5.4.95. Описторхоз — природная опасность на территории нефтегазодобывающего центра России

Ханты-Мансийский автономный округ — Югра представляет собой обширный нефтегазодобываю­щий центр России. На его территории в течение 30 лет выросли десятки городов, население увеличилось почти на один миллион человек. Среди субъектов Российской Федерации он занимает первое место по добыче нефти, по производству электроэнер­гии, по поступлению налогов и сборов в бюджет­ную систему страны. Территория его весьма при­влекательна для многих зарубежных компаний. Ему принадлежит второе место по добыче газа и инвестициям в основной капитал, третье — по ес­тественному приросту населения. Здесь постоянно регистрируется интенсивная миграционная под­вижность, появилась большая популяция "оседло­го" населения.

Вместе с этим выросла проблема, связанная с заболеванием населения описторхозом. За этот период времени заболели сотни тысяч человек. Уси­лиями коллективов профильных научно-исследо­вательских институтов и работников практическо­го здравоохранения решены основные вопросы, связанные с эпидемиологией и профилактикой этой инвазии, выявлением, диагностированием и лечением больных описторхозом. Однако несмот­ря на определенные достижения, ежегодно про­должает регистрироваться значительный рост чис­ла заболеваний среди населения.

В 2006 году на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры зарегистрировано свыше 14 тыс. случаев описторхоза с уровнем за­болеваемости 951,1 на 100 тыс. населения. Это пре­вышает показатель заболеваемости по Российской Федерации более чем в 30 раз.

В городе Нижневартовске с четверть миллион­ным населением в 2006 году зарегистрировано около 5000 больных описторхозом. По сравнению с 2005 годом число больных увеличилось на 54 %. В структуре заболеваемости взрослое население составляет 90,7 %, дети — 9,3 %. Нетрудно пред­положить, что истинное распространение опи­сторхоза гораздо значительнее.

Кратко об описторхозе

Описторхоз — природное очаговое заболевание, т. е. оно существует в природе без участия челове­ка. В нашем регионе есть природные предпосылки, обеспечивающие высокую зараженность рыбы. Речь идет об особенностях ландшафта (западно-сибир­ская равнина) и гидрологического режима Оби и Иртыша. Это, прежде всего, неравномерное тая­ние льдов от верховий к низовьям, длительный па­водок, широкая пойма, долгое стояние воды вне русла рек и хороший ее прогрев. Все это создает оптимальные условия для размножения и зараже­ния двух живых существ: моллюска рода Кодиэлла и рыб семейства карповых. Они играют основную роль в развитии описторха — возбудителя этого за­болевания [1, 2].

Очевидно влияние и социальных факторов, таких как низкая санитарная грамотность населения, интенсивность миграционных процессов и состоя­ние санитарно-просветительной работы. Огромное значение имеет и обилие условно годной рыбы в ра­ционе северян, отсутствие знаний у населения о пра­вилах обработки рыбы, гарантирующих ее обезза­раживание.

Большое значение имеют пищевые традиции, глубоко укоренившиеся в культуру местного населе­ния, которые практически мало поддаются изме­нениям. Более того, наши длительные наблюдения определенно указывают на приобщение к ним боль­шого числа прибывающего населения. Рыба здесь является основным продуктом питания, и сущест­вует непоколебимая вера в то, что сырая пища по­вышает силу, потенцию и здоровье. К тому же это большой источник получения удовольствия. В связи с этим изменение "пищевого поведения" представ­ляется весьма проблематичным и малоэффектив­ным профилактическим мероприятием [3, 5].

На этих территориях широко распространено сохранение рыбы впрок замораживанием, что яв­ляется дешевым и доступным, но не всегда безо­пасным способом.

Широкое распространение злоупотребления ал­коголем, особенно среди коренного и местного на­селения, снижает самоконтроль поведения, спо­собствует снижению мотивации к безопасному по­ведению, обследованию и лечению. Видное место в этом занимает употребление пива, которое со­провождается употреблением слабосоленой, коп­ченой и вяленой рыбы собственного приготовле­ния. Оно, как правило, не гарантирует обезврежи­вание пораженной рыбы [4].

Нами изучены некоторые причины заражения описторхозом населения путем анкетирования 500 студентов Нижневартовского гуманитарного уни­верситета. Большая часть из них родились и вырос­ли в этом регионе. Однако 44 % из них не могли ответить на вопрос, что они знают об описторхозе, и более 70 % не знают, как предупредить это забо­левание. Примерно такая же осведомленность и их родителей. В школьную программу по основам ме­дицинских знаний и безопасности жизнедеятельно­сти вопросы профилактики описторхоза не вклю­чены. Периодически в местной прессе появляются публикации и в лечебно-профилактических учре­ждениях выпускаются санитарные бюллетени, по­священные этой проблеме. К сожалению, прихо­дится признать несовершенство существующей санитарно-просветительной работы по профилак­тике описторхоза среди населения. Проблема риска заражения описторхозом тре­бует использования новых, более совершенных технологий массового обучения населения вопро­сам безопасной жизнедеятельности с использова­нием учебных кино-, видеофильмов и специаль­ных обучающих компьютерных программ.

Проблема давно перестала быть только меди­цинской. Настала необходимость обязательного обучения вопросам профилактики описторхоза во всех учебных заведениях. Требуется должное вни­мание руководителей предприятий и организаций, а также страховых компаний Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, что согласуется с на­шими правами на безопасные условия жизни.

"Граждане Российской Федерации имеют право быть информированы о риске, которому они могут подвергнуться в определенных местах пребывания на территории страны и о мерах необходимой безопасности"

(Закон Российской Федерации "О защите насе­ления и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" 1994 г.)

В государственном гуманитарном университете г. Нижневартовска вопросы предупреждения забо­леваемости описторхозом среди населения округа включены в программу "Безопасность жизнедея­тельности".

Распространенность и цикл развития возбудителя описторхоза

Известна шутка о том, что наша территория бо­гата нефтью, газом и... описторхозом. Это дейст­вительно так, хотя описторхоз у человека регист­рируется в бассейнах рек Волги, Камы, Днепра, Немана и на притоках Енисея. Однако крупней­шим в мире очагом этой инвазии является терри­тория Обь-Иртышского бассейна, охватывающая 15 областей и краев Российской Федерации и Ка­захстана. Но и на ней выделяется зона с наиболь­шим риском заражения — это Среднее Приобье — Ханты-Мансийский автономный округ — Югра. В некоторых районах этого региона пораженность населения этим заболеванием составляет 50...90 % [7, 10].

Возбудителем описторхоза является гельминт из класса сосальщиков. Впервые он был найден у кошки итальянским ученым Ривольта в 1884 году. В 1891 году впервые он был обнаружен у человека профессором Томского университета Константи­ном Николаевичем Виноградовым и описан им под названием "сибирская двуустка". В 1894 году Браун доказал идентичность паразита, обнаружен­ного у кошек и людей, и он стал называться "Опи- сторх кошачий".

Он представляет собой небольшого плоского червя, напоминающего по форме огуречное семя, длиной 9... 15 и шириной до 3 мм. На его теле име­ются две присоски: ротовая и брюшная, с помощью которых он надежно фиксируется к внутренней стороне желчных ходов печени, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы. За ротовой присоской следует глотка, которая переходит в пи­щевод с двумя кишечными стволами. В средней части тела паразита располагается матка, а в задней находятся два семенника (отсюда и название — "описторх — заднесеменной"), яичник и выводной канал. У половозрелого гельминта матка наполне­на созревшими яйцами.

Описторхи — гермафродиты, они выделяют яй­ца, имеющие размеры от 11 до 34 мкм. Плодови­тость описторха велика: один паразит выделяет в сутки до 900 яиц.

Развитие паразита сложное и происходит в виде последовательных стадий в моллюске рода Коди- элла, рыбе семейства карповых и, наконец, в оконча­тельном хозяине — разных представителях плотояд­ных млекопитающих, где он созревает до половозре­лой особи. Описторх у всех больных паразитирует в желчных ходах печени, желчном пузыре (60 %) и значительно реже — в ходах поджелудочной железы (36 %). Пищей для описторхов служат выделения слизистых оболочек протоков печени и поджелу­дочной железы, эпителиальные клетки и кровь.

Факторами передачи может быть свежемороже­ная рыба ("строганина", "патанка"), сырой рыбный фарш и распространенные местные блюда: "жареха", "рыба с кровцой" и др. Для заражения бывает доста­точно употребления небольшого кусочка необез- вреженной рыбы. Не исключено случайное про­глатывание личинок, попавших на руки или кухон­ный инвентарь: ножи, посуду, разделочные доски. Подростки часто заражаются на рыбалке при са­мостоятельном приготовлении ухи.

Окончательными хозяевами описторха являются человек и рыбоядные животные 34 видов и одного подвида. Значение их в формировании и функцио­нировании очагов описторхоза различно и определя­ется экологией животных. Основными среди диких животных на территории Ханты-Мансийского ав­тономного округа — Югры являются лисица, ондатра, водяная полевка и горностай, среди домашних — кошка и собака.

Для своего развития яйцо описторха должно попасть в кишечник моллюска рода Кодиэлла — первого промежуточного хозяина описторха. Эта мысль впервые была высказана К. Н. Виноградо­вым и через 41 год подтверждена Фогелем экспе­риментально. В теле моллюска, куда яйцо попада­ет вместе с придонным илом, из него созревает ли­чиночная стадия паразита — мирацидий, который пробуравливает стенку его кишечника, проникает в полость тела и превращается в спороцисту. Далее из нее образуется редия, внутри которой форми­руются церкарии. Развитие личиночных фаз в мол­люске завершается за 2—12 месяцев в зависимости от времени заражения моллюска (весной или осе­нью). Выход церкарий из моллюска происходит при температуре воды не ниже +20 "С. Из одного моллюска за один день может выйти до 3,5 тысяч церкарий. Они не представляет опасности для че­ловека и других рыбоядных животных.

Для дальнейшего развития эта личинка должна попасть в тело рыб семейства карповых — второго промежуточного хозяина описторха. Это происхо­дит путем непосредственного внедрения в ткани рыб или при заглатывании рыбами созревших ли­чинок из воды или вместе с моллюсками.

В числе хозяев этой личинки известно более 20 видов и подвидов рыб семейства карповых. В Обь-Иртышском бассейне зараженность личинка­ми описторха выявлена у язя, ельца, плотвы (чеба- ка) — это наиболее зараженные и имеющие основ­ное эпидемиологическое значение виды рыб. Кроме того, опасность представляет лещ, линь, гольян, верховка и др. В некоторых водных бассейнах страны, кроме перечисленных, заражены также и следующие виды рыб: красноперка, голавль, синец, белоглазка, чехонь, жерех, уклея, шиповка.

Известно, что слизь, покрывающая тело рыб раз­ных семейств, отличается по химическому составу. На теле церкарий есть чувствительные волоски, которые реагируют только на химический состав слизи, покрывающей тело рыб семейства карповых, что обеспечивает личинке "узнавание" нужного ей вида рыб. Это биологическое явление называется положительным хемотаксисом и является эволю- ционно сложившимся механизмом. Поэтому вне­дрение церкарий в рыбу других видов исключено.

В первые сутки они достигают места своей ло­кализации. Затем вокруг них образуется гиалино­вая, а позже более плотная фиброзная оболочка из тканей хозяина. Она служит биологически полу­проницаемой мембраной, обеспечивающей пита­ние паразита и защиту его от иммунных сил хо­зяина. Развитие церкарий завершается в течение 1—2 месяцев, и они превращаются в метацерка- рий. Инвазионными (заразными) метацеркарии в рыбе становятся в возрасте 6 недель. Большин­ство личинок описторха находятся в подкожном слое мышц рыб, преимущественно в области спин­ного (верхнего) плавника. Продолжительность жизни метацеркарий в рыбе от 12 месяцев до 8 лет. Увидеть их при разделке рыбы невооруженным глазом невозможно.

араженность различных рыб личинками опистор- ха далеко не одинакова. Плотва поражена в 8...60 %, елец — в 55...80 %, язь — в 47...100 % случаев. Мак­симальное число метацеркарий в старших возрас­тных группах язей может достигать 20—30 тысяч в одной особи. Заражение рыб начинается с само­го раннего возраста, и чем она старше, тем значи­тельней поражение. В мальках язя в возрасте до 1 года личинки обнаруживались в 1,8 %, в возрасте 2—4 лет — в 47,6 %, а в 5—9 лет — 89,3 % случаях (9).

Весь жизненный цикл описторха от яйца до по­ловозрелой стадии при благоприятных условиях происходит в течение 4—4,5 месяцев и заканчива­ется в организме окончательного хозяина.

Заражение описторхозом происходит при упот­реблении в пищу недостаточно обработанной ры­бы (недоваренной, недожаренной, слабосоленой, вяленой и другой), в которой личинки сохранили свою жизнеспособность.

Невозможно заразиться описторхозом при упот­реблении воды, не представляет непосредственной опасности больной человек или животное.

При поедании необезвреженной рыбы в желуд­ке происходит переваривание наружной оболочки личинки, а внутренняя оболочка не изменяется даже после многочасового пребывания в желудоч­ном соке. Только в двенадцатиперстной кишке, после раздражения личинки желчью, она сама раз­рывает внутреннюю оболочку и выходит в просвет двенадцатиперстной кишки, а оттуда — в протоки печени, поджелудочной железы и желчный пузырь. Проникшие в эти органы юные описторхи еще в течение 4—5 недель не продуцируют яйца, что затрудняет диагностику болезни в этот период, не­смотря на наличие клинических признаков.

Основные симптомы описторхоза

В ранней стадии болезни основным повреж­дающим фактором является развитие общей спе­цифической реакции организма на внедрение па­разита и повреждение органов, в которых он оби­тает: желчные ходы печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы. Это воздействие проявляется непосредственным разрушением их эпителиального покрова, а также активным повре­ждением ферментами и продуктами метаболизма описторхов.

Результатом этого могут быть воспалительные явления, изъязвления и деформации протоков ука­занных органов с нарушением их функций. Описторхоз нередко отягощает течение язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спо­собствует развитию хронической пневмонии, бронхита и других органов. Доказано, что иногда хронический воспалительный процесс в печеночных ходах вследствие описторхоза является причиной рака печени. В Тюменской области, где уровень заболеваемости описторхозом самый высокий в Рос­сии, регистрируется больше всего случаев первич­ного рака печени (6,8).

Выраженные болезненные проявления в значи­тельной степени являются следствием попадания в организм человека большого количества личинок паразита. Клинические признаки описторхоза ха­рактеризуются фазным течением. В большинстве случаев после первичного заражения развивается острая фаза, которая при отсутствии лечения пе­реходит в хроническую фазу.

Острая фаза описторхоза протекает как аллерги­ческое заболевание, характеризующееся лихорадкой, крапивницей, кожным зудом, тошнотой, болями в правом подреберье. Продолжительность клини­ческих проявлений ее колеблется от 1 до 3 месяцев (реже — 6—9 месяцев).

Хроническая фаза может протекать латентно (скрыто, незаметно) и с клиническими проявления­ми в виде симптомов воспаления печени, желчно­го пузыря, поджелудочной железы, а также пораже­ния других органов желудочно-кишечного тракта. Усугубляют состояние больного и провоцируют обострение болезни физическая нагрузка, наруше­ние диеты и психические травмы.

В организме человека не вырабатывается имму­нитет против возбудителя описторхоза и поэтому возможно неоднократное заражение им. Сосуще­ствование "паразит — хозяин" не может быть без­различным для человека. Организм больного вы­нужден обеспечивать его питательными веществами и удалять продукты жизнедеятельности. При этом паразит подавляет защитные реакции организма хозяина.

В нашей практике среди нескольких тысяч больных диагноз описторхоза установлен случай­но при обязательном обследовании кала на яйца гельминтов в 8 % случаев. Пациенты при этом не предъявляли стандартных жалоб на боли в области печени, желчного пузыря и поджелудочной желе­зы. Чаще всего они относили обнаружение в кале яиц описторха за'ошибку, при этом категорически утверждая, что не употребляют местную речную рыбу. Однако по прошествии некоторого времени, как правило, вспоминали о редком употреблении малосоленой или вяленой рыбы, иногда несколько лет назад. Описан случай заражения грудного ре­бенка, мама которого успокаивала его, давая со­сать кусочек вяленой подсоленной рыбы.

Лечение описторхоза представляет определен­ную трудность, так как одного изгнания паразита из организма бывает недостаточно. В настоящее время практика располагает хорошими лекарственными препаратами как отечественного, так и зарубежного производства для лечения людей и животных. Лечение назначается врачом, и препа­рат разрешается принимать в медицинских учреж­дениях под его контролем. Чем раньше человек об­ратился за медицинской помощью, тем благоприят­нее будет исход болезни. Лечить лиц, которые не хотят отказаться от употребления недостаточно обезвреженной рыбы, нет смысла, так как повтор­ное заражение может протекать более тяжело.

Профилактика описторхоза

Степень защищенности людей от описторхоза определяется уровнем их знаний о мерах профи­лактики инвазии и их санитарной культурой. Об­щественная профилактика описторхоза включает в себя защиту водоемов от фекального загрязне­ния, соблюдение чистоты территорий населенных мест, использование приемников нечистот на реч­ных судах, обеззараживание канализационных вод, запрещение использования содержимого надворных туалетов для удобрения огородов и др. Меры лич­ной безопасности сводятся в основном к соблюде­нию технологии обработки рыбы, обеспечиваю­щей ее обеззараживание. Установлено, что в быту это гарантируется следующими способами:

• варить рыбу (крупную резать на куски не более 2 см) не менее 20 минут с момента закипания;

® жарить небольшими кусками в распластанном виде (а также котлеты из рыбы) в течение 20 ми­нут в большом количестве жира; ® выпекать рыбные пироги не менее 60 минут при

температуре 200 "С; ® солить в 20 %-ном рассоле (из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы) не менее двух недель;

• вялить только мелкую рыбу в течение трех не­дель после предварительного трехдневного по­сола в 20 %-ном рассоле или вялить по вкусу после такого же посола в течение двух недель;

• необходимо тщательно промывать разделочные доски, столы ножи после разделки рыбы. Категорически не рекомендуется употреблять

в пищу:

• сырую рыбу, слабого и кратковременного посо­ла и сырой рыбный фарш;

• мороженую рыбу в виде "строганины", "патанки", "хе", так как замораживание в бытовых холодиль­никах не обеспечивает обеззараживание рыбы;

® свежевыловленную, т. е. "парную" рыбу; в малосоленую, копченую, вяленую рыбу домаш­него приготовления без соблюдения описанных технологий по ее приготовлению. При покупке рыбы в торговой сети обязательно необходимо требовать сертификат соответствия,

Одного отступления от этих рекомендаций, воз­можно, будет достаточно для заражения описторхозом на многие годы.

Особенно важно воспитание санитарной куль­туры у подрастающего поколения. Педагоги долж­ны знать о коварстве описторхоза, рассказывать о мерах его предупреждения детям и их родителям.

Это заболевание наносит значительный соци­альный и экономический ущерб обществу. Люди, пораженные описторхозом, в 3 раза чаще обраща­ются в медицинские учреждения и в 6 раз чаще ну­ждаются в госпитализации по поводу заболевания органов пищеварения. Затраты на лечение и опла­ту больничных листов у них в течение года в 5 раз выше, чем у лиц, свободных от описторхоза.