказано использование глюкокортикоидов. Тяжело­больным может вводиться иммуноглобулин против Vaccinia virus (вируса вакцинии).

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

Син.: болезнь легионеров, лихорадка Понтиак, питтсбургская пневмония, лихорадка Форт-Брагг.

₂₇. 419

Легионеллез (Legionellosis) — острая сапронозная инфекция, вызывается легионеллами, с аэрогенным механизмом пере­дачи, характеризуется интоксикацией и признаками пора­жения органов дыхания.

Исторические сведения. Заболевание известно с 1976 г. Во время проведения конгресса организации «Американский легион» была за­регистрирована вспышка острой респираторной инфекции неясной этиологии с тяжелой пневмонией и высокой летальностью. Лишь че­рез 5 мес Макдейд (1977) выделил из легочной ткани человека, умер­шего во время вспышки, неизвестную грамотрицательную палочку. Вскоре было доказано этиологическое значение этого возбудителя для нового заболевания, получившего название болезнь легионеров.

Ретроспективное изучение вспышек острых респираторных забо­леваний и пневмоний (Филадельфия, Вашингтон, Понтиак, Бени-дорм и др.) позволило этиологически их связать с болезнью легио­неров.

В 1978 г. для возбудителя было предложено название Legionella pneumophila. В этом же году удалось выделить легионеллы из водных систем кондиционирования воздуха, что имеет важное эпидемиоло­гическое значение.

Этиология. Возбудитель легионеллеза — Legionella pneumophila, род Legionella, семейство Legionellacea— грамотрицательная бакте­рия. Известны 11 сероваров. Все штаммы имеют гомологичную ДНК. Легионеллы высокоустойчивы во внешней среде, гидрофилы. Они естественные обитатели пресных водоемов, где жизнедеятель­ность бактерий поддерживается определенными видами сине-зеле­ных водорослей и простейшими. При температуре 4°С возбудитель может сохраняться в воде до 150 дней. Легионеллы чувствительны к различным дезинфектантам (1 % раствор формалина, 70 % спирта, 3 % хлорамина).

Эпидемиология. Легионеллез — бактериальный сапроноз. Местом естественного обитания микроорганизма, его резервуаром служат объекты окружающей среды — водоемы и почва. Убедительных дан­ных в пользу распространения легионелл среди животных, птиц и членистоногих не обнаружено.

Механизм передачи инфекции аэрозольный, путь — воздушно-ка­пельный, воздушно-пылевой. Факторами передачи инфекции служат вода из системы кондиционирования воздуха, душевых установок, плавательных бассейнов, почва, теплая вода, сбрасываемая электро­станциями. Передача инфекции от человека к человеку не установ­лена.

Болеют преимущественно взрослые люди, чаще мужчины.

Регистрируются как вспышки, так и спорадические случаи забо­левания. Вспышки обычно бывают в летнее время.

Серьезную проблему представляют внутрибольничные вспышки легионеллеза. Высокий риск заражения и развития тяжелых форм имеют лица с иммунодефицитами.

Заболевания легионеллезом встречаются во всем мире, более вы­сокая заболеваемость отмечена в экономически развитых странах.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Легионеллы с вдыхаемым воздухом попадают в дыхательные пути, пре­одолевая барьер реснитчатого эпителия, проникают в брон­хиолы и альвеолы. В развитии легионеллеза важная роль принадлежит состоянию макроорганизма. Факторами, пред­располагающими к развитию легионеллезной пневмонии, являются снижение естественной резистентности респира­торной системы — многолетнее курение у лиц с хрониче­скими неспецифическими заболеваниями легких, болезня­ми сердечно-сосудистой системы с сердечно-легочной не­достаточностью, а также иммунодефицитные состояния (больные ВИЧ/СПИДом, пациенты отделений транспланта­ции органов, больные хроническим алкоголизмом, нарко­маны и др.).

Легионеллы имеют тропность к легочной ткани, фактора­ми их вирулентности являются цитотоксины, цитолизины, эндотоксины. Цитотоксин определяет токсическое поражение клеток. Цитолизин обладает выраженной ферментативной ак­тивностью, включая гемолитическую.

Легионеллы могут внедряться в клетки альвеолярного эпи­телия или входить в состав клеток инфильтрата и альвеоляр­ных макрофагов. Инфильтрат и фибрин располагаются в тер­минальных бронхах. Закономерно в патологический процесс вовлекаются сосуды, что приводит к нарушению микроцирку­ляции в легочной ткани и возникновению респираторного ди­стресс- синдрома.

В случаях внутриклеточного размножения легионелл с по­следующим разрушением клеток происходит быстрое прогрес-сирование заболевания. При малой инфицирующей дозе и полноценной реактивности организма происходит лизис бак­терий. Возможно внутриклеточное паразитирование легио­нелл, что определяет затяжное течение инфекции и возмож­ность рецидивов.

В случаях легионеллеза, протекающего в виде острого рес­пираторного заболевания, основное количество легионелл за­держивается в слизистой оболочке бронхов и трахеи. В ре­зультате активации защитных реакций, включая фагоцитоз, систему интерферона, инфекция не попадает в легочную ткань, ограничивается воспалением верхних отделов респира­торного тракта. Происходит санация организма.

При высокой вирулентности легионелл и неполноценности иммунного ответа возможны проникновение возбудителя в кровь и генерализация инфекции. Гибель легионелл в крови и очаге инфекции приводит к эндотоксинемии и существенно­му токсическому поражению ЦНС, почек, печени, костного мозга, при тяжелом течении — к развитию инфекционно-ток-сического шока (ИТШ).

Патоморфологические изменения при легионеллезе макси­мально выражены в легких, в которых обнаруживаются очаго­вые и сливные участки консолидации легких, иногда с абсце­дированием. Характерны признаки диффузных альвеолярных повреждений и фибринозно-гнойной пневмонии.

Клиническая картина. Клинические проявления легионел-леза разнообразны: от субклинических, стертых до манифест­ных форм, протекающих в виде острого респираторного забо­левания или пневмонии.

Инкубационный период продолжается от 2 до 11 дней.

Легионеллезная пневмония. Заболевание начинается остро, возможно с продромальных явлений — недомогания, разбито­сти, головокружения, познабливания. На 2—3-й день темпера­тура тела с ознобом повышается до 40 "С и более, нарастают об­щая слабость, головная и мышечные боли. Одновременно по­являются мучительный кашель, боли в грудной клетке, ощуще­ние нехватки воздуха, стеснения в груди. Кашель сначала не­продуктивный, с выделением скудной слизистой мокроты, час­то с прожилками крови, затем усиливается, мокрота приобре­тает слизисто-гнойный или гнойный характер, появляется при­месь крови. Одышка быстро прогрессирует, частота дыхания достигает 30—40 в минуту и более. При объективном обследо­вании обращают на себя внимание бледность кожных покро­вов, геморрагическая сыпь; брадикардия сменяется тахикарди­ей, отмечается артериальная гипотензия. У больных выявляют­ся очаги притупления над легкими, выслушиваются влажные хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односто­ронней или двусторонней, чаще имеет долевой характер.

Язык сухой, обложен буроватым налетом, живот мягкий при пальпации, нередко болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены.

Рентгенологически выявляют пневмонию, чаще в нижних долях легких с вовлечением плевры, возможен выпот в плев­ральную полость. Характерно медленное, в течение несколь­ких недель, рассасывание инфильтрата. Редко выявляют абс­цессы легких.

При тяжелых формах инфекции значительно выражен син­дром интоксикации, могут быть спутанность сознания, галлю­цинации. Возможно появление рвоты, водянистой диареи. У части больных обнаруживают признаки поражения печени — незначительное повышение в крови уровня билирубина и ак­тивности аминотрансфераз. Повышается содержание мочеви­ны и креатинина в крови. При прогрессировании заболевания нарастает острая дыхательная и сердечно-сосудистая недоста­точность.

При благоприятном течении постепенно купируются ос­новные клинические проявления заболевания, однако в пе­риоде реконвалесценции длительно сохраняется астения.

В гемограмме обнаруживают умеренно выраженный лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ значительно увели­чена.

Осложнения. Тяжелые формы легионеллеза осложняются острой дыхательной недостаточностью, ИТШ с вторичной острой почечной недостаточностью, суперинфекцией.

Острое респираторное заболевание легионеллезной этиологии имеет более легкое и доброкачественное течение. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38—40 °С, головной боли и распространенных миалгий. Боль­ных беспокоят сухой кашель, боли и саднение в горле. Харак­терны беспокойство, общая слабость, головокружение. Могут быть экзантема, боли в животе, редко — рвота. Заболевание обычно продолжается 3—5 дней. Осложнения не характерны.

Возможно развитие легионеллеза как внутрибольничной (нозокомиадьной) инфекции.

Прогноз. При эпидемических вспышках легионеллезной пневмонии летальность достигает 15—20 %, у больных с им-мунодефицитными состояниями — 50 %. При респираторной инфекции прогноз благоприятный.

Диагностика. Клиническая диагностика трудна. Для вери­фикации диагноза применяют серологические и микробиоло­гические методы. Специфические антитела появляются в кро­ви больного с конца первой недели, максимальные титры вы­являют к 5-й неделе заболевания. Для их определения приме­няют реакцию непрямой иммунофлюоресценции и микроагг­лютинации, диагностическое значение имеет увеличение тит­ров антител в 4 раза и более при исследовании парных сыво­роток.

В смывах бронхов и трахеи, мокроте, плевральном экссуда­те, пробах из внешней среды обнаруживают легионеллы мето­дом прямой иммунофлюоресценции, ИФА, радиоиммунным методом, ПЦР и путем посева на специальные искусственные среды.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями дру­гой этиологии, гриппом, острыми респираторными вирусны­ми инфекциями, орнитозом, микоплазмозом, Ку-лихорадкой, брюшным тифом.

Лечение. Этиотропное лечение заключается в применении антибактериальных препаратов, в соответствии с формой тя­жести в адекватных дозировках и формах введения. Основным средством лечения легионеллеза является эритромицин (кла-ритромицин, азитромицин), при тяжелых формах в комбина­ции с рифампицином. Легионеллы чувствительны также к фторхинолонам (левофлоксацин, тровафлоксацин, офлокса-цин и др.).

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные и десенсибилизирующие, симптоматические средства, лечение кислородом и физиотерапевтические мероприятия. По пока­заниям применяют противошоковую терапию, ИВЛ.

Профилактика. Предупреждение инфекции определяется выявлением источника — резервуара инфекции (контроль за кондиционированием воздуха, водоснабжением бассейнов, душевых установок и др.) и его обеззараживанием.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболе­вание, характеризующееся значительным клиническим по­лиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, ме­нингита и(или) менингококкового сепсиса.

Исторические сведения. Менингококковая инфекция в своей наи­более яркой клинической форме — эпидемического цереброспиналь­ного менингита — известна с древних времен. Описания вспышек этой инфекции содержатся в трудах Аретея (II в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Павла Эгинского (VII в.). В качестве самостоятельного заболе­вания эпидемический цереброспинальный менингит был выделен и подробно описан М. Вьесо в 1805 г. после вспышки в Женеве. Но­вый этап в изучении менингококковой инфекции начался в 1887 г., когда А. Вейксельбаум обнаружил и подробно описал возбудителя.

Важное значение имело выделение В. Ослером в 1899 г. возбуди­теля из крови. Оно во многом прояснило вопросы патогенеза заболе­вания и, главное, послужило доказательством того, что менингит — не единственное проявление менингококковой инфекции. В первые десятилетия XX в. начинается изучение структуры менингококков. Тогда же были сделаны попытки применить специфические сыво­ротки для лечения менингококковой инфекции. В 30-х годах в тера­пии стали использовать сульфаниламидные препараты, а в 40—50-х годах — антибиотики.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — Neisseria meningitidis— относится к роду Neisseria семейства Neisseriaceae. Средние размеры менингококка —0,6—1,0 мкм. В мазках цереброс­пинальной жидкости и крови менингококки выявляются в форме ко­фейного или бобового зерна, располагаются в типичных случаях по­парно, выпуклыми краями наружу и находятся внутриклеточно. Встречаются и внеклеточно расположенные микроорганизмы.

Менингококки исключительно требовательны к составу питатель­ных сред, размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот. Экзоток­сина не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эн­дотоксин липополисахаридной природы.

По антигенной структуре менингококки подразделяются на ряд серологических групп: А, В, С, D, X, Y, Z идр.

Возбудитель менингококковой инфекции характеризуется низкой устойчивостью во внешней среде: при температуре 50 "С погибает че­рез 5 мин, при 100 °С— за 30 с. Менингококк малоустойчив и к низ­ким температурам: при —10°С погибает через 2 ч. Прямой солнеч­ный свет убивает менингококки за 2—8 ч, под действием ультрафио­летовых лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Менин­гококки очень чувствительны ко всем дезинфектантам.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо­ноз. Источником инфекции может быть только человек. Выделяют 3 группы источников менингококковой инфекции: 1) больные гене­рализованными формами болезни; 2) больные менищркокковьш на-зофарингитом; 3) носители менингококков.

Наибольшую заразительность имеют больные с манифестными формами инфекции. Показано, что за один и тот же промежуток времени один больной способен заразить в 6 раз больше людей, чем один носитель. Тем не менее основным источником менингококко­вой инфекции справедливо считаются носители. Это связано с тем, что на одного больного с клинически выраженными признаками за­болевания приходится 1800—2000 носителей менингококка (по дан­ным некоторых авторов, до 50 000). В итоге больные генерализован­ными формами инфекции являются источником заражения не более чем для 1—3 % от общего числа инфицированных, больные назофа-рингитом — для 10—30 %, а носители — для 70—80 %.

Механизм передачи инфекции — аэрогенный. Передача возбуди­теля происходит воздушно-капельным путем во время экспиратор­ных актов: при разговоре, чиханье, громком крике. Рассеиванию воз­будителей и интенсификации механизма передачи способствует соче­тание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с острыми респираторными заболеваниями.

Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Ее особенностью является то, что большая часть инфицированных лиц переносят заболевание в виде бессимптомного носительства.

Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50 % составляют дети в возрасте 1 года — 5 лет. Среди взрос­лых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст (15—30 лет). По-видимому, это связано с социальными факторами и особенностями образа жизни молодых людей (служба в армии, обу­чение в учебных заведениях, проживание в общежитиях и т. д.). С этими же обстоятельствами связано преобладание в структуре за­болеваемости менингококковой инфекцией лиц мужского пола.

Возрастная структура носительства менингококков существенно отличается от структуры заболеваемости. Большая часть носителей выявляется среди взрослых, доля детей среди носителей менингокок­ка невелика.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в городах обычно выше, чем в сельской местности. Описаны значительные вспышки заболевания в учебных заведениях закрытого типа и особенно среди военнослужащих.

В результате перенесенной менингококковой инфекции формиру­ется довольно стойкий иммунитет. В последние годы доказано раз­витие иммунитета и в результате носительства менингококков, что, по-видимому, определяет общие закономерности иммунитета к этой инфекции.

Распространение менингококковой инфекции повсеместное. Пе­риодически, каждые 10—15 лет, наблюдаются подъемы заболеваемо­сти. Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя се­зонность с максимальным числом заболеваний в феврале—апреле.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще всего носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококкемия, которая сопровождается мас­сивной гибелью возбудителей и токсинемией. Циркуляция воз­будителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндоте­лия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в раз­личные ткани и внутренние органы. В ряде случаев менинго­коккемия протекает в виде септикопемии, тогда во внутренних органах формируются вторичные метастатические очаги (ме-нингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.).

Проникновение менингококков в полость черепа в подав­ляющем большинстве случаев происходит гематогенным пу­тем в результате преодоления гематоэнцефалического барьера. В редких случаях возбудитель может попадать в субарахнои-дальное пространство сквозь решетчатую кость по периваску-лярным и периневральным лимфатическим путям, минуя об­щий кровоток.

В результате проникновения менингококков в субарахнои-дальное пространство и размножения возбудителей возникает серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление мягких мозго­вых оболочек.

Воспалительный процесс локализуется чаще всего на по­верхности больших полушарий и на основании головного мозга, но нередко распространяется и на спинной мозг. Воз­можно распространение патологического процесса на эпенди­му желудочков мозга с развитием гнойного эпендиматита. Макроскопически головной мозг выглядит покрытым гной­ной шапочкой или чепчиком, мягкая мозговая оболочка в свободных от скопления гноя местах представляется отечной, гиперемированной и мутной.

В тяжелых случаях воспалительный процесс может захва­тить мозговое вещество с инъекцией и расширением сосудов, мелкими кровоизлияниями, воспалительными фокусами. Описаны случаи распространения патологического процесса на корешки черепных нервов (чаще всего VII и VIII пар, но также и V, VI, III, XII и др.).

В процессе обратного развития гнойного экссудата при не­благоприятных условиях (затяжное течение менингита, непол­ноценное лечение) может происходить соединительнотканная организация его. В результате спаечного процесса возникает окклюзия отверстий Мажанди, Лушке, Кея, Ретциуса, водо­провода среднего мозга (сильвиева водопровода), очаговое или тотальное запустевание подпаутинных пространств, обли­терация периваскулярных путей. Это в свою очередь является основой для возникновения гидроцефалии.

В патогенезе особо тяжелых форм менингококковой ин­фекции на первый план выходят токсический и аллергиче­ский (аутоаллергический) компоненты.

Так, центральное место в патогенезе молниеносной менин­гококкемии современные исследователи отводят инфекцион-но-токсическому шоку. При этом у больных развиваются рас­стройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), ге-модинамические расстройства и нарушения микроциркуляции в органах и тканях, резкие сдвиги в электролитном и гормо­нальном гомеостазе. Патологоанатомически у погибших лю­дей выявляются типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в различные органы, в том числе в надпочеч­ники, некрозы.

При гистологическом исследовании элементов экзантемы наблюдаются поражения сосудов кожи и перифокальные вос­палительные изменения. В сосудах обнаруживаются лейкоци-тарно-фибринозные тромбы, содержащие менингококки. Сле­довательно, кожные высыпания при менингококкемии по су­ществу являются вторичными метастатическими очагами ин­фекции.

Выраженный токсикоз является основной причиной очень тяжелого, нередко смертельного осложнения менингококко­вой инфекции — церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликво-ра). Увеличение объема головного мозга вследствие отека и набухания приводит к его смещению и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возникает сдавли­вание продолговатого мозга с быстрым развитием паралича дыхания, а затем и сосудистого паралича.

Иногда при тяжелом течении менингококковой инфекции, особенно у детей раннего возраста, развивается не гипертен-зия, а напротив, церебральная гипотензия (церебральный кол­лапс). В генезе этого осложнения имеет значение сочетание резкого токсикоза с тяжелыми расстройствами водно-солевого обмена. Церебральный коллапс в свою очередь является цен­тральным звеном патогенеза субдурального выпота.

Клиническая картина. Длительность инкубационного пе­риода при менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляя 5—7 дней.

В соответствии с клинической классификацией менинго­кокковой инфекции выделяют следующие формы:

1. Первично-локализованные формы: 1) менингококковыде-лительство; 2) острый назофарингит; 3) пневмония.

2. Гематогещо-генерализованные формы: 1) менингококке­мия: типичная, молниеносная, хроническая; 2) менингит; 3) менингоэнцефалит; 4) смешанная форма (менингококке­мия + менингит); 5) редкие формы (эндокардит, артрит, ири-доциклит).

Менингококковыделительство не имеет никаких клинических проявлений.

Острый назофарингит. Наиболее постоянными яв­ляются жалобы больных на головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Эти симптомы сочетаются в большинстве случаев с ухудшением общего самочувствия больных: недомоганием, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна. У большинства больных темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр. Продолжи­тельность лихорадки, как правило, не превышает 1—3 дней, лишь в редких случаях она сохраняется 5—7 дней. Кожные покровы у больных бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.

Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выра­жена незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне осо­бенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизи-сто-гнойным экссудатом.

Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5—7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов дер­жится обычно дольше (до 14—16 дней).

В периферической крови можно обнаружить умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, повышение СОЭ.

У 30—50 % больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.

Пневмония. В некоторых случаях менингококки вызы­вают первичную пневмонию, протекающую без каких-либо других проявлений данной инфекции. Менингококковая пневмония может иметь очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и про­должительное течение.

Менингококкемия. Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.

Заболевание начинается, как правило, остро. Температура тела с ознобом повышается до 39—41 "С. В дальнейшем лихо­радка может носить постоянный характер, быть интермитти-рующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихора­дочное течение менингококкового сепсиса. Степень повыше­ния температуры тела не соответствует тяжести течения забо­левания. При развитии инфекционно-токсического шока тем­пература обычно снижается до субфебрильной или нор­мальной.

Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппе­тита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.

Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давле­ния, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделе­ние. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых, напротив, развиваются поносы. Послед­ние более характерны для детей младшего возраста.

Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным признаком менингококкемии является экзантема. Кожные высыпания появляются через 5—15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции может быть разнообразной по характеру и величине высып­ных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной является геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи (рис. 24; см. цв. вклейку). Нередко геморрагическая сыпь со­четается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Как правило, сыпь при менинго­коккемии обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаружи­вается на лице. Вместе с тем не являются редкостью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.

Часто встречаются энантема на переходной складке конъ­юнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на сли­зистой оболочке рта.

Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.

В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюда­ются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением кос­тей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.

В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых боль­ных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.

Значительно реже, чем в кожу, наблюдаются метастазы возбудителя в суставы. Чаще поражаются мелкие суставы. Тя­жесть артритов может быть различной, от гнойных поражений до легких изменений с болезненностью при движениях, не­большой гиперемией и отеком кожи над пораженным суста­вом. Из полости сустава можно получить культуру менинго­кокка.

Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1 -й — началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выздо­ровлении функции суставов полностью восстанавливаются.

Вторичные метастатические очаги инфекции могут возни­кать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в современных условиях встречается ред­ко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, костном мозге.

В гемограмме при менингококкемии обнаруживается уме­ренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20— 40 х Ю⁹/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ, не­редко развивается тромбоцитопения.

В моче имеются изменения, свойственные синдрому ин-фекционно-токсической почки,— протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия.

В подавляющем большинстве случаев менингококковый сепсис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4— 10 % госпитализированных по поводу менингококковой ин­фекции менингококкемия встречается в «чистом» виде, без поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингокок-кового сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.

Менингококкемия может протекать в легкой, средней тя­жести и тяжелой формах.

Молниеносная менингококкемия (сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульми-нантная менингококкемия)— наиболее тяжелая, прогностиче­ски крайне неблагоприятная форма менингококковой инфек­ции. По существу она представляет собой инфекционно-ток-сический шок. Клинически характеризуется острейшим, вне­запным началом и бурным течением. Температура тела с оз­нобом быстро повышается до 40—41 "С, однако через несколь­ко часов она может смениться гипотермией. Уже в первые ча­сы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тен­денцией к слиянию и образованию обширных кровоизлия­ний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появ­ляются багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна»). Кожные покровы бледные, но с тотальным циано­зом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко по­являются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Не­редко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически ослабевает сердечная дея­тельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто вьь является гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром не­постоянен, но может быть и резко выраженным.

В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 х 10⁹/л), нейтрофи­лез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоци­топения, повышение СОЭ (50—70 мм/ч). Выявляются резкие расстройства гомеостаза — метаболический ацидоз, коагулопа-тия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.

В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

Менингококкемия хроническая. Редкая форма менингококковой инфекции. Продолжительность заболевания различная, от нескольких недель до нескольких лет. Лихорад­ка обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная; сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссуда-тивной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувст­вие больных заметно улучшается. При хронической менинго­коккемии возможны артриты и полиартриты, нередко наблю­дается гепатоспленомегалия.

В периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, уве­личение СОЭ. В моче — умеренная или небольшая протеину­рия, а при развитии специфического гломерулонефрита — со­ответствующий мочевой синдром. Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через не­сколько недель или месяцев от начала заболевания.

Прогноз хронического менингококкового сепсиса относи­тельно благоприятный, при правильном лечении — хороший.

Менингит. Может начинаться вслед за менингококко-вым назофарингитом, но иногда первые признаки заболева­ния возникают внезапно, среди полного здоровья.

При менингите с большим постоянством обнаруживается следующая триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела обычно повышается быстро, с силь­нейшим ознобом и может достигать 40—42 °С в течение не­скольких часов. Температурная кривая характерных черт не имеет, встречаются интермиттирующий, ремиттирующий, по­стоянный, двухволновый типы кривых.

Головные боли при менингите исключительно сильны, му­чительны, чаще без определенной локализации, диффузные, в большинстве своем имеют пульсирующий характер. Особой интенсивности они достигают по ночам, усиливаются при пе­ремене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко больные стонут от болей. Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, вне связи с приемом пищи, вне­запно, не приносит облегчения больному.

Весьма часто при менингите встречаются резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (ги-перакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия). У многих больных уже

Рис. 25. Характерная поза больного менингитом (по А. Соколову).

в первые часы болезни возникают тяжелые судороги: клони-ческие, тонические или смешанные.

Большое место в клинической картине менингококкового менингита занимают расстройства сознания вплоть до его по­тери (от сопора до комы). Нередко потеря сознания следует за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в пер­вые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном соз­нании.

При объективном обследовании на первое место выступа­ют менингеальные симптомы. Они появляются уже в первые сутки болезни, в дальнейшем быстро прогрессируют. Описано около 30 менингеальных знаков, в практической деятельности используются некоторые из них, наиболее постоянные: ригид­ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса и т. д.

Выраженность менингеального синдрома может не соот­ветствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного.

В самых тяжелых запущенных случаях больной принимает характерную вынужденную позу — лежит на боку с запроки­нутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу (положение «взведенного кур­ка» — рис. 25). Как правило, у больных менингитом наблюда­ются асимметрия и повышение сухожильных периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем, по мере углубле­ния интоксикации, могут снижаться и исчезать совсем. В ряде случаев можно выявить патологические рефлексы (Бабинско-го, Гордона, Россоллимо, Оппенгеймера, клонус стоп), а так­же симптомы поражения некоторых черепных нервов (чаще всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная система, что проявляется наличием стойкого красного дермо­графизма.

Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены интоксикацией. В первые часы развива­ется тахикардия, затем появляется относительная брадикар­дия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца приглу­шены, нередко аритмичны. Может быть умеренно выражен­ное тахипноэ. Язык обложен грязно-коричневым налетом, су­хой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.

У большинства заболевших развиваются запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.

Весьма характерен внешний вид больных менингитом. В первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Как и при некоторых других тяжелых заболе­ваниях, при менингите оживляется латентная герпетическая инфекция и появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа, слизистых оболочках рта.

В гемограмме — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В моче — небольшая протеинурия, микрогематурия, цилинд-рурия.

Осложнения менингококкового менингита. Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга — крайне неблагоприятный вариант, протекающий с ги­пертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка.

Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По­является брадикардия, которая сменяется тахикардией, арте­риальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипноэ (до 40—60 в 1 мин) с участием вспомогательной ды­хательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появ­ляться аритмия дыхания типа Чейна — Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.

Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.

У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирами­дальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нер­вов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и сни­жение их реакции на свет.

Больные погибают при этом варианте течения менинго­коккового менингита, как правило, от остановки дыхания. Смерть может наступить в первые часы болезни, но иногда происходит на 2—3-й и даже 5—7-й день болезни.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии — редкий вариант течения менингококкового менингита, диагностируе­мый преимущественно у детей младшего возраста.

Заболевание развивается бурно, протекает с выраженными токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возмож­ны судороги, менингеальные знаки не выражены, что затруд­няет диагностику. Внутричерепное давление резко падает, при этом уменьшается объем жидкости в желудочках головного мозга, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родни­чок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых опорными моментами в диагностике являются клинические признаки обезвоживания и низкое давление цереброспиналь­ной жидкости, которая при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение внутричерепного давления при менингите может привести к развитию крайне тяжелого ос­ложнения — субдуральной гематомы (выпота).

Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) — в современных условиях редкая форма менингита, которая раз­вивается главным образом при запоздалом или недостаточном лечении больных. Особая тяжесть заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патоло­гический процесс вещества головного мозга (субэпендимар-ный энцефалит).

Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (больные принимают вынужденную позу — ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тони­ческие и клонические судороги. Температура тела нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного. Постоянным симптомом является рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождени-ем кала и недержанием мочи. При длительном течении и(или) безуспешной терапии эпендиматита развиваются гидроцефа­лия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыха­ния, сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).

Менингоэнцефалит. Относительно редкая форма ме­нингококковой инфекции, при которой преобладают симпто­мы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо.

Для менингококковых энцефалитов характерно быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, паре­зов, параличей. Прогноз неблагоприятный, даже в современ­ных условиях летальность остается высокой, а выздоровление неполным.

Смешанная форма (менингококковый сепсис + менингит). Встречается в 25—50 % случаев генерализован­ной менингококковой инфекции, причем в последние годы определилась тенденция к нарастанию частоты смешанной формы в общей структуре заболеваемости, особенно в перио­ды эпидемических вспышек. Клинически характеризуется со­четанием симптомов менингококкового сепсиса и поражени­ем мозговых оболочек.

Редкие формы. Редкие формы менингококковой ин­фекции (артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклиты) в подавляющем большинстве случаев, по-видимому, являются следствием менингококкемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии благоприятный.

Диагностика. Диагноз всех форм менингококковой инфек­ции базируется на комплексе данных, полученных эпидемио­логическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с помощью лабораторных ис­следований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагно­стическую ценность при различных клинических формах ме­нингококковой инфекции. Так, диагноз менингококковыде-лительства возможен лишь при использовании бактериологи­ческого метода, когда материалом для изучения является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей.

В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически отграничить менингококковый назофарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно.

В распознавании генерализованных форм реальную диаг­ностическую ценность приобретают анамнестический и кли­нический методы диагностики, особенно при сочетании ме­нингококкемии и менингита. В диагностике менингита боль­шое значение имеет исследование цереброспинальной жид­кости.

При генерализованных формах менингококковой инфек­ции окончательный диагноз верифицируется бактериологиче­ским методом (схема 5).

Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РНГА, ИФА.

Лечение. Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, от преморбидного фона.

Этиотропная терапия. Лечение менингококкового на­зофарингита. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пер­оральные антибиотики: ампиокс, оксациллин, амоксициллин, левомицетин, эритромицин и другие макролиды, в соответст­вии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя. Применяемые дозы антибиотиков — среднетера-певтические, возрастные. Продолжительность терапии — 3—5 дней и более. Используют также сульфаниламидные препара­ты пролонгированного действия в обычных дозах. При легком

• -"^ywux > инфекция?

Наиболее диагностически значимые признаки: * Инфекция?

*Нейроинфекция? »Менингит? |

сильная (распирающая, пульсирующая) головная боль ' '

Г

Менингеальный синдром

Дифференциальная диагностика с другими

ни?гГп^Г^МИ' ^сопР^ов°адающимисПе-нингеальным синдромом (субарахноидаль-ное кровоизлияние, опухоль головного мозга и др.)

в * и др.)

Вспомогательные диагностические признаки:

Менингит

i

Первичный менингит

1. Эпидемиологический анамнез

2. Синдром «общей гиперестезии»

3. Ьрадикардия

_т

Менингит как проявление другого ин­фекционного заболевания (лептоспироз, паротит). Пневмококко­вый менингит

Менингит как осложнение при заболеваниях: ЛОР-органов, хирургических, гинекологичес­ких, урологиче­ских, туберку­лезе, сифилисе

-Вторичный менингит -

Срочная гос­питализация в инфекци­онный стационар

Срочная госпитализа­ция в соот­ветствующий «этиологии» заболевания неинфекци­онный ■ стационар

Решающие диагностические признаки:

Y

Менингококковый менингит