Глава 12. Препараты, применяемые против гриппа

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание , являющееся наиболее массовой инфекцией человечества, харатеризуется преимущественным поражением верхних дыхательных путей.

Эпидемии гриппа описаны еще Гиппократом в 412 году до н.э. Указание на эпидемические вспышки встречаются в документах 1510 г., а пандемии – 1580 г. в XIX в. описано 12 крупных подъемов заболеваемости, 8 из которых по масштабу приближались к пандемии или крупной эпидемии.

Начало системному изучению гриппа положило выделение вируса гриппа А/WS/33/H1N1 в 1933 г. Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу. Отличный по антигенным свойствам от вируса 1933 г. изолят, выделенный Франсисом в 1940 г.. классифицировали как вирус гриппа В (штамм В/Lee/40). Вирус гриппа С вперые получен в 1947 г. Тейлором.

Вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae, роду Influenzavirus, серотипы А, В и С. Наибольшим разнообразием отличаются вирусы гриппа А, которые подразделяются на подтипы соответственно антигенным свойствам поверхностных белков гемааглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В настоящее время известно 16 подтипов гемагглютинина (у вирусов гриппа человека – Н1, Н2, Н3) и 9 подтипов нейраминидазы (у вирусов гриппа человека – N1, N2). Разные вируса гриппа А поражают птиц, свиней, лошадей, описаны вспышки у тюленей, норок, верблюдов. Водоплавающие птицы являются главным природным резервуаром вирусов гриппа А, их гланой эволюционной нишей. У человека вирусы гриппа А вызывают не только сезонные эпидемии, но и глобальные пандемии. В XX в. произошли 3 пандемии гриппа человека (в 1918, 1957 и 1968 г.) и одна глобальная эпидемия (1977 г.). Вирусы гриппа В и С поражают только человека. Вирус гриппа В вызывает лишь сезонные эпидемические вспышки, хотя и не каждый год. Вирус гриппа С вызывает небольшие вспышки легких инфекционных заболеваний.

Вирион возбудителей гриппа имеет форму шара диаметром около 100 нм, но встречаются также и нитевидные формы длиной в сотни нм. Вирион имеет липопротеидную оболочку, которую пронизывают 3 (вирус гриппа А и С) или 4 (вирус гриппа В) вирусных белка, образующих внешнюю поверхность частицы. Два из них - вирусные гликопротеиды: гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NA). У вируса гриппа С в оболочке присутствует только один трансмембранный гликопротеид, совмещающий функции гемагглютинина и ацетилэстеразы (HE). Третий трансмембранный белок вирусной оболочки (у вируса гриппа А – АМ2, у вируса гриппа В – ВМ2, С – СМ2) обеспечивает формирование ионных каналов для проникновения вирусного генетического материала в цитоплазму клетки. У вируса гриппа В имеется дополнительный трансмембранный белок – NB, также участвующий в ионном транспорте.

Геном представлен вирусной РНК в виде 8 нитей (вирусы гриппа А и В) или 7 нитей (вирус гриппа С).

Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А из-за их уникальной способности к антигенной изменчивости в результате мутационного («дрейф») и реассортационного («шифт») процессов. Из-за уникальной изменчивости вирусов гриппа невозможно прогнозировать заболевание, эффективность вакцин невысокая.

Основным источником гриппа являются больные люди, которые при кашле, чихании, разговоре, смехе выделяют вирусы. Заражение происходит аэрозольным путем через респираторный тракт. Восприимчивость к гриппу высокая. Эпидемии этой болезни наблюдаются обычно зимой, их продолжительность составляет в среднем 3-6 недель.

Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути. Вирусы внедряются в клетки слизистой оболочки и размножаются там, вызывая гибель клеток. Воспалительный процесс может охватывать также нижние отделы респираторного тракта. Токсическое воздействие на организм оказывают продукты распада погибших клеток и самих вирусов. Поражаются нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, иммунная и другие системы. Развивается вторичный иммунодефицит, в результате которого возникают различные бактериальные осложнения. Повышается проницаемость кровеносных сосудов и серозных оболочек, вследствие чего возможно развитие геморрагических пневмоний, кровотечений, отека мозга. Тяжесть болезни во многом зависит от состояния макрооорганизма.

Инкубационный период при гриппе А составляет 24-48 часов, при гриппе В и С – 72 часа. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39 °С, головной боли, болей в мышцах, суставах, появляются насморк, кашель, боль в горле. Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы. Определяется гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки. У части больных отмечается зернистость и точечные геморрагии на мягком небе.

Головная боль локализуется преимущественно в лобно-височной области, сопровождается болью при движении глазных яблок. При сильной головной боли может возникнуть рвота, нередко определяются менингеальные знаки.

Катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита, кашля возникают к концу первых суток болезни. Кашель может быть сухой и мучительный из-за характерного для гриппа трахеита.

Изменение сердечно-сосудистой системы проявляются диффузным поражением миокарда вследствие токсического действия вируса.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широк – от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Симптомы поражения ЦНС определяются, как правило, на 3-7 сутки болезни.

Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония, которая может развиться на 3-4 сутки болезни на фоне активной вирусной инфекции. Этиологическим фактором в 70 % случаев является стрептококк.

Продолжительность болезни в среднем составляет 7 дней.

Лабораторная диагностика гриппа основывается на выявлении вирусных антигенов методами МФА и ИФА, выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах с последующим подтверждением в РГА и их идентификации в РТГА. Разработан метод ОТ-ПЦР для обнаружения специфической РНК для вирусов гриппа А с последующим субтипированием. Изучение динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2-3 недели, проводят в РТГА.

Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы: 1) этиотропные, действующие на вирус (химиопрепараты); 2) интерфероны и их индукторы. Оказывающие комбинированное действие: противовирусное и иммуномодулирующее; 3) патогенетические средства, напрвленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями; 4) симптоматические средства для купирования отдельных проявлений.

Принципы профилактики гриппа: 1) специфическая иммунопрофилактика с использованием гриппозных вакцин; 2) избирательное проведение курсов сезонной профилактики с помощью специфических и неспецифических препаратов; 3) экстренная профилактика заболеваний в период эпидемии гриппа; 4) санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.

Полезна неспецифическая профилактика – закаливание. Как один из способов неспецифической профилактики эффективно ношение марлевых повязок в период эпидемии гриппа в местах массового скопления людей.Для экстренной профилактики в период эпидемии, особенно при тесном контакте с больными, можно применять те же химиопрепараты, что и для лечения, а также интерферон.

Для специфической профилактики гриппа лицам, относящимся к группам риска, вводят живые или убитые гриппозные вакцины, но из-за высокой изменчивости вируса такие вакцины малоэффективны. Кроме того возможно поствакцинальное осложнение – иммунологический паралич. Существующие рекомендации ВОЗ предусматривают ежегодную вакцинацию против гриппа и не ставят ее необходимость в зависимость от изменчивости вакцинных штаммов. Однако, некоторые ученые считают вопрос о ежегодной вакцинации одних и тех же лиц спорным при условии отсутствия замен в штаммовом составе гриппозных вакцин на протяжении нескольких сезонов.

Вакцинация обычно не предотвращает от заболевания, но предохраняет от тяжелого течения болезни и появления тяжелых осложнений. Основное требование к вакцинам – содержание вакцинных штаммов, соответствующих антигенной структуре циркулирующим вирусам в данный эпидсезон. Большинство вакцин содержит все три основных компонента: Н1, Н2 и В. В табл. 3 представлен спектр вакцин, прошедших регистрацию и разрешенных к применению на территории РФ.

Таблица 3.