- •Глава 1
- •1.1. «Доказательная медицина» — только чтение медицинских статей?
- •1.2. Почему многие люди тяжело вздыхают, когда вы говорите о доказательной медицине?
- •1.3. Перед тем как начать, сформулируйте проблему
- •Глава 2 Поиск литературы
- •2.1. Чтение медицинских статей
- •2.2. База данных Medline
- •2 Survey.Ti
- •2.3. Задача 1: Вы пытаетесь найти определенную статью, которая, как вы знаете, существует
- •1 Cervical cancer.Ti
- •6 (Cervical саnсег and и survey and learning disability) .Ti and bmj .Jn
- •1 Marmot-m.Au
- •3 (Marmot-m or marmot-mg).Au
- •4 (Withington hospital and manchester).In
- •1 Evidence based medicine.Tw and 1999.Yr
- •2 Limit 1 to editorial
- •3 Evidence based medicine.Tw and 1999.Yr and editorial.Pt
- •2.4. Задача 2: Вам необходимо ответить на специфический клинический вопрос
- •1 Anorexia nervosa
- •2 *Anorexia nervosa/
- •1 Anorexia nervosa.Mp (название, аннотация, слово в номере регистра или MeSh)
- •2 Osteoporosis/
- •3 Oral contraceptives
- •3 Ехр contraceptives, oral/
- •4 *Anorexia nervosa/ and osteoporosis/ and ехр contraceptives, oral/
- •2.5. Задача 3: Вы хотите быстро получить общую информацию на определенную тему
- •1 Sli asthma
- •2 *Asthma/dt
- •Limit 2 to local holdings
- •Limit 3 to human
- •Ведет ли просмотр сцен насилия по телевидению к насилию у взрослых?
- •2.6. Задача 4: в результате поиска вы получаете много ненужных (неподходящих) статей
- •2 Home adj help.Tw
- •3 Community adj2 care.Tw
- •1 *Arthritis/
- •2 Gonococcal.Tw 1 1 and 2
- •4 Ехр arthritis/
- •Limit 5 to review articles
- •2.8. Задача 6: Вы не знаете, где начать поиск
- •1 Ptx stress
- •2 Tree epilepsy
- •2.9. Задача 7: Попытки ограничить число записей приводят к потере важных статей и не позволяют исключить статьи низкого методологического качества
- •2.10. Задача 8: Несмотря на тщательный поиск, в базе данных Medline ничего не найдено
- •2.11. Кокрановская библиотека
- •Глава 3
- •3.1. Ученый и мусорная корзина
- •3.2. Три первых вопроса
- •Вопрос 1. Зачем авторы проводили это исследование и какую гипотезу они проверяли?
- •Вопрос 2. Какого типа проведенное исследование?
- •Вопрос 3. Адекватен ли дизайн исследования изучаемому явлению?
- •3.3. Рандомизированные контролируемые испытания
- •3.4. Когортные исследования
- •3.5. Исследования «случай—контроль»
- •3.6. Поперечные исследования
- •3.7. Описания случаев
- •3.8. Традиционная «иерархия доказательств»
- •Глава 4 Оценка методологического качества
- •4.1. Является ли исследование оригинальным?
- •4.2. О ком говорится в исследовании?
- •4.3. Хорошо ли исследование спланировано?
- •4.4. Удалось ли в исследовании избежать систематических ошибок или минимизировать их?
4.3. Хорошо ли исследование спланировано?
Сложная терминология дизайна научных исследований может отпугивать, хотя так называемая критическая оценка (critical appraisal) основывается на простом здравом смысле. Дизайн исследования я оцениваю при помощи двух вопросов.
Какие вмешательства оценивались в исследовании и с чем их сравнивали?
Это один из основополагающих вопросов при оценке статьи. Возникает соблазн сразу же принять на веру результаты исследования, но следует помнить, что авторы часто искажают (скорее подсознательно) представление о своей работе и переоценивают ее оригинальность и потенциальную значимость. В примерах (врезка 4.1) приведены гипотетические (чтобы никого не обижать) утверждения, но они построены на ошибках, часто встречающихся в научных статьях.
Какие измерялись исходы и каким образом ?
Если вы страдаете неизлечимым заболеванием и некая фармацевтическая компания объявляет, что она производит новый чудо-препарат, вы сможете оценить его эффективность, если проживете, принимая этот препарат, дольше (конечно, если качество жизни того стоит, учитывая ваше состояние и побочные эффекты препарата). Наверное, вас мало интересует концентрация в крови сложного фермента, даже если вас уверяют, что это надежный показатель шансов на выживание. Использование подобных суррогатных конечных точек (исходов), или косвенных критериев оценки, обсуждается далее в разделе 6.3.
Измерение симптоматических (например, боль), функциональных (например, подвижность), психологических (например, тревожность) или социальных (например, неудобство) эффектов вмешательства удручает еще большим количеством проблем. Методология развития, внедрения в практику, а также интерпретации таких «мягких» показателей исходов в этой книге не обсуждается. В целом вы всегда должны искать в статье доказательства того, что исходы измерялись объективными методами, что шкала тревожности или боли достоверно отражает измеряемый показатель и что объективные изменения данного исхода адекватно отражают изменения в
Врезка 4.1. Примеры ошибок в разделе «Методы» |
|
||
Что говорили авторы |
Что им следовало сказать (или сделать) |
Объяснение ошибки |
|
Мы измеряли, как часто вра- чи общей практики спрашива- ют пациентов о том, курят ли они |
Мы просмотрели медицинские карты пациентов и подсчитали, в каком проценте случаев врачи регистрировали факт курения |
Предположение, что ме- дицинские карты в 100 % случаев точно отража- ют истинное положение вещей |
|
Мы измеряли, как врачи лечат боль в нижней части спины |
Мы измеряли, что говорят врачи о своих действиях при приеме паци- ента с болью в нижней части спины |
Предположение, что вра- чи говорят о том, что дей- ствительно делают |
|
Мы сравнивали никотиновый пластырь с плацебо |
Пациентов экспериментальной группы просили накладывать пла- стырь, содержащий 15 мг никоти- на, 2 раза в сутки; пациентам кон- трольной группы давали пластыри, которые выглядели идентично |
Не указаны доза препа- рата или вид плацебо |
|
Мы попросили 100 подростков принять участие в исследова- нии сексуальных отношений |
Мы обратились к 167 американ- ским подросткам (европеоидам)в возрасте 12—18 лет (из них 85 мужского пола) в летнем лагере; 100изних(31 мужского пола) со- гласились принять участие в ис- следовании |
Неспособность привести достаточную информацию о субъектах (обратите внимание, что цифры в этом примере указывают на систематическую ошибку вследствие отбо- ра по направлению к представительницам жен- ского пола) |
|
Мы рандомизировали пациен- тов в группу с планом индиви- дуального ухода и группу с «обычным» уходом |
Участникам экспериментальной группы предлагали индивидуаль- ный план ухода, состоящий из...; пациентам контрольной группы предлагали... |
Неспособность дать дос- таточную информацию о вмешательстве (инфор- мация должна быть дос- таточной для того, чтобы исследование могли по- вторить другие) |
|
Для оценки обучающей брошю- ры обследуемым эксперимен- тальной группы мы предостав- ляли брошюру и контактный телефон для снятия вопросов. В контрольной группе мы не да- вали ни брошюры, ни телефона |
Если исследование направлено исключительно на оценку брошю- ры, представителей обеих групп следовало снабдить контактным телефоном |
Неспособность вести группы одинаково, за ис- ключением специфичес- кого вмешательства |
|
Мы измерили эффективность витамина С для профилакти- ки простуды |
Систематический обзор позволил бы обнаружить множество иссле- дований на эту тему, проведенных в прошлом (см. раздел 8.1) |
Неоригинальное иссле- дование |
|
состоянии пациента. Следует помнить: то, что важно с точки зрения врача, может не представлять ценности для пациента, и наоборот.