Тема №10 миома матки

Значение изучения темы

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия.

Миома матки – наиболее встречающаяся опухоль женских половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Частота ее составляет 15-17% среди женщин старше 30 лет. В последние годы наблюдается «омоложение» миомы матки. Часто миома матки вызывает маточные кровотечения, приводящие к анемизации, дисфункции соседних органов и является показанием к оперативному лечению.

Цель занятия

Ознакомиться с клиникой, методами диагностики и методами лечения при миомах матки. Освоить диагностику миом матки путем влагалищного исследования. Овладеть методом дифференциальной диагностики миом матки с доброкачественными и злокачественными опухолями яичника и матки, воспалительными опухолями придатков и маточной беременностью (прогрессирующей и нарушенной). Освоить методы лечения миом матки: консервативные и оперативные.

Студент должен знать

Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Определение. Частота миомы матки. Терминология.

2. Этиопатогенез миомы матки.

3. Классификация миомы матки.

4. Клиника миомы матки.

5. Диагностика миомы матки, дифференциальная диагностика.

6. Осложнения миомы матки.

7. Консервативное лечение миомы матки (показания, методы, схема консервативного лечения).

8. Оперативное лечение миомы матки (показания, объем оперативного лечения, осложнения).

9. Консервативная миомэктомия. Показания. Противопоказания. Основные этапы операции.

10. Основные этапы операции – надвлагалищной ампутации матки.

11. Основные этапы операции – экстирпации матки.

12. Профилактика тромбогеморрагических осложнений.

13. Эмболизация маточных артерий – современный органосохраняющий метод лечения миомы матки.

14. Диспансерное наблюдение больных миомой матки в женской консультации.

15. Миома матки и беременность.

16. Миома матки и контрацепция.

17. Профилактика миомы матки.

Студент должен уметь

1. Собрать анамнез у гинекологических больных.

2. Провести осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

3. Выполнить двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

4. Взять мазки на микрофлору, онкоцитологию, кольпоцитологию.

5. Оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи).

6. Оценить данные УЗИ органов малого таза, лапароскопии, гистероскопии.

7. Поставить диагноз, разработать план обследования.

8. Провести выскабливание полости матки (совместно с преподавателем, дежурным врачом).

Тесты контроля знаний при самоподготовке:

1. Характерные особенности миомы матки:

1. Это доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль

2. Наиболее часто встречается в пубертатном и раннем репродуктивном возрасте

3. Склонна к малигнизации

2. Какова частота встречаемости миомы матки среди женщин старше 30 лет?

1. 3 – 5%

2. 15 – 17%

3. 30 – 33%

4. 70 – 80%

3. Гистологически выделяют следующие формы миомы матки:

1. Лейомиома

2. Рабдомиома

3. Саркома

4. Выделяют следующие формы миомы матки:

1. Острая

2. Интерстициальная

3. Субмукозная

4. Хроническая

5. Субсерозная

5. Лейомиома – это опухоль из:

1. Гладкой мускулатуры матки

2. Поперечно-полосатой мускулатуры

3. Гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта

6. Рабдомиома – это опухоль из:

1. Гладкой мускулатуры бронхов

2. Гладкой мускулатуры матки

3. Поперечно-полосатой мускулатуры

7. Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма миомы матки

1. Лейомиома

2. Рабдомиома

8. Назовите теории этиопатогенеза миомы матки:

1. Имплантационная

2. Гормональная

3. Наследственная

4. Теория миогенной гиперплазии

5. Транспортная (лимфогенная, гематогенная диссеминация)

9. Росту миомы матки могут способствовать:

1. Внутриматочная инфекция

2. Аборты

3. Лечение антидепрессантами

10. Количество эстроген-связывающих рецепторов в узлах у больных миомой матки:

1. Уменьшено

2. Не изменено

3. Увеличено

11. Количество прогестерон-связывающих рецепторов в узлах у больных миомой матки:

1. Увеличено

2. Уменьшено

3. Не изменено

12. При субсерозной форме миомы матки узлы растут:

1. По направлению к брюшной полости

2. По направлению к полости матки

3. Между листками широкой связки матки

13. При субмукозной форме миомы матки узлы растут:

1. По направлению к брюшной полости

2. По направлению к полости матки

3. Между листками широкой связки матки

14. При интерстициальной форме миомы матки узел расположен:

1. В толще миометрия

2. Растет по направлению к брюшной полости

3. Между листками широкой связки матки

15. При интралигаментарной форме миомы матки узел располагается:

1. В толще миометрия

2. Растет по направлению к брюшной полости

3. Между листками широкой связки матки

16. Миома матки чаще всего впервые выявляется у женщин:

1. В пубертатном периоде

2. В репродуктивном периоде

3. В периоде пременопаузы

4. В периоде постменопаузы

5. В раннем детском периоде

17. Клиническими симптомами миомы матки являются:

1. Боли внизу живота и пояснице

2. Нарушение менструальной функции

3. Диспепсия

4. Нарушение функции соседних органов

18. Среди нарушений менструальной функции для больной миомой матки характерно:

1. Олигоменорея

2. Гипоменструальный синдром

3. Опсоменорея

4. Гиперменструальный синдром

19. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы матки:

1. Увеличивается

2. Не изменяется

3. Уменьшается

20. Причинами кровотечений при миоме матки являются:

1. Снижение маточного тонуса и сократительной активности матки

2. Увеличение менструирующей поверхности

3. Нарушения в свертывающей системе крови

21. Гиперменструальный синдром характерен для:

1. Субсерозной формы миомы матки

2. Субмукозной формы миомы матки

3. Интралигаментарной формы миомы матки

4. Множественной интерстициальной формы миомы матки

22. Острые боли внизу живота характерны для:

1. Нарушения питания узла

2. Роста узла

3. Малигнизации узла

23. Схваткообразные боли внизу живота во время менструации характерны для:

1. Субсерозной формы миомы матки

2. Субмукозной формы миомы матки

3. Интерстициальной формы миомы матки

24. С наступлением периода постменопаузы у больных миомой матки размеры опухоли:

1. Уменьшаются

2. Увеличиваются

3. Не изменяются

4. Обызвествляются

25. При миоме матки может наблюдаться нарушение функции:

1. Мочевого пузыря

2. Поджелудочной железы

3. Прямой кишки

4. Правой почки

26. Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки обусловлены:

1. Механическим сдавлением этих органов опухолью больших размеров

2. Анатомо-топографической близостью

3. Общностью иннервации, крово- и лимфообращения

27. Выраженность клинических проявлений при миоме матки зависит от:

1. Локализации опухоли

2. Формы роста

3. Возраста

4. Величины узла

28. При влагалищном исследовании для миомы матки характерно:

1. Увеличение размеров матки

2. Размягчение матки

3. Уменьшение размеров матки

4. Мелко- или крупнобугристая поверхность матки

29. Для диагностики миомы матки проводят:

1. Бимануальное влагалищное исследование

2. Цистоскопию

3. УЗИ

4. Гистероскопию

30. Какой метод исследования не имеет диагностической ценности у больных миомой матки?

1. Выскабливание полости матки и цервикального канала

2. УЗИ

3. Зондирование полости матки

4. Расширенная кольпоскопия

31. Гистероскопия информативна для диагностики:

1. Субсерозного узла

2. Субмукозного узла

3. Интралигаментарного узла

32. В диагностике субсерозного узла информативно:

1. Двуручное влагалищное исследование

2. УЗИ

3. Зондирование полости матки

4. Лапароскопия

5. Гистероскопия

33. Субмукозная форма миомы матки диагностируется при:

1. УЗИ

2. Гистеросальпингографии

3. Гистероскопии

4. Двуручном влагалищном исследовании

34. При наличии субмукозного узла на гистеросальпингограмме выявляется:

1. Дефект наполнения

2. Симптом “ниши”

3. Расширение полости матки

4. Симптом “писчего пера”

5. Изменений не выявляется

35. Всегда ли необходимо выполнение раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала перед оперативным лечением миомы матки?

1. Да

2. Нет

3. По показаниям

36. Перечислите возможные осложнения миомы матки:

1. Перекрут узла на ножке

2. Некроз узла

3. Рассасывание узла

4. Озлокачествление узла

5. Симпато-адреналовый криз

37. Некроз узла развивается вследствие:

1. Перекрута узла на ножке

2. Малигнизации узла

3. Нарушения питания узла

38. Для некроза узла характерно:

1. Наличие симптомов “острого живота”

2. Повышение температуры тела

3. Положительный симптом Вастена

4. Боли внизу живота

5. Повышение СОЭ

39. Рождаться могут узлы, расположенные:

1. Интралигаментарно

2. Субмукозно

3. Интерстициально

40. Каков риск озлокачествления миомы матки у женщин в постменопаузе?

1. 0,1 – 0,25%

2. 15 – 17%

3. 2,6 – 3,7%

4. 30 – 40%

41. У больных миомой матки чаще малигнизируются:

1. Интерстициальные узлы

2. Субсерозные узлы

3. Субмукозные узлы

4. Интралигаментарные узлы

42. Быстрым ростом считается увеличение размеров матки за 1 год:

1. На 1 неделю

2. На 2 недели

3. На 3 недели

4. На 4 недели и более

43. Показаниями к оперативному лечению миомы матки являются:

1. Величина миомы более 14 недель

2. Субмукозная форма

3. Величина миомы менее 9 недель

4. Рост опухоли на 2 недели в год

5. Быстрый рост опухоли

44. Объем операции при миоме матки зависит от:

1. Состояния шейки матки

2. Состояния яичников

3. Квалификации хирурга

4. Наличия детей

45. В каких случаях проводится удаление яичников при оперативном лечении миомы матки?

1. Строго по показаниям

2. Всегда

3. Яичники никогда не удаляют

46. Возможно ли вынашивание беременности при наличии миомы матки?

1. Нет, беременность противопоказана

2. Возможно

3. Только после консервативной миомэктомии

47. Возможные осложнения беременности, связанные с миомой матки:

1. Невынашивание

2. Неправильные положения плода

3. Плацентарная недостаточность

4. Гестоз

48. Перечислите возможные осложнения родов при наличии миомы матки:

1. Аномалии родовой деятельности

2. Клинически узкий таз

3. Кровотечение в III периоде

49. Наиболее частым осложнением в послеродовом периоде у больных миомой матки является:

1. Нарушение питания в миоматозном узле

2. Субинволюция матки

3. Острый метроэндометрит

4. Гипотоническое кровотечение

50. Показанием к консервативному лечению миомы матки является:

1. Субмукозная форма

2. Некроз миоматозного узла

3. Величина миомы матки 5 – 6 недель беременности

4. Подозрение на озлокачествление узла

51. Назовите методы консервативного лечения миомы матки:

1. Диетотерапия

2. Консервативная миомэктомия

3. Фитотерапия

4. Гормональная терапия

5. Комплекс витаминов-антиоксидантов

6. Антибиотикотерапия

52. Из физиотерапевтических процедур при миоме матки используются:

1. УФО

2. Радоновые ванны и влагалищные орошения

3. Углекислые ванны

53. Больным миомой матки противопоказаны:

1. Морские купания

2. УФО

3. Радоновые ванны

4. Углекислые ванны

54. Для лечения миомы матки используются следующие гормональные препараты:

1. Дюфастон

2. Этинилэстрадиол

3. Гидрокортизон

4. Омнадрен

5. Агонисты гонадолиберинов

55. Для неспецифической профилактики тромбогеморрагических осложнений при оперативном лечении миомы матки применяют:

1. Комплекс витаминов-антиоксиданты

2. Минералокортикоиды

3. Никотиновую кислоту

4. Гепарин

56. У больной 42-х лет величина миомы матки 14 недель, дисплазия шейки матки II степени. Какой должен быть объем операции?

1. Субтотальная гистерэктомия

2. Тотальная гистерэктомия

3. Лапароскопия, консервативная миомэктомия

57. У больной 45 лет величина миомы матки 10 недель, хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени, шейка матки не изменена. Какой должен быть объем операции?

1. Субтотальная гистерэктомия

2. Тотальная гистерэктомия

3. Лапароскопия, консервативная миомэктомия

58. У больной 48 лет величина миомы матки 15 недель, шейка не изменена, киста правого яичника. Какой должен быть объем операции?

1. Субтотальная гистерэктомия, билатеральная аднексэктомия

2. Субтотальная гистерэктомия, правосторонняя аднексэктомия

3. Тотальная гистерэктомия, билатеральная аднексэктомия

4. Тотальная гистерэктомия, правосторонняя аднексэктомия

59. У больной 30 лет, не выполнившей репродуктивную функцию, имеется 3 субсерозных узла, шейка матки и яичники не изменены. Какой объем операции?

1. Лапаротомия, субтотальная гистерэктомия

2. Лапароскопия, субтотальная гистерэктомия

3. Лапароскопия, консервативная миомэктомия

Эталоны ответов к тестовому контролю:

1-а; 2-б; 3-а,б; 4-б,в,д; 5-а; 6-в; 7-а; 8-б,в,г; 9-а,б; 10-в; 11-б; 12-а; 13- б; 14- а; 15- в; 16-в; 17- а,б,г; 18-г; 19-а; 20-а, б, в; 21-г; 22-а; 23-б; 24-а; 25- а,в; 26-а, б, в; 27- а,б,г; 28-а,г; 29-а,в,г; 30-г; 31-б; 32-а,б,г; 33- а,б,в; 34-а,в; 35-а; 36-а,б,г; 37-а,в; 38-а,б,г,д; 39-б; 40-в; 41-в; 42-г; 43-а,б,д; 44-а,б,г; 45-а; 46-б; 47-а,б,в; 48-а,в; 49-б; 50-в; 51-а,в,г,д; 52-б; 53-а,б,г; 54-а,г,д; 55-а,в,г; 56-б; 57-а; 58-б; 59-в.

Ситуационные задачи:

Задача №1. Женщина 42 лет обратилась к врачу женской консультации для профилак­тического осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации через 30 дней, по 3-4 дня, обильные, регулярные. Последняя менструация в срок.

При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное при паль­пации. Придатки с обеих сторон не изменены. Выделения светлые.

1) Оцените данные бимануального исследования.

2) Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?

3) Тактика ведения больной

Эталон ответа:

1) Миома матки.

2) УЗИ.

3) Диспансерное наблюдение.

Задача №2. Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации. Перенесен­ные заболевания: грипп, частые ангины. Состоит на учете по поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет через 24 дня по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды - 1, аборт - 1. Вторичное бесплодие. В 2003 г. при осмотре обнаружено увеличение матки до 7 недель беременности. Состоит на диспансерном учете. С 2005 г. мен­струации носят ациклический характер, обильные, длительные. Последняя менструация с 24.05.07 по 05.06.07.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты пра­вильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, деформировано, ограничено подвижно, безболезненно. При­датки не определяются, выделения обычные.

1) Ваш диагноз?

2) Дополнительные методы обследования?

3) Оцените рост размеров матки?

4) План лечения?

Эталон ответов:

1) Множественная миома матки с возможным субмукозным расположением одного из узлов, менометроррагия.

2) УЗИ органов малого таза. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Кольпоскопия. Анализ крови.

3) Допустимый.

4) Предоперационное обследование и подготовка к операции.

Задача №3. Больная, 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, сла­бость, снижение трудоспособности. В анамнезе двое срочных родов, пять искусственных абортов, хрониче­ское воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес., к врачу не обра­щалась. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин, ритмичный, АД 125/80 мм рт.ст., уро­вень гемоглобина 80 г/л.

При влагалищном исследовании - шейка матки чистая, тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 недельной беременности, ок­руглое, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны, выделения из половых путей слизистые.

1. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?

2. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной:

4. Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной?

5. Какие изменения состояния эндометрия возможны в данной клинической ситуации при его гистологическом исследовании, прове­денном на 25-й день менструального цикла

6. При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях риск развития атипической гиперплазии эндометрия наиболее высок?

7. Укажите наиболее частые осложнения, связанные с применением внутриматочных контрацептивов (ВМК):

8. Когда показано извлечение ВМК

Эталон ответа:

1. Миома матки с подслизистым расположением одного из узлов; внутренний эндометриоз тела матки.

2. УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, гистероскопию с раздельным диагностическим вы­скабливанием слизистой оболочки канала шейки мат­ки и стенок полости матки с последующим гистоло­гическим исследованием соскобов, лапароскопию.

3. Меноррагия (гиперполименорея).

4. Снижение сократительной активности миометрия, увеличение площади менструирующей поверхности матки.

5. Эндометрий в фазе поздней секреции, железисто-кистозная гиперплазия, полип эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия.

6. Сахарный диабет второго типа, синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли яичников, гиперлипидемия 2а и 2б типов.

7. Воспалительные заболевания внутренних половых органов, экспульсия ВМК, меноррагии.

8. Внематочной беременности на фоне ВМК, длительности ношения контрацептива более 3-х лет, воспалительные заболевания матки и придатков, патологии шейки матки.

Список литературы:

Основная

1. Василевская Л.Н. Гинекология. Учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по медицинским специальностям, М., 2002.

2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник- М., 2005. - 432с: ил.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.

4. Гинекология по Эмилю Новаку. - М.: Практика, 2002. - 100с: ил.

5. Дуда В.И. Гинекология. Учебное пособие. - Минск, 2002. - 592с.

6. Кулаков В.И.Руководство по оперативной гинекологии; руководство/ В. И, Кулаков, Н, Д. Селезнёва, С. Е. Белоглазова. - М.: 000"Медицинское информационное агентство", 2006.-640 с. [618.11/19-089 К90]

7. Немедикаментозная терапия: рук. для врачей Т 2/под ред. Н.А. Белякова. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005. - 440 с,: ил. [616-08 Н50]

8. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил. [618(084) Н82]

9. Полякова В.А., Латенкова Н.Ю. Винокурова Е.А. Миома матки. Учебно- методическое пособие для студентов. - Тюмень, 2002. - 32с. [618.16 М62]

10. Подзолкова Н.М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога/ Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова. – М. Изд. РАМН, 2004. 80с. [618.07 П44]

11. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология/ В.Н. Серов, В.Н.Прилепская, Т.В.Овсянникова. М.: Медпресс – информ, 2004. [618.1 С32]

12. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.

13. Херт Г. Оперативная гинекология : Пер.с англ./ Г.Херт. Под ред Н.А.Лопаткина О.И. Аполихина – М.: ГЭОТАР – МЕД. 2003.- 276 с. ил. [618.11/19-089 Х 39]