Седация

Отход от широкого использования общей анестезии в стоматологи­ческой практике сопровождается расширением применения методов седации, облегчающих проведение стоматологических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста под местной анестезией (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Шугайлов И.А., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998; Aitkenhead A.R., Smith G., 1996 и др.). Хотя сто­матологи и проходят специальную подготовку по использованию седативных методов, с расширением подобной практики для обеспечения седации у пожилых пациентов, подвергающихся операциям в челюстно-лицевой области, должны привлекаться анестезиологи.

-132-

Седация – это тщательно контролируемые методы, при которых один внутривенно вводимый препарат или комбинация закиси азота и кисло­рода применяются таким образом, чтобы обеспечить осуществление стоматологического вмешательства с минимальным физиологическим и психологическим стрессом, но с сохранением постоянного словесно­го контакта с пациентом. Используемый метод должен иметь опреде­лённую безопасность, достаточную для того, чтобы сделать маловеро­ятной непредусмотренную потерю сознания. Любой седативный метод, отличный от описанного выше, должен рассматриваться как относящий­ся к стоматологической общей анестезии.

Наиболее важными здесь являются следующие правила:

- должен применяться один внутривенный препарат;

- успокоение пациента – это лишь часть метода, словесный контакт должен сохраняться на протяжении всего вмешательства;

- очень важна достаточная безопасность пациента в случае потери сознания. Поэтому применение бензодиазепинов в комбинации с опиоидами и калипсолом при челюстно-лицевых операциях относится ско­рее к общей анестезии, чем к седации.

У лиц пожилого возраста применяют два метода седации: внутри­венное введение небольших доз бензодиазепинов и реже – ингаляцию низких концентраций закиси азота с кислородом, определяемую как от­носительную анальгезию.

Внутривенная седация

Цель применения этого метода – создать условия, при которых пожи­лой пациент не испытывает тревоги, способен к контакту, достаточно сонлив, но вместе с тем может быть легко разбужен (Кравченко В.В., Гулин И.В., Столяренко П.Ю., 1999). Процедура начинается с внутри­венного доступа и установки пульсоксиметра. Бензодиазепин вводится дробно. Его количество определяется индивидуально, в соответствии с состоянием пациента. В настоящее время за рубежом мидазолам (дормикум) в значительной степени вытеснил диазепам в качестве бензодиазепинового препарата, применяемого при стоматологических вмеша­тельствах. Преимущества мидазолам заключаются в менее продолжи­тельном полу- выведении и отсутствии активных метаболитов. В резуль-

-133-

тате наблюдается меньшая седация в послеоперационном периоде, и по­жилой пациент может быть выписан скорее. Ориентиром при титрова­нии мидазолама может служить появление птоза (опущение век). Неко­торые авторы полагают, что это слишком глубокий для седации уровень, и ориентируются на появление задержки ответов пациента при словес­ном контакте. Важно, чтобы словесный контакт поддерживался на про­тяжении всего стоматологического вмешательства.

Мидазолам титруется медленно. Не следует забывать, что до начала седативного эффекта должно пройти некоторое время. После достиже­ния достаточного уровня седации применяется местная анестезия. Важ­но подчеркнуть, что седация не исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии. При несоблюдении этого положения на фоне недостаточного эффекта местного обезболивания меняется кли­ника анестезии. Пациент становится беспокойным, а повторные дозы мидазолама не дают желаемого результата, а напротив, затрудняют даль­нейшее ведение анестезии. Поэтому операция должна начинаться пос­ле наступления местной анестезии. Добавочные дозы не следует вво­дить слишком часто. Во время операции осуществляется постоянный мониторинг с использованием пульсоксиметра. Стоматолог должен ре­гулярно общаться с пациентом, контролируя уровень его сознания и ком­форта. Следует учитывать возможность снижения слуха и качества ум­ственной реакции в связи со старческой тугоухостью и атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга. После завершения стоматологического вмешательства пациенту следует дать достаточное вре­мя для восстановления, прежде чем он будет выписан из клиники. Вве­дение анексата (антагониста бензодиазепинов) показано только в слу­чае непреднамеренной передозировки бензодиазепинов, но не как ру­тинный метод выведения из седации. При оценке готовности пациента к выписке после внутривенной седации используются те же критерии, что при проведении наркоза. Пациент должен уходить домой с сопро­вождающим, получив необходимые рекомендации (желательно письмен­ные): в течение 24 часов не принимать алкоголя и спиртсодержащих препаратов, быть под наблюдением домашних не менее 4 часов (Schumann D., 1997). При продолжительности анестезии менее 60 ми­нут в течение 24 часов не управлять автомобилем или другими механиз­мами, а если анестезия с седацией длится в течение двух часов и более,

-134-

то лучше посоветовать больному отказаться от вождения автомашины в течение 48 часов (Korttila К., 1995).