3.3. Гинекологическое исследование:

Исследование наружных половых органов начинают с осмотра лобка, его формы, определяют состояние подкожно-жирового слоя; характер воло-сяного покрова (женский, мужской или смешанный тип). Затем осматривают внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондиломы, варикозное расширение вен) большие и малые половые губы, величина, наличие отека, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели, промежности и, наконец, область заднего прохода (геморроидальные узлы, трещины, кондиломы, язвы).

Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки, пигментацию, изъязвления. Необходимо осмотреть также клитор (форма, величина, особенности развития); наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие гиперемии, полипов, характер выделений); парауретральные ходы наличие воспаления, гнойных пробок; внутреннюю поверхность больших и малых половых губ (цвет слизистой, наличие язв); девственную плеву (целостность, форма разрывов, состояние рубцов); заднюю спайку (разрывы, рубцы). Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма – гипопластичные большие половые губы, узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность.

Затем осматривают выводные протоки больших желез преддверия влагалища, которые открываются кпереди и кнаружи от девственной плевы (характер выделений, наличие пятен, припухлости, гиперемия). Цианоз сли-зистой оболочки влагалища может указывать на беременность или застойные явления в тазу, обусловленные опухолью, неправильным положением матки и т.д. Для определения опущения или выпадения стенок влагалища, матки нужно предложить больной потужиться или покашлять.

Исследование при помощи зеркал.

Цель - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Для осмотра применяют два вида зеркал: самодержащиеся двуствор-чатые зеркала Куско и ложкообразные зеркала, которые делают возможным широкий обзор и удобны при влагалищных манипуляциях.

Для введения зеркала Куско необходимо вначале подобрать его размер соответственно ширине влагалища исследуемой женщины. Затем раздвинув левой рукой половую щель, правой вводят во влагалище сомкнутое зеркало и поворачивают его так, чтобы рукоятка была обращена вниз, а створки зеркала прилегали к передней и задней стенкам влагалища. Сближая ветви рукоятки, раздвигают створки зеркала и фиксируют положение винтом. Влагалищная часть шейки оказывается между створками зеркала и станови-тся доступной осмотру.

Для исследования с помощью ложкообразных зеркал требуется также подъемник. Раздвигают половые губы левой рукой, а правой вводят во влагалище зеркало, располагая его плоскость косо по отношению к половой щели. Продвигая зеркало внутрь влагалища, подводят его под шейку матки. Затем в просвет влагалища вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку, после чего становятся доступны осмотру шейка матки, стенки и своды влагалища.

Влагалищное (пальцевое) и двуручное исследование гинекологической больной.

Цель – определение состояния половых органов, диагностика патологических состояний.

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие половые губы, вводят во влагалище, скользя по задней стенке, сначала кончик среднего, а затем и указательного пальца правой руки; несколько отжимая книзу промежность, проводят пальцы до заднего свода. При этом большой палец вводимой во влагалище руки отведен и направлен несколько вбок от клитора, а безымянный и мизинец прижаты к ладони и упираются в промежность тыльной поверхностью основных фаланг. Левая рука (наружная) располагается на передней брюшной стенке над лоном. При этом нужно пальпировать всей поверхностью пальцев, а не концами их. Одним из способов улучшения тактильной чувствительности находящейся во влагалище руки может служить такой приём: согнуть руку в локте под углом 90 градусов, расположив локоть на верхней части бедра своей ноги, упирающейся в стол. Пальцы могут продвигаться на различную глубину путем изменения давления бедра на локоть. Этот прием позволяет расслабить мышцы руки, повысив таким образом чувствительность пальцев.

При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, упругость стенок, ёмкость (узкое, широкое), растяжимость, состояние слизистой оболочки (степень влажности, характер физиоло-гической складчатости, наличие разрастаний, рубцов, опухолей, перегородки, инфильтратов). Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют её форму (коническая, цилиндрическая), величину, состояние наружного зева, наличие на шейке рубцов, разрывов, опухолей. Определяют состояние сводов (глубина, симметричность правого и левого, уплощение, укорочение, болезненность, инфильтраты, опухоли).

После влагалищного пальцевого исследования приступают к биману-альному исследованию, которое является продолжением влагалищного исследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (наружная) - над лобком. Сначала исследуют матку, для чего пальцы внутренней руки перемещают в передний, задний, боковые своды влагалища последовательно. Затем пальцами фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв её немного кверху и кпереди, приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке. Определяют её положение, форму, величину и консистенцию. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди-назад; длиной 7 -8 см, поверхность её ровная, расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Консистенция матки туго эластичная.

Закончив детальное исследование матки, приступают к обследованию её придатков (труб, яичников, связочного аппарата). Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, поочередно справа и слева; пальцы, введенные в один из боковых сводов, стараются свести с пальцами наружной руки, производящей давление на брюшную стенку данной стороны вглубь. Неизмененные маточные трубы должны быть тонкими, мягкими, обычно они не прощупываются. Яичник прощупывается в виде тела миндалевидной формы размерами 3х4 см, достаточно подвижен и чувствителен при пальпа-ции. Правый яичник в большей мере доступен исследованию, чем левый.

После окончания влагалищного исследования необходимо осмотреть оставшиеся на пальцах выделения.

Примерное описание гинекологического исследования:

Наружные половые органы развиты правильно, Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, без патологических изменений (рубцов, опухолей , язв и т. д.). Лобок обычной формы, подкожно-жировой слой развит умеренно. Волосяной покров на лобке расположен по женскому типу. Гиперемии, пигментации, экземы, кондилом, варикозного расширения вен на внутренней поверхности бедер нет. .Большие и малые половые губы развиты правильной, обычной величины. Отечности, язв, опухолей, кондиломатозных разростаний в области половых губ нет.

Половая щель сомкнута. Геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв в области половых губ нет. Преддверие влагалища бледно-розового цвета, слизистая оболочка влажная, пигментации, изъязвлений не обнару-жено. Клитор обычной формы и величины, без рубцов и язв. Наружное отверствие мочеиспускательного канала не гиперемировано, полипов, пато-логических выделений нет. Парауретральные ходы без воспалительных изме-нений.

Внутренная поверхность половых губ, задняя сайка обычного цвета, без рубцов, трещин, разрывов, кондилом, воспалительных изменений.

Выводные протоки больших желез предверия влагалища без признаков воспаления, выделения серозные. При натуживании признаков опущения влагалища не выявлено.

Постороннего запаха при наружном осмотре не обнаружено.

Исследование при помощи зеркал .На зеркалах слизистая влагалища бледно-розовой окраски, чистая и без патологических включений. Шейка матки цилиндрической формы, бледно-розовой окраски, чистая, наружный зев щелевидный, закрыт. Воспалений, изъязвлений, опухолей, свищей, кон-диломатозных разростаний не выявлено. Во влагалище- имаются скудные серозные бели. Взяты мазки на степень чистоты (флору из уретры, церви-кального канала и заднего свода влагалища), а также мазок на атипические клетки (онкоцитологию из канала шейки матки).

Влагалищное и двуручное исследование. Тазовое дно без особенно-стей и патологических изменений. Область бартолиниевых желез не измене-на. Влагалище емкое, складчатое, растяжимое. Инфильтратов, рубцов, стено-зов, опухолей, пороков развития не выявлено. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, поверхность гладкая, консистенция обычная, направлена кпереди. Наружный зев закрыт. Шейка матки подвижная.

При двуручном (бимануальном) исследовании обнаружено, тело матки нормальных размеров (7-8 см), расположено по центру малого таза, в антеверзио- антефлексио (anteversio-anteflecsio), плотной консистенции, подвижное и безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, без болезненные. Параметрии и своды свободные, рубцов и инфильтратов нет..

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз формулируется по схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания. Предварительный диаг-ноз выставляется на основании имеющихся данных анамнеза, объективного исследования и носит характер «рабочего», требующего уточнения.

Пример формулировки диагноза:

Основное заболевание: Симптомная миома матки больших размеров.

Осложнения: гиперполименорея, болевой синдром.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит.

4.2. Дифференциальный диагноз

Проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую кар-тину, возможно сходные параклинические данные. Дифференциальный диаг-ноз необходимо провести с указанием как сходных признаков, так и отли-чительных, что позволит выставить окончательный диагноз.