Родовая травма

Родовая травма — разрушение тканей или органов плода, возникающее в процессе родов за счёт действия механических сил. Развитию родовой травмы способствуют несоответствие размеров плода размерам таза матери, недоношенность, стремительные или затяжные роды, аномалии положения и предлежания плода, различные акушерские манипуляции, например, наложение щипцов.

Родовая опухоль — подкожные кровоизлияния и отёк в области предлежащей части плода. Обычно родовая опухоль клинического значения не имеет.

Кефалогематома — скопление крови под надкостницей костей свода черепа. Надкостница плотно прикреплена к кости в области черепных швов, поэтому скопление крови ограничено пределами одной, чаще теменной кости. В редких случаях возможно нагноение скопления крови.

Травмы костей черепа — переломы, трещины, вклинение костей, надрывы и разрывы швов, чаще теменных, лобных и затылочных костей. В настоящее время бывают редко.

Эпидуральные кровоизлияния возникают при трещинах и переломах костей свода черепа, реже при разрыве средней мозговой артерии.

Разрыв дупликатур твёрдой мозговой оболочки и крупных вен — наиболее частая смертельная родовая травма черепа. Разрыв намёта мозжечка составляет 90–93% всех смертельных родовых травм, он часто вызывает субдуральное кровоизлияние в средней и задней черепных ямках. Реже наблюдают разрыв серпа твёрдой мозговой оболочки большого мозга, разрывы верхних мозговых вен.

Родовая травма позвоночника развивается в 2–3 раза чаще, чем внутричерепная. Её проявления: разрывы и растяжения межпозвоночных дисков, перелом позвоночника (чаще в области VI–VII шейных позвонков), отрыв тел позвонков и их отростков. В окружающих мягких тканях обычно возникают массивные кровоизлияния. При такой травме возможны разрыв или размозжение спинного мозга, разрыв его оболочек.

Травма спинного мозга бывает чаще, чем травма позвоночника. Повреждение спинного мозга чаще связано не с механическим повреждением позвоночника, а с нарушением кровообращения в бассейне позвоночных артерий, развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Клинические симптомы зависят от локализации и вида повреждения. При повреждении верхнешейных сегментов спинного мозга развиваются спинальный шок или парез диафрагмы. Поражение на уровне позвонков С_V–T_I приводит к различным типам парезов и параличей верхней конечности. Паралич грудного отдела позвоночника вызывает дыхательные расстройства.

Родовые травмы периферических нервов: паралич лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов), паралич плечевого сплетения (при чрезмерном вытяжении или давлении пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка плода), паралич диафрагмального нерва. Морфологически видны отёк, эндо- и периневральные кровоизлияния, реже разрывы нервов с массивными кровоизлияниями.

Перелом ключицы — один из наиболее частых видов родовых травм, возникает у 0,5–3% всех новорождённых. Чаще бывает поднадкостничным, требует наложения фиксирующей повязки. Обычно срастание происходит к концу 2 нед жизни ребёнка.

Переломы плечевой кости и костей голени редки. Они развиваются при затруднении извлечения ручки плода (перелом плечевой кости) или извлечении плода за ножку (перелом костей голени). Эти переломы требуют серьёзного лечения, так как мышечное напряжение, как правило, вызывает сильное смещение отломков.

ГИПОКСИЧЕСКИЕ РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Содержание раздела «Гипоксические родовые повреждения» смотрите в книге.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врождённый порок развития — морфологический дефект органа, его части или области тела, ведущий к нарушению их функции. Если изменения выходят за пределы нормальных вариаций развития, но не нарушают функции органа, говорят о микроаномалиях, или морфогенетических вариантах. Среди живых новорождённых частота пороков развития составляет в среднем 3%, при учёте микроаномалий она превышает 10%. Среди причин смерти новорождённых врождённые пороки развития занимают одно из первых мест.

Выделяют следующие пороки развития.

● По распространённости:

 изолированные (возникающие в одном органе, например, порок сердца);

 системные (в пределах одной системы органов, например, хондродисплазии);

 множественные (в органах двух и более систем, например, синдромы Патау, Эдвардса, Дауна).

Изолированные и системные пороки классифицируют по системам органов. Множественные пороки делят на синдромы и неуточнённые комплексы.

Синдром множественных врождённых пороков развития — устойчивое сочетание двух и более первичных пороков, когда очевидны их патогенетическая связь и клиническая картина.

● По этиологии врождённые пороки развития делят на наследственно обусловленные, экзогенно обусловленные и пороки многофакторной этиологии.

Причины пороков развития: моногенные болезни (20%), хромосомные болезни (10%), инфекции (1%), экстрагенитальная патология матери (1–2%), ионизирующая радиация в терапевтических дозах (менее 1%), лекарственные средства и химические вещества (2%), многофакторные заболевания (35%), неустановленные причины (30%).

Наследственно обусловленные пороки развития

Наследственно обусловленные пороки — следствие хромосомных, геномных и генных мутаций.

● Хромосомные болезни — группа наследственных болезней, в их основе лежат хромосомные и геномные мутации. При большинстве хромосомных болезней наблюдают множественные врождённые пороки развития. Важнейшие хромосомные болезни описаны в главе 28.

● Генные болезни обусловлены генными мутациями, имеют разные типы наследования и разнообразные проявления, в том числе, врождённые пороки развития (табл. 24-1).

Таблица 24-1. Синдромы множественных врождённых пороков развития

Синдром	Название, локус мутантного гена	Тип наследования	Признаки
Нунан	PTPN11 12q24.1	АД	Низкий рост, дисплазия лица, кожные складки на шее, стеноз лёгочной артерии
Холт–Орама	TBX5 12q24.1	АД	Гипоплазия/аплазия I пальца кисти, гипоплазия лучевой кости, пороки сердца
Меккеля–Грубера	MKS1 17q22-q23	АР	Затылочная черепно-мозговая грыжа, поликистоз почек, кистофиброз печени, полидактилия
Эллиса–ван Кревельда	EVC 4p16	АР	Симметричное укорочение конечностей, полидактилия, нарушение роста и строения ногтей, волос, зубов, пороки сердца
Смита–Лемли–Опитца	DHCR7 11q12-q13	АР	Микроцефалия, дисплазия лица, синдактилия II–III пальцев стоп, полидактилия, пороки половых органов
Арскога	FGD1 Xp11.21	XР	Макроцефалия, птоз, расщелины нёба, гипоплазия верхней челюсти, патология пальцев, пороки половых органов
Ленца	МAA, LZMS	XР	Микрофтальм/анофтальм, микроцефалия, пороки мочевой системы (дистопия, агенезия почек, крипторхизм), дефекты фаланг

АД — аутосомно-доминантный, АР — аутосомно-рецессивный, ХР — Х-сцепленный рецессивный типы наследования

Экзогенно обусловленные пороки развития

Экзогенно обусловленные врождённые пороки развития возникают при действии на развивающийся эмбрион тератогенов.

Особенности действия тератогенов.

● Могут вызывать гибель клеток, нарушение тканевого роста и дифференцировки.

● Сочетание врождённых пороков развития с задержкой роста плода, нарушением функций различных органов, в первую очередь, ЦНС.

● Часто вызывают внутриутробную гибель плода.

● Зародыш человека наиболее чувствителен к действию тератогенов с конца 1-й по начало 2-й недели беременности и между 3-й и 6-й неделями. Эти сроки — критические периоды развития, когда происходит наиболее интенсивное формирование органов.

● Действие одного и того же тератогена в разные периоды эмбрионального развития может вызвать различные пороки, и, наоборот, различные тератогены, применённые в одно и то же время, могут привести к формированию однотипных пороков. Однако ряд тератогенов обладает специфическим действием. Например, талидомид поражает преимущественно зачатки мезодермального происхождения, варфарин — эпифизы трубчатых костей, алкоголь — ЦНС и лицевые структуры.

Тератогенным эффектом обладают инфекционные и физические агенты, лекарства и другие химические вещества, метаболические болезни матери (табл. 24-2).

Таблица 24-2. Основные тератогены для человека

Тератогены	Основные проявления
Инфекционные агенты
Краснуха	Глухота, катаракта, пороки сердца, ЦНС
Цитомегаловирус	Задержка роста и развития, микроцефалия, аномалии глазных яблок, глухота
Токсоплазмоз	Гидроцефалия, умственная отсталость, слепота
Ветряная оспа	Недоразвитие конечностей, мышечная атрофия, умственная отсталость, рубцы на коже
Сифилис	Аномалии зубов и костей, умственная отсталость
Герпес	Прерывание беременности, задержка роста и развития, аномалии глаз
Лекарственные препараты
Диэтилстильбэстрол	Аденома/аденокарцинома влагалища
Варфарин	Гипоплазия носа, пороки развития ЦНС, поражение эпифизов костей
Триметадион	Лицевые дизморфии, задержка развития
Метотрексат	Прерывание беременности, гидроцефалия, низкий вес при рождении, лицевые дизморфии
Стрептомицин	Снижение слуха
Тетрациклин	Пятна на зубах, гипоплазия эмали
Вальпроевая кислота	Дефекты нервной трубки, лицевые дизморфии
Антитиреоидные препараты	Гипотиреоз, зоб
Андрогены и высокие дозы гестагенов	Маскулинизация наружных половых органов
Карбамазепин	Дефекты нервной трубки
Кокаин	Прерывание беременности, задержка роста, микроцефалия
Химические вещества
Метиловая ртуть	Атрофия головного мозга
Свинец	Прерывание беременности, повреждение ЦНС
Полихлорбифенилы	Задержка внутриутробного роста, нарушение пигментации кожи
Заболевания матери
Сахарный диабет I типа	Врождённые пороки сердца, недоразвитие каудального отдела, дефекты нервной трубки и конечностей, голопрозэнцефалия, прерывание беременности
Гипо/гипертиреоз	Зоб, задержка роста и развития
Фенилкетонурия	Прерывание беременности, микроцефалия, умственная отсталость, лицевые дизморфии, врождённые пороки сердца
Артериальная гипертензия	Задержка внутриутробного роста
Аутоиммунные болезни	Прерывание беременности, врождённые нарушения внутрисердечной проводимости
Другие факторы
Курение	Прерывание беременности, низкий вес при рождении
Гипертермия	Дефекты нервной трубки
Хронический алкоголизм	Задержка роста и развития, микроцефалия, черепно-лицевые дизморфии
Радиация в терапевтических дозах	Задержка роста и развития, микроцефалия

Основные тератогены человека

Вирус краснухи. Поражение плода происходит, если беременная заболевает краснухой. Проявления синдрома врождённой краснухи (краснушная эмбриофетопатия): внутриутробная задержка роста, врождённые пороки развития глаз (катаракта, пигментная ретинопатия, микрофтальмия, глаукома), сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, стеноз лёгочной артерии и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии ЦНС, глухота. Классическая диагностическая триада — катаракта, пороки развития сердца и глухота. Сохранение вируса в организме новорождённого вызывает признаки внутриутробной инфекции.

Цитомегаловирусная инфекция бывает у 5–6% беременных, обычно протекает бессимптомно. У новорождённых, заражённых цитомегаловирусом, наблюдают гепатоспленомегалию, желтуху, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, петехиальную сыпь, морфологические признаки внутриутробной инфекции. Также возможны врождённые пороки развития ЦНС (микроцефалия, микрогирия, паравентрикулярные кальцификаты, глухота), глаз (хориоретинит, атрофия зрительных нервов, микрофтальмия) и других органов.

Токсоплазмоз. Заражение плода происходит, в основном, при остром заболевании беременной. В отличие от вирусных заболеваний, риск поражения плода возрастает со сроком беременности. У поражённых новорождённых наблюдают картину генерализованной инфекции, микро- и гидроцефалию, микрофтальмию. В более старшем возрасте у детей возникают умственная отсталость, церебральный паралич, нарушения зрения и слуха.

Радиация. Для реализации тератогенного эффекта ионизирующей радиации доза облучения должна быть достаточно большой (суммарная доза не менее 0,25 Грей за период органогенеза). Дозы излучения, получаемые женщиной при диагностических манипуляциях, тератогенного действия обычно не оказывают (однако мутагенный и онкогенный эффекты радиации не имеют пороговой дозы). Действие радиации вызывает поражение ЦНС, умственную отсталость, развитие катаракты.

Лекарственные вещества оказывают тератогенное действие в зависимости от химического строения, способности проникать через плацентарный барьер, дозы препарата, генетически обусловленной скорости его метаболизма в организме матери. В эксперименте можно получить тератогенный эффект при назначении очень высоких доз лекарственных препаратов, однако в клинической практике такие ситуации крайне редки. Ряд препаратов при длительном применении в невысоких дозах стимулируют выработку ферментов, разрушающих препарат и, таким образом, препятствующих тератогенному эффекту. Для других препаратов (например, гормонов) существует обратная зависимость: длительное применение в малых дозах оказывает больший тератогенный эффект, чем однократное применение суммарной дозы.

Талидомид — транквилизатор, его введение в организм женщины на 4–10 нед беременности вызывает тяжёлое нарушение развития конечностей, ушей и глаз. В настоящее время талидомид в медицине не применяют.

Варфарин — антикоагулянт; при назначении по поводу тромбофлебита в I триместре беременности вызывает гибель плода или развитие у него пороков в 33% случаев. Период максимальной чувствительности к препарату — 6–9 нед. Характерные пороки: гипоплазия носа, атрезия хоан, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, аномалии глаз, очаговая хондродисплазия.

Изотретиноин применяют при лечении акне. Во время беременности её приём вызывает развитие черепно-лицевых аномалий (микротия, анотия, расщелина нёба, аномалии лицевых костей), врождённых пороков сердца, ЦНС, аномалий конечностей.

Алкоголь при хроническом приёме во время беременности в 40–50% случаев приводит к рождению ребёнка с фетальным алкогольным синдромом. Дети рождаются с низкой для гестационного возраста массой тела, в постнатальном периоде наблюдают задержку умственного и физического развития, серьёзные неврологические нарушения. Дети с фетальным алкогольным синдромом имеют умеренную микро- и гидроцефалию, короткие и узкие глазные щели, эпикант, иногда гипоплазию нижней челюсти. Повышена частота врождённых пороков сердца, скелета (воронкообразная грудная клетка), суставов и др.

Сахарный диабет матери может приводить к развитию у плода врождённых пороков развития (диабетическая эмбриопатия). Вероятно, тератогенный эффект сахарного диабета обусловлен гипер- и гипогликемией, но не инсулином, не проникающим через плаценту. Наиболее характерные пороки: отсутствие крестца, копчика, иногда бедренных костей, сиреномелия (слияние нижних конечностей). Повышена частота пороков сердца, ЦНС, мочеполовой системы. Дети матерей, болеющих сахарным диабетом, обычно имеют большую массу тела за счёт избыточного развития подкожной клетчатки. При декомпенсированном сахарном диабете возможна, напротив, пренатальная гипоплазия. Характерный гистологический признак — гиперплазия эндокринной части поджелудочной железы, обусловленная гипергликемией. У новорождённых от матерей с сахарным диабетом очень высок риск развития болезни гиалиновых мембран.

Фенилкетонурия матери. У женщины, страдающей фенилкетонурией, в крови значительно повышено содержание фенилаланина, фенилпировиноградной кислоты и других метаболитов, повреждающе действующих на плод. Дети женщин с фенилкетонурией, не соблюдавших диету во время беременности, в 90% случаев имеют умственную отсталость, в 25% — врождённые пороки развития (в основном, сердца).

Многофакторные пороки развития

Возникновение многофакторных пороков развития и болезней вызвано совместным действием наследственных и экзогенных факторов. К многофакторным порокам относят следующие:

 пилоростеноз;

 расщелины губы и нёба;

 ряд пороков развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida);

 врождённые пороки сердца;

 врождённый вывих бедра (табл. 24-3).

Таблица 24-3. Повторный риск возникновения многофакторных пороков развития

Врождённый порок развития	Соотношение полов (м:ж)	Повторный риск, %
Пилоростеноз	5:1	мальчики 2–5 девочки 7–20
Расщелина губы и/или нёба	1,6:1	односторонняя 4 двусторонняя 6,7
Расщелина нёба	1:1,14	3,5
Анэнцефалия/spina bifida	1:1,5	2–3
Врождённые пороки сердца:	1:1	3
дефект межжелудочковой перегородки открытый артериальный проток гипоплазия левых отделов сердца		3 3 2

Многофакторными считают многие заболевания, возникающие в зрелом возрасте: гипертоническую болезнь, язвенную болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, псориаз. Частота развития большинства многофакторных заболеваний составляет примерно 1–1,5 случаев на 1000 человек.

Патогенез врождённых пороков развития

Выделяют клеточные, тканевые и особые механизмы формирования пороков развития после окончания основного органогенеза.

● Клеточные механизмы тератогенеза: нарушения размножения, миграции и дифференцировки клеток.

◊ Нарушение размножения клеток, обычно связанное со снижением митотической активности, ведёт к гипоплазии или аплазии органа или его части. Этот же механизм может нарушать слияние эмбриональных структур, так как оно происходит в строго определённые периоды, а в результате низкой пролиферативной активности контакт между эмбриональными структурами нарушен. Такой механизм лежит в основе дизрафий — незаращений анатомических структур по срединной линии (расщелин губы и нёба, спинномозговых грыж). Пролиферация клеток зародыша обусловлена регуляторными молекулами, участвующими в процессах регенерации и неоплазии. Установлено, что спонтанные или экспериментально индуцированные аберрации факторов роста вызывают развитие врождённых пороков. Например, описана мутация ТФР-α, вызывающая расщелину нёба.

◊ Нарушение миграции клеток приводит к развитию гетеротопии, агенезии и других пороков. Миграция клеток при нормальном развитии происходит в экстрацеллюлярном матриксе при участии адгезивных гликопротеинов. Наследственные или экзогенно обусловленные изменения состава экстрацеллюлярного матрикса, действуя на миграцию клеток, приводят к формированию врождённых пороков развития. Так, врождённые пороки развития характерны для мышей с наследственно обусловленными дефектами интегринов и/или фибронектина. Введение кадмия беременным мышам нарушает образование коллагенового матрикса у эмбрионов. В связи с этим не происходит миграции клеток нейроэктодермального гребня в верхнечелюстные отростки, и у плодов возникают черепно-лицевые аномалии. С нарушением миграции клеток в эмбриональном периоде у человека связывают развитие синдромов Робинова, ди Джорджи, срединных расщелин лица.

◊ Нарушение дифференцировки клеток может вызвать разнообразные пороки в зависимости от того, на каком этапе эмбриогенеза произошла остановка. Остановка дифференцировки приводит к росту бесформенной массы недифференцированных клеток (у ранних абортусов), агенезии органов, их незрелости, сохранению эмбриональных структур.

● Тканевые механизмы тератогенеза: гибель клеточных масс, нарушение апоптоза в процессе нормального эмбриогенеза и нарушение адгезии тканей.

◊ Нарушение апоптоза наблюдают при слиянии первичных анатомических структур (например, нёбных отростков), реканализации кишечной трубки, регрессии межпальцевых перепонок. При недостаточности апоптоза формируются атрезия кишечника, синдактилии (сращение пальцев), при избыточном апоптозе — дефекты перегородок сердца, свищи и другие пороки.

◊ Вторичная гибель клеток и тканей связана с циркуляторными расстройствами (тромбозом сосудов, их сдавлением) или непосредственным цитолитическим действием повреждающего фактора (например, вируса).

◊ Нарушение адгезии возможно даже при нормальной пролиферации тканей. Этот механизм лежит в основе дизрафий.

● Пороки, возникающие на поздних этапах внутриутробного развития, после окончания основного органогенеза: остановка развития (гипоплазия), задержка перемещения органа на место его окончательной локализации (крипторхизм), деформации — изменения, связанные с механическими воздействиями (деформация конечностей при маловодии, амниотические перетяжки).