608

Зя Шувалова

609

вируса (gpl20 для HIV-1 и gpl05 для HIV-2) в процессе их взаимодействия со специфическими для HIV СБ4-рецептора-ми, а также с выполняющими функцию корецепторов (фузи-нов) ССР\.5-хемокиновыми рецепторами макрофагов и СХСК4-хемокиновыми рецепторами периферических Т4-лим-фоцитов, высвобождается вирусный трансмембранный глико-протеин gp41 (для HIV-1), обеспечивающий слияние вирус­ной и клеточной оболочек с последующим проникновением (эндоцитозом) вирусного нуклеоида в цитоплазму клетки-ми­шени. В дальнейшем происходят освобождение («раздевание») вирусной РНК, синтез на ее матрице с помощью ревертазы (рбб/51) вирусной ДНК, затем ДНК-копии, которая посредст­вом интегразы (р31/32) встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени в виде провируса. Нарушения (сбои) функции ревер­тазы на этом этапе могут способствовать образованию мутант-ных вариантов HIV.

На стадии провируса HIV может длительно (возможно, по­жизненно) персистировать в пораженных клетках, поддержи­вая минимальный уровень вирусной репликации и обеспечи­вая сероконверсию, и не вызывать заметных клинических проявлений инфекции. От инфицированных лиц часто выде­ляют малоактивные вирионы.

В случаях инфекции высокоактивными и вирулентными вирусами, а также при воздействии разнообразных кофакто­ров, повышающих активность CD4+ Т-лимфоцитов — сопут­ствующая вирусная, в особенности герпесвирусами 6-го типа, и бактериальные инфекции, беременность, воздействие ток­сичных субстанций и иммуноактивных препаратов, чрезмер­ная инсоляция, аллогенная сенсибилизация белками донор­ской крови или спермы множественных партнеров, кризис­ные экологические воздействия и др., HIV ДНК посредством структурных генов (env, gag, pol) и с помощью регуляторных генов обеспечивает интенсивную репликацию вирусной RNA, вирусных нуклеокапсидных и оболочечных протеинов, подчи­няя своей программе пластические и энергетические ресурсы клетки. Новая генерация вирусов, формирующаяся в течение 2,6 дня после эндоцитоза нуклеокапсида HIV в клетку-ми­шень, покидая последнюю, захватывает часть клеточной обо­лочки («фораменизация клеточной мембраны»), что приводит к повреждению и гибели инфицированной клетки (цитопато-генный эффект H1V). Цитопатогенный эффект HIV в боль­шей степени развивается в Т4-лимфоцитах 1-го типа и не вы­ражен в макрофагах. В среднем, ежесуточно образуется около 10 х 10⁹ вирионов, способных поражать около 2 х 10⁹ CD4-позитивных клеток, вследствие чего постепенно происходит истощение пула СЕ)4-содержащих клеток, в первую очередь Т4-лимфоцитов, макрофагов, развивается повреждение ней-роглии и астроцитов, нарушается иммунный гомеостаз. Уста­новлена генетически обусловленная предрасположенность к быстрому развитию СПИДа у лиц с HLA-фенотипом, несу­щих В35, Cw4, DR1, DR2 и DR5 антигены.

В начальную фазу инфекционного процесса при еще со­храненной функциональной способности иммунной системы развиваются ответные реакции, направленные на элиминацию вируса, — синтез вирусспецифических антител, которые начи­нают обнаруживаться в сыворотке крови спустя 1—3 мес (ред­ко 6 мес и более) после заражения, реакции клеточного имму­нитета с увеличением числа сенсибилизированных к HIV-ан-тигенам цитотоксических Т8-лимфоцитов (эффекторов), раз­рушающих инфицированные клетки, и другие процессы, ог­раничивающие численность популяции вирусов. Однако, вследствие высокой степени изменчивости HIV, а также нахо­дясь в фазе провируса, многие клоны вируса ускользают от действия иммунных механизмов. Имеются данные о том, что нейтрализующие антитела к HIV-антигенам способствуют се­лекции наиболее вирулентных клонов HIY.

В развитии Т4-клеточного иммунодефицита важную роль играет цитотоксический эффект Т8-лимфоцитов, направлен­ный на незараженные СЕ)4-позитивные клетки, рецепторы которых интегрированы со свободными фракциями ретрови-русных gpl20, вследствие чего такие «здоровые» воспринима­ются иммуноцитами-эффекторами как «чужие» и уничтожа­ются. Важным механизмом развития Т4-клеточного дефицита у больных ВИЧ/СПИДом служит феномен образования кле­точного синцития за счет взаимодействия экспрессированных на мембране инфицированных клеток вирусных gpl20 с CD4-рецепторами неинфицированных («здоровых») Т4-лимфоци-тов. Формирующиеся при этом многоядерные клеточные конгломераты не выполняют свойственной Т-клеткам функ­ции и быстро погибают. В случаях заражения больного ВИЧ/ СПИДом синцитийобразующими вариантами HIY обычно на­блюдается быстрое прогрессирование болезни.

Возникновение иммунодефицита у больных ВИЧ/СПИДом обусловлено также нарушением межклеточной кооперации иммуноцитов, связанным с блокадой клеточных рецепторов (HLA-антигенов, ИЛ-2-рецепторов и рецепторов для гамма-интерферона и др.) вирусными гликопротеинами и противо­вирусными иммуноглобулинами. Вследствие антигенного сходства gpl20, СШ-протеинов и HLA-антигенов, вырабаты­вающиеся к gpl20 антитела могут блокировать CD4- и HLA-антигены, что приводит к выраженным нарушениям клеточ­ного взаимодействия в развитии иммунных реакций. Послед­нее также связано с понижением синтеза интерлейкинов (ИЛ-2), гамма-интерферона, повышенной продукцией интерлейки-на-1 (ИЛ-1) фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-альфа), кахексинов, бета-2-микроглобулина, альфа-интерферонов и

бенно при снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов до 400 кле­ток и менее в 1 мкл крови, возникают условия для неконтро­лируемой репликации HIV со значительным увеличением ко­личества вирусных частиц во всех средах организма.

^{7 14} 21 28 ^Г' 90 120 150

Дни

шений⁷" Взаимосвязь жизненного цикла SIV/HIV и иммунных нару-

I - вирусэкспрессирующие клетки лимфатических узлов; II - вирусспешфи-ческие CTL (цитотоксические Т-лимфоциты).

других цитокинов. С цитокиновым эффектом связываются некоторые проявления болезни — лихорадка, истощение и др. ФНО-альфа, синтез которого может усиливаться при воздей­ствии различных инфекционных агентов, обладает способно­стью активировать регуляторные гены HIV и стимулировать таким образом репликацию HIV. Важная роль отводится на­рушению антигенпрезентирующей функции макрофагов, ис­тощению пула В-лимфоцитов с последующим угнетением усиленного вначале вследствие поликлональной В-клеточной активации синтеза иммуноглобулинов к различным микроб­ным антигенам, поражению тимоцитов и стволовых клеток костного мозга и другим факторам. Характерна преимущест­венная гибель Т4-лимфоцитов 1-го типа, продуцирующих ци-токины, ответственные за иммунные реакции клеточного ти­па, тогда как Т4-лимфоциты 2-го типа, участвующие в регуля­ции гуморальных иммунных процессов, поражаются в мень­шей степени (рис. 47). Наблюдается нарушение способности к первичному гуморальному ответу при сохранении вторичного гуморального ответа.

В генезе органных поражений важное значение приобрета­ют иммунокомплексные и аутоиммунные процессы, обуслов­ленные сенсибилизацией Т-лимфоцитов (эффекторов) к структурным компонентам Т4-лимфоцитов, макрофагов, гли-альных и других клеток.

В результате нарушения функции иммунной системы, осо-

Иммунные расстройства обеспечивают на ранних стадиях болезни возникновения прогрессирующей анергии кожи и слизистых оболочек и подавление воспалительной реакции на воздействие разнообразной микрофлоры. В дальнейшем соз­даются условия для развития оппортунистической инфекции вирусами (герпесвирусы, парвавирусы и др.), бактериями (ми-кобактерии, легионеллы и др.), грибами (кандида, пневмоци-сты, криптококки и др.), простейшими (токсоплазма, крип-тоспоридии и др.) и гельминтами (стронгилоидоз и др.); для развития злокачественных опухолей (саркома Калоши, неход-жкинские лимфомы и др.), а также для развития аутоиммун­ных процессов (васкулиты, нефропатия, гепатит, аплазия ко­стного мозга и др.). Развивается развернутая картина СПИДа с последующей гибелью больного.

Наряду с иммунными нарушениями и часто вне связи с ними возникают HIV-опосредованные поражения ЦНС в ви­де многоочаговой лейкоэнцефалопатии с повреждением гли-альных элементов, развитием спонгиозной дегенерации ткани.

Патологоанатомические изменения у больных ВИЧ-инфек­цией весьма многообразны. Постоянно отмечается увеличение лимфатических узлов с фолликулярной гиперплазией и инво­люцией железистой ткани. Выявляются аплазия костного моз­га, демиелинизация и спонгиозная дегенерация нервной тка­ни, васкулиты, гломерулонефропатия, гепатит и другие повре­ждения, обусловленные HIV. Наряду с этим выявляются мор­фологические процессы, характерные для соответствующих вторичных инфекций и опухолей.

Клиническая картина. ВИЧ-инфекция — стадийно разви­вающееся хроническое вирусное заболевание, протекающее с поражением нервной и иммунной систем и разнообразными инфекционными, опухолевыми и аутоиммунными проявле­ниями прогрессирующей иммунной недостаточности.

Инкубационный период ВИЧ-инфекции в большинстве случаев составляет от 2 нед до 2 мес, иногда до 6 мес. Несмот­ря на отсутствие каких-либо проявлений болезни пациенты в этот период являются активными источниками инфекции для контактных лиц в связи с высоким уровнем виремии.

В процессе изучения болезни были разработаны различные классификации, из них наиболее распространенной является предложенная CDC (1993) классификация ВИЧ/СПИДа для взрослых и подростков, учитывающая клинические проявле­ния и степень иммунных нарушений у больных (табл. 10). Клиническая категория А включает начальную фазу болез­

ни, протекающую бессимптомно, в виде острой (первичной) ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром) или в фор­ме персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ). Бессимптомная форма обычно выявляется при сероло­гическом обследовании контингентов высокого риска зараже­ния. Проявления этой категории обусловлены инфекцией HIV и не связаны с вторичными процессами, характерными для категорий В и С.

Острый ретровирусный синдром, продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель, характеризуется повы­шением температуры тела до субфебрильного или фебрильно-го уровня, астеновегетативными симптомами, катаральным воспалением верхних дыхательных путей, увеличением лим­фатических узлов в различных группах, чаще затылочных, заднешейных, надключичных и подмышечных, гепатосплено-мегалией, преходящей розеолоподобной сыпью и нередко неврологическими поражениями в виде серозного менингита и радикулоневритов. Часто клинические проявления этой фа­зы болезни определяют как «гриппоподобный» или «мононук-леозоподобный» синдромы.

ПГЛ может сохраняться после исчезновения острых прояв­лений болезни или возникать как самостоятельное проявление начальной фазы ВИЧ-инфекции. Для этого синдрома характер­но увеличение до 1 см и более двух и более лимфатических уз­лов в двух и более, как правило, симметричных группах лимфа­тических узлов (за исключением паховых, которые часто изме­няются вследствие неспецифических причин) на протяжении 3 мес и более. Пораженные лимфатические узлы обычно безбо­лезненны или слегка чувствительны, плотны на ощупь, под­вижны и не спаяны между собой или окружающими тканями. У ряда пациентов с ВИЧ/СПИДом ПГЛ не выявляется.

Перечисленным симптомам могут сопутствовать гематоло­гические сдвиги в виде относительного лимфоцитоза за счет увеличения количества С08-лимфоцитов вследствие форми­рования противовирусного иммунного ответа, нередко обна­руживается уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, а также тромбоцитов. Численность CD4+ Т-лимфоцитов умень­шается незначительно, но соотношение CD4/CD8+ Т-лимфо-цитов начинает снижаться (в норме 1,0—1,7).

Случаи заболевания с уменьшением количества Т4-лимфо­цитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (кате­гория A3) оцениваются как СПИД.

В большинстве случаев после окончания острых проявле­ний ВИЧ-инфекции заболевание переходит в бессимптомную фазу, продолжительность которой определяется комплексом факторов: фенотип пациента и его преморбидный иммуноло­гический статус, генотипические особенности вируса (синци-тийобразующие фенотипы HIV вызывают более быстрое воз­никновение СПИДа, при инфекции HiV-2 заболевание разви­вается медленнее), наличие кофакторов, стимулирующих ви­русную репликацию, и др.

В этот период большая часть больных чувствуют себя здо­ровыми людьми, ведут свойственный им образ жизни и, не­смотря на снижение интенсивности виремии под влиянием иммунных реакций, являются важным источником инфекции. Как правило, в этот период ВИЧ/СПИДа у пациентов обна­руживается HlV-сероконверсия.

Клиническая категория В отражает возникающую в орга­низме HIV-инфицированного пациента иммунную недоста­точность, проявляющуюся признаками инфекционных забо­леваний кожи и слизистых оболочек (так называемой кожно-слизистой анергии) и общими (конституциональными) сим­птомами (пре-СПИД). Как правило, от момента инфицирова­ния до развития начальных клинических проявлений иммуно­логической недостаточности проходит 8—10 лет (и более при инфекции HIV-2), однако у детей раннего возраста, особенно при вертикальном заражении, а также у взрослых с наличием НГУ-кофакторов (рецептивные гомосексуальные пациенты, больные гемофилией, реципиенты трансплантатов костного мозга и органов и т. д.) часто наблюдается быстрый переход начальной фазы болезни в период манифестации иммуноде­фицита.

Характерными проявлениями клинической категории В яв­ляются: бациллярный ангиоматоз кожи; персистирующий бо­лее 1 мес оральный или вульвовагинальный кандидоз, не под­дающийся этиотропной терапии или рецидивирующий в тече­ние 3 мес после достигнутой ремиссии; обусловленная виру­сом Эпштейна—Барр «волосистая» лейкоплакия языка в виде зубчатых утолщений ороговевшего эпителия на боковых уча­стках языка, напоминающих белые волоски и, в отличие от кандидозных налетов, не снимающихся шпателем; рецидиви­рующие в течение 1 года поражения кожи герпес зостер или единичный эпизод органных поражений этим вирусом (гепа­тит, менингоэнцефалит, хориоретинит, пневмония и др.) у пациента моложе 60 лет; листериоз; рецидивирующие воспа­лительные заболевания малого таза с тенденцией к формиро­ванию тубоовариальных абсцессов; выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома in situ; идиопатиче-ская тромбоцитопеническая пурпура; периферическая нейро-патия.

Эти признаки обычно сопровождаются одним из двух кон­ституциональных симптомов: продолжающаяся более 1 мес документированная лихорадка с подъемом температуры более 38,5 °С, не связанная с иными, чем HIV, причинами, или пер-систирующая более 1 мес диарея, не купируемая средствами, направленными против общеизвестных инфекционных или неинфекционных причин диарейного синдрома.

При физическом обследовании у большинства таких паци­ентов дополнительно выявляются генерализованная лимфаде-нопатия, увеличение печени и часто селезенки, повышенная потливость и другие астеновегетативные симптомы, необъяс­нимое снижение (менее 10 %) массы тела. У многих больных выявляются элементы контагиозного моллюска, остроконеч­ных кондилом с распространенной локализацией как в облас­ти наружных половых органов, так и на других участках кожи, включая туловище, конечности и лицо.

У части больных в этой фазе болезни могут преобладать неврологические симптомы в виде головной боли, извраще­ния формулы сна, нарушения памяти, снижения умственной работоспособности, эмоциональной холодности (так называе­мая ВИЧ-деменция), связанные обычно с НГУ-опосредован-ной многоочаговой лейкоэнцефалопатией. У ряда больных выражены нарушения чувствительности кожи, спастические монопарезы, гиперкинезы.

При обнаружении у таких пациентов снижения количества Т4-лимфоцитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (категория ВЗ) диагностируется СПИД. Продолжитель­ность данной клинической категории у нелеченых пациентов варьирует от нескольких месяцев до 2—3 лет.

Клиническая категория С включает заболевания, отражаю­щие развитие у пациента ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа (независимо от количества Т4-лимфоцитов в периферической крови), или так называемые СПИД-индикаторные болезни — оппортунистические инфекции, злокачественные новообразо­вания и иммунопатологические заболевания,

1. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV), вызывающая кожно-слизистую язву, персисти­рующую более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзо-фагит любой продолжительности.

Цитомегаловирусные поражения органов, кроме пече­ни, селезенки и лимфатических узлов, например хорио­ретинит или колит.

Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.

Лимфома головного мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет.

Другой, не ходжкинский тип лимфомы В-клеточного или неустановленного фенотипа.

Злокачественая цервикальная карцинома.

Легочный или внелегочный туберкулез.

Атипичный микобактериоз, диссеминированный (в ор­ганах кроме кожи, легких, лимфатических узлов шеи, корня легкого или в сочетании с поражением на этих участках).

Рецидивирующая септицемия, вызванная «не тифозны­ми» сероварами сальмонелл.

Повторная в течение 1 года пневмония, подтвержден­ная рентгенологически и с рентгенологически докумен­тированным выздоровлением между первым и вторым эпизодами, особенно если она вызвана Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus au­reus и грамотрицательными микроорганизмами: Entero-bacteriaceae spp., Pseudomonaceae spp.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

Токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.

Криптоспоридиоз с диареей, длительностью более 1 мес.

Изоспориоз с диареей, продолжительностью более 1 мес.

Внекишечный стронгилоидоз.

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.

Внелегочный криптококкоз.

Кокцидиоидомикоз дессеминированный (в органах, кроме легких, лимфатических узлов шеи и корня легко­го или в сочетании с поражениями этих органов).

Энцефалопатия, вызванная НГУ (клинические данные об инвалидизирующих состояниях, обусловленных на­рушением познавательных способностей и/или двига­тельной функции, влияющих на работоспособность или повседневную деятельность при отсутствии сопутствую­щих болезней или состояний, кроме ВИЧ-инфекции, которыми можно было бы объяснить эти данные).

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Синдром истощения при инфекции НГУ (значительная непроизвольная потеря массы тела на уровне более

10 % от основной массы при наличии хронической диа­реи с жидким стулом не менее 2 раз в день на протяже­нии 30 дней и более) либо хронической слабости и до­кументированной лихорадки (интермиттирующего или постоянного типов) на протяжении 30 дней и более, и при отсутствии сопутствующих болезней или состоя­ний, кроме инфекции HIV, которыми можно было бы объяснить эти данные. У нелеченых больных данная клиническая категория про­текает в течение нескольких месяцев, и лишь половина паци­ентов выживает до 18 мес.

В России используется разработанная акад. В. И. Покров­ским (1989) классификация ВИЧ-инфекции, согласно кото­рой различают следующие стадии и фазы болезни: I. Стадия инкубации

II. Стадия первичных проявлений

A. Острая лихорадочная фаза; Б. Бессимптомная фаза;

B. Персистирующая генерализованная лимфаденопа- тия.

III. Стадия вторичных заболеваний

A. Потеря массы тела менее 10 %, поверхностные гриб- ковые, вирусные или бактериальные поражения ко- жи и слизистых оболочек, опоясывающий дишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, не­объяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, «во­лосистая» лейкоплакия языка, туберкулез легких; по­вторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные поражения кожи и слизи­стых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная форма сар­комы Капоши;

B. Генерализованные бактериальные, вирусные, гриб- ковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, ати- пичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, ка- хексия, диссеминированная саркома Капоши, пора- жения нервной системы различной этиологии

FV. Терминальная стадия

Стадия первичных проявлений в указанной класификации (ПА, ПБ и ПВ) соответствует клинической категории А по классификации CDC (1993), проявления стадии ША анало­гичны симптомам клинической категории В по классифика­ции CDC (1993), а клинические признаки стадий ШБ, В и IV совпадают с проявлениями клинической категории С по клас­сификации CDC (1993), представленными выше.

Из числа указанных СПИД-индикаторных инфекционных болезней, проявляющих клиническую категорию С [CDC, 1993] или стадии ШБ—В и IV [Покровский В. И., 1989], для стран тропической Африки и Азии большое значение приоб­ретают легочные и особенно внелегочные формы туберкулеза, которые в этих регионах выходят на первое место среди непо­средственных причин гибели пациентов с ВИЧ/СПИДом. В большинстве случаев вследствие подавления иммунных реак­ций клеточного типа наблюдается реактивация эндогенных очагов ранее приобретенной туберкулезной инфекции, широ­ко распространенной в тропических странах Африки и Азии, при этом туберкулиновые пробы часто становятся отрицатель­ными. Наряду с этим возможно развитие и экзогенной тубер­кулезной инфекции.

Туберкулезные поражения легких у больных в этой стадии болезни часто приобретают быстро прогрессирующий и дис­семинированный характер с обильным выделением возбудите­лей с мокротой, что делает такого пациента опасным для ок­ружающих, в том числе для медперсонала. Характерно (60— 70 % случаев туберкулеза при ВИЧ/СПИДе) образование раз­нообразных внелегочных туберкулезных очагов в лимфатиче­ских узлах, в костях и различных внутренних органах (печень, селезенка, кишечник, полость перикарда и брюшины, надпо­чечники, почки и др.), в головном и спинном мозге.

Экзогенные формы туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом нередко протекают в виде септического процесса с длительной лихорадкой, потливостью, анемией, потерей массы тела и вы­делением культуры Mycobacterium tuberculosis из крови. Серьез­ную проблему представляет распространение среди больных ВИЧ/СПИДом лекарственно устойчивых штаммов М. tubercu­losis, затрудняющее эффективную терапию инфекции.

Характерным проявлением категории С [CDC, 1993] или стадии вторичных заболеваний ШБ, В [Покровский В. И., 1989] являются поражения легких различными оппортунисти­ческими агентами: вирусами, часто в виде лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, бактериями, грибами.

Особо тяжелые и прогностически неблагоприятные пораже­ния легких, обычно в странах Северной Америки и Европы, вы­зывают атипичные грибы Pneumocystis carinii. В условиях тяже­лого иммунодефицита (как правило, количество СБ4-лимфо-цитов < 200 в 1 мкл крови) и нарушения функции альвеолярных макрофагов эти условно-патогенные грибы интенсивно раз­множаются в альвеолах, вызывая воспаление и заполняя про­свет альвеол и бронхиол густой пенистой массой, резко нару­шающей газообмен. Возникают множественные ателектазы и очаговая эмфизема легких, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность. У таких больных обычно наблюдается выра­женная одышка, тахипноэ достигает 40—100 в 1 мин (соотно­шение частоты пульса и дыханий приближается к 1), возникает непродуктивный кашель, иногда наблюдается отхождение пе­нистой мокроты, быстро распространяется цианоз, при этом аускультативная картина очень скудная — ослабленное дыха­ние и единичные сухие или влажные хрипы. Рентгенологиче­ское исследование обнаруживает в легких облаковидные, «со­товидные» или «ватные» затемнения, часто в области корней легких, напоминающие фигуру бабочки, иногда поражения асимметричны. Возможно развитие спонтанного пневмоторак­са, изредка появляется плевральный экссудат. Наблюдаются внелегочные формы пневмоцистоза с поражением кожи и глаз (хориоидит, ретинит). На фоне этиотропной терапии отмечает­ся улучшение состояния больных, но в большинстве случаев (более 60 %) в течение года возникают рецидивы болезни, что требует постоянного проведения химиопрофилактики.

Выраженный иммунодефицит у больных ВИЧ/СПИДом закономерно сопровождается разнообразными поражениями пищеварительного тракта в виде распространенного кандидо-за пищевода, желудка и кишечника, энтерита или энтероко­лита вирусной, бактериальной и паразитарной природы. Не­редко сальмонеллез и другие инфекции приобретают септиче­ское течение.

Наиболее характерным для ВИЧ/СПИДа является пораже­ние кишечника криптоспоридиями и микроспоридиями с на­рушением архитектоники ворсинок кишечной стенки, что приводит к некупируемой длительной диарее тонкокишечного типа, дегидратации и деминерализации, синдромам мальаб­сорбции и мальдигестии, разнообразным гиповитаминозам, железо- и В₁₂-дефицитным анемиям и быстрому снижению массы тела более 10 % с развитием кахексии. При назначении этиотропных препаратов, аналогов соматостатина и энзимов во многих случаях удается компенсировать потерю массы те­ла. В отличие от протозойных заболеваний при поражении кишечника ЦМВ кахексия компенсируется лишь при допол­нительном парентеральном питании. У гомосексуалистов не­редко развиваются проктосигмоидиты гонорейной и хламиди-озной этиологии. Стронгилоидоз часто приобретает генерали­зованное течение с внекишечными поражениями. В генезе ка­хексии и анемии важную роль играют поражения желудка и кишечника при саркоме Капоши и лимфомах.

Характерным проявлением ВИЧ/СПИДа является синдром гепатита, вызываемый вирусами, бактериями, грибами, про­стейшими и смешанной флорой, а также возникающий вслед­ствие гепатотоксического эффекта антиретровирусных, фун-гицидных, противотуберкулезных и других лекарственных препаратов. При криптоспоридиозе и микроспоридиозе может развиваться бескаменный склерозирующий холангит. Пораже­ние печени нередко вызывается диссеминацией саркомы Ка­поши и лимфом.

Почти у всех больных наблюдаются дермато- и онихомико-зы кандидозной, трихофитийной, споротрихозной природы, склонные к прогрессированию и резистентные к антимикоти-ческой терапии. Прогностически неблагоприятным является возникновение распространенных кандидозных поражений слизистых оболочек глотки, пищевода, трахеобронхиального дерева, пищеварительного тракта. Наблюдаются септические формы кандидоза. У пациентов из стран Америки и Африки могут прогрессировать эндемические микозы — гистоплаз-моз, кокцидиоидомикоз и др.

На фоне проведения антиретровирусной и антибактериаль­ной терапии нередки тяжелые токсикодермии, васкулиты ко­жи и инфекционно-аллергические дерматиты.

Неврологические проявления могут быть следствием как специфического HIV-поражения головного мозга (в виде муль-тифокальной лейкоэнцефалопатии с развитием симптомоком-плекса ВИЧ-деменции), так и результатом оппортунистической инфекции вирусами, атипичными и туберкулезными микобак-териями, грибами с развитием менингоэнцефалита, а также токсоплазмами с формированием специфического абсцесса го­ловного мозга и характерной симптоматикой. У больных со СПИДом криптококкоз головного мозга может сопровождаться симптомами гематогенной диссеминации (сепсиса) в виде вы­раженной лимфаденопатии, поражения легких, головного моз­га, печени и селезенки. Характерными для ВИЧ/СПИДа явля­ются опухолевые поражения головного мозга — первичная лимфома или диссеминация в мозг других злокачественных но­вообразований. Признаки этих заболеваний обнаруживаются в процессе тщательного обследования больного с применением инструментальных методов (компьютерная томография, магни­тно-резонансная томография, эхография и др.), специфических тест-систем и иногда биопсии ткани мозга. У ряда больных преобладают радикулоневриты с расстройством кожной чувст­вительности, возникновением фотофобии, невралгий, спасти­ческих монопарезов и гиперкинезов.

Часто выявляется поражение органа зрения в виде хорио­ретинита (ЦМВ или токсоплазмозной, реже кандидозной, пневмоцистной и сифилитической природы и др.) с быстрой утратой зрения, особенно при ЦМВ-инфекции, атрофии зри­тельного нерва, кератита.

Практически у всех больных ВИЧ/СПИДом наблюдаются различные психические расстройства с широким спектром проявлений от агрессии до глубокой депрессии и социальной дизадаптации, снижение когнитивных способностей, поведен­ческие изменения, обусловленные стрессом, HIV-энцефало-патией (HIV-деменцией), оппортунистическими инфекцион­ными и опухолевыми заболеваниями головного мозга.

Наряду с оппортунистическими инфекционными болезня­ми в стадии СПИДа часто обнаруживаются своеобразные опу­холевые заболевания, в особенности саркома Капоши и В-клеточные (неходжкинские) лимфомы.

Описанная М. Капоши (1872) саркома («идиопатическая множественная геморрагическая саркома», гемангиоретику-лез, ангиогемобластоз) в виде спорадической («классической») формы наблюдается в регионе Средиземноморья у мужчин пожилого и старческого возраста на дистальных участках ко­нечностей в виде багрово-синюшных пятен или узлов и пред­ставляет собой новообразование, формирующееся из верете­нообразных клеток венозных капилляров. Наряду с классиче­ской, различают эндемическую для Африки, ятрогенную (при медикаментозной иммуносупрессии) и ВИЧ/СПИД-ассоции-рованную (эпидемическую) формы саркомы Капоши.

В случаях ВИЧ/СПИДа саркома Капоши наблюдается у лиц молодого и зрелого возраста (до 60 лет), преимуществен­но у мужчин-гомосексуалистов и наиболее часто в странах Северной Америки и Европы (у 25 % пациентов с ВИЧ/ СПИДом). В генезе саркомы Капоши, помимо HIV, большую роль играют герпесвирусы 8-го типа, вариант А, передающие­ся преимущественно при половых контактах (известны случаи саркомы Капоши у гомосексуалистов, не инфицированных HIV).

У больных ВИЧ/СПИДом различают ряд форм саркомы Капоши: кожную локализованную, кожную быстро распро­страняющуюся с вовлечением регионарных лимфатических узлов, генерализованную с поражением слизистых оболочек и возможным поражением лимфатических узлов, генерализо­ванную форму с поражением слизистых оболочек, выстилаю­щих различные внутренние органы. В случаях кожной лока­лизованной формы элементы саркомы могут быть единичны­ми или распространенными в виде темных, багрово-фиолето­вых пятен диаметром 0,5—5 см, напоминающих невус, в фор­ме папиллом и узлов, которые нередко подвергаются распаду и изъязвлению. У больных с темной кожей элементы саркомы Капоши приобретают темно-коричневый или черный цвет. Очаги поражения локализуются на конечностях, туловище, на половых органах и в перианальной области (последнее наибо­лее часто у рецептивных гомосексуалистов), на коже лица и кончике носа, а при генерализованной форме — на твердом небе и слизистой оболочке рта. При висцеральных поражени­ях элементы опухоли возникают в бронхах и легких, пищева­рительном тракте, печени, костном мозге. Неблагоприятным прогностическим признаком служит поражение лимфатиче­ских узлов, свидетельствующее об агрессивном течении болез­ни. Саркома Капоши почти никогда не выявляется в голов­ном мозге. Темпы прогрессирования ее замедляются на фоне антиретровирусной терапии, возможно за счет частичного восстановления способности цитотоксических лимфоцитов разрушать клетки, экспрессирующие HHV-8 антигены.

Кроме саркомы Капоши, у больных ВИЧ-инфекцией в стадии развитого СПИДа возникают неходжкинские В-кле-точные (80 %) и Т-клеточные (20 %) лимфомы (В-клеточная лимфома типа Burkitt-лимфомы, иммунобластные лимфомы и др.), которые имеют разнообразную локализацию (перифе­рические лимфатические узлы, первичная лимфома головного мозга, печень, костный мозг, пищеварительный тракт и др.) и склонны к быстрому прогрессированию. В развитии лимфом предполагается участие других ретровирусов, вызывающих лимфопролиферативные заболевания. Продолжительность жизни нелеченых пациентов при развитии саркомы Капоши или лимфом не превышает 1 года.

Характерными для ВИЧ/СПИДа у женщин являются цер-викальная дисплазия и цервикальная карцинома, а у гомосек­суальных мужчин — аноректальные карциномы.

Поражение эндокринной системы часто выявляются на ау­топсии погибших от СПИДа, однако в клинике эндокринопа-тии выявляются редко, возможно, вследствие маскирования их другими синдромами. Более выразителен вызванный ЦМВ адреналит, проявляющийся стойкой постуральной гипотензи-ей, дегидратацией, гипонатриемией, которые компенсируются кортикостероидами.

Аутоиммунные поражения представлены разнообразными дерматитами, васкулитами, эндомиокардитом, тиреоидитом, орхитом с последующим фиброзированием тестикул и нару­шением сперматогенеза, тромбоцитопенией, гепатитом, гло-мерулонефритом и другими проявлениями. Иммунопатологи­ческие процессы лежат в основе широкого спектра медика­ментозных реакций, частота которых превышает таковую у не инфицированных HIV пациентов.

Терминальная стадия характеризуется развитием выражен­ной кахексии, энцефалопатии с глубокими психическими рас­стройствами и полиорганной недостаточности, приводящих больных к гибели.

Прогрессирование ВИЧ-инфекции в развернутый СПИД происходит в различные сроки у разных контингентов боль­ных, наиболее быстро СПИД развивается у детей первых лет жизни, гомосексуалистов и внутривенных потребителей нар­котических препаратов, у которых часто реализуются разнооб­разная супер- и коинфекция и другие пермиссивные факторы, активизирующие репликацию HFV.

На фоне проведения современной антиретровирусной те­рапии, обеспечивающей супрессию HFV-репликации (менее 50 копий RNA в 1 мл крови), улучшение показателей иммун­ного статуса (увеличение количества СБ4+Т-лимфоцитов на 150—200 клеток в 1 мкл крови) отмечается замедление темпов прогрессирования болезни и уменьшение частоты различных СПИД-ассоциированных вторичных заболеваний, что заметно удлиняет продолжительность жизни пациентов.

Прогноз. Неблагоприятный, но более медленное прогрес-сирование болезни наблюдается при инфекции HIV-2 и на фоне интенсивного антиретровирусного лечения.

Диагностика. Распознавание ВИЧ-инфекции основано на результатах анализа комплекса эпидемиологических, клиниче­ских и лабораторных данных.

Принадлежность пациента к группе высокого риска зара­жения НГ>/ или указание на половой контакт с представителя­ми этих групп имеют важное диагностическое значение.

Клиническое диагностическое значение, часто еще до выяв­ления у больного верифицированных СПИД-индикаторных за­болеваний, приобретают наличие у пациента нерасшифрован­ной лихорадки в течение 1 мес и более, диареи более 1 мес, не­объяснимой потери массы тела на 10 % и более, неподдающей­ся стандартной терапии затяжной и рецидивирующей пневмо­нии, постоянного кашля более 1 мес, длительно протекающих и не поддающихся терапии инфекционных заболеваний кожи, рецидивирующих вирусных, бактериальных, грибковых и пара­зитарных болезней, сепсиса, в течение 1 мес и более увеличе­ния лимфатических узлов в двух и более группах.

Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции осуществля­ется с согласия пациента (или лиц, являющихся его юридиче­скими правопреемниками) и достигается путем изоляции ви­руса или его компонентов из крови, спермы, цереброспиналь­ной жидкости, мочи и других биологических жидкостей от больных (или полученных при аутопсии) и с помощью серо­логических исследований. Выделение и идентификация НГ/ осуществляются в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1—2-й группы микроорганизмов.

В практических условиях наибольшее применение нашли методы серологической диагностики. Для обнаружения анти­тел к HIV обычно используют методы иммуноферментного анализа — ИФА (ELISA), позволяющие получить положитель­ные результаты (обнаружение в первую очередь aHTH-gpl20, анти-£р41, анти-р24 для HF/-1 и aHTH-gpl05, aHTH-gp36, анти-р25 для HIV-2) спустя 1—1,5 мес после заражения.

Положительные результаты скрининга в ИФА требуют подтверждения методом иммуноблота, позволяющим верифи­цировать антитела к различным вирусным белкам. Достовер­ными результатами иммуноблота является обнаружение анти­тел к 4 и более белкам НГ/ —р17/18, р24/25, gpl60, gpl20, gp41 и др. (для HIV-1). Антитела к протеинам gag (р24/25, р17/18, р7/9) и pol (интеграза — р15, протеаза — р31/33 и ре-вертаза — рбб/51) могут проявляться позднее, чем антитела к env-протеинам (gp41, gpl20 и gpl60), что требует для верифи­кации диагноза проведения повторных исследований в тече­ние 6—12 нед. Результаты серологических исследований у де­тей от HIV-позитивных матерей могут оказаться недостовер­ными в течение нескольких месяцев жизни.

Высокоспецифичными и чувствительными способами под­тверждения диагноза ВИЧ/СПИДа являются методы количе­ственного определения НГ/ РНК с помощью RT-PCR, ЬДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нук­леиновых кислот с оценкой интенсивности репликации HIV («вирусная нагрузка»). С помощью RT-PCR НГ/ РНК может быть обнаружена уже спустя 11—15 дней после инфицирова­ния. Динамическое количественное определение НГ/ РНК является важным условием оценки эффективности лечения и уточнения прогноза заболевания.

Для выявления HIV-инфицированных лиц в ранней фазе болезни, особенно при невозможности изучения PCR, эффек­тивно обнаружение в крови вирусного протеинов р24/25. Раз­работаны чувствительные экспресс-методы диагностики ВИЧ-инфекции (например, «Serodia НГ/-1/2», Fujirebio Inc. и др.).

Наряду со специфическими методами используются имму­нологические, позволяющие оценить глубину иммунных на­рушений, уточнить стадию заболевания и ближайший про­гноз, а также оценить эффективность проводимого лечения. Большое прогностическое значение имеет определение чис­ленности популяции CD4- и CDS-лимфоцитов и их соотно­шения, продукции ИЛ-1, ИЛ-2, гамма- и альфа-интерферо-нов, ФНО-альфа, неоптерина, бета-2-микроглобулина и дру­гих цитокинов, функциональной активности макрофагов, уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных ком­плексов, уточнение фенотипа HLA.

Больные ВИЧ/СПИДом подлежат регулярному (каждые 3—6 мес, а на фоне противовирусного лечения и чаще) тща­тельному клин ико-лабораторному и инструментальному об­следованию для оценки динамики болезни и выявления вто­ричных, или СПИД-ассоциированных, заболеваний

Лечение. Терапевтические мероприятия при ВИЧ/СПИДе направлены на супрессию НГ/, коррекцию иммунных нару­шений, лечение оппортунистических инфекционных, опухо­левых, аутоиммунных заболеваний и проводятся с учетом ста­дии и фазы заболевания, интенсивности виремии (по числу копий НГ/ РНК в RT-PCR или ЬДНК), степени и характера иммунологических расстройств, возраста больного, наличия вторичных заболеваний и осложнений.

В основе лечебной тактики лежит антиретровирусная тера­пия, направленная на супрессию вирусной репликации и осу­ществляемая одним (монотерапия) или несколькими (комби­нированная би- или тритерапия) антиретровирусными препа­ратами.

Согласно принципам современной высокоактивной анти­ретровирусной терапии (ВААРТ), или Highly Active Antiretro-viral Therapy — (HAART), используется комплекс препаратов, блокирующих функцию ревертазы — нуклеозидные и ненук-леозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и ННИОТ соответственно) и ингибирующих функцию вирус­ной протеазы (ИП).

Эффективными НИОТ являются азидотимидин, ламиву-дин, зальцитабин, диданозин, ставудин, абакавир, адефовир и др.

ННИОТ представлены невирапином, делавирдином и ифа-виренцем, лофаридом и др.

ИП включают индинавир, нельфинавир, ритонавир, сакви-навир, ампренавир, лопинавир+ритонавир, типранавир и др.

Препараты применяют в различных комбинациях («трите-рапия»), например 2 НИОТ (азидотимидин по 0,6 г и ламиву-дин по 0,3 г в день) в сочетании с 1 ИП (индинавиром по 2,4 г в сутки), или 2 НИОТ (азидотимидин по 0,6 г и зальци­табин по 0,15 г в день) в сочетании с 1 ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки) и др. Имеются готовые комбинированные препараты — комбивир (ламивудина и зидовудина по 150 мг в 1 таблетке), тризивир (ретровира 300 мг, эпивира и абакавира по 150 мг в 1 таблетке) и др. Продолжительность противови­русного лечения варьирует в зависимости от ее эффективно­сти и переносимости препаратов пациентом.

Выбор варианта антиретровирусной терапии является сложной и ответственной задачей в связи с высокой токсич­ностью многих препаратов, их нежелательного взаимодейст­вия с различными антимикробными и противоопухолевыми средствами, используемыми для лечения вторичных заболева­ний, выработкой химиорезистентных штаммов НГУ в процес­се лечения, высокой стоимостью препаратов, в связи с чем нередко приходится ограничиваться моно- или битерапией.

ВААРТ считается показанной больным с манифестными проявлениями СПИДа независимо от уровня НГУ-репликации и степени иммунодефицита. Показания к назначению тритера-пии бессимптомным пациентам с ВИЧ/СПИДом варьируют. Национальный Институт Здоровья (США) рекомендует прово­дить ВААРТ в случаях с высокой степенью виремии (число ко­пий HIV РНК > 30 000/мл крови в ЬДНК-анализе, или > 55 000/мл крови в RT-PCR) или при снижении количества CD4+ Т-лимфоцитов до 350 и менее в 1 мкл крови. Комбини­рованная терапия показана больным с умеренной вирусной на­грузкой (5000—30 000 копий HIV RNA в 1 мл крови в RT-PCR) и благополучным иммунным статусом (число CD4+ Т-лимфо­цитов >500/мкл крови), но с быстрым прогрессированием сим­птомов болезни. От комбинированной терапии у бессимптом­ных пациентов с ВИЧ/СПИДом с низким уровнем вирусной нагрузки и незначительными признаками иммунодефицита многие специалисты предлагают воздержаться.

Наряду с комбинированной терапией, в основном в на­чальный период болезни применяется и монотерапия с ис­пользованием НИОТ, однако в этих случаях увеличивается вероятность формирования лекарственно-устойчивых популя­ций НГУ.

Антиретровирусная терапия показана беременным с ВИЧ/ СПИДом для уменьшения риска вертикальной передачи НГУ. С этой целью беременным назначают азидотимидин: за 14—34 нед до родов по 0,1 г перорально 5 раз в сутки, в период ро­дов внутривенно по 2 мг/кг в 1-й час и по 1 мг/кг до оконча­ния родов. В качестве альтернативного препарата для профи­лактики вертикального инфицирования НГУ может использо­ваться невирапин, принимаемый по 200 мг дважды в день. Эффективно проведение комбинированной тритерапии. Но­ворожденному назначают азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.

Проведение антиретровирусной терапии требует система­тического контроля за репликативной активностью НГУ в RT-PCR, иммунным статусом пациента, гемограммой и функцио­нальными тестами печени, почек, миокарда для проведения необходимой и своевременной коррекции лечения.

Выбор препаратов для лечения вторичных заболеваний оп­ределяется их этиологической структурой и тяжестью прояв­лений; в большинстве случаев назначается политропная тера­пия. Во многих случаях больным ВИЧ/СПИДом проводится противотуберкулезная комбинированная терапия (изониа-зид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол) или длитель­ная химиопрофилактика туберкулеза изониазидом, лечение или профилактика пневмоцистоза (ко-тримоксазол, дапсон + триметоприм, клиндамицин + примахин, атоваквон и др.), противовирусная терапия проявлений ЦМВ-инфекции (ган-цикловир, фоскарнет), терапия микозов (азоловыми произ­водными или амфотерицином В) и т. д.

Проведение столь массивной терапии сопряжено с боль­шим риском возникновения токсических и токсико-аллерги-ческих реакций, для купирования которых применяют глюко-кортикостероиды и другие иммуносупрессоры.

Лечение больных с опухолевыми заболеваниями проводит­ся с использованием методов химиотерапии (при саркоме Ка­поши блеомицин + винбластин + винкристин, липосомаль-ный доксорубицин, альфа-интерферон), лучевой терапии, по показаниям осуществляется хирургическое лечение.

При выраженных проявлениях анемии и цитопении ис­пользуют трансфузии эритроцитарной массы, соответствую­щих клеточных компонентов крови. Важное место в системе лечебных мероприятий занимают психотерапевтические мето­ды и режимно-охранительные приемы.

В настоящее время разрабатываются новые подходы к ле­чению ВИЧ-инфицированных пациентов, основанные на дос­тижениях генноинженерных технологий (CD4-soluble, блока-торы хемокиновых рецепторов, ингибиторы tat и других регу-ляторных генов, вакцинотерапия и др.).

Профилактика. Основное значение для предупреждения ВИЧ-инфекции имеют мероприятия по формированию здоро­вого образа жизни, максимально раннее выявление инфициро­ванных лиц, тестирование на HIV донорской крови и транс­плантатов, максимально возможное применение медицинского инструментария однократного использования и разумное огра­ничение парентеральных манипуляций, использование меха­нической защиты (резиновые перчатки) при проведении диаг­ностических и лечебных парентеральных манипуляций и при работе с биологическим материалом от пациентов. Необходи­мо использование индивидуальных косметических принадлеж­ностей (ножницы, бритвы, расчески и пр.). Особо важное зна­чение в ограничении распространения НГ/ имеет активная борьба с употреблением наркотических веществ. Для предупре­ждения ВИЧ-инфекции принципиально важным являются нравственное и правильное половое воспитание, ограничение числа половых партнеров, использование средств мембранной контрацепции (кондом). Медицинским работникам в случаях повреждения кожи в процессе работы с больными ВИЧ/ СПИДом и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана постэкспозиционная химиопро-филактика ВИЧ-инфекции, режим которой зависит от глуби­ны травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения НГ/ РНК) и иммунного статуса (по уровню С04+-клеток) пациен­та. При невысоком или умеренно выраженном риске зараже­ния (неглубокие повреждения и низкая репликация НГ/ у па­циента с благополучным иммунным статусом) проводится ос­новной режим химиопрофилактики: азидотимидин 0,6 г в 2—3 приема в день + ламивудин по 0,15 г дважды в день (или ком-бивир по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске зараже­ния (глубокая травма и интенсивная репликация НГ/ у паци­ента с выраженным иммунодефицитом и симптомами ВИЧ/ СПИДа) основной режим дополняется трехкратным приемом в сутки нельфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Про­должительность приема антиретровирусных препаратов 4 нед.

Специфическая профилактика разрабатывается, однако создание вакцины затруднено в связи с высокой степенью из­менчивости НГ/. С помощью генноинженерных методов по­лучены несколько типов вакцин [AIDSVAX, VaxGen Inc. (США), TAT-vaccine (Италия) и др.], проходящих экспери­ментальную апробацию.

БЕШЕНСТВО

Син.: гидрофобия, hydrophobia Lyssa

Бешенство (Rabies) — острая вирусная болезнь теплокров­ных животных и человека, характеризующаяся прогресси­рующим поражением центральной нервной системы (энце­фалитом), смертельным для человека.

Исторические сведения. Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н.э.) связывал заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешен­ства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н. э.), назвавше­му это заболевание водобоязнью (hydrophobia). В XVIII—XIX вв. во многих европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1804 г. Зуйке впервые осуществил заражение соба­ки инокуляцией слюны больного животного. В 1885 г. Л. Пастер до­бился выдающихся результатов в многолетних исследованиях бешен­ства: он разработал антирабическую вакцину, и уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь 2500 чело­век. С этого времени в различных странах, в том числе в России (в Одессе, 1906 г.), были организованы пастеровские станции, где про­водились прививки против бешенства. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Негри описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша—Негри). П, Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни.

Этиология. Возбудитель — нейротропный вирус семейства Rab-doviridae рода Lyssavirus. Он имеет пулевидную форму, достигает раз­мера 80—180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), цирку­лирующий в естественных условиях среди животных, и фиксирован­ный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»).

Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноцен­ный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их анти­генном единстве.

Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается форми­рованием специфических включений — телец Бабеша—Негри, окра­шивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5— 2,5 нм.

Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2—3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойчив к низким темпе­ратурам.

Эпидемиология. Бешенство — зоонозная инфекция. Основными резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: ли­сицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, маиу-сты (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки, кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7—10 дней инкубационного периода и на протяжении все­го заболевания.

Заражение животных и человека происходит при укусе или ослю-нении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покро­вов и, реже, слизистых оболочек. От человека в естественных усло­виях вирус, как правило, не передается.

Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистри­руется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.

Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство ре­гистрируется на всех континентах.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по пе-риневральным пространствам и нервным волокнам центро­стремительно и достигает центральной нервной системы, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого моз­га, гиппокампа, в узлах основания моз га и в поясничной час­ти спинного мозга. Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Пораже­ние высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорко­вых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбу­димости обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потли­вость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной дея­тельности, характерные для данного заболевания.

Из центральной нервной системы вирус центробежно рас­пространяется в различные органы: слюнные железы, надпо­чечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце.

У людей, погибших от бешенства, обнаруживают воспали­тельные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях. Аналогичные изменения выявляются в надпочечни­ках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические измене­ния миокарда, кровоизлияния в слизистые и серозные обо­лочки, гиперемия легких.

Гистологические исследования выявляют картину очагово­го энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем мили-арного типа). Решающее диагностическое значение имеет вы­явление у погибших от бешенства людей и животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркин ье мозжеч­ка цитоплазматических включений — телец Бабеша—Негри.

Клиническая картина. Бешенство — прогрессирующая ней-ровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный; начальный, или продромальный (депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (парали­тический).

Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий — при укусах в голо­ву, кисти рук; наиболее длинный — при укусах в стопы), воз­растом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, раз­мером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

В продромальный период (продолжительностью 1—3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: ру­бец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и невралгиче­ские боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут наблю­даться диспепсические явления, снижается аппетит, появляет­ся повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, температура становится субфебрильной. Боль­ной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кош­марными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.

Через 2—3 дня, в период разгара болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождаю­щимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрес­сируют расстройства дыхания и глотания — пароксизмы гид­рофобии, являющиеся наиболее характерными проявлениями этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким све­том (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется дви­гательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрез­вычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, рас­стройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникает ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время присту­па вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблю­дается рвота. Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психомотор­ного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапа­ют и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловече­скую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помраче­нием сознания с развитием слуховых и зрительных галлюци­наций устрашающего характера.

После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он расска­зывает о своих мучениях.

Через 1—2 дня появляется обильное мучительное слюноте­чение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает или она стекает по подбородку. Кожа покрыта хо­лодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения 2— 3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1— 3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется психическим ус­покоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настрое­ние, прекращаются приступы гидро- и аэрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровле­ние («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вя­лость, апатия, саливация, появляются различные по локализа­ции параличи конечностей и черепных нервов. Часто разви­тие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функция тазовых органов, температура тела по­вышается до 42 "С. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 3—7 дней, в редких случаях 2 нед и более.

Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешен­ство»), которая наблюдается редко и характеризуется медлен­ным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжеч­ковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения. Смерть наступает при нарастании бульбарных параличей.

Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей. При атипичных и стертых клинических проявлениях на ранней стадии бешенство необходимо дифференцировать от других заболеваний. Важное значение в диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают вни­мание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрач­ков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания (прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с устрашающими сновидениями).

Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, ал­когольный делирий («белая горячка»), отравления атропином, стрихнином, истерия.

Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от ботулизма, летаргического энцефалита, полиомиелита; па­ралитические формы — от полиомиелита и инфекционного полиневрита.

Специфическая лабораторная диагностика бешенства за­труднена.

В настоящее время разработаны методы прижизненной ди­агностики бешенства: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики флюоресцирую­щих антител, выделение вируса из слюны, слезной и спинно­мозговой жидкости путем интрацеребрального заражения но­ворожденных мышей.

Точная диагностика бешенства обеспечивается при гисто­логическом исследовании головного мозга погибшего от бе­шенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша—Негри, выявлении специфи­ческих антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез и других органов методом флюоресцирующих антител, прове­дением биопробы на новорожденных или молодых животных (мыши, сирийские хомячки, морские свинки).

Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, пре­дусмотренного для возбудителей особо опасных инфекций.

Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработа­на. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного помещают в от­дельную палату и защищают от различных раздражителей. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы ис­пользуют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов. В послед­ние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искус­ственной вентиляцией легких и другими методами реанима­ционной терапии.

Профилактика. Включает борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека. Более радикальным мероприятием является ликвидация бешенства среди живот­ных. С этой целью проводятся обязательная регистрация со­бак и кошек, предупреждение бродяжничества этих живот­ных, профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства, соблюдение международных правил пере­возки животных. Борьба с бешенством среди диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабической вак­циной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минималь­ном уровне.

Предупреждение бешенства у человека осуществляют с по­мощью антирабических вакцин (мозговых и тканево-культу-ральных), антирабического иммуноглобулина. Разрабатываются вакцины, полученные методом генной инженерии. При укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и сма­зыванием концентрированным спиртовым раствором йода. Хи­рургическое иссечение краев раны с наложением швов проти­вопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. После оказания первой помощи больного немедленно направляют в пастеровский пункт.

Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации опре­деляют в соответствии с установленными правилами в зависи­мости от локализации, характера и давности укуса, состояния напавшего животного (наличие признаков бешенства по ре­зультатам наблюдения, исчезновение). Вакцину вводят еже­дневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжи­тельность курса вакцинации 20—25 дней. Антитела появляют­ся через 12—14 дней, достигая максимума через 30 дней после вакцинации. В последующем проводят 2—3 курса ревакцина­ции с интервалом 10 дней.

В случаях «опасных» укусов в область головы, кончики пальцев рук и при множественных укусах осуществляют одно­кратное введение антирабического иммуноглобулина в дозе 0,5 мл/кг, часть препарата целесообразно вводить в область раны. Наряду с антирабическими мероприятиями осуществля­ют профилактику столбняка.

ЯЩУР

Син. — рыльно-копытная болезнь

Ящур (Aphtae epizooticae, Stomatitis epidemica) — острая зоо-нозная вирусная инфекция, протекающая с интоксикаци­ей, везикулезно-эрозивным поражением слизистых оболо­чек полости рта, носа, кожи между пальцами и у ногтевого ложа.

Исторические сведения. Первое описание ящура у животных сде­лал в 1546 г. итальянский врач Д. Фракасторо. У людей это заболева­ние известно с 1764 г. В 1897 г. Ф. Леффлер и П. Фрош установили, что возбудитель ящура, содержащийся в везикулах, проходит через бактериальные фильтры. В дальнейшем была окончательно доказана вирусная природа заболевания.

Этиология. Возбудитель относится к роду Rhinovirus, семейству Picornaviridae и является одним из наиболее мелких РНК-содержа-щих вирусов (размер от 8 до 20 нм). Вирус отличается высокой виру­лентностью и дерматотропностью. По антигенной структуре различа­ют 7 серологических типов, каждый из них имеет несколько антиген­ных вариантов. В нашей стране наиболее распространены вирусы ти­пов О и А. Вирусы устойчивы к высушиванию и замораживанию, быстро погибают при нагревании до 60 °С, действии ультрафиолето­вых лучей и дезинфицирующих веществ. Культивируют вирусы на развивающихся тканевых культурах. Из лабораторных животных к возбудителю ящура наиболее восприимчивы морские свинки и ново­рожденные мыши.

Эпидемиология. Ящур — распространенная инфекция среди жи­вотных. В некоторых странах эпизоотии ящура повторяются через определенные промежутки времени. В нашей стране эпизоотии на­блюдались в основном в местах массового скопления скота в 1941— 1943, 1952 и 1965 гг. Наиболее подвержены заболеванию молодые животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и другие копыт­ные животные). У них ящур протекает тяжело и с высокой летально­стью. Больные животные выделяют вирус во внешнюю среду со слю­ной, молоком, испражнениями, мочой и, таким образом, являются источниками инфекциями.

Основной путь заражения людей — алиментарный: через сырое молоко больных животных и необезвреженные молочные продукты, реже — через мясо. Ящур может быть профессиональным заболева­нием. Возможно инфицирование путем прямого контакта с больным животным (при доении, уходе, лечении, убое и др.), воздушно-ка­пельным путем (при дыхании, кашле животных), а также через пред­меты, загрязненные их выделениями. Описаны случаи внутрилабора-торного заражения. От человека к человеку инфекция не передается. Взрослые люди мало восприимчивы к ящуру, чаще болеют дети. Им­мунитет типоспецифичен и связан с наличием вируснейтрализущих антител.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта (реже слизистые оболочки желудочно-кишечного и дыхатель­ного трактов) и поврежденная кожа. В месте внедрения возбу­дителя образуется первичный аффект — небольшой пузырек, в котором происходят размножение и накопление вируса. В дальнейшем наступает вирусемия, определяющая интокси­кацию. В процессе гематогенной диссеминации в силу дерма-тотропности вирус фиксируется в эпителии слизистых оболо­чек (полость рта, уретры) и кожи (кисти и стопы), где появля­ются вторичные везикулы. С развитием вторичных везикул вирус исчезает из крови.

В биоптатах пораженных участков кожи и слизистых обо­лочек обнаруживают обширные очаговые некрозы. Летальные исходы крайне редки. При патологоанатомическом исследова­нии выявляются обширные участки некроза слизистых оболо­чек ротовой полости, пищевода, кишечника, а также гнойно-некротический трахеобронхит и уретрит. Отмечаются значи­тельные изменения в сердечной мышце, венозное полнокро­вие печени, почек и мозга.

Клиническая картина. Ящур у человека во многом сходен с аналогичным заболеванием у животных. Инкубационный пе­риод длится чаще всего 3—4 дня, но иногда бывает короче (2 дня) или продолжительнее (до 12 дней). Заболевание начи­нается остро с озноба, повышения температуры до 39—40 "С, головной и мышечной болей. К концу первых суток появляют­ся симптомы поражения слизистых оболочек: жжение в полос­ти рта, обильное слюнотечение, покраснение глаз, нередко возникают боли при мочеиспускании, дисфункция кишечника. При осмотре отмечаются яркая гиперемия и значительная отечность слизистых оболочек щек, мягкого неба, языка, дужек и губ, затем возникает большое количество мелких пузырь­ков — афт, вначале наполненных прозрачным, а в дальнейшем мутным содержимым. Через 1—2 сут пузырьки лопаются, на их месте появляются язвочки (эрозии), нередко сливающиеся ме­жду собой, с образованием обширных участков изъязвления. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лим­фатические узлы. Больные становятся раздражительными, не могут разговаривать, глотать, истекают слюной (2—4 л в сутки). Поражения конъюнктивы, слизистых оболочек носа, уретры, влагалища обуславливают соответствующие клинические сим­птомы. Нередко высыпания появляются вокруг рта, на кистях, стопах, голенях. Диагностическое значение имеют высыпания в межпальцевых складках рук и ног и около ногтей.

При отсутствии осложнений болезнь длится 5—7 дней. Эпителизация эрозий наступает к 5-му дню от начала заболе­вания. У отдельных больных наблюдается затяжное течение болезни — до нескольких месяцев — с повторными везикулез-ными высыпаниями. В таких случаях температура нормаль­ная, общее состояние удовлетворительное. У детей ящур про­текает тяжело, как правило, с явлениями гастроэнтерита. В клиническом анализе крови — лейкопения и эозинофилия.

На продолжительность и тяжесть заболевания влияют раз­личные осложнения, вызванные вторичной бактериальной флорой, легко проникающей через изъязвления на слизистых оболочках и коже, что может привести к пневмонии, миокар­диту и сепсису.

Прогноз. Обычно благоприятный, при тяжелом течении болезни у детей с развившимся гастроэнтеритом — серьезный.

Диагностика. Клиническая диагностика ящура при типич­ном течении не вызывает затруднений. При менее очерчен­ных клинических симптомах большую помощь в постановке правильного диагноза оказывают эпидемиологический анам­нез и эпизоотологические данные.

Выделение вируса осуществляют из крови, слюны, афтоз-ных элементов и фекалий. Серологические исследования при ящуре проводят с помощью РСК и РНГА в парных сыворот­ках с промежутком 6—8 дней. Более четкие результаты дает реакция длительного связывания комплемента (РСДК). Луч­шим диагностическим тестом является биологическая проба: содержимое афт, взятых от больного, втирают в «подушечки» ладоней морских свинок. При наличии вируса ящура на месте его внедрения у подопытного животного появляются харак­терные афтозные элементы.

Ящур дифференцируют в первую очередь от афтозного сто­матита, герпетической инфекции, ветряной оспы, энтерови­русных заболеваний, пемфигуса, токсического и кандидозного стоматитов.

Лечение. Больных ящуром госпитализируют на срок не ме­нее 14 дней, осуществляют тщательный уход, симптоматиче­ское и местное лечение. Показаны щадящая диета (назначе­ние полужидкой, легкоусвояемой пищи, небольшими порция­ми 5—6 раз в сутки), обильное питье. Перед приемом пищи больному дают 0,1 г анестезина. Иногда прибегают к кормле­нию через зонд. Особо важное значение приобретает соблю­дение гигиены полости рта.

С первых дней заболевания необходимо провести местную противовирусную терапию. С этой целью могут быть исполь­зованы 0,25—0,5 % оксолиновая, 0,25—0,5 % флореналиновая, 0,35—0,5 % теброфеновая, 4 % гелиомициновая, 0,25 % рио-доксолевая, 50 % интерфероновая и другие мази. Применяют­ся растворы лейкоцитарного интерферона и 0,1—1 % раствор РНКазы. Указанные препараты наносятся на пораженные участки слизистых оболочек и кожи 3—5 раз в день.

С целью усиления процессов эпителизации могут быть ис­пользованы УФ-облучение и свет гелий-неонового лазера, а также аэрозольные препараты «Ливиан», «Левовинизоль», пантенол, «Винизоль» и др.

В тяжелых случаях проводят дезинтоксикационную тера­пию, применяют сердечно-сосудистые средства, витамины, болеутоляющие и антигистаминные препараты. При наслое­нии вторичной инфекции назначают антибиотики и сульфа­ниламиды.

Профилактика. Необходимо соблюдение правил личной предосторожности обслуживающим персоналом в очаге ин­фекции и проведение санитарно-ветеринарных мероприя­тий — борьбы с ящуром у домашних животных (вакцинация, карантинные меры).

В эндемичных местах обязательны пастеризация и кипяче­ние молока, а также приготовление масла из пастеризованных или кипяченых сливок. Следует тщательно соблюдать меры предосторожности при уходе за животными (мытье рук, но­шение спецодежды — клеенчатого фартука, резиновых перча­ток, сапог и др.).

В лабораториях, где проводятся работы с заразным мате­риалом, необходим строгий режим в соответствии с инструк­циями. В угрожаемых зонах необходима систематическая са-нитарно-просветительная работа среди населения.

ФЕЛИНИОЗ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ)

Син.: болезнь от кошачьих царапин, регионарный лимфаде­нит, болезнь Модларе—Рейли

Фелиноз (доброкачественный лимфоретикулез, Lymphore-ticulosis benigna) — острое передающееся от кошек инфек­ционное заболевание, характеризующееся воспалением ре­гионарных лимфатических узлов, лихорадкой и общей ин­токсикацией.

Исторические сведения. Дебре и Фошей в 1932 г. описали добро­качественно протекающие аденопатии, связанные с царапинами ко­шек. В 1950 г. Молларе и соавт. выделили это заболевание под назва­нием «доброкачественный инокуляционный лимфоретикулез». Воз­будитель болезни впервые выделен В. И. Червонским и соавт. (1963) и отнесен к микроорганизмам группы ОЛТ (орнитоз — лимфограну-лема — трахома) — гальпровиям, хламидиям. В 1983 г. этиология фе-линоза пересмотрена, доказана самостоятельность возбудителя забо­левания.

Этиология. Возбудитель — Bartonella henselae — относится к роду Bartonella, семейству Bartonellaceae, на одном из концов имеет жгу­тик, является факультативным внутриклеточным паразитом, при раз­множении в эндотелиоцитах стимулирует пролиферацию последних. В пораженных тканях обнаруживается при окраске серебрением, на кровяном агаре культура возбудителя из материала от больных обна­руживается на 9—40-й день.

Эпидемиология. Фелиноз — зооноз с контактным механизмом за­ражения.

Основным резервуаром В. henselae служат домашние кошки, в особенности котята моложе 1 года, которые переносят бессимптом­ную бартонеллемию и выделяют возбудителя со слюной и мочой. В. henselae обнаруживается на лапках животных. Предполагают, что резервуаром возбудителя в природе служат грызуны и птицы, но они не имеют эпидемиологического значения. Имеются сообщения о развитии заболевания после укусов и царапин, нанесенных собаками и обезьянами.

Заражение человека осуществляется при прямом контакте с ин­фицированными животными в результате проникновения возбудите­ля через поврежденную при оцарапывании или покусах кожу и сли­зистые оболочки, как исключение — через зараженную воду, предме­ты, продукты.

Восприимчивость к инфекции всеобщая. Заболевание встречается в виде спорадических случаев, в форме болезни от кошачьих цара­пин—чаще у детей. Выявленная сероконверсия у здоровых лиц

(около 6 %) свидетельствует о возможности субклинической формы инфекции у людей. Инфекция В. henselae распространена повсеме­стно.

Патогенез и патологоанатомическая картина изучены не­достаточно. Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы, где происхо­дит его интенсивное размножение, при частичном разруше­нии — выделение токсина. Гистологические изменения в лим­фатических узлах представлены гиперплазией ретикулярных клеток с образованием туберкулезоподобных гранулем. При нарушении иммунобиологической реактивности (ВИЧ/ СПИД, сахарный диабет, хронический алкоголизм и др.) В. henselae проникают в кровь, внедряются в эритроциты и эндотелиоциты, где интенсивно размножаются, вызывая ин­токсикацию, гемолиз эритроцитов и выраженную пролифера­цию эндотелиоцитов по типу бациллярного ангиоматоза в со­судах кожи или во внутренних органах (лимфатические узлы, кости, головной мозг, печень и селезенка). В результате гема­тогенной диссеминации возбудителя в различных паренхима­тозных органах формируется гранулематозный процесс, а в печени — пелиозный (пурпурный) гепатит. В очагах пораже­ния при окраске серебрением обнаруживаются скопления возбудителей.

В большинстве случаев фелиноза наблюдается самолими­тирующееся заболевание, у иммунокомпрометированных па­циентов часто развивается хроническая инфекция.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся 1—3 нед. Инфекция В. henselae у иммунокомпетентных людей протекает в типичной форме фелиноза, а у иммуно­компрометированных пациентов в форме бациллярного ан­гиоматоза и пелиозного гепатита.

Типичная форма фелиноза. Заболевание начинается остро с умеренно выраженной лихорадки, которая в дальнейшем про­должается 5—20 дней, с повышенной утомляемостью, недомо­ганием, головными болями, анорексией; в более тяжелых слу­чаях могут наблюдаться тошнота, рвота, признаки энцефало­патии. В это время у больных в месте внедрения возбудителя может формироваться первичный аффект — красноватая без­болезненная папула размером 0,5 — 1,0 см, которая в дальней­шем обычно нагнаивается. На коже туловища часто появляет­ся полиморфная эритематозная или но дознал сыпь, реже — тромбоцитопеническая пурпура. Обычно определяется микро-полилимфаденит, в ряде случаев — увеличение размеров селе­зенки, реже — печени.

Наиболее характерным признаком заболевания является регионарный лимфаденит, локализованный чаще в подмы­шечных и локтевых, реже — паховых, шейных группах узлов, что связано с локализацией входных ворот инфекции. Спустя примерно 2 нед после появления первичного аффекта увели­чиваются регионарные лимфатические узлы, иногда значи­тельно (до 8—10 см в диаметре). При пальпации они плотные, слабоболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Постепенно процесс в лимфатических узлах разрешается — медленно наступает склерозирование или, в половине случа­ев, их нагноение и вскрытие.

Течение болезни обычно доброкачественное. Изредка раз­виваются окулогландулярный синдром Парино, энцефалопа­тия, преходящий неврит зрительного нерва, гранулематозный гепатит, остеомиелит или пневмония. Продолжительность бо­лезни колеблется от 6 до 12 мес.

У иммунокомпрометированных пациентов, особенно в слу­чаях ВИЧ/СПИДа, развивается хроническая форма болезни в виде бациллярного ангиоматоза с преимущественным пораже­нием кожи или в сочетании с поражением кожи и внутренних органов. На коже различных участков тела возникают единич­ные или множественные папулы, превращающиеся в грибо­видные ангиомы, которые легко травмируются и кровоточат. Могут развиваться большие подкожные ангиомы.

При висцеральной локализации процесса отмечаются дли­тельная лихорадочная реакция, потливость, истощение боль-ньгх. Возникают пневмонии, обструкция желчевыюдящих пу­тей и абсцессы печени, поражение костного мозга, гемолити­ческая анемия.

Особой формой инфекции В. henselae у больных ВИЧ/ СПИДом является пелиозный (пурпурный) гепатит, характери­зующийся формированием в печени множества ангиом в виде кист, заполненных кровью, придающих ткани печени спонги-озный вид. У больных наблюдаются длительная лихорадка с ознобами, метеоризм, гепатоспленомегалия, гемолитическкая анемия и тромбоцитопения, повышение активности АлАТ.

Прогноз в типичных случаях фелиноза благоприятный, иногда возможно развитие затяжных и рецидивирующих форм болезни. В случаях бациллярного ангиоматоза и пелиоз-ного гепатита прогноз серьезный.

Диагностика. Распознавание инфекции основано на клини-ко-эпидемиологических данных, важное значение имеет ука­зание на контакт с котятами. Дифференциальная диагностика фелиноза проводится с банальными лимфаденитами, туляре­мией, чумой, содоку, бруцеллезом, листериозом, орнитозом, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозами, туберкулезом, лимфогранулематозом, лимфомами.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении В. henselae в очагах поражения при использовании метода се­ребрения (возбудители обнаруживаются в виде сплетения чер­ных штрихов), положительных результатах внутрикожной пробы с антигеном бартонелл и выявлении антител в ИФА с бартонеллезным антигеном. Гистологическое исследование биоптата лимфатических узлов выявляет характерные грануле­мы, фокусы некроза, окруженные гистиоцитами, лимфоцита­ми и гигантскими клетками. Разработаны способы диагности­ки с помощью ПЦР, позволяющие дифференцировать В. henselae от других видов бартонелл.

Лечение. Большая часть больных фелинозом выздоравлива­ет без применения этиотропных препаратов. В тяжелых случа­ях применяют антибитики тетрациклинового (доксициклин) или эритромицинового (эритромицин) ряда, на фоне которых отмечается уменьшение продолжительности болезни. Показа­но проведение симптматической и патогенетической терапии.

Профилактика. Проводятся общие мероприятия, преду­смотренные при зоонозах.

СТОЛБНЯК

Столбняк (Tetanus) — раневая инфекция, вызываемая ана­эробной спорообразующей бациллой, экзотоксин которой поражает нервную систему с развитием тонических и тета-нических судорог.

Исторические сведения. Первые сведения о столбняке приводят­ся в папирусах, относящихся к XXVI столетию до н. э. Наиболее полно болезнь была впервые охарактеризована Гиппократом (IV— III вв. до н. э.), который предложил ее название. Подробное описа­ние клиники столбняка содержится в трудах Авиценны и Амбруа-за Паре, рассматривавших столбняк как раневую инфекцию. В 1883 г. русским хирургом Н. Д. Монастырским была обнаружена палочка в мазке отделяемого из культи пальца человека, погибше­го от столбняка А. Николайер (1884) доказал существование возбу­дителя в почве. В том же году была воспроизведена картина столб­няка у животных путем заражения их отделяемым из раны больно­го столбняком. Чистую культуру возбудителя получили Дж. Тиззо-ни и С. Китазато (1889). Последний вместе с Э. Берингом (1890) выделили столбнячный токсин и разработали методику изготовле­ния антитоксической сыворотки. Г. Рамон (1922—1926) получил анатоксин — препарат, широко используемый для профилактики за­болевания.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani— относится к роду Clostridium, семейству ВасШасеае. Это крупные грамположительные палочки длиной 4—12 мкм и шириной 0,3—1,1 мкм, подвижные, имеют длинные жгутики, образуют терминально расположенные споры круглой формы, в 1,5—2 раза превышающие диаметр тела бак­терий, вследствие чего споровые формы приобретают вид барабан­ной палочки или теннисной ракетки. CI. tetani— анаэробы, растут на средах, пригодных для выделения строгих анаэробов.

У CI. tetani описаны соматический термостабильный О-антиген и жгутиковый термолабильный Н-антиген, в зависимости от свойств

которого различают 10 Н-сероваров CI. tetani, имеющих различные ареалы.

Фактором патогенности CI. tetani являются вырабатываемые веге­тативными формами экзотоксин, включающий тетаноспазмин (ней-ротоксин), тетанолизин, вызывающий гемолиз и низкомолекулярную фракцию, которая усиливает продукцию медиаторов (ацетилхолина) в нервно-мышечном синапсе. Тетаноспазмин — один из сильнейших бактериальных токсинов, действует в минимальных концентрациях и уступает по типу действия лишь ботулотоксину. Летальная доза для белых мышей — 0,000005 г сухого токсина, для человека — 150 нг те-таноспазмина.

Вегетативные формы CI. tetani высоко чувствительны к нагрева­нию (при 80 "С погибают за 30 мин), действию дезинфектантов (фе­нолы, хлорсодержащие препараты и др.) и антибиотиков (пеницил­лин, тетрациклин и др.). Напротив, споры бацилл очень устойчивы в окружающей среде и в высушенном состоянии могут сохраняться 7— 11 лет, погибают при автоклавировании при 121 °С через 10—15 мин, малочувствительны к средствам дезинфекции.

Эпидемиология. Столбняк — сапрозооноз с перкутанным путем инфицирования.

Источником возбудителей являются животные, преимущественно травоядные (овцы, коровы, лошади идр.), а также собаки, кошки, крысы, курицы и др., и человек, в кишечнике которых сапрофитируют вегетативные формы CI. tetani, продуцирующие экзотоксин, не прони­кающий через неповрежденную слизистую оболочку. CI. tetani с ки­шечным содержимым животных выделяются во внешнюю среду, где споры бацилл могут сохраняться длительное время (в почве до 30 лет).

Заражение человека происходит в результате проникновения спор из почвы (редко — вегетативных фирм) через поврежденные кожу и слизистые оболочки. Этому способствуют разнообразные травмы (ог­нестрельные ранения, ожоги, отморожения, колотые и резаные ра­ны, ходьба босиком и т. д.), парентеральные вмешательства, гинеко­логические манипуляции и родовспоможение, проводимые с исполь­зованием нестерильного инструментария, операции на пищевари­тельном тракте, а также воспалительные или язвенные процессы в коже и слизистых оболочках. Риск заражения столбняком повышен у внутривенных потребителей наркотических веществ, особенно герои­на, в котором могут находиться споры CI. tetani. Прямая передача возбудителей от больного здоровому невозможна.

Восприимчивость к столбняку всеобщая. В прошлом столбняк был неизбежным спутником войн и стихийных бедствий. В мирное время заболевание чаще регистрируется среди сельских жителей (сельскохозяйственные рабочие, животноводы) в теплое время года, особенно в период уборочных работ, когда увеличивается травма­тизм.

В развитых странах в результате систематически проводимых про­филактических мероприятий заболеваемость столбняком снизилась.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. В организм человека споры CI. tetani обычно попадают через поврежден­ную кожу при травмах, в частности при ходьбе босиком («бо­лезнь босых ног»), ожогах, отморожениях и особенно часто при огнестрельных ранениях («травматический», «раневой» столбняк), на фоне воспалительных и язвенных процессов, распада опухолей, особенно в области малого таза («гинеколо­гический» столбняк). В ряде случаев выяснить путь заражения не удается («криптогенный» столбняк).

При наличии анаэробных условий (чаще в ушибленных, колотых или рваных ранах с глубокими «карманами», в пу­почной ране новорожденного, гениталиях) споры трансфор­мируются в вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. За пределы раневой поверхности и ре­гионарных лимфатических узлов CI. tetani не распространя­ются.

Развитие ведущих симптомов заболевания связано с дейст­вием тетаноспазмина, который гематогенно и, возможно, пе-ринервально достигает спинного и продолговатого мозга и ре­тикулярной формации, поражая двигательные центры. Токсин блокирует тормозное влияние вставочных нейронов полиси-наптических рефлекторных дуг на мотонейроны, вследствие чего возникающие в последних токи действия не координиру­ются и беспрерывно поступают к скелетным мышцам, вызы­вая их сокращение. Возникают тоническое напряжение ске­летных мышц и частые тетанические судороги на любые раз­дражения. Не исключается возможность непосредственного воздействия тетаноспазмина на нервно-мышечные синапсы, электролитный транспорт. Поражая продолговатый мозг, те­таноспазмин изменяет деятельность дыхательного центра, мо­жет действовать на проводящую систему сердца. Вследствие продолжительного сокращения скелетных мышц развиваются гипертермия, возрастают энергетические затраты и гипоксия, приводящие к выраженному ацидозу и гипоксическим изме­нениям тканей. Смерть, как правило, наступает вследствие паралича дыхания, от возникающей во время тонических су­дорог асфиксии, или паралича сердца.

На аутопсии у погибших от столбняка характерные изме­нения не отмечаются. Наблюдаются выраженное полнокровие внутренних органов, множественные мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки.

В результате перенесенной болезни иммунитет не форми­руется.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся от 1 дня (даже нескольких часов) до 7—10 дней и очень редко до месяца и более, в среднем 8 дней. Тяжесть течения болезни часто соотносится со сроками инкубационного пе­риода: чем короче инкубация, тем тяжелее протекает столб­няк.

Различают общий (генерализованный), местный (локализо­ванный) и головной (бульбарный) типы столбняка. В зависи­мости от темпов развития симптомов болезни и ее длительно­сти выделяют молниеносную, острую, подострую и хрониче-

642

41*

643

скую формы столбняка, протекающие в легкой (I степень), средней тяжести (II степень), тяжелой (III степень) и очень тяжелой (IV степень) формах.

В начале болезни могут быть продромальные явления в ви­де общей слабости, потливости, парестезии в области раны, напряжения или подергивания мышц вокруг нее.

Генерализованный столбняк — самая частая (около 80 % от всех случаев болезни) и наиболее опасная форма болезни. Кардинальным симптомом болезни является тризм — судо­рожное напряжение жевательных мышц. Затем появляется на­пряжение мышц лица с изменением его выражения, приобре­тающим вид искаженной улыбки (сардоническая улыбка; рис. 48; см. цв. вклейку). В дальнейшем тоническое напряже­ние захватывает остальные мышечные группы — мышцы шеи и глотки с нарушением глотания (дисфагия), спины, груди, живота, конечностей, кроме кистей и стоп. Тонические судо­роги сопровождаются сильными мышечными болями. Вслед­ствие судорог тело больного может приобретать разнообраз­ные, иногда причудливые положения («tetans acrobaticus»), наиболее часто наблюдается запрокидывание головы с дугооб­разным выгибанием позвоночника, когда тело больного опи­рается на затылок и пятки (опистотонус). На фоне тоническо­го напряжения мышц возникают приступы тетанических су­дорог, которые следуют один за другим под влиянием незна­чительных внешних раздражений (яркий свет, дуновение воз­духа, стук, шорох и т. д.). Длительность судорожных присту­пов и их частота определяют тяжесть течения болезни.

Сознание больных сохранено, температура их тела обычно повышена. Характерны сильная потливость, резкая тахикар­дия, особенно во время приступа судорог. Мочеиспускание и дефекация затруднены.

При возникновении судорог дыхательных мышц и диа­фрагмы появляются признаки удушья, спазм гортани, во вре­мя которого больной может умереть от асфиксии.

Тяжесть течения болезни значительно возрастает в случаях «гинекологического» столбняка вследствие усиливающего эф­фекта аэробной микрофлоры (стафилококки), создающей благоприятные для CI. tetani анаэробные условия.

В случаях благоприятного течения болезни интенсивность судорог постепенно уменьшается. Выздоровление наступает через 2 нед — 2 мес.

Входными воротами для CI. tetani при столбняке новорож­денных обычно является пупочная ранка при ее нестерильной обработке или загрязнении землей. Столбняк у новорожден­ных протекает в генерализованной и очень тяжелой форме и с высокой летальностью. Развитие столбняка у новорожденных начинается с 3—4-го дня после рождения, частота заболева­ний достигает пика на 7—8-й день жизни и постепенно сни­жается к концу неонатального периода (30-й день). Интервал между началом заболевания и гибелью ребенка колеблется от 1 до 14 дней, но чаще составляет 2—3 дня. Первыми и веду­щими признаками болезни являются беспокойство ребенка, невозможность открывать рот и сосать грудь вследствие спа­стического сокращения жевательных мышц (тризм). Кожа на лбу ребенка сморщивается, веки сомкнуты, губы плотно сжа­ты, уголки рта опущены вниз (эквивалент сардонической улыбки). Вслед за этим появляются приступы тетанических судорог, наступает общая ригидность мускулатуры с опистото-нусом, тонические судороги сопровождаются повышением температуры тела. Прикосновение к ребенку, шум вызывают новые приступы тетанических судорог. Сознание у детей все­гда ясное, сухожильные рефлексы повышены. При судорогах дыхательной мускулатуры и диафрагмы ребенок может уме­реть от асфиксии.

Головной, или «бульварный», столбняк (столбняк Брунне-ра) — редкая форма болезни, возникает в результате проник­новения возбудителя из воспалительного очага при среднем отите или травмах головы, обычно быстро переходит в генера­лизованную форму. Отличается крайней тяжестью течения вследствие раннего поражения продолговатого мозга и шей­ного отдела спинного мозга, приводящего к параличу дыха­тельного и сосудодвигательного центров.

Местный столбняк наблюдается очень редко. В таких слу­чаях в области раны появляются боли в мышцах, их тониче­ское напряжение, а затем тетанические судороги. При про­движении токсина по двигательным нервам в спинной мозг может развиться генерализванный столбняк.

В 1870 г. немецкий врач Е. Rose описал редкую форму ме­стного столбняка — лицевой паралитический столбняк (столб­няк Розе) с преимущественным поражением лицевого нерва, при котором наблюдается односторонний тризм с одновре­менным параличом мышц пораженной стороны лица («тризм-паралич»). При этом отмечаются сужение глазной щели с дру­гой стороны, напряжение мышц, что является своеобразным проявлением сардонической улыбки.

Осложнениями столбняка являются ларингоспазм, разрывы мышц и сухожилий, переломы позвонков и трубчатых костей, отрывы костных отростков, контрактуры конечностей. Часто развиваются аспирационные пневмонии (выявляются на ау­топсии более чем у половины погибших), ателектазы легких, ассоциированная бактериальная инфекция и пролежни.

Прогноз. Летальные исходы при генерализованном столб­няке у детей и взрослых достигают 30 %, у пациентов старше 50 лет — еще выше, у новорожденных частота летальных исхо­дов достигает 80—100 %, при местном столбняке летальные исходы наблюдаются редко (около 1 % случаев).

Диагностика. Большое значение имеют данные эпидемио­логического анамнеза (указания на травму, гинекологические вмешательства и др.), результаты клинического обследования (выявление характерных симптомов — тризма, сардонической улыбки, дисфагии и др.).

Столбняк следует дифференцировать от отравления стрих­нином. При отравлении стрихнином отмечаются расширение зрачков, отсутствие тризма и общего тонического напряжения мускулатуры. При менингоэнцефалитах различной этиологии, сопровождающихся судорогами, нарушается сознание, отсут­ствует тризм, отмечаются патологические рефлексы, характер­ные изменения цереброспинальной жидкости.

Общие признаки в виде судорожного синдрома отмечаются и при бешенстве, однако в этом случае отсутствуют тризм и тоническое напряжение мышц. Большие сложности возника­ют при разграничении столбняка и околоминдаликового абс­цесса. Как правило, околоминдаликовый абсцесс развивается на одной стороне, имеются сильные боли в горле, припух­лость шеи. При этом возможен тризм, но тоническое состоя­ние, напряжение других мышц тела не отмечаются, отсутству­ет и сардоническая улыбка. Квалифицированный осмотр зева способствует правильному установлению диагноза. Диффе­ренциальный диагноз следует проводить с истерией, спазмо­филией, а также со стволовым энцефалитом (при столбняке Rose).

Для подтверждения диагноза применяют бактериологиче­ские и серологические методы. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, можно выявить столбнячные палочки. Используются посевы содержимого раны на среды для выде­ления анаэробов. Может быть применен биологический ме­тод, который позволяет обнаружить в исследуемом материале возбудителя столбняка или тетаноспазмин. Для этого патоло­гический материал вводится белым мышам подкожно или внутримышечно. При наличии в исследуемом материале воз­будителя столбняка или тетаноспазмина через 1—2 сут у мы­шей появляется характерный признак болезни — несгибаемый хвост. Затем начинаются общие судороги, и животное погиба­ет. Вместе с тем выделение CI. tetani из раны может наблю­даться и при отсутствии симптомов столбняка.

Для ретроспективной диагностики используются серологи­ческие методы РНГА, ИФА, РИА, ВИЭФ.

Лечение. Больные обязательно госпитализируются в спе­циализированные центры реанимации и интенсивной тера­пии. Терапевтические усилия направлены на нейтрализацию тетанотоксина, купирование судорожного синдрома, обеспе­чение жизненно важных функций — дыхания и кровообраще­ния, предупреждение и лечение осложнений, создание актив­ного иммунитета.

Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспи­тальном этапе, введением литической смеси: 2 мл 2,5 % рас­твора аминазина, 1 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 0,05 % раствора скополамина или 2 % раствора омнопона.

Важное значение имеет хирургическая обработка раны, обеспечивающая отток патологического содержимого.

Для специфического лечения с целью нейтрализации цир­кулирующего тетанотоксина используют гомологичный (чело­веческий) противостолбнячный иммуноглобулин (Tetanus im­mune globulin — TIG) в однократной дозе 3000—5000 ME внутримышечно, при этом часть дозы вводят в виде обкалы­вания вокруг раны (при ее наличии). При отсутствии TIG применяют гетерологичную (лошадиную) противостолбняч­ную сыворотку (Tetanus antitoxin — TAT) в суточной дозе взрослым 100 000—150 000 ME, детям 80 000—100 000 ME, новорожденным 40 000—80 000 ME однократно (внутримы­шечно дробными дозами). Альтернативным вариантом может быть внутривенное введение донорского иммуноглобулина (Intravenous immune globulin — IVIG), обычно содержащего столбнячные антитоксины. При тяжелом течении болезни до­пускается эндолюмбальное введение TIG. Антитоксины не оказывают нейтрализующий эффект на тетанотоксин, связан­ный с нервными клетками, в связи с чем необходимо стре­миться к максимально раннему введению антитоксинов.

Наряду с антитоксином после клинического улучшения со­стояния больных с целью создания активного противостолб­нячного иммунитета используют столбнячный анатоксин (Tetanus toxoid) или чаще его ассоциацию с дифтерийным анатоксином и иногда с бесклеточной коклюшной вакциной.

Для создания базисного иммунитета после первого введе­ния анатоксины повторно вводят через 4—6 нед и через 6—12 мес с последующим введением поддерживающей дозы один раз в 10 лет.

Для борьбы с судорогами больных помещают в отдельное затемненное помещение, защищенное от посторонних шумов и снабженное аппаратурой для проведения ИВЛ. Повторно вводят литическую смесь, чередуя ее с хлоралгидратом per clismam (1—2 г на введение) 3—4 раза в день. Применяют се-дативные и нейроплегические препараты (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторы (диазепам 40—50 мг/сут), барбитураты (тиопентал-натрий или гексенал по 1—2 г/сут), используют сочетания дроперидол а и фентани-ла (нейролептаналгезия). При тяжелых формах применяют миорелаксанты (аллофурин, тубокурарин) в сочетании с на­трия оксибутиратом и диазепамом. Длительную миорелакса-

цию сочетают с ИВЛ.

Этиотропную и противосудорожную терапию сочетают с инфузионной дезинтоксикацией, проводят коррекцию водно­электролитного баланса, для профилактики пневмонии и дру­гих бактериальных осложнений назначают антибактериальные препараты (пенициллин, амоксициллин, цефалоспорины вто-рого-третьегого поколений или фторхинолоны). Чрезвычайно важную роль в излечении больных играют тщательный уход и рациональное питание, включая зондовое введение энпитов в начальный период лечения.

Профилактика направлена на предупреждение травматиз­ма, своевременную и качественную хирургическую обработку ран и создание противостолбнячного иммунитета. Последнее достигается плановой вакцинацией населения ассоциирован­ной дифтерийно-столбнячной или коклюшно-столбнячно-дифтерийной вакциной, а также экстренной пассивной имму­низацией травмированных лиц путем введения им антитокси­нов в виде TIG однократно по 250—300 ME внутримышечно или ТАТ по 3000—6000 ME дробно внутримышечно в сочета­нии, по показаниям, с активной иммунизацией с помощью анатоксина по 10—20 ME трижды: в первый день иммуниза­ции, повторно через 4—6 нед и через 6—12 мес. Введение ан­титоксина и анатоксина проводят разными шприцами и в раз­личные участки тела.

Анатоксин вводят лицам с тяжелыми травмами, сопровож­дающимися размозжением тканей, людям с глубокими ожога­ми (II—III степени) или отморожениями (II—III степени), женщинам с инфицированными абортами независимо от ука­заний на предыдущие вакцинации. Активная иммунизация показана при наличии травм у лиц, получивших последнюю вакцинацию за 10 лет и более до настоящей травмы, получив­ших ранее не полный курс вакцинации или с неизвестным сроком последней вакцинации.

РОЖА

Рожа (Erysipelas) — форма стрептококковой инфекции, ха­рактеризующаяся острым или хроническим течением с об­разованием на коже (редко на слизистых оболочках) отгра­ниченного очага серозного или серозно-геморрагического воспаления, сопровождающегося общетоксическими явле­ниями. Заболевание имеет склонность к рецидивирующему течению.

Исторические сведения. Рожа подробно описана еще в древности. Возбудитель болезни — стрептококк — выделен в 1882 г. Ф. Фелейзе-ном. Многие врачи XVIII—XIX вв. (Дж. Гунтер, Н. И. Пирогов, Н. Земмельвейс и др.) отмечали контагиозный характер болезни. В больницах, госпиталях и родильных домах частыми были эпиде­мии рожи с высокой летальностью. В настоящее время рожа—спо­радическое, малоконтагиозное заболевание, имеющее, однако, по­всеместное распространение.

Этиология. Возбудитель рожи — р-гемолитический стрептококк группы А, включающий большое число серологических вариантов. Р-Гемолитические стрептококки — факультативные анаэробы, устой­чивые к воздействию факторов внешней среды, но чувствительные к нагреванию до 56 °С в течение 30 мин, воздействию основных дезин-фектантов и антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, левомицетин и др.).

Эпидемиология. Источник инфекции — больной рожей и в равной мере другими формами стрептококковой инфекции (скарлатиной, ангиной, пневмонией, стрептодермией), а также носители р-гемоли-тического стрептококка.

Инфицирование происходит в результате проникновения стреп­тококка через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Конта­гиозность рожи незначительна Инфекции более подвержены жен­щины и лица пожилого возраста. Заболеваемость повышается в лет­не-осенний период.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции являются кожа (обычно травмированная) и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбуди­теля из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная ин­фекция). В результате воздействия стрептококков и резорбции их токсинов развиваются серозное или серозно-геморрагиче­ское воспаление в коже или слизистых оболо чках и общеток­сический синдром. Определяющим моментом патогенеза, по-видимому, является индивидуальная предрасположенность к роже приобретенного или врожденного характера, в том числе гиперчувствительность замедленного типа к гемолитическому стрептококку.

Рожа — инфекционно-аллергическое рецидивирующее за­болевание. Патогенез различных форм течения рожи имеет значительные отличия. Первичная, повторная рожа и так на­зываемые поздние ее рецидивы протекают как острая цикли­ческая стрептококковая инфекция.

Рецидивирующая рожа (с частыми и ранними рецидивами) относится к хронической эндогенной стрептококковой ин­фекции. В патогенезе последней большое значение имеют L-формы р-гемолитического стрептококка, персистирующего в клетках СМФ кожи, и выраженный аллергический компо­нент.

Таким образом, рецидивы болезни имеют двоякое проис­хождение: а) ранние обусловлены оживлением эндогенных «дремлющих» очагов инфекции в коже; б) поздние, или по­вторные, заболевания являются преимущественно следствием реинфекции новыми сероварами стрептококка на фоне пони­женной резистентности организма, нарушений трофики кожи и лимфообращения. Парааллергические воздействия (физиче­ские, химические и другие факторы) провоцируют развитие ранних и поздних рецидивов рожи. Морфологические измене­ния при роже представлены серозным или серозно-геморра­гическим воспалением. Наблюдаются отек, лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация в области дермы, а также дез­организация коллагеновых и эластических волокон. Сосуды становятся ломкими, вследствие чего возникают геморрагии.

Иммунитет после перенесенного заболевания не возникает.

Клиническая картина. Инкубационный период 2—5 дней, но может укорачиваться до нескольких часов.

В клинической классификации заболевания различают первичную, рецидивирующую и повторную рожу, протекаю­щую в виде легкой, средней тяжести и тяжелой форм. В зави­симости от характера местных изменений различают эритема-тозную и эритематозно-буллезную, эритематозно-геморраги-ческую и буллезно-геморрагическую формы, для которых ха­рактерны признаки локализованных, распространенных или метастатических очагов воспаления.

Заболевание начинается остро: появляется озноб, темпера­тура тела повышается до 39—40 °С. В тяжелых случаях могут быть рвота, судороги, бред. Через несколько часов чаще всего на коже лица, конечностей, реже — туловища и еще реже на слизистых оболочках развивается рожистое воспаление.

Сначала больной чувствует напряжение, жжение, умерен­ную боль в пораженном участке, затем появляются отек и по­краснение.

В случае эритематозной формы рожи гиперемия обычно яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей, по перифе­рии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой ко­жи, на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно зависит от локализации рожистого процесса: наиболее выражен отек в области лица (особенно на веках), пальцах, половых органах. При неосложненном течении болезни вско­ре начинается обратное развитие процесса: угасает гиперемия, уменьшается отек, возникает непродолжительное шелушение кожи. Изредка в зоне эритемы возможно образование крово­излияний в эпидермисе и дерме.

При эритематозно-буллезной форме рожи спустя несколько часов или 2—3 дня на отдельных участках пораженной кожи эпидермис отслаивается, образуются различной величины пу­зыри, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пу­зыри лопаются, жидкость вытекает, образуются корочки, при отторжении которых видна нежная кожа. Рубцов при этих формах рожи не остается.

При эритематозно-геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния.

Буллезно-геморрагическая форма сопровождается кровоиз­лияниями в полость пузырей и окружающую ткань, вследст­вие чего содержимое пузырей приобретает сине-багровый или коричневый цвет. При вскрытии их образуются эрозии и изъ­язвления кожи, нередко осложняющиеся флегмоной или глу­бокими некрозами, после которых остаются рубцы и пигмен­тация. Вокруг пораженного участка кожи обычно наблюдают­ся лимфангиты. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Местные поражения при роже исчезают к 5— 15-му дню (иногда позже).

При первичной роже процесс чаще локализуется на лице и начинается с носа (рис. 49; см. цв. вклейку), реже — на верх­них конечностях, где отмечаются преимущественно эритема-тозная и эритематозно-буллезная формы болезни с выражен­ными общими явлениями и сильными болями по ходу лимфа­тических сосудов и вен.

Высокая температура тела держится 5—10 дней. Темпера­турная кривая может иметь постоянный, ремиттирующий или интермиттирующий характер. Снижается температура чаще критически, иногда укороченным лизисом.

Токсическое поражение центральной нервной системы проявляется апатией, головной болью, бессонницей, рвотой, судорогами, иногда менингеальным синдромом и потерей соз­нания.

Отмечается приглушение сердечных тонов. Пульс соответ­ствует температуре тела или опережает ее. Развивается гипо­тензия. Аппетит с первых дней снижен, наблюдается задержка стула.

Отмечается олигурия и протеинурия, в осадке мочи обна­руживаются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

В крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. СОЭ умеренно повышена.

Рецидивирующая рожа — это возврат болезни в период от нескольких дней до 2 лет с локализацией местного воспали­тельного процесса в области первичного очага. Рецидивы ро­жи встречаются в 25—88 % случаев. При частых рецидивах лихорадочный период может быть коротким, а местная реак­ция — незначительной.

Рецидивирующие формы болезни вызывают выраженные нарушения лимфообращения, лимфостазы, слоновость и ги­перкератоз. Поражаются преимущественно нижние конечно­сти, что часто обусловлено наличием трофических поражений кожи ног, опрелостей, ссадин, потертостей, создающих усло­вия для появления новых и оживления старых очагов болезни.

Повторная рожа возникает более чем через 2 года после первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализа­цию. По клиническим проявлениям и течению повторные за­болевания не отличаются от первичной рожи.

Осложнения. Флегмоны, флебиты, глубокие некрозы кожи, пневмония и сепсис встречаются редко.

Прогноз при адекватном лечении благоприятный.

Диагностика. При выраженных изменениях на коже диаг­ноз рожи ставится на основании острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии, отека и других характерных изменений в области пораженно­го участка кожи.

При дифференциальной диагностике необходимо исклю­чить эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тром­бофлебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дерматиты.

Лечение. Комплексное лечение больных рожей включает антибиотикотерапию, применение глюкокортикостероидов, неспецифических стимулирующих препаратов и физиотера­певтические процедуры.

Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены при продолжительном применении антибактериальных препа­ратов. Пенициллин назначают в суточной дозе от 1,3—3,0 млн. ЕД при легкой форме, до 8,0 млн. ЕД при тяжелой фор­ме; его вводят внутримышечно через 3—4 ч в течение 7—10 дней. По завершении курса с целью профилактики рецидивов вводят бициллин. При частых рецидивах болезни используют полусинтетические пенициллины: оксациллин, метициллин, амоксициллин в течение 8—10 дней, проводя повторные кур­сы. При непереносимости пенициллина применяют эритро­мицин, олеандомицин, кларитромицин, азитромицин; воз­можно использование линкомицина, клиндамицина.

Для лечения рецидивирующей рожи с частыми обостре­ниями лицам молодого и среднего возраста, безуспешно ле­ченным ранее антибиотиками, назначают глюкокортикосте-роиды (преднизолон в дозе 30—40 мг в день, которую посте­пенно уменьшают). Применяют аутогемотерапию, донорский иммуноглобулин, продигиозан (5—7 инъекций на курс), вита­мины группы В, аскорбиновую кислоту с рутином, симптома­тические средства. В комплексное лечение включают физио­терапевтические методы. В острый период назначают ультра­фиолетовое облучение в эритемных дозах и УВЧ с последую­щим применением озокерита и радоновых ванн. Эффективна низкоинтенсивная лазеротерапия.

Местное лечение при эритематозной роже применять не следует, так как оно раздражает кожу и усиливает экссудацию. При буллезных формах следует наложить на предварительно надрезанные пузыри повязку с раствором этакридина дактата (1:1000), фурацилина (1:5000), каффилинта.

Реконвалесценты первичной рожи подлежат диспансерно­му наблюдению врача-инфекциониста.

Профилактика. Госпитализация больных рожей в основном должна проводиться в инфекционные больницы и отделения, а при гнойных осложнениях — в хирургические отделения.

При упорных рецидивирующих формах рожи показана не­прерывная (круглогодичная) профилактика бициллином-5 в течение 2 лет.

Важное значение имеют соблюдение правил гигиены, за­щита целостности кожных покровов, санация очагов хрониче­ской стрептококковой инфекции, создание полноценных ус­ловий труда, исключающих переохлаждение и травматизацию.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Син.: рожа свиней, ползучая эритема Бейкера, эризипелоид Розенбаха

Эризипелоид (Erysipeloid) — зоонозная бактериальная ин­фекция, характеризующаяся преимущественным пораже­нием кожи и суставов.

Исторические сведения. Впервые у человека болезнь описана в 1873 г. У. Бейкером. Возбудитель заболевания был выделен из орга­низма больного человека А. Розенбахом в 1884 г. Им же описана клиническая картина заболевания и установлена его нозологическая самостоятельность.

Этиология. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится к семейству Corynebacteriaceae, представляет собой неподвижную грамположительную палочку размерами (0,5—1,5) х (0,1—0,3) мкм, растущую на обычных питательных средах. Существуют 2 антиген­ных варианта микроба (suis и murisepticum). Свиной вариантцирку-лирует среди домашних, а мышиный — среди диких животных. Воз­будитель высокоустойчив во внешней среде. Сохраняет жизнеспособ­ность в соленых и копченых мясных продуктах. Микробы погибают при воздействии хлорсодержащих и фенолсодержащих дезинфек-тантов.

Эпидемиология. Источником инфекции являются многие виды домашних и диких животных, но наибольшее эпидемиологическое значение имеют свиньи. Инфицирование происходит через повреж­денную кожу рук при контакте с зараженным мясом или больными животными.

В некоторых случаях возможно пероральное внедрение возбудите­ля или инфицирование с участием кровососущих членистоногих (ме­ханическая трансмиссия).

Болезнь обычно носит профессиональный характер. Заболевания наблюдаются у мясников, поваров, животноводов, охотников, а так­же у домашних хозяек. Заболеваемость имеет летне-осеннюю сезон­ность.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. После про­никновения в организм через мелкие повреждения кожи мик­робы образуют в ней первичный очаг инфекции. В дальней­шем воспалительный процесс (при локализации его в коже пальцев) может распространиться и захватить межфаланговые суставы. Иногда наблюдается генерализованное течение ин­фекции с лимфо- и гематогенной диссеминацией возбудите­лей, распространенными кожными поражениями и формиро­ванием вторичных очагов во внутренних органах. После пере­несенной инфекции формируется нестойкий иммунитет.

При морфологическом исследовании пораженных участков дермы обнаруживают серозное воспаление с признаками пе-риваскулярной инфильтрации лимфоцитами, нарушение мик­роциркуляции и лимфооттока.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня).

Выделяют 3 формы эризипелоида: кожную, кожно-сустав-ную, генерализованную (септическую).

Чаще встречается кожная дЬорма болезни. Она характеризу­ется образованием в месте входных ворот (обычно на коже пальцев и кистей рук) эритемы, сопровождающейся зудом, жжением и отеком кожи. Отечность более выражена по пери­ферии эритематозного участка, отчего центр его менее возвы­шается над уровнем кожи и несколько бледнее по окраске. Температура кожи в области эритемы слегка повышена или не отличается от температуры на здоровых участках. Иногда на эритематозной поверхности появляются везикулы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Эритема имеет тенденцию к расширению и охвату воспалительным процес­сом кожи всего пальца или другого значительного участка кисти. Могут развиться лимфаденит и лимфангит. К концу заболевания на месте эритемы появляется шелушение кожи. Длительность заболевания 10—12 дней.

Кожно-суставная форма характеризуется развитием артри­тов межфаланговых суставов. При этом наблюдаются верете­нообразная припухлость суставов, тугоподвижность и болез­ненность их при движениях. Продолжительность заболевания при этой форме 14 дней и более. В ряде случаев развивается хронический рецидивирующий артрит, приводящий к дефор­мации суставов.

Симптомы интоксикации при кожной и кожно-суставной формах выражены нерезко. Температура тела субфебрильная или нормальная.

При пероральном внедрении возбудителя возможно разви­тие ангинозной формы, сопровождающейся повышением тем­пературы тела, ознобом, болями в горле, яркой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки.

Генерализованная (септическая) форма эризипелоида встре­чается редко. Она характеризуется резко выраженными сим­птомами интоксикации, повышением температуры до 39— 40 °С, эритематозной (или крупнопятнистой) сыпью на раз­личных участках туловища и конечностей, гепатоспленомега-лией. На этом фоне обнаруживаются вторичные очаги инфек­ции (эндокардит, менингит, артриты, пневмония и др.).

Прогноз — благоприятный, за исключением генерализован­ной формы.

Диагностика. Основное значение в диагностике имеют кли-нико-эпидемиологические данные. Лабораторные исследова­ния включают РНГА и РА, посевы содержимого везикул. При генерализованной форме, кроме того, осуществляются посев крови больного и биологическая проба на мышах.

Дифференциальную диагностику следует проводить с ро­жей, панарицием, многоформной экссудативной эритемой, дерматитами, артритами, сепсисом.

Лечение. В этиотропной терапии обычно используют пени­циллин в суточной дозе 3 млн. ЕД. Эффективны также полу­синтетические пенициллины, левомицетин, эритромицин. Курс лечения составляет 7 дней. Показаны антигистаминные, противовоспалительные препараты, витамины.

При генерализованной форме болезни пенициллин назна­чают в суточной дозе не менее 6 млн. ЕД. Проводится интен­сивная дезинтоксикационная терапия.

В местном лечении используют ультрафиолетовое облуче­ние в эритемных дозах, индометациновую мазь, компрессы с димексидом и др.

Профилактика. Необходима профилактика эризипелоида у домашних животных, контроль за убоем и обработкой мяса. Особое значение имеет соблюдение мер личной профилакти­ки лицами, участвующими в обработке мяса и уходе за боль­ными животными.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Син. — карбункул злокачественный

Сибирская язва (Anthrax) — острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатиче­ских узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной (с образованием в большинстве случаев специфи­ческого карбункула) или септической формы.

Исторические сведения. Сибирская язва известна с древнейших времен под названием «священный огонь», «персидский огонь» и др. В дореволюционной России ввиду преимущественного распростране­ния заболевания в Сибири оно получило название сибирской язвы. В опыте самозаражения русский врач С. С. Андреевский (1788) уста­новил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность передачи ее от животных к людям. Возбудитель заболе­вания почти одновременно был описан в 1849—1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 г. Р. Кох выделил его в чистой культуре. В последние десяти­летия сибирская язва в индустриально развитых странах, в том числе и в России, встречается в единичных случаях.

Этиология. Возбудитель — Вас. anthracis — относится к роду Вас-cilus, семейству Bacillaceae. Это крупная неподвижная капсулообра-зующая палочка величиной 5—8 мкм. В мазках сибиреязвенные ба­циллы чаще располагаются попарно или цепочками. Вне организма они образуют споры овальной формы, расположенные центрально. Вас. anthracis являются факультативными аэробами и хорошо растут на обычных средах. На МПА образуют шероховатые колонии с не­ровными краями, напоминающими львиную гриву, на МПА с пени­циллином колонии бацилл распадаются на отдельные шары, распо­лагающиеся в виде «жемчужного ожерелья», рост в бульоне приводит к образованию осадка в виде комочка ваты.

Патогенность возбудителя обусловлена способностью вегетатив­ных стадий продуцировать экзотоксин, компонентами которого яв­ляются эдематозный (воспалительный) и летальный факторы, а так­же протективный антиген, вызьшающий образование неполных ан­тител.

Вегетативные стадии Вас. anthracis погибают при кипячении через 1—2 мин. Дезинфицирующие растворы убивают их в течение не­скольких минут (5 % раствор хлорной извести, формалин, карболо­вая кислота, пероксид водорода). Споры отличаются высокой устой­чивостью: выдерживают кипячение 15—20 мин, при автоклавирова-нии (100 °С) разрушаются через 12—15 мин, сухой жар при темпера­туре 140 °С убивает споры лишь спустя 3 ч, а в почве они сохраняют­ся десятилетиями.

Эпидемиология. Сибирская язва —зооноз с преимущественно контактным механизмом заражения, однако в ряде случаев важную роль могут играть аэрозольный и алиментарный пути инфицирова­ния. От человека к человеку сибирская язва не передается.

Резервуар возбудителей и источник инфекции — больные живот­ные, чаще всего крупный рогатый скот и овцы. Восприимчивы к си­бирской язве лошади, ослы, олени, другие травоядные и в меньшей степени плотоядные (собаки, кошки и др.) животные. Для животных типичны септические формы болезни с поражением желудочно-ки­шечного тракта. Болезнь быстро прогрессирует и заканчивается смертью животных в течение 3—15 дней. Больные животные выделя­ют возбудителей в окружающую среду с мочой и испражнениями.

Ведущий механизм заражения человека — контактный, реализуе­мый при попадании спор Вас. anthracis через микротравмы на коже или слизистых оболочках при контакте с инфицированным материа­лом в процессе обработки шкур больных животных, вскрытии их трупов, разделке и обработке инфицированных мясных продуктов, использовании контаминированных шерстяных, меховых и кожаных вещей, кисточек для бритья. В этих случаях преобладает кожная форма болезни.

В ряде ситуаций реализуются аэрозольный и алиментарный пути заражения, обычно приводящие к развитию тяжелых генерализован­ных форм болезни. Аэрозольный путь инфицирования реализуется при вдыхании содержащей споры Вас. anthracis пыли в производст­венных помещениях для обработки сырья животного происхождения

(шкуры, шерсть, мех, щетина, кости и костная мука) или в построй­ках для животных. Описаны заражения работников, связанных с об­работкой свалочного тряпья, шерсти, в связи с чем в литературе эта болезнь именуется болезнью тряпичников.

Алиментарный путь заражения осуществляется при употреблении инфицированных мяса и мясных продуктов, не подвергнутых доста­точной термической обработке.

Сибирская язва у людей носит профессиональный характер. Кон-тингентами высокого риска заражения являются сельскохозяйствен­ные рабочие, работники животноводческих ферм и ветеринары, ра­бочие мясобоен и мясокомбинатов, кожевенных заводов, шерсп> мойных фабрик и цехов по изготовлению мясокостной муки и кост­ного клея и т. д. Выделяют три типа сибирской язвы: 1) профессио­нально-сельскохозяйственный, встречается у пастухов, животноводов и ветеринаров; 2) профессионально-индустриальный, наблюдается у лиц, работающих на кожевенных, щетинно-шерстяных, шерстеобра­батывающих производствах; 3) бытовой, возможен при ношении ме­ховой или кожаной одежды из инфицированных материалов, исполь­зовании инфицированных кисточек для бритья, обработке шерсти в домашних условиях.

Восприимчивость к сибирской язве тесно связана с путями зара­жения и величиной инфицирующей дозы.

Заболеваемость сибирской язвой регистрируется во всех странах мира, но более всего в странах с теплым и жарким климатом, где температура почвы способствует длительному сохранению и вегета­ции сибиреязвенных спор.

В связи с высокой устойчивостью во внешней среде споры Вас. anthracis могут быть использованы как средство биотерроризма.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами для спор Вас. anthracis служат поврежденная кожа (микротравмы) конечностей, головы и реже других участков тела, а также слизистая оболочка дыхательных путей и пище­варительного тракта.

Проникшие через кожу споры в месте внедрения прораста­ют в вегетативные формы, которые, образуя капсулу, избе га-ют фагоцитоза и выделяют токсины, вызывающие отек тка­ней, некроз кожи с образованием характерной язвы — сибире­язвенного карбункула. Бациллы по лимфатическим путям по­падают в регионарные лимфатические узлы, где они, как пра­вило, погибают, но в ряде случаев могут проникнуть в крове­носное русло, обусловливая гематогенную диссеминацию воз­будителей в различные внутренние органы и головной мозг с развитием в них очагов серозно-геморрагического воспаления и некрозов.

При ингаляции или заглатывании спор происходит их за­хват макрофагами, размножаясь в которых, бациллы попадают в регионарные медиастинальные или мезентериальные лим­фатические узлы, обусловливая развитие в них серозно- гемор­рагического воспаления и некрозов с последующей бактерие­мией и полиорганной диссеминацией возбудителей.

Размножение Вас. anthracis сопровождается эндотоксине-мией которая при генерализованных формах часто обуслов­ливает развитие инфекционно-токсического шока, являюще­гося одной из наиболее частых причин летальных исходов си­бирской язвы.

У погибших от осложненной кожной формы сибирской яз­вы обнаруживают очаг поражения в коже с резким воспали­тельным отеком и геморрагически-некротическими измене­ниями окружающих и подлежащих тканей. В центре очага — некроз с большим количеством сибиреязвенных бактерий. В регионарных лимфатических узлах выявляется геморрагиче­ское воспаление. При вскрытии умерших от сепсиса (рис. 50; см. цв. вклейку) выявляются выраженный геморрагический синдром, воспалительные и некротические септические очаги в различных органах, геморрагический менингоэнцефалит («шапочка кардинала»).

В мазках крови, цереброспинальной жидкости и отпечат­ках паренхиматозных органов обнаруживается большое число сибиреязвенных бацилл.

У реконвалесцентов вырабатывается стойкий иммунитет. Клиническая картина. Инкубационный период продолжает­ся от 2 до 14 дней, чаще 2—4 дня.

Выделяют кожную — основную, легочную и кишечную формы сибирской язвы, последние обычно протекают в виде тяжелого сепсиса.

Кожная форма (составляет около 95 % случаев болезни) начинается с появления безболезненного пятна, на месте ко­торого быстро (через 6 ч) образуется папула, трансформирую­щаяся в пузырек с серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырька образуется язва с припухлыми краями. Отмечается местный кожный зуд, который быстро переходит в жжение. Пузырек на месте папулы образуется че­рез несколько часов, содержимое его вначале серозное, затем становится кровянистым, иногда багрово-фиолетовым. Из-за сильного зуда больные при расчесах срывают пузырек, в ре­зультате чего образуется язва с дном черного цвета. Края язвы припухают, образуя воспалительный вал. Со всей поверхности язвы начинается обильное выделение серозной или серозно-геморрагической жидкости. Вокруг язвы появляется отек мяг­ких тканей, который быстро распространяется и захватывает большие поверхности (иногда всю ногу или руку), он особен­но сильно выражен в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, шея). Вокруг язвы в виде жемчужин формируются вто­ричные («дочерние») пузырьки, которые, как и первичный, проходят те же этапы развития. Это обусловливает увеличение размеров язвы, и она приобретает название сибиреязвенного карбункула. На 2-й неделе на месте некроза в центре карбун­кула образуется сплошной черный струп, достигающий ино­гда 6—7 см в диаметре (рис. 51; см. цв. вклейку). Под струпом имеется плотный инфильтрат.

Для сибиреязвенного карбункула типичными являются чер­ный струп, вторичные пузырьки, отек. Весьма характерным признаком сибиреязвенного карбункула служит также отсут­ствие болей в зоне некроза.

Сибиреязвенные карбункулы чаще располагаются на лице и других открытых местах тела и конечностей. Возможны множественные карбункулы, которые имеют различную лока­лизацию и сроки развития.

В период ярко выраженных клинических проявлений раз­виваются лимфангиты и регионарные лимфадениты. Лимфа­тические узлы уплотнены и безболезненны или слабо болез­ненны при пальпации.

Синдром интоксикации отмечается при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания в виде лихорадки, тахикардии, ухудшения общего состояния. Тяжесть заболевания определя­ется величиной отека; чем сильнее и длительнее выражен отек, тем тяжелее заболевание.

При тяжелых формах болезни возможно развитие вторич­ного некроза, который может быть вблизи карбункула или на значительном от него удалении. При этом вначале появляют­ся пузырьки с кровянистым содержимым, на месте которых спустя 5—7 дней образуются некротические участки, четко от­граниченные от окружающих тканей.

В случаях с благоприятным течением общие и местные проявления болезни постепенно убывают. Отечность умень­шается, струп отторгается участками к концу 2—3-й недели по мере эпителизации поверхности язвы. На месте карбункула образуется рубец. Более длительно сохраняется лимфаденит, который еще определяется через 3—5 нед и более от начала болезни.

В числе редких разновидностей кожной формы сибирской язвы выделяют эдематозный, буллезный и эризипелоидный варианты. При эдематозном варианте отмечается появление резко выраженного и быстро нарастающего отека без разви­тия в начале болезни карбункула. Характерно образование отека на лице с распространением его на 3—4-е сутки на шею, грудь, спину, плечи, живот. В области лица отек плот­ный, на туловище он имеет студневидный характер. На лице на фоне плотного отека появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью, после их вскрытия обнажается зона нек­роза с последующим образованием черных струпов.

При буллезной разновидности кожной формы в начале бо­лезни образуются пузырьки, наполненные геморрагическим содержимым, а при эризипелоидной — пузырьки с прозрач­ной жидкостью на месте входных ворот инфекции с яркой от­граниченной гиперемией, напоминая рожистое воспаление кожи. Все разновидности кожной формы, особенно эдематоз-ная, характеризуются тяжелым течением с выраженными об­щетоксическими проявлениями.

При легочной форме сибирской язвы (ингаляционное зара­жение) после непродолжительного инкубационного периода (2—3 дня) отмечаются типичная для сепсиса температурная кривая, ознобы, усиленное потоотделение, тахикардия. На этом фоне появляются чувство стеснения в груди, кашель с кровянистой мокротой, которая быстро свертывается, напо­миная по виду вишнево-красное желе. При обследовании вы­являются очаговые поражения в легких, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы, часто наблюдается одно- или дву­сторонний выпотной плеврит. В крови, мокроте обнаружива­ется большое количество сибиреязвенных бактерий. При сеп­сисе возможно поражение различных органов, мозговых обо­лочек с развитием менингита.

Кишечная форма (алиментарное заражение) составляет ме­нее 1 % заболеваний сибирской язвой, характеризуется появ­лением на фоне лихорадки и других общетоксических симпто­мов болей в животе режущего характера, рвоты, жидкого кро­вянистого стула. В последующем быстро развивается парез кишечника, нередко с перитонитом, появляются симптомы тяжелого сепсиса.

При возникновении на фоне сепсиса серозно-геморрагиче-ского менингоэнцефалита сознание становится спутанным, с развитием в последующем комы. Инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, желудочно-кишечные кровотече­ния могут привести к летальному исходу в 1-ю неделю болезни.

Прогноз. Летальность при кожной форме на фоне антибак­териального лечения составляет менее 1 % (достигает 20 % у нелеченых больных), при легочной и кишечной формах в большинстве случаев (до 60 %) прогноз неблагоприятный.

Диагностика. Клиническая диагностика кожной формы си­бирской язвы при типичном течении и наличии эпидемиоло­гических предпосылок несложна.

В дифференциальной диагностике сибиреязвенного кар­бункула от стафилококкового и стрептококкового следует учитывать наличие болезненности, степень выраженности отека. Для рожи в отличие от сибирской язвы характерны рез­кое отграничение пораженного участка от здоровой кожи, бо­лезненность, зона красноты без выраженного отека. Язва ту-ляремийной природы отличается от сибиреязвенной большой чувствительностью, отсутствием черного струпа и отечности близлежащих тканей. Наибольшие затруднения возникают в диагностике сибиреязвенного сепсиса. Лишь наличие эпиде­миологических данных при тяжелых геморрагических измене­ниях в легких, кишечнике и других органах может помочь за­подозрить сибирскую язву.

Для верификации диагноза решающее значение принадле­жит лабораторному обследованию с целью изоляции возбуди­теля. Материалом для микроскопических исследований слу­жат экссудат карбункула, мокрота, кровь, кал; препараты, приготовленные из них, окрашивают по Граму. Наличие кап-сульных грамположительных, крупных, как бы обрубленных бактерий, расположенных цепочками, дает возможность по­ставить правильный предварительный диагноз.

Для выделения культуры возбудителя используют МПА и МПБ с последующей идентификацией бацилл по характерно­му росту, морфологии, биохимическим свойствам. Для выяв­ления капсулообразования применяют сывороточные кровя­ные среды. В последние годы широко используются люминес-центно-серологическая проба, тест на выявление «жемчужно­го ожерелья» (выращивание культуры на среде с пеницил­лином).

Применяют биологическую пробу с заражением белых мы­шей или морских свинок патологическим материалом от больного. Возбудитель вызывает гибель животных на 2—3-й сутки. В их крови и органах при бактериоскопии обнаружива­ют типичные капсульные бациллы.

Для дифференциации сибиреязвенных бактерий от антра-коидов и сходных с ними споровых анаэробов применяют специфический фаг, который лизирует только культуры си­бирской язвы.

Трупный материал, кожевенное и меховое сырье, из кото­рого сложно выделить сибиреязвенные бактерии, исследуют с помощью реакции термопреципитации (реакция Асколи), ос­нованной на взаимодействии бесклеточного сибиреязвенного антигена с преципитирующей специфической сывороткой. Антигеном (преципитиногеном) в этой реакции является экс­тракт из тканей или органов павшего от сибирской язвы жи­вотного.

Лечение. Этиотропная терапия проводится преимуществен­но пенициллином: при кожной форме по 2—4 млн. ЕД 7— 10 дней, при легочной или кишечной формах по 12—24 млн. ЕД в сутки до купирования симптомов болезни. В случаях ме­нингоэнцефалита на фоне антибактериальной терапии приме­няют кортикостероиды.

Рекомендуется применять при кожной форме ципрофлок­сацин по 10—15 мг/кг с интервалом 12 ч (не более 1 г/сут) или доксициклин по 100 мг дважды в день с интервалом 12 ч в течение 7—10 дней. У детей может быть использован амок-сициллин по 80 мг/кг трижды в день. При легочной, кишеч­ной и септической формах указанные препараты сочетают с рифампицином, ванкомицином, левомицетином, амоксицил-лином, кларитромицином или клиндамицином. Ко-тримокса-зол и цефадоспориновые препараты не эффективны.

Патогенетическая терапия включает использование плаз-мозаменяющих и солевых растворов, плазмы, альбумина. При легочной и кишечной формах назначаются кортикосте-роиды. Лечение инфекционно-токсического шока проводится общепринятыми приемами и средствами. Следует отметить, что кожная форма не требует местного лечения, а хирургиче­ские вмешательства могут привести к генерализации про­цесса.

Профилактика. Профилактические мероприятия направле­ны на вакцинацию животных, на выявление и изоляцию больных животных, дезинфекцию помещений для их содержа­ния, туши погибших животных сжигают. Кожаные, шерстя­ные и меховые изделия дезинфицируют в пароформалиновых камерах. Работу проводят в тесном контакте с ветеринарной службой. Для этого существуют специальные инструкции и методические указания, выполнению которых способствует система государственного санитарного и ветеринарного над­зора.

Контингенты высокого риска заражения подвергаются вак­цинации с помощью вакцины СТИ. Контактным с больными животными лицам проводят химиопрофилактику ципрофлок-сацином по 0,5 г и доксициклином по 100 мг в сутки на про­тяжении 4 нед.

САП

Can (Malleus) — острая зоонозная инфекция, протекающая у человека в острой септической и хронической формах со специфическими поражениями кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов и внутренних органов.

Исторические сведения. Сап известен с древнейших времен. В XVIII в. было впервые описано заражение сапом человека от боль­ной лошади. В 1882 г. румынский ученый V. Babes впервые обнару­жил палочку сапа в гное и срезах тканей больного человека. Через год культура возбудителя была вьщелена из материалов, взятых у по­гибшей от сапа лошади. Н. П. Васильев в 1883 г. обнаружил возбуди­теля этой инфекции в крови больного человека.

Важным в истории изучения этого заболевания стало открытие, сделанное русскими ветеринарами в 1891 г. X. И. Гельман и О. И. Кальнинг независимо друг от друга разработали диагностику сапа методом маллеиновых проб, что до настоящего времени имеет широкое применение во всем мире.

Ареал заболевания занимал значительные территории, где име­лись однокопытные. Сап длительное время был весьма распростра­ненным заболеванием во многих странах, что приводило к большим экономическим потерям. Увеличению заболеваемости этой инфекци­ей способствовали войны прошлых лет.

Благодаря проведению профилактических мер с конца XIX в. и в

XX в. удалось резко снизить заболеваемость сапом у животных во всем мире. Случаи этой инфекции у людей встречаются редко.

Этиология. Возбудитель сапа Burkholderia (Pseudomonas) mallei s. Halleomyces mallei относится к роду Pseudomonas, семейству Pseu-domonadaceae, является грамотрицательной палочкой размером (2— 4) х (0,5—1,0) мкм, склонной к полиморфизму, легко трансформиру­ется в L-форму. Жгутиков, спор и капсул не имеет. Растет на обыч­ных питательных средах с добавлением глицерина. При гибели воз­будителя выделяется эндотоксин — маллеин. Микробы малоустойчи­вы в окружающей среде, однако при благоприятных условиях в воде и влажной почве могут сохранять жизнеспособность до 1 мес, в вы­делениях и трупах больных животных — несколько недель. Возбуди­тели устойчивы к низким температурам и быстро погибают при на­гревании. К дезинфицирующим средствам неустойчивы.

Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции в естественных условиях являются больные сапом лошади, мулы, ослы, верблюды, зебры, а также хищники, которые заражаются при поедании мяса больных сапом животных, — львы, тигры, леопарды, барсы, рыси. У животных сап протекает остро и хронически в кожной форме, с поражением легких и слизистых оболочек носа.

Передача инфекции человеку происходит при тесном контакте с больными животными в результате попадания их выделений на по­врежденную кожу и слизистые оболочки. Наибольшую эпидемиоло­гическую опасность для людей представляют больные сапом лошади, у которых возбудитель обнаруживается в слизи из носа, выделениях при кашле, гное из кожных язв. Заражение может произойти через вторично инфицированные предметы (сбруя, попона, солома и т. д.). Опасен также контакт с сырым мясом и кожей погибших животных. Редко заражение происходит алиментарным путем при употреблении инфицированной воды. Возможно аэрогенное заражение в лабора­торных условиях. Очень редко происходит заражение сапом от боль­ного человека.

Восприимчивость людей к сапу мала. Обычно заболеваемость спорадическая и имеет преимущественно профессиональный харак­тер—болеют ветеринарные работники, лица, ухаживающие за жи­вотными. Чаще заболевания людей регистрируются в холодное время года в период стойлового содержания животных.

В настоящее время глобальный ареал сапа сузился, но инфекция не ликвидирована, встречается в некоторых странах Африки и Юж­ной Америки, Азии.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными во­ротами для возбудителя сапа служат поврежденные кожные покровы (микротравмы) и слизистые оболочки (носа, глаз, дыхательной системы, редко — желудочно-кишечного тракта). В месте внедрения возникает воспалительная реакция с во­влечением регионарных лимфатических узлов. Прорыв возбу­дителя в кровь приводит к диссеминации его в различные ор­ганы и ткани. Процесс приобретает септикопиемический ха­рактер с образованием метастатических абсцессов в мышцах и внутренних органах. В коже, дыхательных путях и легких фор­мируется грануляционно-гнойный процесс. Характерны гной­ные остеомиелиты, артриты, возможно развитие менин гита.

В редких случаях сапа генерализация процесса может про­изойти без локально-очаговых изменений и характеризуется при этом крайне тяжелым течением сепсиса.

Патологоанатомическая картина соответствует типичной септикопиемии с множественными абсцессами в различных тканях и органах (печень, почки, селезенка, легкие, мозг, мышцы). Гной отличается особой тягучестью. В легких обра­зуются мелкие узелки, похожие на туберкулезные, которые, расплавляясь, приводят к абсцедированию. Нередки пораже­ния плевры, возможен гнойный менингит.

Иммунитет к сапу кратковременный или отсутствует.

Клиническая картина. Сап протекает в острой и хрониче­ской формах.

При остром сапе выделяют легкую, средней тяжести и тя­желую формы.

Инкубационный период продолжается от 1 до 5 сут. Забо­левание начинается остро с выраженного синдрома интокси­кации. Температура тела повышается до 38—39 С с ознобом, что сопровождается сильными болями в мышцах и суставах, головной болью, резкой общей слабостью, рвотой. Темпера­турная кривая имеет гектический тип.

В месте входных ворот инфекции формируется первичный аффект — красноватое пятно превращается в узелок и пустулу с кровянистым, позже — серозно-гнойным содержимым, ко­торая через 2—3 дня изъязвляется. Вокруг отдельных пустул и язв образуются многочисленные новые пустулы, окруженные широким ярко-красным ободком. В области пустул и язв ко­жа становится гиперемированной и отечной, что напоминает рожистое воспаление. Язвы имеют «сальное» или гранулирую­щее дно, покрытое гноем или корками, подрытые твердые края, возвышающиеся над окружающими тканями. Развива­ются регионарный лимфангит и лимфаденит.

Через 5—7 дней после кратковременного снижения вновь повышается температура тела, что соответствует генерализа­ции инфекции. Болезнь быстро прогрессирует. На коже и слизистых оболочках носа, бронхов, гортани, ротоглотки об­разуется множество вторичных узелков, папул, переходящих в пустулы и язвы. Поражение слизистой оболочки носа сопро­вождается кровянисто-гнойными выделениями. При распро­странении процесса могут наблюдаться разрушение хряща но­са, прободение носовой перегородки и твердого неба. Неред­ко образуются язвы на миндалинах и слизистой оболочке мяг­кого неба, что приводит к затруднению глотания. При пора­жении губ на них образуется воспалительный инфильтрат. В мышцах, часто икроножных, возникают глубоко расположен­ные абсцессы с формированием длительно незаживающих свищей, из которых выделяется зеленоватый гной. На месте свищей могут образовываться рубцы.

Боли в суставах и небольшое их припухание, появляющие­ся в начале болезни, сменяются признаками гнойного артри­та, при этом в суставных выпотах обычно обнаруживают воз­будителя сапа. Чаще в патологический процесс вовлекаются коленные и локтевые суставы.

Для сапа характерно поражение легких. У больных появля­ется кашель с выделением слизисто-гнойной или кровавой мокроты, боли в груди, одышка, акроцианоз. При обследова­нии выявляются плевропневмония, абсцессы легких.

При сапе возможны изнурительные поносы. Обычно отме­чаются тахикардия, снижение артериального давления, глу­хость тонов сердца. При осмотре определяется увеличенная селезенка, при этом гепатомегалия встречается редко.

Острая форма болезни длится 1—2 нед и почти у всех боль­ных заканчивается смертью при явлениях острой сердечно-со­судистой недостаточности и расстройствах дыхания.

Хронический сап может протекать в течение нескольких лет в кожной, легочной и носовой формах, причем происходит смена фаз улучшения и ухудшения состояния больного.

Наиболее часто встречается кожная форма. Характер­но медленное развитие пустул и язв с регионарным лимфан­гитом. Глубокие язвы медленно гранулируют, имеют масляни­сто-желтое отделяемое с примесью крови. Язвы заживают медленно, часто рецидивируют и оставляют обширные твер­дые рубцы. Формируется множество мышечных абсцессов, чаще в икроножных мышцах, которые самопроизвольно вскрываются с образованием длительно незаживающих реци­дивирующих свищей. С гноем из свищей выделяются возбу­дители сапа.

Легочная форма проявляется признаками «ползучей» плевропневмонии с преимущественным поражением нижних долей легких. Позже при этой форме присоединяются множе­ственные мышечные абсцессы.

При поражении слизистой оболочки носа характерны серозно-гнойные выделения, желто-зеленые кор­ки и глубокие изъязвления, распространяющиеся до глотки, гортани, трахеи. В области основания носа появляется рас­пространяющаяся на обе стороны припухлость кожи с яркой гиперемией, определяющие характерный внешний вид боль­ного.

При хроническом сапе имеется выраженная интоксикация, длительная лихорадка неправильного типа, больные постепен­но слабеют, развивается кахексия. Нередко присоединяется вторичная инфекция.

Прогноз при сапе всегда серьезный. При острой форме без лечения летальность составляет 100 %, при хронической — около 50 %.

Диагностика. При диагностике сапа учитывают эпидемио­логические данные — контакт с больными животными и ха­рактерные клинические проявления болезни — появление уз­лов и язв на коже и слизистых оболочках, регионарного лим­фангита, мышечных абсцессов в сочетании с выраженным синдромом интоксикации.

Дифференциальный диагноз проводят с чумой, сибирской язвой, брюшным тифом, сепсисом, туберкулезом легких и лимфатических узлов, сифилисом, фурункулезом, мелиои-дозом.

Лабораторная диагностика включает обнаружение возбуди­теля в содержимом пустул, абсцессов, выделений из носа, крови, мокроте, пунктате пораженных лимфатических узлов. Бактерии обнаруживают в мазках, окрашенных по Граму, что имеет ориентировочное значение. Осуществляют посевы ма­териала, полученного от больного, на питательные среды, а также заражают лабораторных животных (биопроба).

Для серологической диагностики используют РСК, РА, РПГА Аллергическая проба с маллеином широко применяет­ся при диагностике сапа у лошадей. Аллергодиагностика сапа у людей имеет лишь дополнительное значение и должна при­меняться с большой осторожностью.

Лечение. Лечение больных сапом осуществляется в услови­ях стационара в отдельных палатах при соблюдении строгого режима, предусмотренного для особо опасных инфекций.

Известна чувствительность возбудителя сапа к сульфанил­амидным препаратам и антибиотикам (тетрациклину, хлорам-фениколу, канамицину, рифампицину, ципрофлоксацину, офлоксацину). Вместе с тем лечение сапа разработано недос­таточно. Активность препаратов при лечении больных отлича­ется от результатов, полученных в эксперименте. В настоящее время в качестве этиотропного препарата рекомендуется суль-фатиозол по 5—6 г/сут в течение 25—30 дней, в тяжелых слу­чаях — в сочетании с антибиотиками.

Объем дезинтоксикационной терапии определяется тяже­стью состояния больного, выраженностью синдрома интокси­кации. При ИТШ проводят противошоковую терапию с ис­пользованием глюкокортикостероидов. Обязательно проведе­ние комплекса общеукрепляющих мероприятий (оксигеноте-рапия, витамины, переливание кровезаменителей, иммуномо-дуляторы). При наличии абсцессов прибегают к хирургиче­скому лечению. При хронической форме сапа используют ме­стные средства — втирание в кожу ртутной мази (по 2—3 г ежедневно) в сочетании с йодом, прижигание сапных узлов. Ультрафиолетовое облучение способствует заживлению язв, уменьшает боли в мышцах и суставах.

Профилактика. Больные острой формой сапа госпитализи­руются на весь период болезни, с хронической — на время су­ществования незаживающих язв. При появлении случая забо­левания сапом устанавливается карантин. Экстренная профи­лактика заключается в применении антибиотиков (доксицик­лин) или сульфаниламидных препаратов в течение 5—10 дней. Специфическая профилактика не разработана.

Важное значение имеют ветеринарно-санитарные меро­приятия — выявление больных животных и их уничтожение. При работе с животными, подозрительными на сап, необхо­димо соблюдение личной гигиены, использование мер инди­видуальной защиты — специальной одежды, перчаток, очков, проведение текущей дезинфекции.

МЕЛИОИДОЗ

Син.: псевдосап, сап Восточной Индии, псевдохолера, пнев-моэнтерит, септицемия морфинистов

Мелиоидоз (Melioidosis) — тропический зоонозный бактери­оз, протекающий с явлениями сепсиса и образованием абс­цессов в органах и тканях.

Исторические сведения. В 1911 г. английский врач А. Уитмор при патологоанатомических исследованиях обнаружил в органах погиб­ших людей изменения, свойственные сапу. В 1912 г. он совместно с К. Кришнасвами сообщил о выделении из крови трупов людей мик­роорганизма, получившего название Bacillus pseudomallei. В 1913 г. У. Флетчер в Малайзии во время эпизоотии лабораторных животных выделил микроорганизм, близкий по своим свойствам к возбудителю сапа. Т. Стентон, наблюдавший эпизоотию мелиоидоза среди грызу­нов в природе, сформулировал в 1917 г. ряд общих положений по эпизоотологии и эпидемиологии инфекции.

Этиология. Возбудитель — Burkholderia pseudomallei — относится к роду Pseudomonas, семейству Pseudomonadaceae

По свойствам похож на возбудителя сапа, а по некоторым харак­теристикам — на Pseudomonas aeruginosa. Хорошо растет на простых питательных средах. Имеет вид палочек, подвижен, капсул и спор не образует, грамотрицателен. У В. pseudomallei описаны два термола­бильных эндотоксина, вызывающих в эксперименте геморрагически-некротическое поражение или гибель животных без заметного повре­ждения тканей. Описаны азиатский и австралийский антненные ва­рианты В. pseudomallei.

Эпидемиология. Мелиоидоз — зоонозная инфекция с преимущест­венно контактным механизмом заражения.

Естественными резервуарами возбудителя являются домашние жи­вотные (козы, овцы, свиньи, коровы, лошади, собаки, кошки и др.), среди которых могут возникать эпизоотии, а также некоторые виды гры­зунов. Инфицированные животные, выделяя возбудителей с испражне­ниями, мочой, гноем из язв, обсеменяют ими почву, растительность, во­ду и другие объекты окружающей среды, в которых В. pseudomallei мо­жет длительно сохраняться. Важная роль в заражении почвы принадле­жит, по-видимому, трупам животных, погибших от мелиоидоза.

Основной механизм заражения человека реализуется при контак­те поврежденной кожи или слизистых оболочек с зараженной почвой или водой (например, при работе на рисовых плантациях, купании в стоячих водоемах).

Изредка осуществляются аспирационный (воздушно-пылевой) или алиментарный пути инфицирования, трансмиссивное заражение не установлено.

Восприимчивость человека к возбудителю, по-видимому, невели­ка, повышается у иммунокомпрометированных лиц. Наибольшая за­болеваемость отмечается в период дождей в сельскохозяйственных районах, а также в периоды войн. До 98 % случаев мелиоидоза заре­гистрировано у мужчин. Встречаются групповые вспышки и в основ­ном спорадические случаи. У 7—10 % взрослого населения эндеми­ческих районов обнаруживаются антитела к В. pseudomallei.

Эндемичные по мелиоидозу районы находятся в тропической зоне.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Из входных ворот возбудитель проникает в лимфатические узлы, где фор­мируются гранулемы с их казеозным некрозом или на гноени­ем лимфатического узла. Проникновение В. pseudomallei в кровь обусловливает развитие общетоксического синдрома и диссеминацию возбудителя в различные ткани, в которых воз­никают множественные очаги казеозного некроза.

Во внутренних органах образуются специфические грану­лемы, которые в дальнейшем подвергаются казеозному распа­ду, гнойному расплавлению с образованием абсцессов. Очаги некроза и абсцессы могут сливаться и увеличиваться в разме­рах. Мелиоидозные поражения имеются во всех органах и тканях, включая кости, но наиболее часто поражаются легкие.

В ряде случаев возбудитель может длительно сохраняться в области входных ворот (латентная инфекция), обусловливая генерализацию процесса через длительный период времени при снижении иммунобиологической резистентности орга­низма (ВИЧ/СПИД, тяжелые травмы, опера ции и пр.).

Иммунологические характеристики мелиоидоза изучаются.

Клиническая картина. Инкубационный период в большин­стве случаев продолжается 2—14 дней, иногда его установить трудно. Продромальный период, как правило, отсутствует.

Выделяют септическую, легочную и локализованную фор­мы болезни, которые могут протекать в виде острого, подост­рого и хронического заболевания, а также латентную форму инфекции В. pseudomallei.

Септическая форма является наиболее тяжелой и может протекать как молниеносная, острая, подострая и хрониче­ская инфекция.

При молниеносном течении заболевание начинает­ся внезапно, все симптомы развиваются бурно и на 2—4-й день заканчивается смертью больного. На фоне тяжелой ин­токсикации появляются многократная рвота и частый жидкий стул энтеритного характера, приводящие к эксикозу. Часто выявляется увеличение селезенки и печени, в отдельных слу­чаях возникает желтуха. Стремительно нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. По течению эта форма мелиоидоза весьма напоминает холеру и септическую форму чумы.

При остром течении заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до высоких цифр. Лихорадка постоянная, иногда с небольшими ремиссиями. К концу 1-й —началу 2-й недели на коже могут появляться пустулез­ные высыпания. В это же время гнойные очаги появляются и во внутренних органах. Клинически острая форма мелиоидоза представляет собой тяжелый сепсис, протекающий как септи­цемия. Лишь у некоторых больных успевают развиться опре­деленные признаки септикопиемии.

В гемограмме обнаруживается лейкоцитоз (10—14 х 10⁹/л), нейтрофилез, повышение СОЭ. В урограмме — альбуминурия, пиурия (при абсцедировании почек).

Продолжительность острой формы мелиоидоза 8—15 дней, исход в нелеченых случаях всегда смертельный.

При подостром течении развивается картина септи­копиемии. Симптоматология заболевания зависит от локали­зации гнойных очагов. Чаще развиваются абсцессы легких с гнойным плевритом. Почти постоянны абсцессы печени, се­лезенки, почек, гнойный перитонит; выявляются абсцессы в костях, суставах, подкожной клетчатке, синовиты. Описаны абсцессы в головном мозге, сердце и гнойные перикардиты. На фоне лихорадочного состояния больные быстро теряют массу тела. Без этиотропного лечения больные, как правило, умирают в течение месяца (летальность 96 % и выше).

Хроническое течение мелиоидоза наблюдается ред­ко. Клиническая картина полиморфна. На фоне более или менее выраженной лихорадки обнаруживаются симптомы абс-цедирования внутренних органов, головного мозга, остеомие­лита, гнойных артритов. При поражении позвонков развива­ются признаки очагового поражения спинного мозга. Посте­пенно развиваются кахексия, амилоидоз, присоединяется вто­ричная инфекция. Иногда при хроническом течении состоя­ние больного остается довольно длительно относительно удовлетворительным, интоксикация выражена умеренно, абс­цессы текут вяло, при локализации в подкожной клетчатке и коже вскрываются, образуются язвы. При наступлении обост­рения болезнь принимает тяжелое течение. Продолжитель­ность хронической формы мелиоидоза от нескольких месяцев до нескольких лет (описан случай заболевания, который длил­ся 24 года). Летальность очень высока, в запущенных случаях достигает 100 %.

Легочная форма начинается постепенно, лишь иногда ост­ро. Температура тела постепенно и с частыми повторными оз­нобами поднимается до высоких цифр, ее кривая носит не­правильный или ремиттирующий характер. Развивается кар­тина тяжелой пневмонии, затем абсцессов легких и гнойного плеврита. Больные откашливают густую зеленовато-желтую мокроту, иногда с примесью крови. Характерна быстрая и значительная потеря массы тела. Рентгенологическое исследо­вание выявляет очаговые инфильтраты и тонкостенные по­лости диаметром 1—3 см и более в верхних отделах легких, сходные с таковыми при туберкулезе.

Прогноз при легочной форме мелиоидоза неблагоприят­ный, особенно при остром и осложненном течении болезни.

Латентная форма протекает без выраженных симпто­мов и выявляется лишь при лабораторном обследовании. В случаях иммунной супрессии (ВИЧ/СПИД, сахарный диа­бет, хроническая почечная недостаточность, тяжелые травмы, применение цитостатиков и т. д.) наблюдается манифестация инфекции с абсцедирующим поражением органов и тканей спустя многие месяцы и годы после инфицирования в энде­мичных районах. Возможны случаи самовыздоровления.

Некоторые авторы выделяют локализованную форму мелио­идоза, которая характеризуется хроническим течением, без выраженной интоксикации, с локализацией абсцессов в кос­тях, подкожной или паранефральной жировой клетчатке, лим­фатических узлах, слюнных железах, мышечной ткани, в от­дельных органах (почки, желчный пузырь и др.). Этиологиче­ский диагноз в этих случаях устанавливается обычно случайно при посевах содержимого гнойников.

Прогноз. При молниеносных и острых формах неблагопри­ятный, в остальных случаях зависит от сроков начала лечения и его адекватности.

Диагностика. Клинический диагноз затруднен из-за поли­морфизма клинической картины и сходства с другими болез­нями. Обязателен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза у больного с уточнением времени пребывания в эн­демическом очаге мелиоидоза. В дифференциальной диагно­стике следует иметь в виду сап, чуму, холеру, тифы, сепсис другой этиологии, туберкулез, системные микозы и неспеци­фические нагноительные заболевания.

Точный диагноз устанавливают с помощью бактериологи­ческого метода путем выделения возбудителя из крови, цереб­роспинальной жидкости, синовиальной жидкости, мочи, ис­пражнений, рвотных масс, мокроты, отделяемого язв и содер­жимого абсцессов. Используется серологические методы (РА, РНГА, РСК).

Лечение. При всех формах необходима широкая, активная и длительная антибиотикотерапия, которую при тяжелых формах болезни начинают еще до лабораторной верификации диагноза. Эффективно внутривенное применение цефазидима или цефтриаксона в сочетании с тетрациклином в течение 2— 3 нед с последующим пероральным приемом доксициклина в течение 2—3 мес. Хорошие результаты получены при паренте­ральном использовании левомицетина сукцината в течение 30 дней и более, имипенема, амоксиклава, азлоциллина, тикар-циллина, азтреонама. Проводят активную дезинтоксикацию и симптоматическую терапию, борьбу с потерей массы тела, хи­рургическое лечение гнойных очагов. Лечение тяжелых форм проводят в режиме интенсивной терапии.

Профилактика. Основные меры профилактики в эндемиче­ских районах осуществляют работники ветеринарной службы. При завозе инфекции в неэндемичные страны главными яв­ляются выявление, изоляция и лечение больных, текущая и заключительная дезинфекция в очаге, длительное врачебное наблюдение за переболевшим в связи с возможностью позд­них рецидивов. Меры специфической профилактики не раз­работаны.

СОДОКУ

Син. — болезнь укуса крыс

Содоку (So-docu) — бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся рецидивирующими приступами лихо­радки, которые сопровождаются обострениями воспали­тельных изменений в месте укуса крысы, лимфаденитами и полиморфными высыпаниями.

Исторические сведения. Название инфекции произошло от двух японских слов: so —крыса и docu —яд. Заболевание известно с древ­нейших времен, возбудитель идентифицирован в 1887 г. Картером и повторно в 1900 г. — двумя группами японских ученых.

Этиология. Возбудитель относится к спириллам. Spirilla minor, представляющая собой изогнутую нить с 3—4 завитками, способна к самостоятельным стремительным движениям. Хорошо окрашивается всеми основными красителями. В окружающей среде неустойчива, быстро погибает под воздействием дезинфектантов и высоких темпе­ратур.

Эпидемиология. Главным резервуаром и источником инфекции в природе являются крысы и значительно реже — другие грызуны (мы­ши, белки, хорьки и др.), еще реже кошки и собаки, инфицирован­ные возбудителями содоку. Механизм передачи инфекции — кон­тактный, через укус крысы (или другого животного) или при попада­нии слюны на поверхностные кожные покровы человека. От челове­ка к человеку инфекция не передается.

В обычных условиях инфицировано 10—20 % крыс, по мнению некоторых исследователей, — до 50 % популяции.

Заболевание распространено повсеместно, везде, где обоснова­лись крысы и другие источники возбудителей этой инфекции. Одной из групп риска являются работники лабораторий, вивариев и т. п.

Патогенез и патологоаиатомическая картина. Входными во­ротами инфекции является место укуса крысы, где развивает­ся первичный аффект —зона гиперемии, отека и инфильтра­ции. После накопления в первичном аффекте возбудители по лимфатическим сосудам попадают в кровь, оставляя по пути лимфангиты и лимфадениты. В результате бактериемии возбу­дитель попадает в различные органы, где фиксируется в эле­ментах системы мононуклеарных фагоцитов и накапливается в них. Периодически происходят повторная бактериемия и новая генерализация инфекции (клинически проявляется ре­цидивами заболевания). Возбудителей чаще всего обнаружи­вают в органах, богатых клетками СМФ, — печени, селезенке, лимфатических узлах, а также в почках, надпочечниках, яич­ках и др.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 дней до 2 мес, в среднем составляя 10—14 дней. За это время ранка заживает.

Заболевание начинается остро, даже внезапно, с озноба и повышения температуры до 39—40 °С и выше, разбитости, адинамии с мышечными и суставными болями и другими симптомами интоксикации. Одновременно на месте укуса возникает плотный инфильтрат, болезненный, гиперемиро-ванный. Иногда на нем появляется некроз или пузыр ь с исхо­дом в глубокую язву, имеющую крутые края, в некоторых слу­чаях из нее подтекает экссудат. Все это, а также лимфангит составляют первичный аффект, который вместе с регионар­ным лимфаденитом (бубоном) имеет очень характерную кар­тину. На высоте этих проявлений и синдрома интоксикации в гемограмме отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез; эозинофи-лы, как правило, отсутствуют, СОЭ увеличена. В осадке мочи появляются белок, эритроциты, цилиндры — признаки инток­сикации.

Лихорадочный период продолжается 4—5 дней, затем тем­пература тела падает критически с проливным потом. Насту­пает улучшение самочувствия и состояния, стихают местные симптомы. Светлый промежуток продолжается 2—3 дня, по­сле чего наблюдается возврат всех симптомов, в том числе вы­сокой лихорадки с ознобом, затем наступает новая ремиссия. В легких случаях заболевание ограничивается 2—3 приступа­ми, но в принципе при отсутствии лечения их может быть очень много — 10—20 и больше. При этом периоды рецидивов сокращаются, а ремиссии становятся более продолжительны­ми: заболевание могло бы продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет, что в наши дни маловероятно (при со доку эффективны самые распространенные антибиотики). У мно­гих больных во время 2—3-го лихорадочного периода возни­кает полиморфная сыпь (уртикарная, везикулярная, папулез­ная, пятнистая, пятнисто-папулезная и т. п., которая как бы исходит из места укуса и распространяется вокруг. Иногда она располагается в виде «рукава», «полубрюк», «куртки», иногда распространяется на кожу всего тела. Экзантема не со­провождается зудом, шелушения не бывает. У некоторых больных встречаются и другие признаки заболевания — конъ­юнктивиты, миозиты, артриты. В тяжелых случаях развивает­ся анемия, вовлекается ЦНС с чувствительными и двигатель­ными расстройствами.

Прогноз благоприятный, в доантибиотическую эру был плохой.

Диагностика нетрудна, если правильно и точно удалось со­брать общий и эпидемиологический анамнез. Лабораторная диагностика включает бактериоскопию (метод толстой капли и мазок из отделяемого первичного аффекта), реже реакцию Вассермана, которая часто бывает положительной.

Дифференциальный диагноз проводят с малярией, сепси­сом, туляремией, фелиниозом, возвратными тифами.

Лечение. Как и при других спирохетозах, эффективны пе-нициллины, тетрациклины, цефалоспорины, макролиды. По­казана также дезинтоксикационная инфузионная терапия.

Профилактика. Включает в себя все меры дератизации. Для индивидуальной профилактики при укусе крысы (или других животных — возможных источников возбудителей) назначают тетрациклин в течение 5 дней или иной эффективный анти­биотик.

ХЕЙВЕРХИЛЛСКАЯ ЛИХОРАДКА

Син.— болезнь укуса крыс Б

Заболевание стало известно с 1926 г., когда в американ­ском городе Хейверхилл (штат Массачусетс) прошла эпиде­мия заболевания, клинически похожего на содоку, но вызван­ного другим возбудителем — Streptobacillus moniliformis (или иначе — стрептотрикс Шоттмюллера), полиморфной палоч­кой, которая при росте на плотных питательных средах распо­лагается в виде нитей (цепочек).

Хейверхиллская лихорадка может давать эпидемические вспышки, но встречаются и спорадические случаи. У нее бо­лее короткий, чем у содоку, инкубационный период (2—7 дней). При этом заболевании не бывает первичного аффекта: рана от укуса крысы заживает гладко. В целом картина проте­кает тяжелее, чем при содоку. Быстро и остро развивается ин­токсикация с резким повышением температуры тела, темпера­турная кривая носит обычно септический характер. Возможна