1. Опрос (сбор анамнеза) гинекологических больных

Методика написания истории болезни гинекологической больной начинается со сбора анамнеза у заболевшей женщины и проводится строго по определенному плану. Опрос больной начинают с выяснения паспортных данных.

1. 1. Паспортная часть (паспортные данные)

1.Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

2 Возраст (дата рождения)___________________________________

3. Социальное положение____________________________________

4.Профессия______________________________________________

5. Постоянное место жительства______________________________

6. Место работы (учебы), должность__________________________

7. Дата поступления в клинику_______________________________

8. Направившее лечебное учреждение_________________________

9. Диагноз направившего учреждения_________________________

10. Дата выписки (перевода):________________________________

11. Заключительный диагноз: _______________________________

_______________________________________________________

а) Основной:_________________________________________

б) Осложнения основного:_____________________________

в) сопутствующий:________________________

Хирургические операции: название, дата, вид операции, осложнения после операции.

2.1.Жалобы при поступлении в клинику

.

Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело её к врачу. Описываются и детализируются все жалобы на момент первичного осмотра, касающиеся как половой, так и других органов и систем организма. При наличии болевого синдрома обязательным является конкретизация характера и локализации болей, наличие либо отсутствие иррадиации, эффекта от применения лекарственных препаратов и т.д., наличие связи с менструальной и сексуальной функцией.

Жалобы больных с гинекологической патологией могут быть объедены в следующие группы: а) боли. их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.д.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструацией (метроррагия); в) бели: количество (умеренные, обильные, скудные), цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др. г) бесплодие: первичное, вторичное, привычный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения поло­вых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройства мочеис-пускания и дефекации; з) прощупывания самой большой опухоли в области половых губ, во влагалище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие, похудание, ожирение, головные боли, приливы, паре-стезии, колебания АД и др.

Расспрос проводят по органам и системам.

Для исключения экстрагенитальной патологии проводится детальный опрос по всем органам и системам в следующей последовательности:

Кожные покровы: наличие сыпи, зуда и других изменений кожи и ее придатков;

Опорно-двигательная система: жалобы на болезненность и затруднение движений в суставах, наличие отеков и деформаций и т.д.;

Дыхательная система: наличие жалоб на затруднение при дыхании, кашель, насморк, боли в груди, одышки и др.;

Сердечно-сосудистая система: наличие сердцебиения, болей за грудиной и др.;

Пищеварительная система: нарушение аппетита, наличие вкусовых пристрастий, сухость во рту, нарушение процессов глотания, наличие болей в животе и их связь с приемом пищи и другие симптомы;

Мочевыделительная система: жалобы на нарушение мочеиспускания, чувство зуда, жжения и болезненности при мочеотделении, изменение цвета мочи, наличие болей в области поясницы и др.;

Нервная система и эндокринная системы: нарушение сознания, памяти, сна, настроения и др., жалобы на слабость, потливость, повышение или снижение веса и т.д.;

Органы чувств: жалобы на нарушения зрения, слуха и др.