4. Интенсивная терапия

Интенсивная терапия состоит в восстановлении самостоятельного кро­вообращения, устранении причин, приводящих к остановке сердца, и послереанимационной терапии.

Интубацию трахеи должен произвести кто-нибудь, знающий эту технику. После интубации сразу начинается контролируемая вентиляция с подачей высокой концентрации кислорода. Следует отказаться от попыток интубировать больного, если для этого требуется более 15 секунд, в течение которых не будет проводиться вентиляция и массаж сердца.

Для восстановления спонтанного кровообращения требуется введение медикаментозных средств, электрокардиографическая диагностика и дефибрилляция. В вышесказанном, разумеется, отпадает необходи­мость, если после начала наружного массажа и вентиляции сразу вос­станавливается спонтанный пульс, как это часто бывает после асфиксии.

а) Медикаментозные средства. После начала массажа сердца необхо­димо как можно быстрее ввести 1 мг адреналина внутривенно. Повто­рите введение этой же или большей дозы препарата через каждые 2-5 минут при необходимости. Внутрисердечное введение может привести к пневмотораксу, повреждению коронарных сосудов, нарушению сердеч­ных сокращений, поэтому его надо проводить в тех случаях, если внутривенное введение невозможно. Вводите адреналин, не дожидаясь электрокардиографического диагноза. При асистолии адреналин помо­гает запустить сердце. При фибрилляции желудочков адреналин обла­чает дефибрилляцию и возникновение адекватного спонтанною кро вообращения после успешного контршока. Это рекомендуется несмо i рн на то, что иногда сердце, находящееся в асистолии, начинает фибрил-лировать после введения адреналина.

Вазопрессоры, (фенилэфрин, норадреналин) также эффективны для восстановления самостоятельного кровообращения.

Ацидоз снижает циркуляторный эффект катехоламинов и сокраш мость сердца, поэтому сразу после введения адреналина введи те бикар бонат натрия или ТХАМ (тройной буфер), примерно в дозе 1 2 м )kh/ki веса тела, внутривенно. Повторяйте эту дозу приблизительно чсрс» каждые 5 минут проведения сердечно-легочной реанимации до roi о, пока не восстановится адекватное самостоятельное кровообращение, или до того, пока дальнейшее ощелачивание будет контролирова i ься определениями артериального рН.

Если производится внутривенное введение жидкости, лекаре таенные препараты и глюкоза вводятся через систему для переливания. 1'х'ли переливание не проводится, первая инъекция адреналина должна быть произведена в любую доступную вену (например, в наружную яремную вену).

Как только это становится возможным, члены бригады, не запитые массажем или вентиляцией, должны начать внутривенное введение жидкостей и лекарственных средств. Это предпочтительнее производи 11> через введенный чрезкожно катетер. Если это невозможно, надо нроич-вести венесекцию. Введение посредством металлических игл не реко­мендуется, так как они очень легко выпадают из вены при проведении реаниматологических мероприятий. По возможности катетер, вставлен­ный в вену, должен быть проведен в полую вену или в наружную ярем­ную вену, так как в послереанимационном периоде важно регистриро­вать центральное венозное давление.

О противоаритмических средствах и других кардиотониках буде! сказано дальше.

б) Электрокардиографическая диагностика (рис. 10). Электрокардио­грамма должна быть записана возможно быстрее после начала нару­жного массажа сердца.

Определяют наличие фибрилляции желудочков, асистолии или ;но-нальных желудочковых комплексов. Так как компрессия грудины bi.hi.i-вает появление артефактов на ЭКГ, массаж сердца должен быи. прио­становлен на несколько секунд для установления электрокардиографического диагноза.

Рис. 10. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ . КЛИНИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

Электрокардиографы, применяемые при реанимации, должны быть снабжены металлическими иглообразными электродами для быстрого введения.

в) Лечение фибрилляции. Фибрилляция желудочков чаще всего вызвана недостаточностью коронарных сосудов, извращенной реакцией на ле­карства, поражением электричеством, утоплением, катеризацией сердца при увеличении его возбудимости. Она может возникнуть и при реани­мации, если сердце находится в асистолии. При фибрилляции желудоч­ков деятельность сердца редко можно восстановить без дефибрилляции.

Ток низкого напряжения может вызвать фибрилляцию, в то время как адекватное напряжение тока прерывает фибрилляцию. Самый эффективный путь ликвидации фибрилляции желудочков заключается в электрическом контршоке. Его можно производить как постоянным, так и переменным током. Контршок постоянным током может быть более эффективным у больных с крупным сердцем, а также у больных в гипотермии.

До контршока сердце должно быть хорошо оксигенировано. При постоянном токе у взрослых для контршока рекомендуется 200 ватт-сек. или больше, а у детей 100 ватт-сек. Дефибриллятор переменного тока должен подавать 500-1000 вольт в течение 0,1-0,25 сек.

При контршоке рекомендуется высокое напряжение, так как неудача первого контршока может затянуть возникновение спонтанного кро­вообращения. Применение высокой энергии при наружном контршоке не повреждает сердце и не препятствует возникновению самое i оятсль-ных сокращений.

Техника. Для проведения контршока нанесите на электроды элею род­ную пасту. Паста для электродов наносится и на кожу. Поставьте один электрод под правую лопатку, а второй сильно прижмите к грудной стенке над верхушкой сердца (рис. 1). Попросите реанимацион­ную бригаду не прикасаться в этот момент к больному и кровати. Разряд должен производиться под контролем врача, держащего электроды, чтобы избежать случайных повреждений себя и окружающих.

Если после нескольких контршоков фибрилляция желудочкон не снимается, надо повторить введение адреналина и бикарбоната и продолжать компрессию грудины до повторения контршока. Ко1д;| применяется дефибриллятор переменного тока, целесообразно произ­водить несколько последовательных разрядов.

При неснимаемой фибрилляции желудочков показано применение противоаритмических препаратов. В настоящее время предпочитаетси лидокаин (ксилокаин) в дозе 1 мг/кг внутривенно. Через 1 или 2 минуты надо произвести повторный контршок. Из других антиаритмических препаратов следует отметить хинидин и прокаин амид (пронестил), оба в дозе 1-3 мг/кг.

Усилия, направленные на снятие фибрилляции желудочков, должны быть продолжены до успеха или до появления явных признаков гибели мозга. Некоторые больные выжили с неповрежденной центральной нервной системой после фибрилляции желудочков, продолжавшейся 1-2 часа.

Если фибрилляция желудочков возникает у больных, находящихся на лечении в клинике (в отделении интенсивной терапии, в отделении интенсивной терапии коронарных заболеваний), контршок должен быть проведен без предварительной искусственной вентиляции и массажа сердца, если его можно произвести в течение нескольких секунд.

Медицинские сестры в отделениях интенсивной терапии должны умен» проводить контршок и вводить соответствующие препараты, не дожи­даясь врача. '

После дефибрилляции ЭКГ может указывать на асистолию, наличие ненормальных комплексов или нормализовавшихся комплексов. Мас­саж сердца должен продолжаться, пока отсутствует пульсация на бедренных и сонных артериях, несмотря на электрокардиографическую картину. При асистолии сердечно-легочная реанимация сопровождается введением адреналина или других катехоламинов и бикарбоната. При наличии комплексов на ЭКГ, но при длительной гипотензии или отсутст-вии пульса показано введение таких кардиотоников, как хлористый кальций по 500 мг каждые 3-5 минут внутривенно (или 10 мл 10% раствора глюконата кальция), а также вазопрессоров (например, норад-реналина) и ощелачивающих препаратов.