Глава VI рентгенокардиология методы исследования

Основным методом исследования сердца и приле­жащих к нему крупных сосудов является рентге­носкопия. Она должна проводиться, как правило, в проекциях: прямой, первой и второй косой, иногда и в левой боковой.

Прямая проекция — больной обращен лицом к экрану или к кассете с пленкой; первая (правая) ко­сая проекция — больной должен быть повернут пра­вым плечом к экрану или кассете под углом около 45°; вторая (левая) косая проекция — исследуемый стоит левым плечом к экрану с поворотом на 45°. Рентгеновская трубка во всех проекциях находится сзади больного.

Критерием правильности поворота исследуемого в косых проекциях считается положение грудинного конца ключицы, который должен выступать кпереди от позвоночника на 3-4 см.

Рентгенография. Рентгенография сердца и сосудов должна проводиться с короткой выдержкой и только обзорная, т. е. на пленках 30X40 см или 24x30, чтобы получилось отображение всей грудной клетки с легочными полями.

Телерентгенография — рентгенография на отдалении; снимок делается при кожно-фокусном расстоянии не менее двух метров.

Рентгенография сердца с контрасти-рованным пищеводом (рис. 33, а, б, в).

Пищевод проходит позади сердца, поэтому при увеличении размеров сердца происходит изменение в положении пищевода. Последний оттесняется кзади

125

по дуге различного радиуса. Сущность методики за­ключается в измерении дуги круга оттесненного пище­вода. Если пищевод на уровне левого предсердия в 1-й косой проекции оттесняется к позвоночнику по кругу с малым радиусом (до 7 см), это свидетельст­вует в большинстве случаев о превалировании стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Если же от­теснение пищевода на этом уровне будет по дуге большого радиуса, то говорят о преобладании недо­статочности митральных клапанов. Эта методика применяется также для выявления правостороннего положения дуги аорты, расширения ветвей легочной артерии, неправильно отходящих от дуги аорты вет­вей ее.

Томография. Применяется как специальный метод для уточнения некоторых анатомоморфологических деталей, полученных на обзорных рентгено-126

граммах; обычно приходится делать 3 классических среза: срединный, передний и задний.

Рентгенокимография — способ объектив­ной регистрации пульсаторных движений сердца на пленке с помощью специальной приставки к рентге­новскому аппарату. Контуры сердечно-сосудистой тени на рентгенограммах получаются в виде зубцов, имеющих следующие формы:

Крючковидные зубцы—отображающие пульсацию желудочков.

Двойные зубцы — свойственны пульсации пред­сердий, зубцы копьевидной формы — характерны для сокращений аорты и легочной артерии.

Зондирование сердца. Исследование с по­мощью специальных рентгеноконтрастных зондов, вводимых в полость сердца через плечевую вену. Этот метод позволяет измерять давление в полостях сердца и крупных сосудах, определять газовый состав крови,

127

взятой раздельно от каждой полости, а также дает возможность получить представление о минутном объеме сердца, легочно-сосудистом сопротивлении и др. Ангиокардиография — это серийная рент­генография полостей сердца и сосудов после введения в них контрастного вещества через венозный путь (через плечевую вену). Если ангиокардиография про­водится после зондирования, то такое исследование называется катетеризационной (селективной) ангиокар­диографией (рис. 34). Метод позволяет получить пред­ставление о форме, размерах полостей, путях крово­тока и мн. др.

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

При рентгенологическом изучении сердца и сосу­дов придерживаются определенной последовательно­сти. Изучение начинается с исследования легких, обращается внимание на состояние легочного рисунка корней, подвижность диафрагмы и т. д. Затем изуча­ется состояние скелета грудной клетки (по рентгено­граммам) и только после этого приступают к исследо­ванию сердечно-сосудистой тени и изучают положе­ние, форму, величину, смещаемость и пульсацию сердца и сосудов.

Сердце и сосуды при рентгенологическом исследо­вании отображаются в виде интенсивной срединной тени на фоне светлых легочных полей. Контуры сер­дечно-сосудистой тени состоят из дуг, которым соот­ветствуют отдельные полости — камеры сердца и при­лежащие крупные сосуды.

Срединная тень состоит из двух отделов: сосуди­стой части и собственно сердечной тени. Сосудистая часть — вытянутая продолговатая, в нижнем отделе переходит в сердечную тень; место перехода сосуди­стой тени в сердечную называется атрио-вазальным углом или талией сердца, этим подчеркивается наибо­лее узкий участок сердечно-сосудистой тени. Талия сердца очень важная деталь в изучении сердца и крупных сосудов. По ее выраженности определяют

128

конфигурацию, положение сердца, а также размеры отдельных его полостей.

Анатомическим субстратом сосудистой тени яв­ляются : аорта — восходящая, дуга и часть нисходяще­го отдела ее; верхняя полая вена; легочная артерия.

Положение сердца. На положение и форму сер­дечно-сосудистой тени влияет очень много факторов.

Принято различать три основных положения серд­ца — вертикальное, косое и поперечное (горизонталь­ное). Положение сердца определяется углом наклона, который представляет угол, образованный длинником сердца и горизонталью, проведенной через верхнюю точку правого купола диафрагмы. Длинником сердца называется линия, соединяющая правый атриовазальный угол с верхушкой левого желудочка.

При вертикальном положении сердца угол накло­на равен примерно 55°, талия сердца выражена очень слабо, основание сердечной тени соприкасается с диа­фрагмой на небольшом протяжении. При косом по­ложении сердца угол наклона равен примерно 45°, талия видна, площадь соприкосновения сердца с диа­фрагмой больше, чем при вертикальном положении. Поперечное положение сердца характеризуется углом наклона равным примерно 35°, сердце широко «ле­жит» на диафрагме — «распластано» и отличается наличием глубокой талии.

Указанные формы положения сердца отражают в некоторой степени конституцию человека: вертикаль­ное положение в основном встречается у астеников, косое — у нормостеников и поперечное положение является характерным для людей пикнической кон­ституции.

Форма сердца. Конфигурация сердца тесно связа­на с положением сердечно-сосудистой тени. «Капель­ное» сердце — это вертикально расположенное сердце, характеризующееся длинным сосудистым пучком и небольшой сердечной тенью, занимающей срединное положение. «Лежащей» формы сердце - это сердце с поперечно расположенной тенью, коротким сосуди­стым пучком, «глубокой» талией. Степень выражен­ности талии характеризует ту или иную форму сер­дечно-сосудистой тени при заболеваниях сердца и при пороках. Принято обозначать при патологических

129

состояниях митральную конфигурацию и аортальную. При митральной конфигурации талии сердца не бу­дет, она сглажена или на месте талии даже будет определяться «выбухание», дополнительная дуга; наоборот, при аортальной конфигурации будет глу­бокая талия — отчетливое углубление на месте пере­хода сосудистого пучка в сердечную тень, как прави­ло, по левому контуру. Однако употребление термина митральной или аортальной конфигурации правомоч­но только при исключении конституциональных особенностей исследуемого плюс данные, свидетель­ствующие о действительном наличии того или иного порока сердца.

Размеры сердца. О размерах сердца судят по ве­личине всей срединной тени во взаимосвязи с разме­рами легочных полей. О размерах камер сердца мож­но получить представление по выраженности отдель­ных дуг сердечно-сосудистого силуэта, изученных в различных проекциях.

Прямая проекция. В прямой проекции бу­дут отчетливо видны два контура сердечно-сосудистой тени: правый и левый. На правом контуре будут видны две дуги, а на левом контуре — четыре (рис. 35, 36).

Справа первая, верхняя, более плоская дуга обра­зована верхней полой веной и восходящей аортой. Вторая дуга, несколько закругленная, является дугой правого предсердия. Наружный контур этой дуги в норме выступает за край грудины на 1—0,5 см. Это является границей правого контура сердечной тени.

Слева первая, верхняя, короткая дуга является дугой аорты. У некоторых людей эта дуга довольно выбухает и ее обозначают как arcus prominens, пред­ставляющую вариант нормы.

Вторая дуга слева относится к легочной артерии. Третья дуга образована ушком левого предсердия. Четвертая, самая большая и резко выступающая в легочное поле, образована левым желудочком. По контуру этой дуги определяют левую границу сердеч­ной тени. В норме она располагается на 1—2 см кнут-ри от среднеключичной линии.

Первая косая проекция (рис. 37). В этой проекции отчетливо видны два светлых воздушных

130

пространства: спереди — ретростернальное, позади — ретрокардиальное. Ретрокардиальное пространство соответствует заднему средостению, ширина его равна на обычных рентгенограммах 2—2,5 см. Со стороны ретрокардиального пространства — по заднему конту-

ру сердца — будут видны три дуги: верхняя дуга соответствует аорте, средняя дуга образована левым предсердием, и ниже расположена третья дуга, обра­зованная правым предсердием. Граница между дуга­ми предсердий в нормальных условиях проводится мысленно с учетом анатомо-топографических данных.

Передний контур сердца, обращенный в ретростер-нальное пространство, состоит из следующих дуг: верхняя дуга образована восходящей аортой, средняя дуга принадлежит conus pulmonalis правого желудоч­ка, нижняя — левому желудочку. Последняя являет­ся наиболее выступающей дугой в легочное поле, од­нако в норме всегда остается светлая полоса между тенью сердца и грудной стенкой шириной в пределах 2—5 см.

Первая косая проекция считается проекцией для изучения предсердий сердца, особенно левого, а так­же путей оттока крови из обоих желудочков.

Вторая косая проекция. Она является проекцией для исследования размеров желудочков и изучения состояния аорты. По этой проекции изуча­ют также состояние путей притока крови обоих же­лудочков.

Во второй косой проекции сердце приобретает ок­руглую форму, передний контур его обращен в рет-

ростернальное пространство, задний — в сторону поз­воночника (рис. 38).

По переднему контуру обычно видны три дуги: в нижнем отделе — дуга правого желудочка, выше над ним — дуга правого предсердия и третья дуга — дуга восходящей части аорты располагается над сердечной тенью. Правый желудочек в этой проекции является наиболее выступающей частью тени сердца в легоч­ное поле, однако тень сердца в норме никогда не до­стигает тени грудной клетки, всегда должна оставать­ся светлая полоска шириной 3—5 см.

По заднему контуру сердца выступают две дуги: снизу — дуга левого желуДочка, над ним небольшой участок тени, соответствующий второй дуге — левому предсердию. В норме контур дуги левого желудочка может примыкать или на 1—2 см не доходить до пе­реднего контура позвоночника.

Изменение ширины просвета переднего и заднего средостений на уровне сердечной тени является ото­бражением увеличения размеров желудочков. Поэто­му в этой проекции проводят измерение дуг желудоч­ков, а по нему делают заключение о размерах сердца. В практике имеет значение не цифровое выражение увеличенных размеров желудочков, а определение того, за счет какой половины произошло увеличение размеров сердца — за счет левой или правой.

Определение проекции межжелудочковой перегородки (методика Фрея). Во второй косой проекции на экране или на рентгено­грамме восстанавливают перпендикуляр на середину прямой, соединяющей на уровне диафрагмы правую границу грудной клетки с местом сочленения ребра с позвоночником. Эта вертикальная линия будет соот­ветствовать перегородке между желудочками.

Определение путей кровотока серд­ца по рентгенологической картине. В полостях желудочков принято различать пути при­тока и оттока (Kirch). Пути притока располагаются по задним отделам полостей желудочков (неровные внутренние поверхности стенок); пути оттока распо­лагаются по передним (гладким) поверхностям желу­дочков, т. е. местах, расположенных ближе к отходя­щим от сердца сосудам.

133

При заболеваниях сердца изменения вначале на­ступают в путях оттока, а потом уже расширение происходит в путях притока.

В первой косой проекции определяются пути отто­ка обоих желудочков: увеличение второй дуги — conus pulmonalis свидетельствует об увеличении раз­меров правого желудочка — именно части, располо­женной к выходному отделу; увеличение третьей дуги свидетельствует о гипертрофии или расширении путей оттока левого желудочка.

Во второй косой проекции определяются пути при­тока обоих желудочков, которые занимают краеобразующее положение.

При измерении размеров сердца и его отделов меньшее значение имеют цифровые показатели, а бо­лее важным является зрительное впечатление, осно­ванное на соотношении сердечной тени с грудной клеткой. Поэтому небольшие изменения размеров сердца трудно доказуемы и бывают основаны на субъ­ективной оценке.

Смещаемость сердца. При изменении положения грудной клетки, особенно при наклонах, при глубоком дыхании сердце смещается на 1—2 см в ту или дру­гую сторону. Смещаемость сердечной тени и измене­ние его конфигурации при акте дыхания характери­зует состояние тонуса сердца.

Тонус сердца. Под тонусом сердца понимается со­стояние сердца, обусловленное физиологической контрактильностью его мускулатуры, что характери­зуется его нормальной конфигурацией. При заболева­ниях сердца, которые сопровождаются изменением его миокарда, наступает изменение тонуса мускулату­ры, что рентгенологически проявляется расширением его границ вследствие уменьшения контрактильной функции. Сердце при этом бывает «распластанным» на диафрагме, к которой оно прилежит широким ос­нованием.

Состояние тонуса мышцы сердца определяют по изменению величины угла наклона при вдохе и вы­дохе. При нормальном тонусе угол наклона и форма сердца мало меняются при дыхании. При понижен­ном тонусе происходит заметное изменение и угла наклона и формы сердца: при выдохе угол наклона

134

уменьшается, а основание сердца расширяется, сердце «распластывается» на диафрагме (симптом «теста на тарелке»). Изменения тонуса характерны для мио­кардитов, миокардиодистрофий и для заболеваний, объединяемых в группу миокардиопатий.

Пульсация сердца и крупных сосудов. На флюо­ресцирующем экране можно наблюдать отчетливую пульсацию сердца и магистральных сосудов, обуслов­ленную систолой и диастолой желудочков и больших сосудов; пульсация предсердий бывает менее отчет­ливой.

Рентгенологически пульсацию характеризуют по ритму, частоте, амплитуде и силе. По амплитуде пульсацию принято подразделять на глубокую (коле­бательные движения 7—8 мм); среднюю (4—6 мм); неглубокую (2—3 мм) и поверхностную (1—1,5 мм). Изменения пульсации являются часто дифференци­ально диагностическим подспорьем при заболевани­ях сердца. При аортальных пороках как при недоста­точности клапанов аорты, так и при стенозе устья аорты изменения теневой картины будут одинаковы­ми, различия будут в пульсации сердца. При недо­статочности клапанов будет глубокая и частая пуль­сация левого желудочка, а при стенозе отверстия пульсация будет тоже глубокая, но редкая, объяс­няемая затрудненным, замедленным прохождением крови. Своеобразна пульсация сердечно-сосудистой тени при стенозе левого венозного отверстия сердца: будут отмечаться глубокие сокращения правого же­лудочка и углубленные пульсации легочной артерии. Особый вид пульсации будет наблюдаться при выпотном перикардите: малая амплитуда пульсации сердечной тени при достаточной пульсации сосудов.

Практически характеристика пульсации при ис­следовании больных за экраном сводится к делению на нормальную, усиленную и ослабленную пульса­ции. В основе этого деления учитываются только сила, амплитуда и частота сердечных сокращений.

При усиленной пульсации четко выявляется боль­шая амплитуда каждого систоло-диастолического движения левого желудочка с небольшой частотой. Ослабленная пульсация отличается небольшой ампли-

135

тудой, меньшей четкостью сердечных сокраще­ний при уменьшенной или увеличенной их частоте. При изучении пульсации сердечно-сосудистой тени можно иногда выявить симптом «коромысла»—асин­хронного качания дуг левого желудочка и зоны лево­го предсердия, зависящей от толчка обратно посту­пающей крови при систоле левого желудочка в левое предсердие.

Исследование аорты. Наиболее удобной проекцией для исследования аорты является вторая косая. В этой проекции аорта располагается над тенью сердца и видна на всем протяжении: восходящая, дуга и нисходящая части. В овале, образуемом зад­ним контуром сердца, дугой аорты и позвоночником, видно светлое поле, называемое аортальным окном. У молодых людей тень аорты редко удается просле­дить на всем протяжении и только при уплотнении стенок и расширении ее полости она становится ви­димой, однако и в этом случае не все отделы бывают различимы в одинаковой степени. Нижняя часть дуги и начальный отрезок нисходящей части из-за того, что на нее происходит наложение тени позвоночника, выявляется не отчетливо. В верхнем отделе аорталь­ного окна проецируется тень легочной артерии, имею­щая косое направление кверху под углом около 45°. Размеры аорты колеблются в зависимости от методи­ки измерения, возраста исследуемых и др. факторов. При измерении во второй косой проекции диаметр аорты колеблется от 2 до 3 см.

ОБЩАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Общая рентгеносемиотика складывается из изуче­ния следующих характеристик: состояния ле­гочного рисунка, корней легких и скелета грудной клетки; изменения положения, формы и размеров сердца; изменения рисунка сердечно-сосудистой тени; изменения то­нуса и пульсации сердца.

Изменение состояния легочного рисунка и корней легких. Первоначальной задачей при рентгенологиче­ском исследовании сердца является изучение малого

136

круга кровообращения: определение наличия застоя в легких и легочной гипертензии.

Под понятием застоя в малом кругу подразуме­вается переполнение кровью венозного русла, к кото­рой присоединяется пассивная легочная гипертензия (М. Н. Иваницкая). Их основой является препятствие (стеноз) левого атриовентрикулярного отверстия — первый барьер на пути кровотока, который ведет к увеличению левого предсердия.

Ввиду того, что нет прямой зависимости между размерами левого предсердия и степенью застоя в малом кругу кровообращения, возникло учение о на­личии «второго барьера» на пути кровотока — реф­лекторный (компенсаторный) спазм мелких артерий малого круга, который препятствует отеку легкого, избыточному поступлению крови в венозное русло (Я. Ф. Китаев), что ведет к повышению давления в

137

артериальном русле малого круга — легочной гипер-тензии, которая называется активной гипертензией.

Рентгенологические признаки за­стоя в легких (венозного застоя, венозной гипертензии). Основным признаком является увеличе­ние корней в размерах за счет расширения венозных стволов, впадающих в левое предсердие; центральный отдел корня, образованный главными ветвями легочной артерии, не расширен. Тень корней теряет свою структурность, становится гомогенной, т. е. элементы их не дифференцируются, очертания тени корня не резкие. В некоторых случаях можно наблюдать полицикличные контуры правого корня за счет отечного набухания его лимфатических узлов.

При венозном застое легочный рисунок становится обильным вследствие расширения мелких сосудов и лимфостаза, а также и усиленным. Может наблю­даться некоторое «помутнение» легочных полей за счет повышения проницаемости стенок расширенных капилляров и пропотевания жидкости в альвеолы.

При венозном застое будет выявляться расши­рение вен верхней доли, которые часто приобретают вид «оленьих рогов». Этот симп­том нередко бывает очень демонстративным, так как при расширении вен верхней доли бывает сужение вен нижней доли. Объясняется это большей выражен­ностью вазоконстрикторов в венах нижней доли, чем в верхней (рис. 39).

При венозной гипертензии малого круга кровооб­ращения на всем протяжении легочных полей, осо­бенно ближе к периферии, часто будет выявляться мелкая сетчатость, обусловленная лимфостазом или индуративными изменениями в интерстициальной ткани. На рентгенограммах грудной клетки, сделан­ных малым (точечным) фокусом с короткой выдерж­кой, можно также видеть мелкоочаговые затемнения, образованные тангенциальной проекцией расширен­ных мелких сосудов с зоной лимфостаза вокруг них.

Одним из важных рентгенологических признаков, свидетельствующих о венозном застое, является появ­ление «горизонтальных» или «перегородоч н ы х» линий (линий Керли). Тени эти обычно мно­жественные, чаще 2—3, нередко до 10—15, распола-

138

гаются главным образом над костодиафрагмальными синусами, более заметны бывают справа. Ширина линий Керли колеблется от волосяной линии до 4 мм, длина их от 5 до 30 мм, располагаются они часто параллельно с промежутками от 1 см и более. От со­судистых линий они отличаются тем, что не дают разветвлений. Анатомическим субстратом этих линий считается утолщение междольковых перегородок вследствие расширения лимфатических сосудов и отечности интерстициальной ткани, отсюда более вер­ным анатомически считается определение их как «перегородочных» линий.

Другим рентгенологическим признаком, также свидетельствующим о венозном застое, является на­личие «плевральных линий», которые пред­ставляют линейные или узкие полосовидные тени, идущие по ходу костальной и междолевой плевры, обусловленные субплевральным лимфостазом и по­вышением венозного давления в легких.

Большинство этих рентгенологических признаков легко обратимы при устранении препятствий крово­тока, что еще раз подтверждает их застойное проис­хождение.

Легочная гипертензия. Рентгенологиче­скими признаками ее являются: выбухание и удли­нение протяженности ствола легочной артерии, вы­являемые по изменению ее дуги в прямой (рис. 39) и первой косой проекциях; расширение тени корней за счет увеличения диаметра артериальных сосудов с сохранением структуры тени, обогащение и усиле­ние легочного рисунка. При активной гипертензии изменения легочного рисунка будут происходить за счет артериального кровотока.

Признаками активной гипертензии являются: 1) появление или увеличение числа круглых теней поблизости от корней легких за счет ортогонально направленных, умеренно расширенных артериальных стволов; 2) увеличение калибра артериальных сосу­дов в центральных отделах легочных полей, которые приобретают неправильные очертания и извилистый ход и тень их теряется в виде обрубков — без тенден­ций к истончению (симптом «ампутации» сосудистых теней); 3) расширение теней артериального компонен-

139

та сосудистого рисунка — мелких артерий — в на­ружных отделах легочных полей также с внезапным обрывом («ампутацией») их, что свидетельствует о расширении артериальной ветви над спазмированным участком концевых разветвлений.

Другими симптомами легочной гипертензии яв­ляются затенения, обусловленные гемосидерозом и очагами окостенения, располагающиеся в базалъных отделах и вблизи корней легких.

Гемосидероз развивается вследствие мелких кровоизлияний в ткани интерстиция, сопровождаю­щихся выпадением глыбок гемосидерина, вокруг ко­торых развивается тканевая реакция с соединитель­нотканным уплотнением (иногда даже с частичным обызвествлением). Рентгенологически картина гемо-сидероза проявляется в виде мелкоочаговых затенений (диаметр 1—2 мм) на фоне мелкосетчатого рисунка, наиболее густо располагающихся в прикорневых зо­нах, больше в средних и нижних легочных полях, что отличает их от хронического диссеминированного туберкулеза легких, при котором очаги менее струк­турны и более обильны в верхних отделах легких.

Очаги окостенения в легочных полях, яв­ляющиеся результатом костной метаплазии соедини­тельной ткани, представляют тени размером до 1 см в диаметре, имеют круглую форму, иногда с зубча­тыми или фестончатыми очертаниями. Причиной кост­ной метаплазии является особая реакция молодых тканей на хронические нарушения легочного крово­обращения.

При активной гипертензии нередко будут также проявления эмфиземы легких, которые не всегда ясно бывают видны из-за обогащенного, усиленного легоч­ного рисунка.

Заболеваниями сердца и сосудов, которые прояв­ляются легочной гипертензией, являются: митраль­ный стеноз, митральный порок с преобладанием сте­ноза атриовентрикулярного отверстия, открытый арте­риальный проток незаращение Боталлова протока), дефект межпредсердной перегородки, синдром Лютембаше, дефект межпредсердной перегородки с мит­ральным стенозом, дефект межжелудочковой перего-

140

родки, «истинный» общий артериальный ствол и некоторые др.

Как венозная, так и артериальная гипертензия может встречаться в комбинации, нередко с прева­лированием одной из них. Некоторые вышеописанные симптомы наблюдаются как при венозном застое, так и при легочной гипертензии. Это свидетельствует о том, что указанные симптомы не специфичны, прису­щи той или иной гипертензии, но эти симптомы яв­ляются показателем нарушенного кровообращения в малом кругу. Приведенную симптоматику следует рассматривать в комплексе с изменениями сердца и крупных сосудов при учете клинических — особенно аускультативных — данных.

Обеднение легочного рисунка. В ос­нове этого симптомокомплекса является уменьшение кровотока в легких, вследствие сужения или атрезии легочной артерии. Рентгенологическими признаками ее являются: повышенная прозрачность легочных по­лей, малые тени корней легких, уменьшение количе­ства сосудистых теней на единицу площади легочного поля при значительном сужении калибра артериаль­ных сосудов.

Заболеваниями сердца и сосудов, которые прояв­ляются обеднением легочного рисунка, являются в основном врожденные пороки сердца: тетрада и пен-тада Фалло, чистый стеноз легочной артерии (стеноз легочной артерии с нормальным корнем аорты), «ложный» общий артериальный ствол.

Состояние скелета грудной клетки при заболева­ниях сердца позволяет иногда выявить такие детали, которые имеют решающее значение для диагностики некоторых заболеваний сердца. К примеру, выявление типичных узур и костных разрастаний по нижним краям ребер является весьма объективным симпто­мом такого заболевания сердца, каким является коарктация аорты.

Изменение положения, формы, размеров сердечно­сосудистой тени. Оно бывает обусловлено особенно­стью нарушения гемодинамики в зависимости от вида порока сердца и степени изменений сократительной способности мышечной стенки сердца и сосудов.

141

Приобретенные пороки сердца в основном сводят­ся к сужению отверстий между полостями сердца и сосудами или к недостаточности клапанов. Врожден­ные пороки в большинстве характеризуются дефекта­ми между полостями сердца или неправильным отхождением, расположением сосудов сердца, из-за чего наступает нефизиологическое сообщение в камерах сердечной полости, что и ведет к изменению конфигу­рации и размеров сердечно-сосудистой тени.

В рентгенологии часто используется термин «мит­ральная» и «аортальная конфигурация» сердечно­сосудистой тени.

Митральная форма сердца характери­зуется отсутствием «талии сердца» вследствие увеличения второй и третьей дуг левого контура сердеч­но-сосудистой тени за счет расширения ствола легоч­ной артерии и ушка левого предсердия, в результате

142

чего сердце приобретает форму, приближающуюся к треугольной (рис. 40).

Аортальная форма сердца характери­зуется глубокой «талией» сердца вследствие «западения» второй и третьей дуг левого контура, горизон­тальным положением сердечной тени и удлинением четвертой дуги левого контура (рис. 41). Однако це­лесообразнее называть эти формы не митральной или аортальной конфигурацией, а лучше сердцем со сгла­женной или углубленной талией, так как митральная конфигурация может быть и при пороках, при кото­рых не бывает изменений в митральных клапанах. К примеру, при незаращении Боталлова протока серд­це также имеет митральную конфигурацию. При тетраде Фалло сердце также напоминает аортальную

143

форму, но здесь гемодинамика совершенно иная, чем при аортальных пороках.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кроме митральной и аортальной конфигурации сер­дечная тень может приобретать шаровидную, тре­угольную и трапециевидную форму.

Шаровидная форма сердечной тени на­блюдается при выпотном перикардите, при диффуз­ных поражениях сердечной мышцы, когда наступает

равномерное увеличение сердца и теряются уг­лубления между сердеч­ными дугами.

Треугольная форма нередко бывает при выпотном перикар­дите, когда тень напоми­нает равнобедренный тре­угольник с широким ос­нованием, «распластан­ный» на диафрагме.

Трапециевидная форма сердечной тени чаще формируется при комбинированных поро­ках сердца.

Измерение размеров сердца в обычных прак­тических условиях про­водят по данным изуче­ния сердечно-сосудистой тени в трех проекциях: прямой, первой и второй косой. Об увеличении сердца и его отделов свидетель­ствует увеличение тени самого сердца или отдельных дуг с одновременным уменьшением величины светло­го легочного просвета на соответствующем участке, а также отклонение контрастированного пищевода обычно кзади при исследовании в первой косой про­екции.

Изменение рисунка сердечно-сосудистой тени.

Обычно теневая картина сердца и крупных сосудов, как правило, гомогенная. При некоторых процессах,

144

связанных с уплотнением, чаще обызвествлением той или иной структуры сердца и сосудов, на фоне гомо­генной тени появляются участки уплотнения. При слипчивом перикардите, когда будет выявляться обызвествление перикарда по окружности некоторых сегментов сердечной тени по типу панциря (рис. 42), диагноз становится несомненным. Могут выявляться обызвествления и в толще сердца, по ходу венечных сосудов, в области атриовентрикулярных отверстий и в створках клапанов. Последние нередко наблюда­ются при длительном существовании митрального стеноза и часто являются признаком, подтверждаю­щим этот порок.

При стенозе устья аорты часто наблюдается обыз­вествление в области аортальных клапанов.

Изменения тонуса и пульсации серд­ца (об этом было сказано выше — стр. 134. 135) характеризуют функциональное состояние сердца, отдельных его камер и крупных сосудов.

ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ

Таблица 3

Рентгенологическая характеристика часто встречаемых заболеваний сердца и крупных сосудов

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика заболеваний серд­ца и крупных сосудов основывается на клинико-рент-генологических данных с учетом показателей функ­циональных и лабораторных методов исследования.

147

ЛИТЕРАТУРА

3 о д и е в В. В. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. М., Медгиз, 1957.

Иваницкая М. А. Рентгенодиагностика митрального порока сердца. М., Медгиз, 1963.

Краковский Н. И., Мазаев П. Н. Ангиография в хирургии сосудов конечностей и шеи. М., Медгиз, 1964.

Линденбратен Л. Д. Методика изучения рентгенов­ских снимков. М., Медицина, 1971.

Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. Под ред. М. А. Иваницкой, М., Медицина, 1970.

Р а б к и н И. X. Рентгенодиагностика легочной гипертен-зии. М.. Медицина, 1967.