Глава IV

РЕНТТЕНООСТЕОЛОГИЯ

Методы исследования

Основным методом исследования костно-суставного аппарата является рентгенография, выпол­няемая, как правило, в двух взаимно перпендикуляр­ных проекциях. Если возможно, желательно также исследование в третьей — аксиальной (осевой) проек­ции. Где это невозможно (например, из-за анатомиче­ских особенностей объекта: ключица, тазобедренный и плечевой сустав и др.) второй снимок рекомендуется делать в косой проекции.

Техника рентгенографии костей. При исследовании конечностей в снимок необходимо обя­зательно захватывать два близлежащих сустава, по­дозреваемый участок кости должен находиться в центре кассеты, т. е. там, куда направляется цен­тральный луч. Фиксирование снимаемой области яв­ляется непременным условием при съемке, небольшое шевеление ведет к появлению расплывчатости рисун­ка. То же самое бывает, если рентгенографируемый участок неплотно прилегает к кассете.

Технически хорошо выполненным снимком счи­тается такая рентгенограмма, на которой хорошо виден тонкий структурный (трабекулярный) рисунок губча­того вещества кости, а сама кость хорошо выявляется в виде белой светлой тени (негатив) на сером фоне мягких тканей.

Рентгенограммы костей выполняются обычно об­зорные, т. е. с захватом всей кости, включая пора­женный отдел с соседними (с обеих сторон) здоровы­ми отделами кости. Иногда делаются прицельные снимки для более детального изучения очага. С этой

49

же целью производятся иногда суперэкспонированные рентгенограммы.

Томография кости. Томографические снимки, сделанные в дополнение к обычным, уточняют диа­гностику, т. к. удается получить более четкое пред­ставление о размерах, форме и контурах патологиче­ского процесса, истинных границах его внутри и вне кости, выявить целостность кортикального слоя, а также состояние окружающих тканей. При томографировании длинных трубчатых костей необходимо укладывать больного так, чтобы исследуемая кость располагалась поперек трохоскопа, иначе не получит­ся среза по всей длине кости.

Фистулография. Это контрастный метод ис­следования свищевых ходов при остеомиелите, тубер­кулезе, инородных телах и других заболеваниях. Фи­стулография применяется для установления локализа­ции источника гнойного процесса. Контрастные ве­щества для фистулографии используются самые раз­нообразные, но наиболее доступными и простыми являются жидкая взвесь мелко дисперсного сульфита бария и йодолипол.

Ангиография. В основном ангиография ис­пользуется при распознавании опухолей конечностей, в частности для решения вопроса о наличии злокаче­ственного или доброкачественного роста. При добро­качественных опухолях костей сосуды новообразова­ния почти не изменены, а при злокачественных как в самой опухоли, так и вокруг нее наблюдается бес­порядочная артериальная сеть, отличающаяся нали­чием лакун, экстровазатов. В самой опухоли калибр сосудов неравномерен, многочисленные разветвления их образуют неправильные сплетения и изгибы. Меж­ду степенью злокачественности и васкуляризацией опухоли, выявляемой на ангиограммах, существует прямая зависимость, что безусловно возвышает этот метод по сравнению с клиническими и обычной рент­генографией.

Артрография. Для исследования суставов, в основном коленного, используется артрография с целью выяснения состояния менисков и крестообраз­ных связок. Сущность методики заключается во вве­дении в сустав кислорода или воздуха, реже водных

50

растворов йода с последующей обычной рентгеногра­фией.

Рентгеноскопия. Этот метод с его малой разрешающей возможностью и большой лучевой на­грузкой для исследования костно-суставного аппарата должен применяться только в безвыходных условиях, к примеру при некоторых рентгенохирургических опе­рациях типа удаления инородных тел и т. д.

Остальные методы исследования: стереорентгено-графия, флюорография, увеличенные снимки, теле­рентгенография и др. большого практического значе­ния не имеют и используются в основном для науч­ных целей. Радиоизотопная диагностика, основанная на избирательном повышенном поглощении некото­рых изотопов костной системой, особенно при опухо­левых процессах, также еще не нашла широкого применения.

ОСНОВЫ ПРИКЛАДНОЙ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Рентгенологическое исследование играет ведущее, хотя в ряде случаев и не окончательное значение, в диагностике костных поражений. Диагностические возможности рентгеновского метода в остеологии за­висят от анатомо-морфологического субстрата пато­логического процесса в костях и окружающих их тканях.

На рентгенограмме получается четкое изображе­ние собственно костной ткани, именно ее неорганиче­ской части, состоящей из солей кальция и фосфора, а мягкотканный компонент кости на рентгенограмме не создает тенеобразования. Таким образом, если про­цесс связан с нарушением минерального состава кос­ти, рентгенологическая диагностика в значительной степени облегчается и, наоборот, при наличии пато­логии в остеоидной ткани возможности рентгенологи­ческой методики весьма ограничены.

Рентгенологическая картина нормального скелета зависит от особенностей его анатомического строения. С точки зрения рентгенологического метода исследо­вания, весь скелет состоит из трех структур: ком­пактной кости, спонгиозной кости, структуры без

51

костных элементов. От преобладания той или иной структуры зависит форма и размеры кости, обуслов­ленные функциональной направленностью той или иной части скелета.

Компактная кость анатомо-морфологически состо­ит из плотно прилегающих костных балок, между которыми практически нет межтрабекулярного про­странства, заполненного мягкотканным субстратом. Поэтому рентгенологически картина компактной кос­ти представляется в виде сплошной лентовидной или нитевидной тени, окаймляющей кость снаружи. Ком­пактная кость в связи с таким расположением назы­вается кортикальным слоем.

Спонгиозная или губчатая кость анатомо-морфо­логически состоит из переплетающихся костных трабекул, расположенных на определенном расстоянии друг от друга, между ними находится красный кост­ный мозг — мягкотканная часть кости. Рентгенологи­ческая картина спонгиозной кости весьма типична и характеризуется сетевидной трабекулярной структу­рой, зависящей от анатомо-функциональной направ­ленности каждой кости. В пяточной кости структура спонгиозной кости крупноячеистого типа с направле­нием силовых линий трабекул косо и книзу; в эпи­физах длинных трубчатых костей спонгиозная кость наоборот мелкосетчатой структуры.

Структура без костных элементов в скелете — это костномозговые каналы в длинных трубчатых костях, foramina nutritia отверстия или щели, через которые проходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарных отделах, воздушные пазухи и це­лая система суставных «щелей» — вся эта структура в целом рентгенологически проявляется участками просветления различной формы, величины и высоты.

Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей. Как известно, каждая длинная трубчатая кость состоит из диафиза, двух метафизов и двух эпифизов: проксимальный и дистальный метаэпифизы. Каждый отдел имеет характерную рентгенологи­ческую картину. Диафиз на рентгенограмме (негатив) состоит как бы из двух светлых полосок компактной кости (кортикальный слой), который в центральной части бедренной кости взрослого человека может до-

52

стигать ширины почти 1 см. Направляясь в концевые отделы, компактная кость в области метафизов зна­чительно истончается, а в эпифизах определяется в виде тоненькой нитевидной полоски, которая назы­вается замыкательной пластинкой. Вдоль всего диа­физа в виде светлой полосы проходит заканчиваю­щийся в месте перехода диафиза в метафиз, костно­мозговой канал.

Метафиз — участок длинной трубчатой кости, расположенный между диафизом и эпифизарной ли­нией росткового хряща, длиной до 2 см. Рентгенов­ская картина его представляет типичную сетевидную структуру с более крупными ячейками, чем в эпифи­зах.

Эпифизы — концевые отделы кости, находя­щиеся за линией эпифизарного росткового хряща, составляют суставные головки с трабекулярной сет­чатой структурой, характерной для спонгиозной кости.

Короткие кости скелета. Рентгенологи­ческая картина их в общем одинакова: в целом вся кость состоит из губчатого вещества и окаймлена со всех сторон тонкой пластинкой компактной кости.

Плоские кости — это кости грудины, чере­па, ребра, лопатки, тазовые кости. Они имеют общую рентгенологическую картину, выражающуюся в том, что между полосками компактной кости находится губчатая кость с ее трабекулярной сетчатой структу­рой. Кости черепа отличаются некоторым своеобрази­ем: компактная кость — наружная и внутренняя пластинки — довольно толстые, ткань диплоэ между ними имеет иное отображение, чем спонгиозная кость в других костях.

Суставы. Анатомически, как известно, сустав представляет собой прерывное, полостное, подвижное соединение. Рентгенологическое понятие сустава резко отличается от анатомического. Большая часть сустав­ных элементов имеет мягкотканную структуру и пря­мого отображения на снимке не дает. Рентгенологи­чески обрисовываются только два суставных компо­нента: суставные концы костей и суставная щель. Суставной конец каждой кости имеет строго опреде-

53

ленную форму и структуру, соответствующую функ­ции сустава.

На снимке суставные концы четко контурированы и окаймлены хорошо выраженной ровной «гладкой» компактной костной пластинкой, являющейся непо­средственным продолжением тени коркового слоя ме-тафиза. Эту часть кортикального слоя, находящуюся под суставным хрящем, принято называть з а м ы к а-тельной или замыкающей (субхондральной) пластинкой. Замыкающая пластинка суставной впа­дины в нормальных условиях всегда значительно тол­ще субхондральной пластинки суставной головки.

Суставная щель проявляется на рентгенограмме в виде полосы просветления той или иной высоты и формы, которая проекционно соответствует суставным хрящам, дискам, менискам и внутрисуставным связ­кам, а также истинной анатомической суставной щели. Однако удельный вес анатомической суставной щели в образовании рентгеновской щели является ничтожным. Для каждого сустава рентгеновская су­ставная щель имеет определенную высоту и форму. У детей суставная щель широкая, а у стариков узкая, вследствие изношенности хряща. Наиболее широкие рентгеновские щели у коленных и бедренных суста­вов (4-6 мм).

Все остальные виды соединений: полусуставы, синхондрозы, синдесмозы и костные швы — находят свое отображение на снимке также в виде просветле­ний той или иной формы и высоты.

Возрастные особенности скелета

Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубо­видной костей, окостенение которых начинается еще в утробном периоде. Наличие указанных обызвеств­лений является признаком доношенности плода.

В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых и

54

в других мелких костях, за счет которых идет рост кости в длину. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска — хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией.

Имеются отработанные таблицы, по которым мож­но довольно точно определить возраст растущего ор­ганизма на основании учета появления ядер окосте­нения и срастания эпифиза с метадиафизом.

Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе больной, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифи­за— базальной зоной окостенения, и со сторо­ны губчатого вещества метафиза — плотным костным валом, называемым зоной предварительного или препараторного обызвествления (рис. 22).

Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 24—25 годам, у женщин на 2—4 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рент­генограммах длительное время выявляется более ин­тенсивная густая линия, называемая эпифиза р н ы м рубцом.

Сроки наступления пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность: сосцевидных от­ростков— на 6-8 месяце; решетчатой кости на 9 месяце - 2-м году, клиновидной кости на 3-м году; гайморовой полости - на 8-м году; лобных пазух, на 11-12-м году жизни.

ОБЩАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ

Рентгенологическая диагностика заболеваний кос­тей в сущности своей сводится к скиалогическому анализу тех или иных отклонений от нормального рентгеновского изображения.

Рентгенологическая картина изменения кости при любом патологическом процессе складывается из; следующих компонентов: изменение формы, объема, величины, контуров, структуры кости и окружающих тканей.

Первоначальным рентгенологическим признаком заболевания костей (в отличие от травм являются;

55

изменения костной структуры. Умение правильно оце­нить их — основная задача своевременной рентгено­диагностики. Остальные изменения появляются зна­чительно позже и обнаружение их на снимках не представляет больших трудностей.

Изменение структуры рисунка костей

Основным и наиболее часто выявляемым рентгено­логическим симптомом при заболеваниях костей яв­ляется остеопороз. Остеопорозом или разреже­нием кости (рарефикацией) называется уменьшение ко­стного вещества без изменения объема, но с сохране­нием обычной структуры кости. Это дистрофический, рефлекторно возникающий процесс, сопровождающий или осложняющий то или иное патологическое состоя­ние организма, или заболевание с не совсем установ­ленной этиологией и патогенезом.

При остеопорозе происходит в основном истонче­ние и исчезновение некоторого количества костных ба­лок как губчатого, так и компактного вещества, что ведет к увеличению межтрабекулярных пространств и расширению гаверсовых и фолькмановских кана­лов. Исчезающие костные трабекулы замещаются в отличие от деструкции, нормальными элементами кости — жировой тканью, кровью, костным мозгом, который из миелоидного превращается в фиброзный и жировой.

Рентгенологическими признаками остеопороза яв­ляются: а) уменьшение интенсивности тени кости, в выраженных случаях кость по плотности затенения приближается к плотности тени окружающих мягких тканей; б) истончение костных балок и трабекул; е) расширение межтрабекулярного пространства; г) расширение костномозгового канала; д) истончение кортикального слоя кости, контуры которой более рельефно выделяются на фоне общего уменьшения костного вещества, становятся как бы подчеркнуты карандашом; в некоторых случаях происходит раз-волокнение кортикального слоя; е) появление круп­нопетлистого рисунка губчатого вещества. Наличие последнего признака следует отличать от деструкции,

56

при которой костные балки, трабекулы и петлисто-ячеистость костной структуры исчезают совсем.

По характеру теневого отображения остеопороз может быть: очаговым, неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).

Неравномерный остеопороз в виде отдельных ост­ровков наблюдается чаще при острых процессах: нев­ритах, каузальгиях, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальной фа­зой, после которой наступает диффузный остеопороз.

Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдает­ся при хронических, длительно протекающих процес­сах.

По локализации остеопороз различают: мест­ный — вокруг очага поражения; регионарный, за­хватывающий целую анатомическую область — сус­тав; распространенный (вся конечность); системный (весь скелет).

Атрофия кости. Атрофия — это уменьшение костного вещества вместе с уменьшением объема кости, ее толщины. Различают эксцентрическую, наи­более часто встречаемую форму атрофии кости, кото­рую можно охарактеризовать как остеопороз плюс уменьшение объема кости. При этой форме имеются все признаки диффузного остеопороза, а также умень­шение наружного диаметра коркового слоя, наружно­го диаметра кости, внутренний же диаметр кости, т. е. костномозговой канал, увеличивается. Наиболее яр­ким примером эксцентрической атрофии является культя кости после ампутации или кость при тубер­кулезном поражении.

При концентрической атрофии все размеры кости уменьшаются пропорционально, отношение же тол­щины кортикального слоя к костномозговому каналу остается таким же, как и в норме. Эта форма атро­фии встречается гораздо реже, чем эксцентрическая, и то только в случаях длительных заболеваний в молодом возрасте.

В зависимости от причины различают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию, возникающую от давления (см. рис. 22).

57

Нейротрофическая атрофия развивается при пов­реждении и заболевании спинного мозга или пери­ферических нервных стволов. Гормональная атрофия наблюдается чаще всего при поражении щитовидной железы. Атрофия от давления — локальная атрофия, развивающаяся вследствие воздействия какого-нибудь образования на тот или иной участок кости (аневризм аорты, костная опухоль давит на другую кость и т. д.). Корковый слой при атрофии от давления всегда сохраняется, как бы он ни был истончен. В этом отличие от краевой деструкции. Остеопороз, как и атрофия — процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться.

Остеосклероз. Остеосклероз — изменив кост­ной структуры прямо противоположное остеопорозу, т. е. характеризующееся уплотнением кости без уве­личения ее размеров.

Развитие остеосклероза наступает вследствие на­рушения равновесия между костеразрушительным и костеобразовательным процессом в сторону преобла­дания последнего. Остеосклероз может быть физио­логическим и возникшим на почве патологических процессов. Физиологический, функциональный скле­роз чаще выявляется в зонах роста, на суставных впадинах. Остеосклероз, возникший на почве патоло­гических процессов, подразделяют на воспалительный, посттравматический, токсический и реактивный. Скле­роз реактивный возникает как реакция на дистро­фические, опухолевые и прочие процессы. Токсический склероз наблюдается при хронических отравлениях мышьяком, фосфором и другими ядами.

Рентгенологические признаки остеосклероза: утол­щение костных трабекул и уменьшение межтрабеку-лярных пространств. Вышеприведенные признаки ха­рактеризуются следующим: а) проявлением мелко -петлистой, груботрабекулярной структуры губчатого вещества, б) утолщением кортикального слоя кости с неровным внутренним контуром, в) сужением про­света костно-мозгового канала, иногда с полным за­крытием его, г) резким выступанием тени кости на фоне затенений от окружающих мягких тканей (рис. 13).

58

Остеосклероз, так же как и остеопороз, может рентгенологически проявляться в двух видах — пят­нистом и равномерном. По местоположению и протя­жённости поражения остеосклероз может быть мест­ным, ограниченным, распространенным и системным. Высшую степень остеосклероза называют слоновостью или эбурниацией. Рентгенологическая картина эбурниации весьма показательна: вся кость состоит как бы из компактной кости без при­знаков наличия костномозго­вого канала (мраморная бо­лезнь).

Гиперостоз — это ос­теосклероз плюс увеличение объема, утолщение кости (см. рис. 13). Такое состояние пря­мо противоположно атрофии. Гиперостоз — это утолщение кости за счет периостального костеобразования, он наблю­дается при хронических ос­теомиелитах, сифилисе, бо­лезни Педжета.

Различают гиперостоз од­ной или нескольких костей, например, при сифилисе, бо­лезни Педжета и гиперостоз генерализованный, когда на­блюдается поражение всех длинных костей скелета при хронических заболевания легких: хроническом абсцес­се, длительно текущих хрони­ческих пневмониях, раке лег­ких.

Различают также гормональные гиперостозы, к примеру, увеличение объема костей при акромегалии.

Эностозом называют увеличение массы кости за счет склероза эндооста.

Деструкция кости — это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью,

59

проявляющееся на рентгенограмме просветлениями различной выраженности. В зависимости от характе­ра замещающей кость патологической ткани деструк­цию подразделяют на воспалительную, опухолевую, дегенеративнодистрофическую и деструкцию от заме­щения чужеродным веществом. Все эти патологиче­ские структуры являются «мягкотканным» субстра­том, обусловливающим общий симптомокомплекс — просветление. Различная выраженность последнего на рентгенограммах зависит от размеров очага деструк­ции и толщины перекрывающего его. массива осталь­ной кости и всех окружающих мышц, а также дру­гих мягких тканей.

Тщательный анализ скиалогических данных, характеризующих симптомокомплекс просветления в кости, нередко позволяет установить его патоморфологическую сущность.

Воспалительная деструкция. Разли­чают специфическую и неспецифическую воспали­тельную деструкцию. Основой неспецифической вос­палительной деструкции является гной и грануляци­онная ткань, что характеризует сущность гнойного остеомиелита. В начале процесса контуры очага нечеткие, смазанные; в последующем костная ткань в окружности очага деструкции уплотняется, склеротизируется, а сам очаг деструкции превращается в полость с толстыми, плотными, хорошо сформирован­ными стенками, нередко с секвестральным содержи­мым. В процесс вовлекается надкостница, возникают обширные периостальные разрастания.

Специфическая воспалительная деструкция — это туберкулез, сифилис и др, при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Де­струкция при этих заболеваниях отличается по локали­зации, форме, размерам и характеру очагов, а также особенностью реакции со стороны окружающей кост­ной ткани и надкостницы. Очаг деструкции при ту­беркулезе, как правило, располагается в губчатом веществе эпифиза, он небольших размеров, округлой формы без или с очень незначительной склеротиче­ской реакцией вокруг. Реакция надкостницы чаще отсутствует (рис. 14).

Гуммозный сифилис, наоборот, характеризуется

60

множественными мелкими очагами деструкции про­долговатой формы, располагающимися в корковом слое диафизов и сопровождающимися значительным реактивным утолщением коркового слоя за счет эндостального и периостального костеобразования.

Опухолевая деструкция. Деструкция на почве злокачественной опухоли характеризуется на­личием сплошных дефектов вследствие разрушения всей костной массы как губчатого, так и коркового слоя в связи с инфильтрирующим ее ростом (рис. 15).

61

При остеолитических формах деструкция обычно начинается с коркового слоя и распространяется к центру кости, имеет смазанные, неровные контуры, сопровождается обрывом и расщеплением краевой компактной кости. Процесс в основном локализуется в метафизе одной кости, не переходит в другую кость и не разрушает замыкающую пластинку суставной головки, хотя эпифиз или его часть может быть рас­плавлена совсем. Сохранившийся свободный конец диафиза имеет неровный, изъеденный край.

Деструкция при остеобластическом или смешан-

ном типе остеогенных сарком характеризуется соче­танием участков разрушения кости, которые отлича­ются наличием хаотической костной структуры с из­быточным атипичным костеобразованием; проявляю­щимся округлой или веретенообразной тенью вокруг мало разрушенной основы кости. Основным призна­ком, свидетельствующим о злокачественном характе­ре указанных опухолей, остается отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизмененной костью, а также разрушение коркового слоя (рис. 16).

Много общего имеют остеолитические метастазы и миелома по картине деструктивного просветления, которое проявляется в виде округлых, резко очер­ченных дефектов кости и характеризуется множест­венностью и полиморфностью (разной величины) по­ражения.

Доброкачественные опухоли, анатомо-морфологически построенные из мягкотканного субстрата (хон­дромы, гемангиомы, фиброзные дисплазии и др.), рентгенологически проявляются также деструктивным симптомокомплексом. Однако здесь нет прямого и непосредственного разрушения кости патологической тканью, а имеется в сущности атрофия от давления тканью самой кости (фиброзной, хрящевой, сосуди­стой). Поэтому при указанных заболеваниях право­мерно использование термина — «участки просветле­ния», этим самым подчеркивается доброкачествен­ность имеющегося процесса.

Участки просветления при доброкачественных опухолях указанного типа имеют овально-округлую правильную форму, однообразную структуру рисунка, ровные и отчетливо выраженные контуры, четко от­граниченные от кости. Кортикальный слой опухоли является продолжением компактной кости здоровых участков; отсутствуют реактивные костные измене­ния в виде остеопороза в окружности опухоли и периостальные наслоения. Кортикальный слой кости в области опухоли может быть резко истончен, но он всегда сохраняет свою целостность. Если будет выяв­лен разрыв, перерыв его, то это часто является свиде­тельством злокачественного перехода и тогда право­мерно предполагать истинную опухолевую де­струкцию.

63

Дегенеративно-дистрофическаяде- струкция. При ней замещающим субстратом яв­ляется фиброзная, неполноценная остеоидная ткань с участками кровоизлияний и некроза, окрашенными в темно-коричневый цвет (бурая опухоль). К этой группе деструкции относятся: киста, гиганто-клеточная опухоль (остеобластокластома) и множественные кисты при болезни Реклингаузена. Рентгенологичес­кая картина при этих процессах проявляется нали­чием деструктивного симптомокомплекса. При соли-тарной кисте выявляется единичный круглый очаг или фокус деструкции округлой формы, окаймлен­ный со всех сторон склеротизированной костной ка­емкой, иногда имеющей крупноячеистый рисунок из-за наличия внутренних перекладин.

Отличие болезни Реклингаузена от солитарной кисты только в том, что первая имеет множествен­ность поражений и в деструктивных очагах чаще не бывает перекладин, т. е. полости большей частью с однородным рисунком.

При гигантоклеточной опухоли (остеобластокластоме) будет выявляться одиночный крупный фо­кус деструкции в метаэпифизарном отделе кости с множественными крупными ячейками (в виде мыльных пузырей) — ячеистая форма; или в виде краевого деструктивного дефекта с четко ограничен­ными контурами — литическая форма остеобластокластом.

Деструкция от вытеснения. При этой форме деструкции нормальная кость вытесняется жиролипоидными веществами (при ксантоматозе) или продуктами кожных выделений, слущиваний (при холестеатоме).

При ксантоматозе, главным образом в плоских костях, особено в черепе, будут выявляться множе­ственные очаги деструкции в виде сплошных дефек­тов с изъязвленными контурами различной формы и величины без признаков периостальной реакции.

При холестеатоме в височной кости рентгенологи­чески обнаруживается довольно четкое просветление с ровными контурами, локализующееся чаще всего в антруме.

Остеолиз. Это полное рассасывание кости без

64

замещения ее какой-либо патологической тканью. В этом отличие остеолиза от деструкции.

Остеолиз возникает при заболеваниях центральной нервной системы (табес, сирингомиелия), при повреж­дениях периферических нервов, при отморожениях, эндартериите и т. д.

Рентгенологическая картина остеолиза такая же, как и при деструкции, она проявляется просветления­ми различной формы и величины. Характерная осо­бенность остеолиза в его локализации, т. к. остеолизу подвергаются самые периферические и свободные участки скелета: ногтевые отростки, суставные кон­цы костей, а деструкция располагается в любом отде­ле кости. При остеолизе рассасывается вся кость: корковый слой, губчатая кость и субхондральная пла­стина.

Остеонекроз — это омертвение участка кос­ти вследствие нарушенного питания. Патоморфологической основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного ве­щества, в связи с чем плотные элементы в некротиче­ском участке преобладают, и на единицу веса мерт­вой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. Некроз участка кости наступает в резуль­тате недостаточного или полного прекращения крово­снабжения, а живая костная ткань, окружающая омертвевший участок, обычно гиперемирована и про­цессы всасывания в ней усилены по сравнению с нор­мой. При остеонекрозе на границе между некротиче­ским участком и окружающей живой костью разви­вается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Различают септический и асептический остеонекрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остео-хондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях, возникающих у работников определенных профессий (кессонщиков, водолазов, высотников). Септические или инфекционные некрозы возникают при воспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина остеонекрозов явля­ется отображением патоморфологической сущности и характеризуется следующими признаками: повы-

₆₅

шенной интенсивностью некротизированной кости; полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на гра­нице уплотненного участка и полосы просветления, остеопорозом окружающей здоровой ткани.

По рентгенологической картине асептический ос-теонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина по­граничной полосы — последняя при инфекционном процессе широкая, грубая.

Иногда трудно бывает также различить интенсив­ную костную структуру при остеонекрозе и при остео­склерозе, хотя это совсем различные по своей сущ­ности процессы. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и ос­теосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно.

Секвестрация и секвестры. Это процесс отторжения омертвевшего участка кости. Секвестром называется некротизированный костный фрагмент, отторгшийся от живой материнской кости и находя­щийся в специальной полости (секвестральной короб­ке), содержащий гной или грануляционную ткань. Секвестрация — это последующая фаза септического инфекционного остеонекроза.

Рентгенологическая оценка секвестра складывает­ся из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон.

В зависимости от костной структуры, секвестры делятся на губчатые и компактные (кортикальные). Губчатые секвестры — это чаще эпифизарные фраг­менты туберкулезного происхождения, а компактные, возникающие при поражении диафиза, имеют остеомиелитическое происхождение (рис. 17).

Кортикальные секвестры в свою очередь подраз­деляются на две группы — циркулярные и сегментар­ные.

Циркулярный секвестр — это омертвевший учас­ток кости во всю толщину на протяжении всего ци-

66

линдра длинной трубчатой кости. Сегментарным секве­стром называют участки некроза кости только на протяжении какого-то сег­мента, а не всего цилиндра кости.

Как циркулярные, так и сегментарные секвестры бывают периферическими и центральными. Если омерт­вевают слои кости, распо­ложенные ближе к надко­стнице, то образуются пе­риферические (наружные) секвестры. При омертвении участков кости, располо­женных ближе к костно­мозговому каналу, образу­ются внутренние (централь­ные) секвестры.

В зависимости от распо­ложения по отношению к секвестральной коробке раз­личают секвестры: распо­лагающиеся внутри поло­сти; располагающиеся вне полости (в мягких тка­нях); проникающие (пене-трирующие), т. е. один ко­нец секвестра находится в мягких тканях, а другая часть располагается в сек­вестральной полости.

Оссифицирующий периостит. Надкостни­ца в норме и при мягкотканном утолщении (сероз­ный, гнойный, альбуминозный, фиброзный периости­ты и др.) при рентгенологическом исследовании не образует тени и не выявляется. Она становится ви димой только при обызвествлении утолщенной над­костницы. Сроки начала обызвествления периостита у детей на 7—8, у взрослых на 12—14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).

67

Различают следующие оссифицирующие периости­ты: линейные; слоистые или луковичные; бахромча­тые или разорванные; кружевные или гребневидные; игольчатые или спикулообразные; и особую форму периостита в виде так называемого приподнятого (злокачественного) козырька.

Линейный периостит. На рентгенограм­мах параллельно тени коркового слоя кости и несколь­ко кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком.

Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего о гематогенном остеомиелите или об обострении хронического воспа­ления.

Слоистый, луковичный периостит. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться не­сколько чередующихся между собой светлых и тем­ных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг над другом. В основе этого явления лежит волнообразный, толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных за­болеваниях (рис. 18).

Первое проявление заболевания сопровождается периоститом, потом наступает пауза в росте, за время которой образуется оссификация надкостницы. По­вторное прогрессирование процесса ведет к образова­нию новых слоев оссифицирующего периостита, что и создает картину луковичного многослойного обыз­вествления надкостницы.

Разорванный, бахромчатый периос­тит — последующая фаза линейного периостита, ког­да скопившийся под утолщенной надкостницей гной, прорывающийся в мягкие ткани и множественные нарушения целостности надкостницы формируют ра­зорванную, бахромчатую форму.

Кружевной или зобневидный периос­тит является типичным для третичного сифилиса. Его рисунок на рентгенограмме является отображени­ем множественных периостальных и субпериостальных гумм, расположенных в области диафиза длин­ных трубчатых костей (чаще большеберцовой). Гум-

68

мы на рентгенограммах проявляются в виде множест­венных не очень четких продолговатых просветле­ний на фоне выраженного склероза, слившегося с корковым слоем периостальных наслоений.

Игольчатый, спикулообразный пери­остит — довольно демонстративная форма перио-стальной реакции, проявляющаяся образованием мно­гочисленных тонких отростков (spiculae), растущих перпендикулярно к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кро­веносных сосудов. Эта форма периостита раньше счи­талась патогномоничной для остеогенной саркомы. В настоящее время уже известно, что такой лучистый рисунок с поперечной исчерченностью может наблю­даться при медленно текущем остеомиелите и сифи­литическом поражении кости.

Оссифицирующий периостит в виде приподнятого козырька. Сущностью его яв­ляется то, что опухолевый процесс из середины кости,

69

прорастая кортикальный слой, отодвигает над­костницу, в которой возникают реактивные измене­ния в виде оссифицирующего периостита. В после­дующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной на границе опухолевой массы и нор­мальной неизмененной кости. Наличие этого симпто­ма свидетельствует об относительно медленном росте опухоли. При быстром ее росте периостальная реак­ция бывает маловыраженной или отсутствует вообще и этот симптом не успевает оформиться.

Изменение окружающих тканей

В нормальных условиях мягкотканный субстрат вокруг кости отображается на рентгенограмме до­вольно отчетливо, в виде гомогенной, средней интен­сивности тени, выявляемой на фоне кости с одной стороны и на фоне воздушного пространства с дру­гой. Процессы, при которых наблюдается обызвест­вление мягких тканей вокруг костей многочисленны. Наиболее часто это травматические оссифицирующие миозиты, невропатические обызвествления, обызве­ствления и окостенения в мышцах на почве опухоле­вых процессов.

Оссифицирующий миозит на рентгенограммах представляется тенью неправильной формы с нечет­кими контурами малой интенсивности, тень распола­гается на некотором расстоянии от неизмененной кости. Со временем тень уплотняется, может даже слиться с костью конечности, представляясь как бы разрастанием последней.

Невропатические (трофоневротические) обызвеств­ления и окостенения мягких тканей чаще наблюдаются при табесе, сирингомиелии, травмах спинного мозга, крупных нервов и т. д. Рентгенологически они пред­ставляются в виде малоинтенсивных хлопьевидных те­ней, что обусловливается отложением в тканях изве­стковых солей чаще вокруг суставов конечностей. Эти обызвествления чаще располагаются продольно по отношению к кости, что является диагностическим критерием при дифференцировании их от обызвеств­лений при саркоме кости, тени которой обычно рас­полагаются поперечно к длиннику кости.

70

Обызвествления и окостенения мягких тканей при злокачественных опухолях представляются в виде малоинтенсивных пятнистых теней, локализующихся в центре и по периферии опухоли. При остеогенных саркомах обызвествления в мягких тканях часто об­наруживаются в области деструкции кости или по­близости у разрушенного коркового слоя в виде пере­плетающихся нитевидных теней, которые имеют по­перечное расположение к длиннику кости или в виде рассеянных мелких глыб обызвествлений, располо­женных в толще опухоли (см. рис. 15, 20).

Изменение формы кости

Обезображивания кости могут быть весьма разно­образными. Встречаются деформации по типу искрив­лений: дугообразные (саблевидные) — при сифилити­ческом поражении большеберцовой кости; угловые— после травмы; S-образные при врожденных дефор­мациях. Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, рез­кие, с указанием направления выпуклости искривле­ния. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные и иметь в виду, что эта симптоматика нередко бывает связана с симпто­мами изменения рисунка кости и т. д.

Изменение величины кости

Этот симптом связан с деформацией кости, при которой обязательным бывает изменение размеров кости и наоборот, часто изменение величины кости сопровождается нарушением обычной ее формы. Из­менение величины кости бывает в виде укорочения или удлинения. Удлинение бывает при хронических воспалительных процессах, которые вызывают усилен­ный рост той или иной кости. Укорочение нередко является следствием неправильно сросшихся пере­ломов.

Изменение объема кости

При характеристике объема имеют в виду, утол­щение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз)— остеосклероз плюс увеличение объема кости.

71

Различают гиперостоз функ­циональный (рабочая ги­пертрофия кости при дли­тельной увеличенной на­грузке) и гиперостоз на почве различных заболева­ний (травмы, воспаление, следствие гормональных на­рушений и др.). Когда го­ворят о гиперостозе, имеют в виду увеличение попереч­ника кости на значитель­ном его протяжении.

Экзостоз — избыточ­ное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз — разраста­ние костной ткани в сто­рону мозгового канала.

Вздутие кости — увеличение объема кости, но с уменьшением количе­ства костного вещества, за счет разрастания патологи­ческого мягкотканного суб­страта. Последними могут быть хрящ — при энходроме, продукты дегенератив­ного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли

и т. д. Истончение кости. Этот симптомокомплекс изложен в разделе «Изменение структуры кости».

ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ В КОСТЯХ ПО ОБЩЕПРИНЯТЫМ СКИАЛОГИЧЕСКИМ СВОЙСТВАМ

Характеристика по положению. По локализации поражения — изменения в костях при­нято разделять на местные, регионарные, распро­страненные и системные. Так обычно классифициру­ют остеопорозы, остеосклерозы в костях.

72

Местные поражения — изменения необходимо де­тализировать в зависимости от того, в какой части кости располагается процесс: в эпифизе, метафизе или диафизе. Определение местоположения процесса в кости имеет часто решающее диагностическое зна­чение: туберкулезные заболевания костей преиму­щественно располагаются в эпифизе, опухоли — в метадиафизе, остеомиелиты чаще локализуются в диафизах ближе к метафизам.

Регионарными процессами считаются такие, когда поражение захватывает целую анатомическую об­ласть (сустав); если процесс занимает всю конечность, то это считается распространенным поражением; если весь скелет, то это называют системным процес­сом. Имеется целая группа системных заболеваний, к которым относят различные виды рахита, детскую цингу, несовершенное окостенение, мраморную бо­лезнь. Последняя в отличие от предыдущих характе­ризуется системным остеосклерозом.

Характеристика по числу поражений. В костях могут быть процессы монооссальные (с оди­ночным очагом или фокусом, как например, остеогенные саркомы). Туберкулезные заболевания суставов, как правило, бывают в обеих костях, составляющих сустав. Множественные поражения в костях наблю­даются при метастазах злокачественных заболеваний, миеломной болезни, остеохондрозах и др.

По форме поражения в костях чаще бывают круг­лые, округлые (очаги туберкулеза, миелома, метаста­зы) и неправильной формы. Иногда поражения в ко­стях имеют своеобразную форму типа «географической карты» (ксантоматоз).

По размерам поражения в костях удобнее подразделять на очаговые и фокусы.

Мелкоочаговые поражения в костях (в диаметре до 0,3 см) выявляются при лейкозах и ретикулозах. Очаговые тени средние (5 мм) и крупные (до 1 см) являются рентгенологическим отображением таких костных процессов, как метастатические опухоли, миелома, туберкулезные поражения и др. Фокусы поражения — крупнее 1 см, как деструктивные про­светления, являются характерными для многих опу­холей как доброкачественных (хондромы, остеохон-

73

дромы), так и злокачественных (остеолитические сар­комы, метастазы в костях), а также для фиброзных остеодистрофий, дегенеративно-дистрофических дест­рукции) костная киста, гиперпаратиреоидная остеоди-строфия, гигантоклеточная опухоль, болезнь Педжета — деформирующий остит) и др. заболеваний, в основе которых лежат морфологические изменения в размерах больше 1 см.

Интенсивность теней и просветлений в костях. По интенсивности затенения удобнее подразделить на 3 вида: 1 - тень слабой интенсив­ности, когда имеется уплотнение кости, но сохраняет­ся ясная костная структура; 2 - затенение средней интенсивности, когда уплотнение проявляется пере­стройкой костной структуры в сторону превращения в картину компактной кости, но с сохранением кост­номозгового канала, если процесс локализуется в длинной трубчатой кости; 3 - тень большой интен­сивности, если костная структура затенения представ­ляется в виде выраженной картины компактной кос­ти с полным закрытием костномозгового канала — эбурниация — слоновость кости).

Просветления в костях. Под понятием просветления в кости подразумевается участок, где отсутствует костная структура. В этом отличие про­светления от разреженной костной структуры при остеопорозе, где нормальные элементы картины костной ткани сохраняются. Просветления следует также дифференцировать от дефекта кости. Дефекты кости хотя также рентгенологически проявляются участка­ми отсутствия костной структуры, но анатомо-морфологически здесь нет замены костной ткани какой-либо другой патологической тканью или же мягкотканным компонентом кости, что является основой формирова­ния симптомокомплекса деструктивного просветления. Просветления подразделяются на неинтенсивные и выраженные.

Неинтенсивные просветления, как правило, не­больших размеров и на рентгенограммах они нерезко выделяются на фоне нормальной структуры, окружа­ющей кости. Выраженные просветления характеризу­ются большими размерами и четкостью контуров, что позволяет сразу их обнаружить на снимке.

74

Контуры кости и контуры теней в костях. В норме контуры кости бывают гладкими и четкими, за исключением некоторых естественных неровностей, какими являются бугристости, куда при­крепляются мышцы. При заболеваниях контуры ста­новятся смазанными: волнистыми, бугристыми и за­зубренными. Контуры теней и просветлений в костях бывают также четкими и расплывчатыми. Часто только по анализу этого скиалогического показателя удается отличить доброкачественный процесс от злокаче­ственного, определить длительность заболевания и т. д.

Динамика рентгенологических изме­нений во времени. Эта скиалогическая особен­ность порой имеет в остеологии решающее значение для выявления первых объективных признаков забо­левания вообще (линия перелома, в некоторых случа­ях, становится видимой только при повторных рент­генологических исследованиях). Доброкачественные опухоли костей отличаются от злокачественных ста­бильностью повторных рентгенологических данных, полученных через различные промежутки времени.

РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Основным и наиболее часто встречаемым симпто­мом в таких случаях является сужение суставной щели или полное ее отсутствие, что свидетельствует о гибели суставных хрящей. Сужение суставной щели может быть равномерным (на всем своем протяже­нии) и неравномерным — тогда говорят о деформации суставной щели, в основе которой находятся ограни­ченные нарушения целостности хрящей.

Полное отсутствие суставной щели с переходом костных балок одной кости на другую называется анкилозом (рис. 21). Анкилоз может быть пол­ный и неполный (частичный)— при сохранении су­ставной щели на ограниченных участках. Может иметь место врожденное отсутствие сустава (суставной щели)— тогда говорят о конкресценции, которая име­ет типичную локализацию — мелкие суставы конеч­ностей, позвонки.

75

Изменение замыкательных (субхонд р а льных) пластинок. Оно может проявляться в виде усиления интенсивности ее тени, что свидетель­ствует об уплотнении при артрозах, остеохондрозах позвонков), или наоборот, в виде истончения, проры­ва или полного отсутствия, что является результатом рассасывания, нарушения целостности или расплав­ления за счет деструктивного процесса (туберкулез суставов, гнойные артриты и т. д.).

76

Деструкции сус­тавных отделов ко­стей. Под этим симпто­мом подразумевается нали­чие разрушения костей, на­ходящихся в пределах су­ставной капсулы и вблизи ее вне сустава или под за-мыкательной пластинкой.

Очаги деструкции про­являются в виде участков просветления при целостно­сти замыкающих пласти­нок, тогда форма сустава сохраняется; при их разру­шении в области суставной головки и суставной по­верхности будут опреде­ляться различной формы и величины дефекты, обус­ловливающие нарушения нормальной формы суста­ва.

Деформация сус­тавных отделов ко­стей. Обезображивание су­ставных концов и суставных поверхностей, как правило, основной симптом при ар­трозах. Деформация бывает следующая: в виде уп­лощения как головки, так и суставной впадины; углубления суставной впадины; губовидных разрастаний по краям суставной головки и про­тиволежащей поверхности суставной впадины; в виде удлинений замыкающих пластинок в горизонтальном направлении (при остеохондрозах позвонков) и др. Наблюдаются деформации суставных краев костей в виде заострений треуголь­ной, а также клювовидной формы. Послед­ние являются типичными для деформирующего спондилеза, в основе которого лежит обызвествление про­дольных связок у места прикрепления к краям поз­вонков в области замыкательных пластинок.

77

Высшей степенью деформации суставных отделов костей является нарушение нормальных соотношений в суставе, что лежит в основе целой нозологической единицы — вывихов. Последние принято подраз­делять на полные и неполные, а также на травмати­ческие и патологические. Рентгенологическая диаг­ностика вывихов основывается на типичных призна­ках: если головка кости располагается полностью вне сустава — это полный вывих, если частично — то неполный. При патологическом вывихе также выяв­ляются изменения в виде деструкции или деформации головки или суставной впадины, предшествовавшие вывиху.

Значительно реже встречаются симптомы, связан­ные с уплотнением, обызвествлением мягкотканных компонентов, составляющих сустав: обызвествление капсулы, хрящей, связок и сухожилий, а также вну­трисуставные образования (внутрисуставные мыши) и симптом расширения суставной щели.

ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ