Контрольные вопросы

1. Тип наследования гемофилии (стр. 13);

2. Какие факторы включаются во внутренний путь образования протромбиназы (стр. 19);

3. Какие факторы включаются во внешний путь образования протромбиназы (стр. 19);

4. Клиника острого гемартроза (стр. 22);

5. Определение понятия «гемофильная артропатия» (стр. 32);

6. Основные звенья патогенеза гемофильной артропатии (стр. 352);

7. Классификация гемофильной артропатии (стр. 38);

8. Определение болезни Виллебранда (стр. 44);

9. Применение десмопрессина в лечении гемофилии А (стр. 52);

10. Виды осложнений заместительной терапии гемофилии (стр. 57);

11. Понятие ингибиторной формы гемофилии (стр. 59);

12. Основы генной терапии гемофилии (стр. 62).

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1

Больной К, 10 лет. Поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, отек сустава, ограничение движений. Заболевание началось после травмы во время игры в футбол.

Анамнез: дед по материнской линии болел гемофилией. 5 лет назад после экстирпации зуба было длительное кровотечение, не поддающееся местной гемостатической терапии.

Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное болевым синдромом; кожные покровы бледные, отдельные гематомы на ногах; периферические лимфоузлы не увеличены; в легких дыхание везикулярное, без хрипов; тоны сердца ясные, чистые, ЧСС 76 в мин, АД 110/70 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены;

Локальный статус: левый коленный сустав отечный, кожа гиперемирована, местная температура над суставом повышена, активные и пассивные движения в суставе ограничены, пальпация сустава резко болезненная, определяется баллотирующий надколенник.

В общем анализе крови: нормохромная легкой степени анемия, нормальное содержание тромбоцитов и лейкоцитов, формула крови не изменена.

Время свертывания крови по Ли-Уайту 25 мин, длительность кровотечения по Дьюке – 4 мин. Коагулограмма: содержание VIII фактора – 5%.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы (по симптомам)

2. Диагноз с обоснованием по критериям

3. Лечение данного больного

Ответы:

1. Основные синдромы:

- Суставной синдром: острые боли в левом коленном суставе, отек сустава, ограничение движений;

- Анемический синдром: кожные покровы бледные, Hb 110 г/л;

- Клинико-анамнестический синдром: отягощенный наследственный анамнез (дед по материнской линии болел гемофилией), геморрагический синдром в анамнезе (после экстирпации зуба было длительное, не поддающееся местной гемостатической терапии, кровотечение);

- Синдром лабораторных изменений: VIII-фактор – 5%, время свертывания по Ли-Уайту – 25 мин, длительность кровотечения по Дьюку – 4 мин.

2. Диагноз:

Гемофилия А, острый гемартроз левого коленного сустава

Обоснование: гемофилия А (наследственный анамнез (дед страдал гемофилией, эпизод длительного кровотечения после удаления зуба, отсутствие эффекта после применения местных гемостатических средств), гематомный тип кровоточивости, поражение опорно-двигательного аппарата, снижение фактора VIII до 5% в коагулограмме); острый гемартроз левого коленного сустава (клинически выраженный суставной синдром: острые боли в левом коленном суставе, отек сустава, ограничение движений)

3. Лечение данного больного:

Проведение гемостатической терапии - концентрат фактора VIII в первый день 20-40 МЕ/кг, во второй день 20-30 МЕ/кг, в третий день 20-30 МЕ/кг с 4-го по 21 день профилактическое лечение), временная иммобилизация пораженной конечности (не более, чем на 3-5 дней) в физиологическом положении, обогревание пораженного сустава (компрессы), пункция сустава с введением кортикостероидов (например - гидрокортизона) в 1-ый и 3-ий дни, обезболивающая терапия (трамадол, кеторол), физиолечение (УВЧ во 2-ой, 3-ий, 4-ый дни, электрофорез гидрокортизона на 5 – 10 день), ЛФК (массаж 10 – 21 день).

ЗАДАЧА №2

Семейная пара обратилась в центр планирования семьи и ребенка с просьбой выяснить вероятность рождения больного ребенка, если известно, что дедушка женщины болел гемофилией.

Вопросы:

1. Охарактеризовать механизм наследования гемофилии

2. Определить вероятность рождения больного ребенка (среди всех детей и отдельно среди мальчиков)

Ответы:

1. Тип наследования гемофилии аутосомно-рецессивный сцепленный с полом

2. Вероятность рождения больного ребенка 25%, среди мальчиков 50%, если мать является носительницей патологической Х-хромосомы.

ЗАДАЧА №3

У больного ребенка 2-х лет с выраженным геморрагическим синдромом выявлено отсутствие антигемофильного глобулина (фактора VIII) в плазме крови.

Вопросы:

1. Указать в какой фазе свертывания крови первичные нарушения в данном случае

2. Какой из механизмов формирования протромбиназной активности – внешний или внутренний – будет дефектен в данном случае

Ответы:

1. Первичные нарушения произойдут в первой фазе свертывания крови – фазе образования активного тромбопластина

2. Дефектным будет внутренний механизм активности свертывания крови

ЗАДАЧА №4

Больному 2 года. Жалобы на боли в коленном суставе. На ягодицах гематома. Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)	Эр Х1012/л	ЦП	Ретикул (‰)	Лейкоц. (х109/л)	Тпромбоц (х109/л)	СОЭ	П/я (%)	С/я (%)	Эозиноф. (%)	Базоф. (%)	Лимфоц. (%)	Моноц. (%)
70	3,25	0,65	2	8,5	210	8	6	40	1	1	46	7

Коагулограмма:

Уровень протромбина – 87%

Уровень фибриногена – 4%

Время свертывания по Ли-Уайту – 35 мин

Длительность кровотечения по Дьюку – 4 мин

Вопросы:

1. Определить вид нарушения гемостаза

2. Изменения каких показателей крови позволяют идентифицировать гемостазиопатию

3. Дополнительные методы обследования

Ответы:

1. У больного имеются нарушения в системе гемостаза с поражением коагуляционного звена (время свертывания крови увеличено, гематомный тип кровоточивости)

2. Содержание протромбина и фибриногена нормальные, следовательно, II и III фазы свертывания не нарушены; очевидно, у больного нарушена I фаза свертывания крови, то есть у него, вероятно, гемофилия

3. Для подтверждения диагноза необходимо определить содержание факторов VIII и IX.

ЗАДАЧА №5

Мальчик родился от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, гестоза. Мать перенесла ангину, лечилась антибиотиками. В родах – преэклампсия, в связи с чем роды закончились наложением выходных акушерских щипцов. Извлечен мальчик массой 3200г, длиной 50см, с оценкой по Апгар 4/6 баллов, с выраженной кефалогематомой. К груди не прикладывался. Соску сосал вяло. На 3-и сутки состояние резко ухудшилось: появилась рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул со сгустками крови.

Общий анализ крови:

Hb (г/л)	Эр Х1012/л	ЦП	Лейкоц. (х109/л)	Тпромбоц (х109/л)	СОЭ	П/я (%)	С/я (%)	Эозиноф. (%)	Базоф. (%)	Лимфоц. (%)	Моноц. (%)
90	2,5	1,09	16	210	5	6	56	1	1	32	10

Кровь ребенка группы А (II), резус положительная.

Вопросы:

1. Предполагаемые диагнозы

2. Дополнительные методы исследования

3. Патогенез заболевания

4. Тактика лечения

5. Дифференциальный диагноз

Ответы:

1.На основании клинической картины можно предположить следующие заболевания: геморрагическая болезнь новорожденных

2.Исследование гемостазиограммы: протромбиновое время, время свертывания крови, время рекальцификации плазмы. Указанные показатели увеличиваются. В то же время длительность кровотечения, уровень фибриногена и время ретракции сгустка в норме.

3. В развитии заболевания существенное значение имеет функциональная незрелость печени новорожденного, так как именно в гепатоцитах происходит синтез завершенных молекул факторов свертывания крови II,VII,X,IX под воздействием витамина К.

4. Тактика лечения: промывание желудка 5% раствором аминокапроновой кислоты комнатной температуры, очистительная клизма, при продолжающемся кровотечении энтерально 5% раствор аминокапроновой кислоты с 1мл 0,025% адроксона и сухим тромбином (1 ампула) - по 5-10 мл 3-4 раза в день; после прекращения кровотечения кормление охлажденным (комнатной температуры) грудным молоком; раствор викасола 1% 0,2 мл 3 раза в сутки 3 дня; заместительная терапия препаратами эритроцитов при нарастании анемии.

5. Наследственные коагулопатии в раннем неонатальном возрасте проявляются очень редко, характерны изменения в коагулограмме, неэффективны препараты витамина К.

Синдром заглатывания крови. В раннем неонатальном периоде в испражнениях ребенка может появляться кровь, заглатываемая им во время родов или при кормлении грудью из трещин соска. Различают кровь матери и ребенка с помощью теста Апта на основании, что в крови ребенка содержится фетальный гемоглобин, щелочно-резистентный гемоглобин, а в заглоченной крови – материнский гемоглобин, который при добавлении щелочи превращается в щелочной гематин.

ДВС-синдром – развивается несколько позже и встречается чаще у недоношенных детей. Возникает на фоне тяжелой соматической патологии в сочетании с метаболическими и циркуляторными расстройствами. Характеризуется повышенным расходом факторов свертывания крови, лабораторно отмечается снижение уровня тромбоцитов, фибриногена, удлинением протромбинового времени, АЧТВ, появлением ПДФ и РФМК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гемофилия представляет собой актуальную проблему современной гематологии. Важность ее изучения обусловлена потенциальной неизлечимостью заболевания, необходимостью пожизненной терапии и высоким риском инвалидизации больных.

Благодаря имеющимся сегодня методам лечения гемофилии драматическое отношение, которое когда-то окружало эту болезнь, рассеялось.

Сейчас больные гемофилией могут занять достойное место в обществе, жить нормальной жизнью, учиться. Будучи детьми, они могут принимать участие почти во всех сторонах жизни сверстников. Они могут обучаться выбранной профессии и не бояться, что будущее будет омрачено отсутствием работы.

Продолжительность жизни у больных с тяжелой формой гемофилии, в начале века достигавшая только 11 лет, сейчас колеблется от 58 до 63 лет.

Благодаря получению высокоочищенных концентратов факторов 8/9 и усовершенствованию методов вирусной инактивации, устранен риск трагических осложнений, как ВИЧ-инфекция. Резко сократился риск заражения вирусом гепатита С.

В пособии детально рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, классификации гемофилии. Освещены вопросы диагностики, основанные на последних достижениях науки в изучении патогенеза данного вида врожденной коагулопатии. Представленные методы лечения, являются общепринятым мировым стандартом в лечении гемофилии.

В предисловии отражена актуальность изучения вопросов диагностики и лечения больных гемофилией на сегодняшний день.

В первых главах детально раскрыты вопросы этиологии, патогенеза, наследования гемофилии, приведена современная клиническая классификация. В четвертой главе освящена клиника заболевания. В пятой главе подробно рассмотрено одно из ведущих осложнений – гемофильная артропатия. В шестой и седьмой главах перечислены и описаны методы современной диагностики гемофилии, а также дифференциальному диагнозу, в рамках которого описана болезнь Виллебранда. Восьмая глава полностью посвящена лечению гемофилии А и В. На сегодняшний день разработаны различные протоколы терапии гемофилии, в том числе генно-инженерные (генная терапия гемофилии раскрыта в девятой главе учебника), которые приобрели на сегодняшний день неоспоримую актуальность.

Представленные контрольные вопросы дают возможность оценить степень усвоения материала после прочтения учебника. Кроме этого в учебнике имеются ситуационные задачи, которые также необходимы для самостоятельной работы и практического понимания изложенного материала. В конце учебника есть несколько приложений со справочной информацией по номенклатуре факторов свертывания, методах оценки системы гемостаза, а также наследовании гемфофилии. Завершает учебник список используемой и рекомендуемой литературы.

Учебник предназначен для студентов медицинских ВУЗов, клинических ординаторов и аспирантов, врачей-гематологов, терапевтов, хирургов и акушер-гинекологов.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1