Б. Диагностика

Гипоксемию и гиперкарбию трудно диагносцировать. Гипокеемия может подозреваться при наличии беспокойства больного, тахикардии, потливости и цианоза. У индивидуумов с темной кожей синий или розовый цвет капилляров можно рассмотреть на языке. Цианошчносп. ногтей или губ у таких людей часто является ненадежным при ншком. Отсутствие цианоза не является доказательством адекватной оксшс нации, так как анемия или расширение сосудов кожи Moiyi сощип. розовую окраску, несмотря на глубокую гипоксемию. При npoi per сирующей сонливости надо предполагать наличие гиперкарбии. Для диагностики обструкции дыхательных путей и апноэ необходимо n;i-блюдать за дыхательными движениями грудной стенки и живот. При дыхании движение выдыхаемого больным воздуха можно слыт.ш, или ощущать. При полной обструкции дыхательных путей и н.ишчии спонтанных дыхательных движений поток воздуха возле рта и iior.i больного не ощущается. С каждым усилием больного вдохну 11> о i ме-чается ретракция шеи и груди.

При полной обструкции дыхательных путей с апноэ только попьпк.) искусственной вентиляции под положительным давлением дас т ночмож-ность поставить диагноз.

При частичной обструкции во время спонтанного или искусе тиснит о дыхания отмечается шумный поток воздуха - храп (обычно i ипофарин-геальная обструкция мягкими тканями). Хрип возникает при ларишо-спазме, бульканье - при наличии инородного тела, характерное хрипение - при бронхиальной обструкции.

В. Лечение

1. Этапы неотложной терапии дыхательных путей

У находящегося без сознания больного для открытия дыхательных путей в быстрой последовательности необходимо произвести следующие манипуляции:

1) Придать больному соответствующее положение.

2) Отогнуть голову назад.

3) Попытаться нагнетать воздух под давлением.

4) Выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

5) Очистить рот и глотку.

6) Вставить фарингеальную трубку.

7) Произвести интубацию трахеи и трахеобронхиальнос отсасывание или крико-тиротомию.

8) Лечить бронхоспазм.

Положение больного. Больной, находящийся в бессознательном сосго-янии и нуждающийся в реанимации должен быть уложен на спину. Голова должна быть отогнута назад. Больной в бессознательном госю-янии, не нуждающийся в реанимации (розовый, со спонтанным дыхп-

нием) должен быть уложен на бок (для облегчения дренирования глотки) с отогнутой назад головой. Больной должен находиться в горизонталь­ном положении кроме периодов, когда необходимо очищать дыхатель­ные пути и при которых предпочитается положение с опущенной книзу головой. Надо избегать положения ничком, так как при этом лицо становится недоступным, вызывается механическая обструкция дыха­тельных путей и уменьшаются дыхательные экскурсии грудной клетки.

Отгибание головы назад (рис. 2, этап 1). Это простейшая манипуляция для натяжения тканей между гортанью и нижней челюстью. Корень языка отходит от задней стенки глотки. Максимальное оттягивание головы назад является важным этапом реанимации. Оно приводит к открытию дыхательных путей приблизительно у 80% больных, нахо­дящихся без сознания. Голова отгибается назад подкладыванием одной руки под шею больного, другая рука при этом накладывается на лоб. Отгибание головы назад приводит к раскрытию рта больного. Хотя при закрытом рте гипофарингеальное пространство несколько шире, чем при открытом, частые возникновения частичной или полной обструкции носовых путей делают закрывание рта нежелательным.

Попытка произвести вдох под положительным давлением (рис. 2, этап 1). Увеличьте градиент давления по одной из методик описанной ниже искусственной вентиляции с целью преодолеть обструкцию. Выд­виньте вперед нижнюю челюсть (рис. 2, этап 2).

Если разгибание головы и применение положительного давления не приводят к раскрытию дыхательных путей, необходимо выдвинуть

нижнюю челюсть вперед. Поднимите подбородок больного одной рукой, просунув большой палец в рот, или двумя руками, захватим подбородок у основания. Указанными способами нижняя челюсп. выдвигается вперед, так что зубы нижней челюсти располагаются впереди верхних зубов. Оптимальные условия достигаются при комби­нации максимального отгибания головы назад, смещения вперед нижней челюсти и раскрытия рта.

Туалет глотки (рис. 3). Если имеется инородное содержимое в полос ти рта или глотки, его надо быстро удалить вытиранием или отсасыванием. Для этого поверните голову и плечи больного в сторону (например, подведением своего колена под плечи больного). Откройте рот больно! о • (например, скрещенными пальцами, как показано на рис. 3), очисти те глотку и полость рта пальцами или отсосом. В случаях повреждения шейного отдела спинного мозга не рекомендуется отгибать голову, так как этим можно усугубить травму.

Для носоглоточного отсасывания предпочтителен не резиновый ка­тетер, а наконечник отсоса, применяемый при тонзиллэктомии. Отса­сывающий аппарат должен быть в состоянии создать высокое рачре-жение и в то же время быть портативным.

Фарингеальные трубки (рис. 4). Для поддержания корня языка ото­гнутым кпереди применяются орофарингеальные и назофарингеальиые трубки. Орофарингеальные трубки предупреждают также возможную обструкцию дыхательных путей губами и зубами. Даже при вставлен­ной фарингеальной трубке голову больного все же надо держать ото-гнутой. Наиболее широко применяются орофарингеалные трубки липа Гуэдела или обыкновенные, применяемые под маской, а также в виде буквы »S« для проведения искусственного дыхания »рот в рот« (рис. 4а).

Фарингеальные трубки надо вставлять только в тех случаях, когда без трубки невозможно поддержать свободными дыхательные нуги. Введение фарингеальной трубки в тех случаях, когда она не является необходимой, может привести к затруднению оксигенации. У рассла­бленного больного орофарингеальная трубка может быть вставлена после раскрытия рта скрещенными пальцами и ротационного продви­жения ее к корню языка (рис. 46). При тризме рот может быть раскрыт введением указательного пальца между последними коренными зубами (рис. 4в).

Интубация трахеи. Если все вышеуказанные манипуляции не приводя т к быстрому восстановлению проходимости дыхательных путей, пока­зана быстрая оротрахеальная интубация. Интубация трахеи показана также при подозрении на аспирацию содержимого желудка. В срочных ситуациях оротрахеальный путь предпочитается назотрахеальному. Описание интубации трахеи не является целью данного руководства.

Крикотиротомия. Когда требуется интубация трахеи, но нет инстру­ментов и специалиста, пункцию крикотироидальной мембраны можно произвести как последний шаг в попытке открыть дыхательный тракт. Хотя крикотиротомию можно осуществить ножом или иглой большого диаметра, для проведения искусственной вентиляции тре­буется специальная канюля с адаптером. О крико-тиротомии можно подумать после того, как испробованы все возможности восстановления функции дыхания и когда смерть. больного кажется неизбежной. При ' крикотиротомии существует опасность повреждения гортани.

Трахеотомия не считается срочной процедурой для реоксигенации. Эта операция обычно производится при необходимости длительной терапии дыхательных путей. Её надо проводить по возможности в стационарных условиях у хорошо оксигенируемого и вентилируемого больного. Если есть необходимость, предварительно производят инту­бацию трахеи.