Препарати групи морфіну або наркотичні анальгетики.

Встановлено, що в організмі людини морфін стимулює специфічні рецептори, які назвали опіоідними рецепторами. Рецептори чутливі до речовин, що утворюються в головному мозку у фізіологічних умовах. Ці речовини ендогенного, тобто внутрішнього, походження отримали назву ендорфінів. Вони утворюються в тканині головного мозку при сильних больових роздратуваннях і як би захищають мозок і весь організм від сильних больових стимулів, що можуть призвести до шоку.

Основною біологічною їх функцією є гальмування виділення "нейромедіаторів болю" із центральних закінчень аферентних нервових-волокон. Результатом цієї дії є підвищення порога болючої чутливості.

Речовини, які стимулюють опіоїдні рецептори, розрізняються по характеру стимулюючої дії.

Так, розрізняють:

1) повні агоністи опіоїдних рецепторів, тобто речовини, які здатні викликати максимальні для даної системи ефекти;

2) часткові агоністи опіоїдних рецепторів, тобто слабкіші стимулятори опіоїдних рецепторів;

3) агоністи-антагоністи опіоїдних рецепторів - речовини, які стимулюють рецептори одного типу і блокують рецептори іншого типу.

Наркотичні анальгетики проявляють виражений пригнічуючий вплив на центральну нервову систему і їх виділяють із опію (грец. - opos - сік), що є застиглим, висохлим соком коробочок, що не дозріли, снодійного маку (алкалоїди мака снодійного)

За хімічною структурою всі фармакологічно активні алкалоїди опію відносяться або до похідних ФЕНАНТРЕНА, або до похідних ІЗОХІНОЛІНА. До алкалоїдів фенантренового ряду відносять: морфін, кодеїн, тебаін й ін. Саме алкалоїди фенантрена характеризуються вираженою пригнічуючою дією на ЦНС (анальгетичною, протикашльовою, снодійною й ін. ).

Для похідних ізохіноліна властива пряма спазмолітична дія на гладкі м'язи. Типовим ізохіноліновим похідним є папаверин, що ніякою дією на ЦНС не володіє, але впливає на гладку мускулатуру, особливо в стані її спазму. Папаверин виступає в цьому випадку як спазмолітик.

МОРФІН. Morphini hydrochloridum

Форма випуску табл. по 0, 01; амп. 1% - 1 мл

Морфін свою назву одержав від імені давньогрецького бога сновидінь Морфія, що є, відповідно до легенди, сином бога сну Гіпноса.

Морфіну в опії міститься 10-11%, що становить майже половину частки всіх наявних у ньому алкалоїдів (20 алкалоїдів). Застосовуються в медицині давно (5000 років тому як: знеболюючий протипроносний засіб). Незважаючи на здійснений в 1952 році хіміками синтез морфіну, його дотепер одержують із опію, що дешевше й легше.

Морфін - високоефективний анальгетик. Вводять під шкіру, внутрішньом'язево, у важких випадках - внутрішньовенно. При призначенні всередину менш ефективний у зв'язку з низькою біодоступністю (24%). Морфін мало ліпофільний і погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Тривалість дії морфіну - 4-5 г. Існують препарати морфіну пролонгованої дії (12-24 г).

Фармакологічні ефекти морфіну

1) Анальгезія. Пов'язана в основному із збудженням опіоідних рецепторів.

Механізм анальгетичної дії морфіну:

1. Порушення проведення больових імпульсів в аферентних шляхах ЦНС;

2 Зміна емоційного відношення до болю.

Діючи на вищі відділи ЦНС, морфін знижує емоційне сприйняття болю, зменшує тривогу, яка супроводжує біль; навіть якщо біль усувається не повністю, вона менше турбує хворого.

Морфін високоефективний при постійному, тупому болі і менш ефективний при гострому короткочасному болі.

2) Ейфорія Характеризується відчуттям комфорту, відсутністю неприємних відчуттів і переживань. Усуваються не тільки больові відчуття, але і відчуття нездужання, страх, тривога, голод, спрага і тому подібне Крім того, розсіюється увага, посилюється уява. Суб'єктивно це переживається як стан загального благополуччя. Ейфорія є найважливішим чинником,що сприяє розвитку лікарської залежності (пристрасті) до морфіну, - морфінізму.

Ейфорія частіше виникає при застосуванні морфіну для усунення болю. У здорової людини морфін може викликати дисфорію (нудоту, неспокій, апатію).

3) Седативна дія. У міру поглиблення дії морфіну розвивається стан спокою, байдужості до того, що оточує, сонливість. Услід за цим зазвичай наступає поверхневий сон.

4) Міоз (звуження зіниць) пов'язаний з тим, що морфін стимулює центри окорухових нервів; усувається атропіном. Точкові зіниці - характерна ознака систематичного застосування морфіну.

5) Брадикардія пов'язана із стимуляцією морфіном центрів блукаючих нервів.

6) Пригноблення дихання Морфін знижує чутливість дихального центру до Со2. У терапевтичних дозах морфін мало зменшує об'єм дихання, оскільки дихання стає рідкіснішим, але глибшим.

7) Протикашльова дія. Морфін проявляє пригноблюючий вплив на кашльовий центр.

8) Нудота, блювота. Морфін може викликати нудоту і блювоту, оскільки стимулює рецептори тріггер-зони (пускова зона) блювотного центру, яка розташована в дні IV шлуночку мозку. Безпосередньо на блювотний центр морфін проявляє пригнічуючу дію. Тому при повторних введеннях морфіну блювота зазвичай не виникає.

9) Зниження моторики шлунково-кишкового тракту. Морфін уповільнює перистальтику; підвищує тонус сфінктерів і зменшує секрецію залоз шлунково-кишкового тракту. Морфін підвищує тонус сфінктера Одді.

10) Вплив на сечовивідні шляхи. Морфін підвищує тонус сечоводів (може провокувати напад ниркової коліки) і сфінктерів сечового міхура і уретри (може викликати затримку сечовипускання).

И) Гістаміногенна дія. Морфін збільшує вивільнення активного гістаміну, що може вести до алергічних реакцій (кропив'янка і ін.). У зв'язку з цим, а також у зв'язку з тим, що морфін підвищує тонус бронхів, у хворих бронхіальною астмою препарат може викликати бронхоспазм.

12) Вплив на продукцію гормонів. Морфін знижує продукцію гіпоталамічного гонадотропін-рілізінг гормону і тому зменшує рівні фоллікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормону. Знижується продукція гіпоталамічного кортікотропін-рілізінг гормону і тому зменшуються рівні АКТТ, гідрокортизону. Секреція пролактину і антидіуретичного гормону збільшується.

Показання до застосування. Морфін застосовують як анальгетичний засіб при травмах, опіках, різних захворюваннях, які супроводжуються сильними болями (інфаркт міокарду, злоякісні пухлини і ін.), при підготовці хворих до хірургічних операцій і в післяопераційному періоді. Застосуванням морфіну при сильних болях досягається профілактика больового шоку.

Вводять морфін зазвичай під шкіру, у важких випадках - внутрішньовенно. Препарат можна призначати всередину.

При болях, пов'язаних із спазмами гладких м'язів внутрішніх органів (наприклад, при кишковій, нирковій коліках), морфін використовують в комбінації із спазмолітичними засобами - атропіном, дротаверіном (но-шпа), папаверином і ін., щоб перешкодити стимулюючому впливу морфіну на гладкі м'язи.

Морфін застосовують при гострому набряку легенів.

Побічні ефекти морфіну: міоз, ейфорія, запаморочення, головний біль, сухість в роті, сонливість, брадикардія, сповільнення дихання, нудота, блювота, спазм гладких м'язів сечовивідних і жовчовивідних шляхів, затримка сечовипускання. У зв'язку з підвищенням рівня СО2 можливе розширення судин головного мозку і підвищення внутрічерепного тиску.

У місці підшкірної ін'єкції морфіну можливі свербіння, кропив'янка (гістаміногенна дія). Після введення морфіну може розвинутися гіперемія обличчя, шиї, рук, верхньої половини тулуба. Судинорозширювальний ефект морфіну пов'язаний як з центральною дією, так і з вивільненням гістаміну. При внутрішньовенному введенні морфін викликає артеріальну гіпотензію. Можлива ортостатична гіпотензія.

При повторних застосуваннях морфін може викликати важку лікарську залежність (морфінізм). Прагнення до прийомів морфіну пов'язане з ейфорією, що викликається морфіном, а також з тим, що при відміні морфіну розвиваються виражені явища абстиненції: спочатку - сльозотеча, нежить, пітливість, «гусяча шкіра», потім неспокій, тахікардія, тремор, нудота, блювота, діарея, сильні болі в животі, спині, кінцівках і ін.

Морфін проникає через плацентарний бар'єр, тому у жінок, які систематично приймали морфін під час вагітності, народжуються діти з лікарською залежністю до морфіну.

При повторному застосуванні морфіну можливо відносно швидкий розвиток звикання до морфіну і речовин схожої дії (перехресне звикання). Ослабляються анальгетична дія, ейфорія (мало змінюється здатність морфіну викликати міоз) і для отримання колишнього ефекту доводиться збільшувати дозу.

При систематичному застосуванні морфіну підвищується стійкість (толерантність) до його токсичної дії. Тому морфіністи можуть вводити собі морфін в дозах, що перевищують смертельні дози для звичайної людини. Після припинення прийому морфіну (наприклад, при лікуванні в стаціонарі) толерантність до морфіну швидко проходить, і звична для наркомана доза морфіну може виявитися смертельною.

Морфін не рекомендують застосовувати для знеболення пологів із-за можливого пригноблення дихального центру у плоду. Морфін не призначають дітям у віці до 2 років, оскільки діти дуже чутливі до цього препарату. Не можна призначати морфін годуючим матерям, оскільки з молоком матері він потрапляє в організм дитини і може викликати важке отруєння.

Морфін протипоказаний при артеріальній гіпотензії, бронхіальній астмі, підвищенні внутрічерепного тиску, гіпертрофії передміхурової залози.

Гостре отруєння морфіном характеризується розвитком коматозного стану, поверхневим рідкісним диханням, різким звуженням зіниць (при асфіксії зіниці розширюються), брадикардією, зниженням артеріального тиску. У дітей можливі судомні реакції. Важке отруєння морфіном може призвести до летального результату унаслідок зупинки дихання.

Для усунення пригноблюючого впливу морфіну на дихання вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово антагоніст опіоїдних рецепторів Налоксон,налорфін.

НАЛОРФІН. (Nalorphini hydrochloridum)

Форма випуску в порошку й у вигляді 0,5% розчину в ампулах по 1 мл (для дорослих) і 0,05% розчину в ампулах по 0,5 мл (для немовлят)

Тривалість дії близько 2 г. У осіб з лікарською залежністю до опіоїдних анальгетиків Налоксон викликає явища абстиненції.

Крім того, проводять промивання шлунку 0,05% розчином калія перманганату (для окислення морфіну) і теплою водою з суспензією активованого вугілля (для адсорбції отрути). Після промивання шлунку хворому дають всередину активоване вугілля і сольове проносне, що перешкоджають всмоктуванню морфіну з кишечника.

У разі глибокого пригноблення дихання удаються до штучної вентиляції легенів.

Для прискореного виведення морфіну з організму застосовують форсований діурез.

КОДЕЇН (Codeinum)

Форма випуску у табл. по 0, 015). алкалоїд опію Як анальгетик значно слабший морфіну. Має меншу спорідненість до опіатних рецепторів. Протикашльова дія кодеїну слабша, ніж у морфіну, однак цілком достатня для практики.

Переваги кодеїну:

1) на відміну від морфіну добре всмоктується при прийомі усередину;

2) кодеїн менше гнітить дихання;

3) менше викликає сонливість;

4) володіє меншою спазмолітичною активністю;

5) до кодеїну повільніше розвивається залежність.

Показання до застосування:

1) при сухому, непродуктивному кашлі;

2) другий етап боротьби із хронічним болем в онкохворих (ВОЗ)

Крім морфіну, омнопона в медичній практиці знайшли застосування багато синтетичних і напівсинтетичних препаратів. Ці препарати були створені з 2-мя цілями:

1) щоб позбутися від плантацій маку;

2) щоб не формувалося у хворих пристрасть. Але ця мета не вдалася, тому що у всіх наркотичних анальгетиків загальні механізми дії (через опіатні рецептори).

ПРОМЕДОЛ Promedolum

Форма випуску табл. - 0, 025; амп. по 1 мл - 1% й 2% розчин. По знеболюючій активності уступає морфіну в 2-4 рази. Тривалість дії 3-4 години. Рідше викликає нудоту й блювоту, у меншому ступені гнітить дихальний центр. На відміну від морфіну промедол знижує тонус сечоводів і бронхів, розслаблює шийку матки й небагато підсилює скорочення стінки матки. У зв'язку із цим промедол має перевага при кольках. Крім того, він може застосовуватися під час пологів (за показниками, тому що в меншому ступені, ніж морфін, гнітить подих плода, а також розслаблює шийку матки).

ТРАМАДОЛ (Tramadolum). Традол, Трамолін

Форми випуску: капсули із вмістом 0,05 г (50 міліграм) препарату по 10 і 20 штук в упаковці; краплі (з вмістом в 1 мл 100 міліграм препарату) у флаконах по 10 штук в упаковці; ампули ємністю 1 мл із вмістом 50 міліграм (0,05 г) в 1 мл і ємністю 2 мл із вмістом 50 міліграм в 1 мл (всього в ампулі 100 міліграм) по 5 і 50 штук в упаковці; ректальні свічки із змістом 100 міліграм (0,1 г) в упаковці по 5 штук.

Володіє сильною аналгезуючою активністю, проявляє швидкий і тривалий ефект. Поступається, по активності морфіну при однакових дозах (застосовується відповідно у великих дозах).

Відноситься до групи агоністів-антагоністів. Ефективний при введенні всередину і парентерально.

При внутрішньовенному введенні проявляє аналгезуючу дію через 5 - 10 хв, при введенні всередину - через 30 - 40 хв. Діє протягом 3 - 5 г.

Застосовують при сильних гострих і хронічних болях: у післяопераційному періоді, при травмах, у онкологічних хворих і ін., а також перед операціями. При легких болях застосовувати препарат не рекомендується.

Дітям у віці до 14 років препарат не призначають зважаючи на недостатню інформацію (препарат відносно недавно введений в медичну практику). Препарат не слід застосовувати тривало (щоб уникнути звикання).

Трамадол відносно добре переноситься, не викликає в звичайних дозах вираженого пригноблення дихання і істотно не впливає на кровообіг і шлунково-кишковий тракт. Може, проте, викликати нудоту, блювоту, запаморочення, пітливість; підвищений артеріальний тиск може декілька знижуватися.

Не можна призначати трамадол при гострій алкогольній інтоксикації; хворим з підвищеною чутливістю до наркотичних аналгетиків; хворим, що приймають інгібітори МАО. Вагітним призначення повинне проводитися з особливою обережністю. Зберігання: з дотриманням правив для наркотичних аналгетиків.

ФЕНТАНІЛ (Phentanylum) Сентоніл

Форма випуску: 0,005 % розчин в ампулах по 2 і 5 мл.

Фентаніл є синтетичним аналгетиком По хімічній структурі схожий з промедолом. Проявляє сильну, але короткочасну (при разовому введенні) аналгезуючу дію.

Після внутрішньовенного введення максимальний ефект розвивається через 1 - 3 хв і продовжується 15 - 30 хв. Після внутрішньом'язового введення максимальний ефект наступає через 3 - 10 хв.

Застосовують головним чином для нейролептаналгезії у поєднанні з нейролептиками (Дроперидол). Є складовою частиною комбінованого препарату таламонал.

Фентаніл може бути використаний для зняття гострих болів при інфаркті міокарду, стенокардії, інфаркті легені, ниркових і печінкових коліках. Вводять внутрішньом'язево або внутрішньовенно 0,5 - 1 - 2 мл 0,005 % розчину Ін'єкції фентанілу повторюють через 20 - 40 хв, а після операції через 3 - 6 г.

При застосуванні фентанілу, особливо при швидкому введенні у вену, можливе пригноблення дихання, яке може бути усунене внутрішньовенним введенням Налоксону (див.).

Можуть спостерігатися рухове збудження, спазм і ригідність м'язів грудної клітки і кінцівок, бронхиолоспазм, гіпотензія, синусова брадикардія. Брадикардія усувається атропіном (0,5 - 1 мл 0,1 % розчину).

Застосування фентанілу протипоказане при операції кесарева перетини (до екстракції плоду) і при інших акушерських операціях (у зв'язку з підвищеною чутливістю до пригноблюючої дії фентанілу дихального центру новонароджених), при вираженій гіпертензії в малому крузі кровообігу, при пригнобленні дихального центру, пневмонії, інфаркті легені, бронхіальній астмі, схильності до бронхоспазму, захворюваннях екстрапірамідної системи.

До фентанілу можуть розвинутися звикання і хвороблива пристрасть.

Зберігання: список А.

НЕНАРКОТИЧНІ АНАЛЬГЕТИКИ- це знеболюючі, анальгезуючі засоби, що не проявляють істотного впливу на ЦНС, не викликають наркоманії й наркозу. Інакше кажучи, на відміну від наркотичних анальгетиків вони не володіють седативним і снодійним ефект; не викликають ейфорію, звикання й лікарську залежність

У наш час синтезована велика група препаратів, серед яких виділяють так названі:

1) анальгетики-антипіретики(з вираженим болезаспокійливим та жарознижуючим, протизапальним ефектом)

Анальгезуюча дія препаратів даної групи пов'язана з порушенням утворення простагландинів , що підвищують чутливість больових рецепторів до брадикініну, який вважають основним медіатором болю.

2) нестероїдні протизапальні засоби - НПЗЗ (з вираженим протизапальним,болезаспокійливим та жарознижуючим ефектом)

• похідні піразолону та індолоцитової кислоти (бутадіон, анальгін, індометацин, клофезон);

• саліцилати (ацетилсаліцилова кислота, натрію саліцилат);

• похідні пара-амінофенолу (фенацетин, парацетамол);

• похідні кислот алканових (ібупрофен, диклофенак-натрій, напроксен);

• похідні різних груп (кислота мефенамова, натрію мефенамінат, піроксикам, мелоксикам, реопірин).

Застосовують ці препарати в першу чергу при болях, пов'язаних із запальними процесами, - при міозитах, невритах, артритах, при зубному болі і тому подібне Крім того, їх використовують при головному болі і альгодисменореї. Можуть бути ефективні при болях, пов'язаних з пухлинними ураженнями кісткової тканини.

Ці препарати мало ефективні при болях, пов'язаних із захворюваннями внутрішніх органів (інфаркт міокарду, спазми кишечника і тому подібне).