3. Дыхание кислородом

Если у больного имеется спонтанное дыхание, но он все же цианотичен, ему надо давать кислород. Комплект »мешок-клапан-маска« с резерву-арной трубкой может обеспечить подачу 100% кислорода (рис. 8). Рекомендуемые кислородные маски с полуоткрытой системой или ком­плекты »мешок-маска« при непрерывном потоке 10 литров/мин, подают кислород в концентрации 50-80%. Для интубированного больного простая техника ингаляции кислорода по полуоткрытому контуру осуществляется применением Т-образной трубки широкого диаметра. При длительной ингаляции кислорода через рот трахеальную трубку или трубку для трахеостомии необходимо увлажнять теплыми парами.

IV. Остановка сердца

А. ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА

Остановку сердца определяют как клиническую картину неожиданною прекращения кровообращения, когда смерть больного в этот момеш не предполагалась.

Диагноз остановки сердца ставится, когда налицо имеются следую щие признаки: потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях (например, сонной или бедренной).

Отсутствие пульса на крупных артериях является наиболее важным симптомом остановки сердца. Отсутствие сердечных тонов - ненадсж ный признак. Хотя расширение зрачков считается дополнительным признаком, не надо ждать появления этого симптома, так как он может возникнуть более чем через одну минуту после прекращения кровообращения. У некоторых больных зрачки не расширяются. Сравнительные изменения ширины зрачков имеют ценность при опре­делении эффективности искусственного кровообращения и течения послереанимационного периода.

Из причин остановки сердца следует отметить: асфиксию и гипоксию (см. главу III), сердечный приступ, действие некоторых лекарстве! шых средств, аллергические реакции, массивные кровотечения. В клинике кроме вышеназванных причин смерти ими могут быть зондирование сердца или наркоз.

Для предупреждения биологической смерти меры должны бы и, приняты по крайней мере в течение 3-4 мин. после прекращения кровообращения. Лицо, проводящее реанимацию, берет на себя ответственность по поддержанию больного между клинической и биологической смертью, которая наступает через 3-5 минут после клинической. Не все жертвы неожиданной смерти должны подвергаться реанимации (см. главу V).

Определение пульса. Отсутствие пульса на сонной артерии являеюя наиболее важным показателем остановки сердца. При реанимации больного определение пульса входит в последовательность мани пул я ций.

Если больной находится без сознания, отогните голову назад. 1'lc.iin он не дышит, быстро раздуйте легкие 3-5 раз. Быстро определи!с пульсацию на сонной артерии (рис. 1).

Если пульсация определяется, продолжайте вентиляцию. Если пульс;! нет, начинайте массаж сердца.

Определяя пульс одной рукой, другой отгибайте голову назад. Il;iy 11.1 в процессе реанимации должны быть настолько короткими, насколько это возможно.

Рис. 9а. Место расположения рук при проведении наружного масса­жа сеплна.

Рис. 96. Правильное расположение рук при проведении наружного массажа сердца (вид сверху).

Рис. 9в. Правильное расположение рук при проведении наружного массажа сердца (вид сбоку).

Определяйте пульс с ближайшей к Вам стороны, так как перегибапие шеи больного в другую сторону может вызвать обструкцию дыхатель­ных путей.

Пульс определяется следующим образом: указательный и средний палец накладываются на адамово яблоко больного. Пальцы продвиг аю т вбок и осторожно ощупывают боковую поверхность шеи. Пальпиро­вать предпочтительно плашмя, а не кончиками пальцев. Если Вы все сделали правильно, сонная артерия должна располагаться под вашими пальцами. Ощупайте артерию, не сдавливая ее сильно.

Б. ЛЕЧЕНИЕ

1. Наружный массаж сердца (рис. 1 и 9) Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Искусственное кро­вообращение можно создать проведением наружного массажа сердца, то-есть сжиманием сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка сердца в организм, в частности, в мозг и коронарные сосуды. Одновременно кровь из правого желудочка переходит в легкие, где она насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, эластичность грудной клетки при­водит к её расширению, и сердце вновь заполняется кровью.

При проведении наружного массажа сердца во избежание осложнений надо сдавливать только нижнюю часть грудины. Место давления располагается на два поперечных пальца выше мечевидного отрос тка (нижнего конца грудины).

Техника: выберите позицию с любой стороны больного. Положи re ладонную поверхность кисти на нижнюю часть грудины. Ладонь друюй руки накладывается на первую (рис. 9). Прижмите грудину по напра­влению к позвоночнику примерно на 4-5 см. у взрослых и зафиксируй те её в этом положении примерно на 1/2 секунды (у взрослых), после 'iei о быстро отпустите её. Повторяйте то же самое через каждую секунду или несколько чаще. Менее 60 надавливаний в минуту не создают достаточного кровотока.

У детей массаж надо производить только одной рукой. У новорожден­ных и грудных детей - кончиками двух пальцев. У детей рекомендуется производить 100-120 надавливаний в минуту.

При проведении массажа у взрослых применяйте не только силу мышц рук, но и всю тяжесть своего тела. В промежутках между нада­вливаниями руки с грудины не надо приподнимать. Сдавливание гру-дины производят ладонной поверхностью кисти. Пальцы остаются приподнятыми (рис. 9). Во избежание перелома ребер не надавливайте на боковую часть грудной клетки.

Сжимайте грудину настолько сильно, чтобы вызвать выраженную искусственную пульсовую волну на сонной или бедренной артерии. Один из членов бригады должен фиксировать наличие этой пульсации. Больного по возможности уложите на твердую поверхность. Не теряйте времени для перекладывания больного на пол. Если больной находится в постели, между матрацем и спиной поместите что-нибудь твердое (например, доску). Прекращать ритмичное сдавливание грудины можно лишь на несколько секунд, так как создаваемый наружным массажем кровоток составляет всего 20-^40% от нормального.

2. Сочетание массажа с вентиляцией (рис. 1).

Наружный массаж сердца сам по себе не вентилирует легкие, поэтому он должен сочетаться с вентиляцией под положительным давлением.

Рекомендуемые количественные соотношения частоты вентиляции и сдавления грудины основаны на экспериментальных данных. Пред­ложенные методы направлены на создание оптимального кровообра­щения и вентиляции. Технически они выполнимы.

Один реаниматор - соотношение 2:15 - через каждые 2 быстрых нагнетания воздуха в легкие производят 15 сдавлений грудины с интер­валом в 1 секунду. При вентиляции поддерживайте голову отогнутой назад и, если возможно, приподнимите плечи больного подложенным под него предметом с тем, чтобы при сдавлений грудины голова оста­валась отклоненной назад. При чередовании вентиляции и сдавления грудины пауза должна быть минимальной. Обе манипуляции проводя­тся с той стороны, где вы стоите.

Два реаниматора - соотношение 1:5 - один из реаниматоров произ­водит компрессию грудины. Производящий вентиляцию проводит одно глубокое раздувание легких после каждой пятой компрессии грудины. Если соблюдение этого соотношения представляется затруднительным у неинтубированного больного, применяйте соотношение 2:15, даже если реанимацию проводят два человека.

После интубации трахеи допустимо, чтобы нагнетание воздуха совпа­дало с компрессией грудины. Соотношение при этом равно 1:5.

Через каждые 2 минуты прекращайте проведение реанимационных мер на несколько секунд для определения возникновения спонтанного пульса. Сердечно-легочная реанимация продолжается до возникновения спонтанного пульса; после этого следует продолжать искусственную вентиляцию до возникновения спонтанного дыхания. Продолжайте подавать кислород до появления сознания.

3. Сердечно-легочная реанимация при транспортиронкс Сердечно-легочная реанимация должна быть продолжена, пока Оо.ш.нои не будет выведен из опасного состояния или передан врачу для дши.-нейших мероприятий. Вентиляция и компрессия грудины должны про водиться непрерывно, так как в противном случае возникает необр.ии мое повреждение мозга от недостатка кислорода. Еще до нереко»ки больного в клинику должны быть хорошо организованы реаним.щион ные мероприятия в виде искусственной вентиляции и массажа серди;). Путем проведения интенсивной терапии (включая электрическую дефи брилляцию) с предварительной регистрацией электрокардио! раммы ни месте происшествия или по дороге в клинику должна быть изучен.) возможность восстановления самостоятельного кровообращения. ')т мероприятия проводятся бригадой врачей или специальной бришдои, находящейся под контролем врача посредством радио и телеметрии.

Если больного для интенсивной терапии необходимо перенес in к клинику в то время, как продолжается проведение сердечно-ле! очной реанимации, желательно воспользоваться помощью посторонних лиц. Реаниматор, проводящий вентиляцию, может продолжать свою p;i6oiy со стороны изголовья носилок. Второй реаниматор, осущесшляющии компрессию грудины, работает сбоку, в то время как трое или большее число посторонних лиц везут носилки. Самый опытный из ирису тстиу-ющих должен выполнять роль руководителя. При необходимости плечи больного могут быть приподняты за счет подложенного свернутою одеяла или специальной подставки для поддержания головы и отогну­том назад положении. В этом случае отпадает необходимость поддер­живать голову больного рукой. При передвижении по узким лестницам и другим трудным местам в сложных условиях (например, при пере­носке больного на скамейке) реанимацию надо проводить и не нрекрп-щать ее проведение более чем на несколько секунд.

Если реанимацию проводит один врач скорой помощи, он должен действовать следующим образом. Опуститесь на одно колено около шеи больного. Поддерживайте голову отогнутой назад сверну) ым одеялом, подложенным под плечи больного или специальной нодстпк-кой. Если мышцы лица больного расслаблены, вставьте фариш сальную трубку. Быстро провентилируйте больного дважды методом »poi и рок< или комплектом »мешок-маска«. Чередуйте 2 нагнетания воздуха с I ^ компрессиями грудины.

При применении комплекта »мешок-маска« предпочтительно имен. прозрачную маску, так как она позволяет заметить наличие pnoim.ix масс. Маска должна быть плотно прижата к лицу больного так, чюбы избежать смещения во время компрессии грудины. Голона должни находиться в отогнутом назад положении.

Аппараты бля наружного массажа сердца. В настоящее время отдает­ся предпочтение ручному методу массажа сердца, хотя аппараты для проведения массажа сердца могут оказаться полезными при сложных условиях передвижения. Для сравнения ручного и аппаратного массажа сердца необходимо большее число наблюдений. Функция аппарата для наружного массажа сердца должна приблизиться к ручному методу. Должна быть обеспечена возможность быстрого подключения аппарата к больному. Возможность смещения аппарата во время работы надо довести до минимума. Если имеется аппарат для автоматической вентиляции, он должен быть запрограммирован так, чтобы на каждые 5 компрессий грудины происходило одно вдувание воздуха без паузы. Нагнетание воздуха через маску может вызвать раздувание желудка. В этом случае показана декомпрессия желудка и интубация трахеи.

Наружный массаж сердца всегда должен начинаться ручным спосо­бом. При применении механических аппаратов один реаниматор остает­ся у изголовья больного для контроля действия пресса и вентиляции, наблюдения за пульсом и зрачками, поддержания головы больного в отогнутом назад положении, а также поддержания маски, если не произведена интубация трахеи.