77 Вопрос

НОРМАЛЬНОЕ ГЛАЗНОЕ ДНО

НОРМАЛЬНАЯ СЕТЧАТАЯ ОБОЛОЧКА

Цвет сетчатки зависит от циркулирующей в сосудистой оболочке крови (рис. 2-1, 2-2). Нормальная сетчатка при офтальмоскопии имеет красный цвет, но между хориокапиллярным слоем и сетчаткой располагается пигментный эпителий. В зависимости от плотности пигментного эпителия цвет сетчатки может варьировать от тёмно-красного у брюнетов, более светлого у блондинов до коричневого у лиц монголоидной расы и тёмно-коричневого у лиц негроидной расы.

При уменьшении количества пигмента в пигментном эпителии может быть виден рисунок сосудистой оболочки в виде относительно широких полос - проекция сосудов хориоидеи, между ними могут быть тёмные участки (общая картина в виде так называемого паркетного глазного дна).

ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Диском зрительного нерва называют интраокулярную часть зрительного нерва, её длина равна 1 мм, диаметр - от 1, 5 до 2 мм. В норме диск зрительного нерва располагается на 15° кнутри и на 3° кверху от заднего полюса глаза.

Внешний вид диска зрительного нерва зависит от размера склерального канала и угла, под которым этот канал расположен по отношению к глазу. От ширины склерального канала зависит размер физиологической экскавации.

Если зрительный нерв входит в склеру под острым углом, то пигментный эпителий сетчатки оканчивается впереди края канала, образуя полукольцо хориоидеи и склеры. Если угол превышает 90°, то один край диска кажется крутым, а противоположный - пологим.

При офтальмоскопии диск зрительного нерва выглядит розовым пятном почти круглой формы на красном фоне глазного дна. Его височная половина в норме всегда бледнее носовой. Цвет диска обусловлен количеством питающих его капилляров. Более интенсивный цвет диска зрительного нерва наблюдается у детей и молодых людей, с возрастом он бледнеет. Цвет диска зрительного нерва бледнее также у людей с миопической рефракцией. Если сосудистая оболочка отстоит от края диска зрительного нерва, он окружён склеральным полукольцом. Иногда край диска имеет чёрную окантовку из-за скопления меланина. Основу диска зрительного нерва составляют нервные волокна, задняя поверхность представлена решётчатой пластинокой. В центре диска зрительного нерва проходят центральные артерия и вена сетчатки.

СОСУДЫ СЕТЧАТКИ

Основные ветви центральных артерии и вены проходят от диска зрительного нерва к периферии поверхностно, на уровне слоя нервных волокон. Здесь сосуды сетчатки дихотомически делятся вплоть до прекапилляров, образуя артериолы 1-го и 2-го порядка. По данным ряда авторов, проксимальный сегмент артериол и венул 1-го порядка имеет диаметр соответственно около 100 и 150 мкм, средний сегмент сосудов (артериолы и венулы 2-го порядка) - около 40-50 мкм, мельчайшие видимые сосуды (артериолы и венулы 3-го порядка) - около 20 мкм.

Из нижних и верхних темпоральных сосудистых аркад тонкие сосудистые веточки проходят к макулярной области, где заканчиваются в капиллярном сплетении. Это капиллярное сплетение образует вокруг фовеолы аркады. Видна аваскулярная фовеальная область диаметром около 0,3-0,4 мм, снабжающаяся кровью из хориокапиллярного слоя.

МАКУЛА

Наиболее важной зоной сетчатки является макулярная область, или жёлтое пятно, центральная часть которой называется фовеа (диаметр 1,85 мкм). В центре фовеа располагается небольшое темноватое углубление - фовеола (диаметр 0,3 мкм). Макула (диаметр 2,85 мкм) и фовеола окружены в норме световыми рефлексами, которые более выражены у детей и людей молодого возраста.

Исследование глазного дна - один из важнейших элементов обследования пациентов, подлежащих контактной коррекции. Оно необходимо для дифференциальной диагностики заболеваний, приводящих к снижению остроты зрения, выявления целесообразности оптической коррекции и, в частности, применения контактных линз, диагностики центральных и периферических витреохориоретинальных дистрофий (ЦХРД и ПВХРД), разрывов, отслоек сетчатки и др.

Существует два метода офтальмоскопии - в прямом и обратном видах. При офтальмоскопии в прямом виде лучи света, отраженные от исследуемого глазного дна и прошедшие через оптическую систему офтальмоскопа, параллельным пучком попадают в глаз наблюдателя, где на сетчатке получается изображение глазного дна пациента. При этом точки на исследуемом глазном дне являются сопряженными соответствующим точкам на глазном дне наблюдателя. Офтальмоскопия в прямом виде эквивалентна исследованию лупой большого (приблизительно 15-кратного) увеличения, роль которой играют преломляющие среды глаза. Это позволяет детально исследовать все глазное дно. Осмотр при этом методе исследования производят обычно в условиях мидриаза. В ручном электрическом офтальмоскопе при прямой офтальмоскопии в случаях наличия аметропии исследуемого глаза или глаза наблюдателя применяют корригирующие линзы.

При обратной офтальмоскопии применяют вогнутое зеркало с отверстием, с помощью которого направляют пучок света от источника, находящегося слева от пациента, в исследуемый глаз. Отраженные от исследуемого глазного дна лучи выходят параллельным пучком и попадают в линзу (обычно +13>0D), в фокальной плоскости которой получается обратное изображение. Для рассмотрения этого изображения через отверстие в зеркале наблюдатель аккомодирует на него и таким образом точки указанного изображения сопряжены с точками на сетчатке глаза исследователя. В качестве источника освещения можно использовать также прямой электроофтальмоскоп, применяя ту же собирательную линзу (+13,0D), которую располагают между офтальмоскопом и глазом пациента. Описанный метод менее информативен с точки зрения исследования деталей глазного дна по сравнению с прямой офтальмоскопией. Он чаще применяется для ориентировочной оценки состояния глазного дна при офтальмоскопии с узким зрачком.

Для более детального осмотра периферии глазного дна, например, с целью выявления ПВХРД, применяют специальные диагностические контактные линзы, например, трехзеркальную линзу Гольдмана. Она представляет собой систему зеркал с различными углами наклона. Эти линзы используются при осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы. Центральная часть линзы (отрицательная) служит для нейтрализации положительной оптической силы глаза, зеркало с меньшим наклоном (59°) применяют для осмотра средней периферии глазного дна, зеркало с большим наклоном (67°) используют для офтальмоскопии крайней периферии глазного дна. Кроме того, линза Гольдмана (зеркало с наклоном 75°) позволяет проводить исследования угла передней камеры глаза - гониоскопию.