Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых (эритробластоз) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желтухи. Заболевание диагностируют примерно у 0,5% новорождённых.

Причины гемолитической болезни новорождённых: несовместимость по резус-фактору, реже — по антигенам АВ0.

● Несовместимость по резус-фактору. Среди множества антигенов системы резус основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь развивается, если плод наследует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в материнском организме. Попадание эритроцитов плода в кровь матери приводит к образованию в её организме антител. Последние, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и приводят к их гемолизу.

При неосложнённой беременности эритроциты плода проникают в кровоток матери в крайне незначительном количестве, поэтому образование в материнском организме антирезусных антител выражено слабо. Поэтому первая беременность при резус-несовместимости матери и плода, как правило, заканчивается благополучно. Во время родов происходит интенсивное проникновение эритроцитов плода в кровь матери, а затем — активная выработка антител. Предшествующая сенсибилизация матери (повторные роды, аборты, переливание крови), а также осложнённое течение беременности с повреждением плацентарного барьера способствуют развитию более тяжёлых форм болезни.

● Несовместимость по антигенам АВ0 — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорождённых. Гемолитическая болезнь при АВ0-несовместимости возникает почти исключительно у новорождённых от матерей с I (0) группой крови, так как у них иногда определяют анти-А и анти-В IgG без предшествующей очевидной сенсибилизации.

Несовместимость по антигенам АВ0 — вторая по частоте причина гемолитической болезни новорождённых. АВ0-несовместимость бывает примерно у 20–25% беременных, однако лабораторные признаки гемолитической болезни обнаруживают лишь в одном из десяти таких случаев, а формы, требующие терапевтического вмешательства, — лишь в одном из двухсот. Это вызвано следующими причинами:

 анти-А и анти-В антитела принадлежат преимущественно к классу IgM, не проникающим через плаценту;

 экспрессия А- и B-антигенов на эритроцитах плода невысока;

 экспрессия антигенов А и В возможна не только эритроцитами, но и другими клетками, на них частично фиксируются трансплацентарно проникшие антитела.

Патогенез гемолитической болезни связан с двумя процессами, обусловленными избыточным разрушением эритроцитов: анемией и нарушением функций печени.

● Анемия стимулирует экстрамедуллярный гемопоэз, что приводит к увеличению размеров печени и селезёнки. Анемия вызывает также гипоксическое повреждение сердца и печени. Повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности с последующим возникновением отёков.

● Нарушение функций печени обусловливает гипопротеинемию, что усиливает отёчность. Образованный при гемолизе непрямой билирубин нерастворим в воде и обладает сродством к липидам. Он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, несовершенный у новорождённого, и вызывает токсическое повреждение ЦНС ребёнка. Максимальную концентрацию билирубина наблюдают в подкорковых ядрах, приобретающих жёлтую окраску. Это тяжёлое осложнение гемолитической болезни новорождённых называют ядерной желтухой.

Клинические признаки гемолитической болезни обычно возникают вскоре после рождения, на первой неделе жизни. Однако при высоком уровне антител и наличии во время беременности заболеваний, способствующих нарушению проницаемости плацентарного барьера, гемолитическая болезнь может развиться ещё во внутриутробном периоде. В таком случае она приводит к гибели плода до родов или рождению ребёнка с выраженными проявлениями болезни.

В зависимости от преобладающих патологических изменений выделяют отёчную, желтушную и анемическую формы гемолитической болезни.

● Отёчная форма гемолитической болезни — наиболее тяжёлая. Характерны анасарка, скопление жидкости в полостях тела, бледность кожи, значительное увеличение печени и селезёнки. Смерть плода наступает от сердечной недостаточности во время беременности или вскоре после рождения.

● Желтушная форма гемолитической болезни новорождённых наиболее часта. Желтуха развивается на 1–2 сут после рождения. Частое осложнение — ядерная желтуха.

● Анемическая форма бывает у 10–15% детей с гемолитической болезнью. При этой форме гипербилирубинемия выражена незначительно.

Морфологические изменения при гемолитической болезни зависят от тяжести гемолиза и, следовательно, от клинической формы болезни. Общий для всех форм признак — увеличение печени и селезёнки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным экстрамедуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз приводит к образованию гемосидерина и накоплению его в печени, селезёнке, костном мозге, лимфатических узлах (общий гемосидероз). При ядерной желтухе головной мозг отёчен, на разрезе — ярко-жёлтое окрашивание, преимущественно в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, спинного мозга, реже в области серого вещества головного мозга. Нестойкая пигментация исчезает в течение суток даже при оптимальной фиксации материала. Гистологически диагноз гемолитической болезни новорождённого основан на обнаружении аномально высокой эритропоэтической активности. Повышена активность костного мозга, очаги экстрамедуллярного (т.е. внекостномозгового) кроветворения обнаруживают в печени и селезёнке, лимфатических узлах, почках, лёгких и даже в сердце. При этом в периферической крови возрастает количество ретикулоцитов, нормобластов, эритробластов. Плацента при гемолитической болезни увеличена, бледная. Микроскопически видна выраженная незрелость её ткани и отёчность ворсин. В фетальных сосудах — множество нормобластов.