История заболевания

Важно выяснить время начала заболевания, тяжесть течения, предшествующее лечение и прием препаратов, способных стимули­ровать появление акне. У женщин определяется связь с менструальным циклом и регулярность самого цикла, так как эти данные помо­гают в постановке диагноза синдрома поликистоза яичников и ино­гда — других эндокринологических нарушений. Наследственные факторы также играют роль в развитии акне, что подтверждается вы­раженным сходством проявлений у монозиготных близнецов. По­этому выясняется семейный анамнез. Если у родителей была угревая сыпь, тем вероятнее, что дети унаследуют эту патологию.

Первостепенное значение при знакомстве с пациентом имеет оценка его психологического статуса. Имеет ли место депрессия, дисморфофобия, отчуждение от друзей и общества, отсутствие уве­ренности в себе? По данным исследований, пациентам с акне труд­нее устроиться на работу и у них возникают проблемы в учебных за­ведениях в связи с насмешками сокурсников. Необходимо понять, какого эффекта от лечения ожидает ваш пациент, потому что в луч­шем случае небольшое (на 50%) улучшение наступает в процессе ле­чения через 2 месяца, значительное улучшение (на 70%) — через 4—6 месяцев и почти полное (90%) исчезновение элементов — в кон­це лечения. Посвятите некоторое время тому, чтобы развеять неко­торые существующие мифы об акне, в которые верит ваш пациент. Например, скажите, что утверждение об отрицательном влиянии шоколада и жирной пищи на течение акне не имеет научного обос­нования.

ОСМОТР

Проводя осмотр пациента, не забывайте о том, что локализация акне может быть самой различной: на коже лица, шеи (рис. 2.7), гру­ди (рис. 2.8. и 2.9), спины (рис. 2.10), плечевого пояса (рис. 2.11) и даже ягодиц, а выраженность проявлений — неодинаковой на раз­ных участках. По нашим данным, многие врачи не пальпируют с не­большим натяжением участки пораженной кожи и окружающую здоровую кожу при первом посещении пациента. Однако это важно потому, что некоторые закрытые комедоны, назревающие в глубине кожи, нельзя обнаружить без такого приема пальпации, и, следова­тельно, интерпретация типа и степени тяжести акне могут быть ошибочными в конечном итоге, что повлечет за собой назначение лекарственных препаратов в недостаточных дозировках.

Рис. 2.7. Нодулярно-кистозное акне на коже шеи с рубцовыми изменениями.

Рис. 2.8. Нодулярно-кистозное акне с геморрагическим компонентом на коже груди и верхних конечностей.

Рис. 2.9. Рубцевание узелков на коже груди с поствоспалительной гипер­пигментацией.

Рис. 2.10. Воспалительное и ноду-лярно-кистозное акне кожи спины.

Рис. 2.11. Тяжелое нодулярно-кистозное акне на коже спины и плеч.

Более того, большие закрытые комедоны (рис. 2.12), или макрокомедоны, легко выявляемые при натяжении кожи над ними, могут быть резистент­ны к проводимой терапии, а пероральное назначение системного изотретиноина приводит в таких ситуациях к резкому ухудшению.

Пациенты азиатского и африканского происхождения имеют больший риск развития поствоспалительных нарушений пигмента­ции, что может быть даже более неприемлемо для пациента, чем предшествующая угревая сыпь (рис. 2.13). С самого начала таким па­циентам необходимо назначать интенсивную терапию.

Обращайте внимание на клинические признаки патологических состояний, которые предрасполагают к развитию акне, такие, как ожирение и гирсутизм при синдроме поликистоза яичников, луно­образное лицо при синдроме Кушинга и очень редко встречающих­ся опухолях с вирилизующим эффектом, особенно у молодых людей. Не все пустулезные и фолликулярные высыпания являются угревой сыпью, например фолликулит, вызываемый Рityrosporum, — доволь­но частое явление на коже спины. И все-таки постановка диагноза акне обычно не вызывает трудностей.

Запомните основные положения:

1. Для проведения полноценной терапии необходим сбор под­робного анамнеза пациента с оценкой его психологического статуса.

2. Тщательное обследование включает в себя просьбу к пациен­ту раздеться для осмотра и пальпацию кожи с целью выявления глу­боко расположенных комедонов.

3. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости обязательного выполнения назначений врача и о не более чем 50% улучшении через 2 месяца лечения.

4. Помните о риске поствоспалительных нарушений пигмента­ции у пациентов азиатского и африканского происхождения.

ФОРМЫ АКНЕ

КОМЕДОНЫ

Комедоны — это предвестники акне. Они являются следствием закупорки сально-волосяных комплексов. Открытые комедоны («черные точки») выглядят как хорошо заметные микропапулы чер­ного цвета (рис. 3.1 и 3.2), диаметром около 1 мм. Черный пигмент представляет собой окисленный меланин. Закрытые комедоны («бе­лые точки») - это расширенные сально-волосяные фолликулы со скопившимся внутри роговым веществом, хотя выходное отверстие протока обычно незаметно невооруженным глазом, поэтому созда­ется впечатление подкожной локализации элементов (рис. 3.3).

ПАПУЛЫ

При прогрессирующем течении комедоны нередко превращают­ся в воспалительные папулы, которые могут быть ярко-красного цвета и называются «активными» папулами, или же высыпания бы­вают более спокойными, небольших размеров, тогда о них говорят как о «менее активных папулах» (рис. 3.4).

ПУСТУЛЫ

Пустулы могут быть поверхностными (рис. 3.5) или глубокими. Не стоит рассчитывать на то, что пациенты не будут выдавливать гнойники, гораздо чаще случается наоборот, что может ускорить за- живление поверхностных высыпаний, но ухудшает течение глубоких пустул и воспалительных папул. Глубокие пустулы обычно болезнен­ные и заживают с формированием рубца.

НОДУЛЯРНО-КИСТОЗНЫЕ ВЫСЫПАНИЯ

Нодулярные элементы глубоко расположены и подвергаются вы­раженному рубцеванию, однако термин «нодулярно-кистозные» яв­ляется ошибочным, потому что полостные образования при акне редко имеют эпителиальную выстилку. Такие высыпания обычно очень болезненные, между ними могут формироваться свищевые хо­ды, что приводит к тяжелым Рубцовым изменениям (рис. 3.6 и 3.7).

РУБЦЫ

Акне — это заболевание кожи, сопровождающееся Рубцовыми из­менениями, причем образующиеся рубцы могут быть гипертрофичес­кими (рис. 3.8), атрофическими (рис. 3.9), келоидными (рис. 3.10), втя­нутыми (рис. 3.11) или напоминающими «осколки льда» (рис. 3.12).

Запомните основные положения:

1. При первом же визите пациента оформляйте документацию с указанием локализации, тяжести течения и формы акне. Это помо­жет вам правильно подобрать индивидуальную схему лечения.

2. Фиксируйте любые признаки рубцового процесса с целью его огра­ничения или профилактики дальнейших подобных изменений на коже.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРАНТЫ АКНЕ

НАЧАЛО В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ

Клинически такой вариант обычно выглядит как персистирующие воспалительные высыпания на коже подбородочной области (рис. 4.1). За последние 10 лет обращаемость пациентов старше 25 лет по поводу акне значительно возросла. Причина этого может заключаться в лучшей информированности и возросших требовани­ях к своей внешности в этой группе пациентов, либо имеет место ис­тинный рост заболеваемости акне. У женщин с началом акне после 25 лет обычно имеются проблемы на работе, а стресс считается по­тенциальным провоцирующим фактором при данном заболевании. У небольшого процента женщин в молодом возрасте встречаются нарушения метаболизма гормонов яичников и надпочечников, в том числе андрогенов, хотя это спорный вопрос, потому что не получено однозначных данных об уровне общего и свободного тестостерона сыворотки крови, а также глобулина, связывающего половые гормо­ны, у таких пациенток. Вероятно следует знать о возможности эн­докринных нарушений, но назначать дополнительное обследование только в случае соответствующих клинических проявлений.

ЖИРОСОДЕРЖАЩИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВОЛОС И АКНЕ

У пациентов африканского и испано-карибского происхождения часто развивается акне на коже лба в результате

Рис. 4.1. Акне с поздним началом в виде воспалительных папул на под­бородке.

Рис. 4.2. Акне от геля для волос на коже лба в виде множественных зак­рытых комедонов у пациента азиатс­кого происхождения.

применения жиросодержащих средств по уходу за волосами. Обычно такой тип акне представлен комедонами без воспалительных элементов. Отмена жиросодержащих косметических средств и местная терапия ретиноидами, как правило, приводят к излечиванию (рис. 4.2).

КОСМЕТИКА И АКНЕ

Когда-то это являлось большой проблемой, и в 1972 году было введено понятие «аспе соsmetica». Косметика может вызвать истин­ное акне или фолликулит, а комедогенными признаны многие субстанции, применяемые в косметической промышленности, включая ланолин, изопропил миристат и пропилен гликоль. В наше время, когда клинические испытания на животных ограничены, многие фирмы проводят клинические испытания на добровольцах. При этом испытуемое косметическое средство наносится на кожу спины под окклюзионную полиэтиленовую повязку. На большей части косметической продукции, прошедшей такие испытания, имеется маркировка «некомедогенное», и мы рекомендуем пациен­там, склонным к заболеванию акне, пользоваться такой косметикой. Некоторые солнцезащитные средства также могут провоцировать акне, поэтому следует рекомендовать пациентам только препараты на нежирной основе или пользоваться некомедогенной основой для макияжа с солнцезащитным фактором.