16. Механические желтухи. Клиническая классификация. Диагностика. Использование специальных методов исследования в диагностике желтух. Тактика. Лечение.

Классификация

- по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков);

- по клиническому течению: острая и хроническая;

- по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи).

Диагностика

- характер клинического течения,

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),

- чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ),

- лапароскопическая чрескожная чреспеченочная цистохолангиография.

Лечение

Консервативная терапия является предоперационной подготовкой и должна быть направлена на коррекицю гомеостатических нарушений.

Хирургическое лечение.

Объем вмешательств обусловлен наличием полной и неполной окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных нарушений.

При полной билиарной окклюзии эффективна предварительная эндоскопическая билиарная декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия – ЭПСТ с удалением или без удаления конкремента, при сочетании с гнойным холангитом – с назобилиарным дренированием с введением антисептиков, озона местно; лапароскопическая микрохолецистостомия; ЧЧХГ с дренированием желчных ходов, введением стентов в дуоденум, особенно при опухолевой обтурации). При ОПН – с последующим или предварительным наружным дренированием грудного протока (НДГП).

17. Осложнения жкб. Диагностика. Лечение.

- острый холецистит (см. 15)

- хронический холецистит

Чувство дискомфорта в правом подреберье, появление болей в этой же области (в связи с погрешностью в диете), метеоризм, горечь во рту (в результате заброса желчи в желудок и пищевод при паретической 12-перстной кишке) - основные признаки хронического воспаления желчного пузыря. Под воздействием различных факторов воспаление может перейти в острую форму, при этом заболевание рассматривается, как острый холецистит.

- холедохолитиаз

Состояние характеризуется попаданием камней в общий желчный проток, которые чаще мигрируют туда из желчного пузыря, но могут образовываться там и первично.

Может протекать бессимптомно, если желчь все-таки, минуя камни, проходит в 12 перстную кишку. При закупорке общего желчного протока осложнение становится опасным: стаз провоцирует активацию инфекции - возникает холангит с типичными для него ознобами, интоксикацией. Другое возможное проявление - желтуха. В некоторых случаях, когда камень только периодически закрывает проток ("вентильный камень") - желтуха становится ремиттирующей.

- рубцовое сужение терминального отдела холедоха

- внутренние желчно-кишечные свищи

- холангит

- холецистопанкреатит

- водянка желчного пузыря

- эмпиема желчного пузыря

18. 19. Острый панкреатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Этиология и патогенез

Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов:

1) затруднение оттока панкреатического сока;

2) напряжение секреции;

3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.

Классификация

1. катаральный

2. деструктивный

- жироврй

- геморрагический

Клиника и диагностика.

Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространённости процесса. Первая стадия — стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области. Тошнота и рвота являются почти постоянными спутниками болей. Рвота иногда бывает очень частой, но никогда не приносит облегчения. Боли при тотальном поражении очень характерны и получили название опоясывающих. Боли носят характер невыносимых, держатся постоянно, но с периодами усилений. При объективном исследовании можно сразу констатировать серьёзность заболевания. Артериальное давление иногда повышается в первые часы, но чаще больные поступают уже с нормальным или пониженным давлением. При панкреонекрозе давление понижено всегда. Живот вздут в той или иной степени вследствие пареза кишечника. Мышечное напряжение больше выражено в верхней половине живота, но быстро распространяется на всю брюшную стенку при продолжающемся увеличении количества экссудата в брюшной полости.

Амилаза в крови повышается через 2—12 часов после начала приступа и уменьшается через 3—4 дня. Если обнаруживается несоответствие между уровнем амилазы и клинической картиной, когда состояние больного становится все более тяжелым, а количество амилазы уменьшается, то можно заподозрить тотальный некроз. При определении амилазы в моче надо помнить о том, что в начале приступа она может быть нормальной, поскольку концентрация ферментов в моче наступает позднее по мере фильтрации крови. Поэтому динамическое исследование является более достоверным. Определение липазы и трипсина не нашло широкого применения из-за трудностей методики. Определение липазы более точно позволяет диагностировать панкреатит, поскольку уровень липазы не повышается при других ургентных абдоминальных заболеваниях, таких как непроходимость кишечника, желчная колика и др., при которых может наблюдаться гиперамилазурия.

Определение гематокрита также помогает в диагностике. Повышение его не только подтверждает диагноз панкреатита, но в определенной степени свидетельствует о его тяжести. Чем выше гематокрит, тем тяжелее панкреатит. Гипокальциемия наблюдается, при некротических формах острого панкреатита.

Рентгенологическое исследование. У 2/3 больных с острым панкреатитом обнаруживаются рентгенологические признаки заболевания со стороны желудка, диафрагмы, кишечника:

1. Расширение начальной части дуоденальной петли.

2. Кишечный илеус, дилятация (парез) начальной части петли тощей кишки.

3. Расширение восходящей и нисходящей частей толстой кишки, что объясняется спазмом поперечноободочной кишки с проксимальной и дистальной дилятацией.

4. Псевдонепроходимость толстого кишечника.

5. Тени конкрементов по ходу железы или в желчных путях.

Лечение

Консервативное лечение играет основную роль в терапии острого панкреатита. Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации. К активному консервативному лечению относится:

1) создание секреторного покоя поджелудочной железы;

2) борьба с шоком;

3) введение ингибиторов ферментов;

4) борьба с болью;

5) дезинтоксикация;

6) профилактика инфекции.

Показания к операции.

1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции;

• неэффективность проводимой консервативной терапии.

Критериями неэффективности являются:

а) прогрессирующее падение артериального давления;

б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;

в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;

г) неустраняющийся шок и олигурия;

е) глюкозурия выше 140 мг%.