6. Ротовая полость. Строение, кровоснабжение, иннервация, регенерация, возрастные изменения зубов.

Строение. Зуб состоит из твердых и мягких частей. В твердой части зуба различают эмаль, дентин и цемент; мягкая часть зуба представлена так на­зываемой пульпой.

Эмаль (enamelum) покрывает коронку зуба. Наибольшего развития она достигает у вершины коронки (до 3,5 мм). Эмаль содержит незначительное количество органических веществ (около 3—4 %) и неорганические соли (96—97 %). Среди неорганических веществ подавляющую часть составляют фосфаты и карбонаты кальция и около 4 % — фторид кальция. Эмаль пост­роена из эмалевых призм (prisma enameli) толщиной 3—5 мкм. Каждая при­зма состоит из тонкой фибриллярной сети, в которой находятся кристаллы гидрооксиапатитов, имеющих вид удлиненных призм (см. рис. 261). Призмы располагаются пучками, имеют извитой ход и залегают почти перпенди­кулярно к поверхности дентина. На поперечном срезе эмалевые призмы обычно имеют многогранную или вогнуто-выпуклую форму. Между призма­ми находится менее обызвествленное склеивающее вещество. Благодаря S-образно изогнутому ходу призм на продольных шлифах зуба одни из них оказываются рассеченными более продольно, а другие — более поперечно, что обусловливает чередование светлых и темных эмалевых полос. На про­дольных шлифах можно видеть еще более тонкие параллельные линии. Их появление связывают с периодичностью роста и различной зональной обыз- вествленностью призм, а также с отражением в структуре эмали силовых линий, возникающих в результате действия силового фактора во время же­вания.

Снаружи эмаль покрыта тонкой кутикулой (cuticula enameli), которая на жевательной поверхности зуба быстро стирается и остается заметной лишь на его боковых поверхностях. Химический состав эмали меняется в зависи­мости от обмена веществ в организме, интенсивности растворения кристаллов гидрооксиапатита и реминерализации органической матрицы. В оп­ределенных пределах эмаль проницаема для воды, ионов, витаминов, глю­козы, аминокислот и других веществ, поступающих непосредственно из полости рта. При этом большую роль играет слюна не только как источник поступления различных веществ, но и как фактор, активно влияющий на процесс проникновения их в ткани зуба. Проницаемость повышается под действием кислот, кальцитоиина, спирта, дефицита в пище солей кальция, фосфора, фтора и др. Эмаль и дентин соединяются с помощью взаимных интердигитаций.

Дентин (dentinum) образует большую часть коронки, шейки и корня зубов. Он состоит из органических и неорганических веществ: органическо­го вещества 28 % (главным образом коллагена), неорганических веществ 72 % (главным образом фосфат кальция и магния с примесью фторида кальция).

Дентин построен из основного вещества, которое пронизано трубочка­ми, или канальцами (tubuli dentinalis) (рис. 264). Основное вещество дентина содержит коллагеновые фибриллы и расположенные между ними мукопро- теины. Коллагеновые фибриллы в дентине собраны в пучки и имеют пре­имущественно два направления: радиальное и почти продольное, или тан­генциальное. Радиальные волокна преобладают в наружном слое дентина — так называемом плащевом дентине, тангенциальные — во внутреннем, око- лопульпарном дентине. В периферических участках дентина обнаруживаются так называемые интерглобулярные пространства, которые представляют со­бой его необызвествленные участки, имеющие вид полостей, с неровны­ми, шаровидными поверхностями. Наиболее крупные интерглобулярные пространства встречаются в коронке зуба, а мелкие, но многочисленные находятся в корне, где они образуют зернистый слой. Интерглобулярные пространства принимают участие в обмене веществ дентина Основное вещество дентина пронизано дентинными канальцами, в ко­торых проходят отростки дентинобластов, расположенных в пульпе зуба (см. с. 365), и тканевая жидкость. Канальцы берут начало в пульпе, около внут­ренней поверхности дентина, и, веерообразно расходясь, заканчиваются на его наружной поверхности. В отростках дентинобластов обнаружена ацетил- холинэстераза, играющая большую роль в передаче нервного импульса. Ко­личество канальцев в дентине, их форма и размеры неодинаковы в различ­ных участках. Более плотно они расположены около пульпы. В дентине кор­ня зуба канальцы ветвятся на всем протяжении, а в коронке они почти не дают боковых ветвей и распадаются на мелкие веточки около эмали. На границе с цементом дентинные канальцы также разветвляются, образуя анастомозирующие между собой аркады. Некоторые канальцы проникают в цемент и эмаль, особенно в области жевательных бугорков, и заканчива­ются колбовидными вздутиями. Система канальцев обеспечивает трофику дентина. Дентин в области соединения с эмалью имеет обычно фестонча­тый край, что способствует более прочному соединению их. Внутренний слой стенки дентинных канальцев содержит много преколлагеновых арги­рофильных волокон, которые сильно минерализованы по сравнению с ос­тальным веществом дентина.

На поперечных шлифах дентина заметны концентрические параллель­ные линии, появление которых, очевидно, связано с периодичностью ро­ста дентина.

Между дентином и дентинобластами находится полоска предентина, или необызвествленного дентина, состоящего из коллагеновых волокон и аморфного вещества. В опытах с применением радиоактивного фосфора по­казано, что дентин растет постепенно путем наслоения нерастворимых фосфатов в предентине. Образование дентина не прекращается у взрослого человека. Так, вторичный, или заместительный, дентин, отличающийся нечеткой направленностью дентинных канальцев, наличием многочислен­ных интерглобулярных пространств, может быть как в предентине, так и пульпе (дентикли). Дентикли образуются при нарушении обмена веществ, при местных воспалительных процессах. Обычно они локализуются около дентинобластов, с деятельностью которых связано образование дентиклей. Источником их развития являются дентинобласты (см. с. 360). Небольшое ко­личество солей может проникать в дентин через периодонт и цемент.

Цемент (cementum) покрывает корень зуба и шейку, где в виде тон­кого слоя частично может заходить на эмаль. По направлению к верхушке корня цемент утолщается.

По химическому составу цемент приближается к кости. В нем содержит­ся около 30 % органических веществ и 70 % неорганических веществ, сре­ди которых преобладают соли фосфата и карбоната кальция.

По гистологическому строению различают бесклеточный, или первич­ный, и клеточный, или вторичный, цемент. Бесклеточный цемент распола­гается преимущественно в верхней части корня, а клеточный — в его ниж­ней части (рис. 265). В многокорневых зубах клеточный цемент залегает глав­ным образом у разветвлений корней. Клеточный цемент содержит клетки — цементоциты, многочисленные коллагеновые волокна, которые не имеют

определенной ориентации.Поэтому клеточный цемент по строению и со­ставу сравнивают с грубоволокнистой костной тканью, но в отличие от нее он не содержит кровеносных сосудов. Клеточный цемент может иметь сло­истое строение.

В бесклеточном цементе нет ни клеток, ни их отростков. Он состоит из коллагеновых волокон и из лежащего между ними аморфного склеивающе­го вещества. Коллагеновые волокна проходят в продольном и радиальном направлениях. Радиальные волокна непосредственно продолжаются в пери- одонт и далее в виде прободающих волокон входят в состав альвеолярной кости. С внутренней стороны они сливаются с коллагеновыми радиальными волокнами дентина.

Питание цемента осуществляется диффузно через кровеносные сосуды периодонта. Циркуляция жидкости в твердых частях зуба происходит за счет ряда факторов: давления крови в сосудах пульпы и периодонта, которое изменяется при перепаде температуры в полости рта при дыхании, приеме пищи, жевании и др. Определенный интерес представляют данные о нали­чии анастомозов дентинных канальцев с отростками клеток цемента. Такая связь канальцев служит дополнительной питательной системой для дентина в случае нарушения кровоснабжения пульпы (воспаление, удаление пуль­пы, пломбирование канала корня, заращение полости и т.д.).

Пульпа (pulpa dentis), или зубная мякоть, находится в коронковой по­лости зуба и в корневых каналах. Она состоит из рыхлой волокнистой со­единительной ткани, в которой различают три слоя: периферический, про­межуточный и центральный (см. рис. 264).

Периферический слой пульпы состоит из нескольких рядов мно- гоотростчатых клеток грушевидной формы — дентинобластов, отличающих­ся выраженной базофилией цитоплазмы. Длина их не превышает 30 мкм, ши­рина — 6 мкм. Ядро дентинобласта лежит в базальной части клетки. От апи­кальной поверхности дентинобласта отходит длинный отросток, который проникает в дентинный каналец. Полагают, что эти отростки дентиноблас­тов участвуют в снабжении минеральными солями дентина и эмали. Боковые отростки дентинобластов короткие. По своей функции дентинобласты сход­ны с остеобластами кости. В дентинобластах обнаружена щелочная фосфата- за, играющая активную роль в процессах кальцинирования зубных тканей, а в их отростках, кроме того, выявлены мукопротеиды. В периферическом слое пульпынаходятся незрелые коллагеновые волокна. Они проходят между клет­ками и продолжаются далее в коллагеновые волокна дентина.

В промежуточном слое располагаются незрелые коллагеновые во­локна и мелкие клетки, которые, подвергаясь дифференцировке, заменяют отжившие дентинобласты.

Центральный слой состоит из рыхло лежащих клеток, волокон и кровеносных сосудов. Среди клеточных форм этого слоя различают адвен- тициальные клетки, макрофаги и фибробласты. Между клетками обнаружи­ваются как аргирофильные, так и коллагеновые волокна. Эластических во­локон в пульпе зуба не обнаружено.

Пульпа зуба имеет определяющее значение в питании и обмене веществ зуба. Удаление пульпы резко затормаживает обменные процессы, нарушает развитие, рост и регенерацию зуба.

Зубодесневое соединение. Зуб укрепляется в альвеоле челюсти с помо­щью периодонта и сращения многослойного плоского эпителия с кутику­лой шейки зуба.

Периодонт (перицемент) образован плотной волокнистой соединитель­ной тканью, состоящей из толстых пучков коллагеновых волокон, идущих в основном в горизонтальном и косом направлениях. Периодонт не только удерживает зуб в лунке челюсти, но и амортизирует давление при жева­нии, а также благодаря большому количеству рецепторных окончаний яв­ляется рефлексогенной зоной.

Эпителий десны — многослойный плоский ороговевающий, особенно на вестибулярной поверхности. Под эпителием располагается собственная пла­стинка соединительной ткани, которая плотно срастается с надкостницей альвеолы. Железы в десне отсутствуют. Между поверхностью зуба и десной имеется карман, дно которого расположено на уровне соединения эмали и цемента.

Нарушение целостности зубодесневого соединения может привести к инфицированию и воспалению.

Васкуляризация и иннервация. Сосуды (разветвления верхнечелюстной артерии) вместе с нервами (разветвления тройничного нерва) проникают в полость зуба через основной и дополнительный каналы, расположенные в корне зуба. Артерии входят в корень зуба одним или несколькими стволи­ками. Разветвляясь в пульпе на множество анастомозирующих капилляров, они собираются далее в вену. В пульпе обнаружено небольшое количество лимфатических капилляров.

Нервы образуют в пульпе зуба два сплетения: более глубокое состоит преимущественно из миелиновых волокон, более поверхностное — из без- миелиновых. Терминальные разветвления рецепторов пульпы нередко свя­заны одновременно с соединительной тканью и сосудами пульпы (полива­лентные рецепторы). Дентинобласты густо оплетаются тонкими окончания­ми тройничного нерва.

Вопрос о природе чувствительности дентина окончательно не решен. Многие исследователи отрицают данные о проникновении нервных окон­чаний в дентинные канальцы, хотя в начальных отделах этих канальцев окончания иногда обнаруживаются (рис. 266).Возможно, в возникновении боли определенную роль играет гидроди­намический механизм раздражения нервных окончаний, расположенных во внутренних отделах дентинных канальцев (передача давления столба жид кости, циркулирующей по дентинным канальцам, на терминали чувстви­тельных нейронов).

Возрастные изменения. На протяжении первых 12—15 лет жизни проис­ходит последовательная смена молочных зубов на постоянные. Первым про­резывается большой коренной зуб (первый моляр), затем центральные и боковые резцы, в 9—14 лет прорезываются премоляры и клыки, и только в 20—25 лет — «зуб мудрости».

Одновременно с возрастом происходят постепенные изменения в хи­мическом составе и структуре зубов. Эмаль и дентин на их жевательной поверхности стираются. Эмаль тускнеет и может давать трещины, на ней откладывается минерализованный налет. Содержание органических соедине­ний в эмали, дентине и цементе уменьшается, а количество неорганичес­ких веществ возрастает. В связи с этим ослабляется проницаемость эмали, дентина и цемента для воды, ионов, ферментов, аминокислот и других веществ. С возрастом новообразование дентина почти полностью прекраща­ется, количество же цемента в корне зуба увеличивается. Пульпа зуба с возрастом подвергается атрофии в результате ухудшения питания, вызван­ного склеротическим изменением ее сосудов. Количество клеточных элемен­тов при этом уменьшается.