Двигательные режимы

Многовековой опыт применения физических упражнений показал их значимость при лечении больных. Лечебное воздействие физических уп­ражнений многообразно. Прежде всего, уменьшается неблагоприятное влияние сниженной двигательной активности. Физические упражнения усиливают защитные реакции организма, ускоряют регенеративные про­цессы в больных органах, формируют оптимальные компенсаторные меха­низмы, у многих больных восстанавливают нарушенные патологическим процессом функции. Такое лечебное воздействие физических упражнений возможно лишь при грамотном их использовании.

Эффективность воздействия физических упражнений находится в прямой зависимости от адекватности нагрузки. Адекватность физической нагрузки зависит от объема и своевременности её назначения.

Несвоевременная физическая нагрузка может усугубить патоло­гические процессы. Например, преждевременная нагрузка при обширном инфаркте миокарда может привести к смерти. С другой стороны, позднее назначение нагрузки задерживает выздоровление больных или приводит к различным осложнениям, например, к чрезмерному разрастанию соедини­тельной ткани, что может, в свою очередь, привести к нарушению прово­димости и сократимости сердечной мышцы.

В травматологии позднее назначение занятий при лечении переломов задерживает восстановление подвижности в суставах, вплоть до развития контрактур. С другой стороны, раннее применение физических упражне­ний может вызвать различные осложнения в виде синовиита, расхождения послеоперационных швов, повторных вывихов, формирования ложных суставов.

Неадекватный объем нагрузки также снижает эффективность лече­ния. Например, чрезмерная нагрузка на коленный сустав при статическом напряжении четырехглавой мышцы после менискэктомии приводит к раз­витию артроза. Недостаточная нагрузка при восстановлений функции ко­ленного сустава - к его тугоподвижности.

Объем и своевременность физической нагрузки определяется двига­тельными режимами.

Под двигательным режимом подразумевается часть общего режи­ма, регламентирующая в соответствии с медицинскими показаниями сум­марную двигательную активность больного. Она складывается из необхо­димых бытовых нагрузок, нагрузок, получаемых при различных медицин­ских манипуляциях и дозированных физических упражнений на занятиях ЛФК. Основное лечебное воздействие оказывают дозированные физиче­ские упражнения.

До сих пор в системе физической реабилитации отсутствуют единые двигательные режимы, понятия, вкладываемые в них, широко варьируют, порой принципиально отличаются и даже исключают друг друга. Так, в травматологии и хирургии они определены под названием периодов, эта­пов или фаз лечения. Такая же картина наблюдается в неврологии. В тера­пии при всех заболеваниях ориентируются на режимы, разработанные для лечения больных с инфарктом миокарда. Такое положение можно объяс­нить отсутствием единого подхода к обоснованию режимов. Как правило, речь идет об эмпирическом подходе к расширению двигательной активно­сти больных.

Естественно, такая ситуация не может не сказываться отрицательно на результатах лечения. Вышесказанное побудило нас искать единые кри­терии для обоснования унифицированных двигательных режимов. На наш взгляд, наиболее целесообразным критерием является сопоставление кли­нических проявлений заболевания с патоморфологическими изменениями в тканях пораженных органов. Нельзя ориентироваться только на клиниче­ские симптомы, поскольку не всегда наблюдается их соответствие патоморфологической картине заболевания. Так, известно, что при артрозах острота симптомов может исчезнуть в течение 1-2 недель, в то время как процесс регенерации хрящевой ткани сустава продолжается в течение не­скольких месяцев в зависимости от глубины поражения.

Разработанные двигательные режимы регламентируют физическую нагрузку в соответствие с патоморфологическими изменениями в больном органе и обеспечивают условия для патогенетического функционального лечения. Методику ЛФК, построенную лишь на основании остроты забо­левания, то есть по периодам заболевания можно отнести к симптома, и нескорому лечению, что широко используется в существующей практике.

Кроме того, использование двигательных режимов облегчает работу и взаимопонимание врачей и инструкторов ЛФК, поскольку при сущест­вующей системе подготовки специалистов ЛФК, врачи обладают знаниями по этиопатогенезу и клинике заболеваний, а инструктора - по теории и ме­тодике использования физических упражнений.

Диапазон двигательной активности больных широко варьирует и за­висит в одном и том же периоде заболевания от активности процесса, от пола и возраста, физического состояния, профессиональной деятельности.

Предлагаемые режимы учитывают многообразие патологических из­менений, уровень повреждения, период заболевания, а также соотношение общих и местных реакции, и сопоставление морфофункциональных изме­нений с клиническими проявлениями заболевания является ключевым мо­ментом для смены режима и строгой индивидуализации нагрузки.

С учетом сказанного, нами выделено 4 двигательных режима: ща­дящий, тонизирующий, восстановительный и тренирующий.

Щадящий режим совпадает с острым периодом заболевания. В больном органе превалируют катаболические процессы, т.е. процессы рас­пада клеток. Расход энергии в нем превышает накопление. В ход идут за­пасы жировой и мышечной ткани. Этим частично объясняется наблюдаю­щаяся в дальнейшем гипотрофия мышц.

В течение острого периода выделяется две фазы стрессовых реакций -тревоги и стабилизации. Фаза тревоги проявляется выраженной общей ре­акцией организма в виде резкой боли, высокой температуры, заторможен­ности и рассогласованности деятельности всех систем организма. Приме­ром может быть острый период нарушения мозгового кровообращения, острые проявления травматической болезни и т.д. Такое состояние наблю­дается от нескольких часов до нескольких дней. На этой фазе речь идет лишь о поддержании жизненных процессов и профилактике осложнений.

Для решения этих задач используются только общеразвивающие уп­ражнения.

При угрозе кровотечения, резчайших неустранимых болях, множест­венных травмах, воспалительном процессе в стадии выраженной инфильт­рации ЛФК противопоказана. В фазе стабилизации происходит повышение уровня функционального состояния организма. Появляется возможность выполнения физических упражнений за счет экономизации и стабилизации функций сердечно­сосудистой и дыхательной систем. Начинают превалировать локальные патологические процессы. По времени эта фаза широко варьирует.

ЛФК в этой фазе направлена на ускорение стабилизирующих процес­сов - рассасывание продуктов распада, восстановление гомеостаза, началь­ных этапов замещения погибших клеток и т.д.

Поскольку в этом периоде преимущественно протекают катаболические процессы, целью режима, соответственно, является ускорение процессов рас­пада и рассасывания поврежденных клеток, восстановление гомеостаза.

Например, у больных с повреждениями спинного мозга преобладает процесс рассасывания поврежденных тканей спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, мягких тканей, окружающих позвоночник. Клинические проявления при этих патоморфологических изменениях могут варьировать от состояния полной атонии мышц ниже места повреждения до появления в них спастики.

Учитывая нарушение анатомической целостности тканей, ЛФК должна проводиться на фоне поражения больного органа. Воздействие на него осуществ­ляется опосредовано через общеразвивающие упражнения. По продолжитель­ности этот режим весьма многообразен, что зависит от структуры и степени по­вреждения больного органа. Например, при компрессионном переломе позво­ночника III степени превалирование некроза и рассасывания разрушенных ко­стных клеток наблюдается до трех месяцев, при переломе фаланги - 2-3 дня.

Объем и интенсивность физической нагрузки также широко варьиру­ет, что связано с соотношением общих и местных реакций. Например, за­нятия в отделениях реанимации характеризуются небольшими нагрузками. Примером значительных нагрузок может быть использование большого объема общеразвивающих упражнений на тренировочных занятиях спорт­сменов со щажением травмированной конечности.

Занятия в этом режиме проводятся в стационарах, поликлиниках, на дому, в центрах и отделениях реабилитации.

Тонизирующий режим совпадает с подострым периодом заболева­ния. В этом периоде продолжаются процессы рассасывания продуктов распада. Постепенно начинают превалировать процессы регенерации - об­разования новых клеток. Этим заканчивается восстановление анатомической целостности по­врежденного органа.

Варианты регенерации могут быть различными: за счет новых клеток той же ткани (гиперплазия за счет разрастания сохранившихся (гипертрофия); за счет разрастания клеток соединительной ткани. Образование костной мозоли при переломах может быть примером гиперплазии. Примером гипертрофии могут быть процессы, происходящие при инфаркте миокарда. Замена нейро­нов на клетки нейроглии при инсульте является примером замещения диффе­ренцированных клеток соединительной тканью.

Во всех случаях имеется сочетание этих вариантов. Например, у больных с повреждениями спинного мозга возможна как специфическая регенерация за счет тканей спинного мозга, так и неспецифическая - за счет разрастания соединительной ткани. Клиническими проявлениями ре­генерации являются реакции мышц в виде спастических сокращений.

Соответственно, целью режима является стимуляция анаболических процессов в поврежденном органе. Постепенно увеличивается объем спе­циальных упражнений.

По времени этот режим также широко варьирует, что связано с осо­бенностями структуры поврежденного органа и обширностью поврежде­ния. Так, при переломе позвоночника III степени восполнение сломанного позвонка новыми костными клетками отмечается лишь к 6 месяцам. При переломе фаланги без смещения - к 10-12 дню.

Сохраняется различие по величине физической нагрузки. Например, больные с обширным инфарктом миокарда занимаются индивидуально в палатах стационаров. С больными пневмонией проводятся групповые за­нятия в залах ЛФК с включением в них большого количества специальных упражнений. Как правило, этот режим заканчивается анатомическим за­мещением нарушенных структур больного органа. Однако гиподинамия, в частности при отсутствии адекватной физической нагрузки, приводит к снижению уровня трофических и энергетических процессов. Возникающее при этом кислородное голодание сопровождается разрастанием соедини­тельной ткани, превышающим потребность замены погибших клеток.

Результатом могут быть различные осложнения в виде спаек, грубых рубцов и различных склеротических проявлений. Спайки и рубцы у трав­матологических больных ведут к тугоподвижности суставов; у неврологи­ческих - к болям; у гинекологических - к бесплодию и т.д. Затянувшееся воспаление бронхолегочной ткани приводит к тяжелом осложнению в ви­де пневмосклероза печеночной ткани — к склеротическим проявлениям вплоть до цирроза (полного замещения печеночных клеток соединительной тканью).

Из сказанного вытекает неоценимое значение ЛФК в предупрежде­нии осложнений при многих заболеваниях.

Занятия проводятся в стационарах, поликлиниках, центрах и отделе­ниях реабилитации.

Восстановительный режим совпадает с периодом функциональной перестройки поврежденных тканей больного органа и заканчивается, соот­ветственно, восстановлением поврежденного органа, например, распреде­ление клеток по силовым линиям при переломе костей или уплотнение рубцовой ткани при инфаркте миокарда.

Так, у больных с повреждениями спинного мозга клиническим про­явлением функциональной перестройки анатомических структур является переход от синкинезий (содружественных непроизвольных сокращений) к произвольным дифференцированным движениям.

Целью режима является восстановление функций поврежденных ор­ганов или систем. Ведущую роль в восстановлении функции играют спе­циальные упражнения.

Продолжительность режима зависит от структуры, локализации и уровня повреждения. Например, восстановление функции нижней конечности при переломе шейки бедренной кости варьирует от I месяца при латеральных пе­реломах до нескольких месяцев (и даже лет) - при медиальных.

В случае восстановления анатомической целостности с дефектами за­болевание принимает хроническое течение. Например, формирование руб­цов при ожогах и травмах или спаек при воспалительных процессах. В та­ких случаях полное функциональное выздоровление невозможно. Физиче­ская реабилитация направлена на адаптацию к жизнедеятельности с имеющейся патологией.

Восстановление функций невозможно также у больных при утрате тех или иных органов или повреждениях, связанных с утратой функций органа. Примером могут служить больные, с ампутацией конечностей, травмами спинного мозга. В подобных случаях речь может идти лишь о компенсации утраченных функций. ЛФК направлена на адаптацию к жиз­ни в новых условиях. Занятия проводятся в стационарах, поликлиниках, отделениях и цен­трах реабилитации, санаториях.

Тренирующий режим совпадает с функциональной перестройкой Rcex систем организма., ЛФК направлена на совершенствование функций больного органа и согласование деятельности всех систем организма. У больных с травмами спинного мозга этот режим клинически проявляется переходом от отдельных дифференцированных движений к целостным двигательным актам. Примером может служить формирование нормально­го стереотипа ходьбы при травмах нижних конечностей. В противном слу­чае длительное время сохраняется и даже закрепляется хромота.

Величина физической нагрузки увеличивается за счет как специаль­ных, так и общеразвивающих упражнений.

Занятия проводятся в амбулаторных центрах реабилитации, загородных специализированных санаториях и на дому.

Лица, профессиональная деятельность которых связана с тонким дви­гательным стереотипом (артисты балета, цирка, спортсмены и др.), про­должают занятия по тренировочному режиму. Цель режима - адаптация к специализированной деятельности.

Занятия с ними проводят тренеры, режиссеры и другие специалисты в условиях их профессиональной деятельности.

Представленные двигательные режимы являются алгоритмом ЛФК при различных заболеваниях.

На основе этого алгоритма имеется возможность при любой патоло­гии в конкретный период заболевания поставить задачи, определить сред­ства для их решения и обосновать особенности методики.

ЛЕКЦИЯ 2