Основная

1. 618.9(02) Г 49 Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская, В.И.Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровская .- 2-е изд.,доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с.

2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник - М., 2005. - 432с: ил.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.

4. Инфекции, передаваемые половым путем : Рук-во для врачей /Адаскевич В.П. М.: Мед. книга, 2004,- 418с. [616.975(02) А28]

5. Инфекции,передаваемые половым путем, и экзоцервикс /А.И. Новиков, А.В. Кононов, И.Г. Ваганова.- М.: Медицина, 2002.- 178 с. [616.957 Н73]

6. Исаков В.А.Терапия урогенитального хламидиоза: Руководство для врачей/ Спб.; Великий Новгород: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера; ИМО НовГУ им.Ярослава Мудрого,2004.76с. [618.32 И85]

7. Козлова В.И. Вирусные,хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий : Рук-во для врачей -М.:Триада-Х.2003.-440с. [618.11-002.9 К59]

8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). -2-е изд. - М: МЕД пресс-информ, 2006. - 736с. [618.1 П69]

9. Лобзин Ю,В. Хламидийные инфекции (рук-во для врачей) / -СПб.Фолиант, 2003.-400 с. [616.9(02) Л68]

10. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил. [618(084) Н82]

11. Савичева А.М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. - СПб:Фолиант, 2004.- 128 с. [616.957(02) С13]

12. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.

13. Хантер Хандсфилд. Заболевания, передающиеся половым путем: Цветной атлас - справочник,- М.: Бином, 2004.- 296 с. : ил. [616.957.я2 Х19]

14. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника. Диагностика. Лечение/ ред. В.И. Кисина.-М.: МИА, 2005. -280с. [618.002.9 У71]

15. Хламидийная инфекция урогенитального тракта. А, П. Стрельников, и др. - М.: Медицинская книга, 2005. - 152 с. [616.60-002.9 Х55]

Тема № 4 воспалительные заболевания женских половых органов (продолжение)

Значение изучения темы

В настоящее время имеет место рост больных, поступающих в гинекологические стационары в экстренном порядке, с запущенными воспалительными процессами матки и придатков в виде гнойных тубоовариальных образований. Причины этого, кроются не только в повышении уровня сексуально-трансмиссивных заболеваний, меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, нарушении иммунного ответа, но и в отсутствии в настоящее время регулярных профилактических осмотров всех женщин и диспансеризации гинекологических больных, дороговизне лечения воспалительных заболеваний придатков (в том числе и санаторно-курортное лечения).

Цель занятия

Изучить этиологию, клинику, диагностику, осложнения, методы лечения неспецифических и специфических воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов; показания к хирургическому лечению; а также профилактику воспалительных заболеваний женских половых органов. Усвоить принцип диспансерного ведения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и принципы реабилитационной терапии больных с воспалительными процессами.

Студент должен знать

Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Метроэндометрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

2. Сальпингоофорит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

3. Гнойные тубоовариальные образования придатков. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

4. Параметрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

5. Пельвиоперитонит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

6. Показания к хирургическому лечению при воспалительных заболеваниях верхнего отдела полового тракта.

7. Современные принципы лечения острых воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии.

8. Современные принципы лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний гениталий.

9. Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов.

Студент должен уметь

1. Сбор анамнеза у гинекологических больных

2. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

3. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

4. Взять мазки на микрофлору

5. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

6. Оценка данных УЗИ органов малого таза

7. Оценка данных лапароскопии.

8. Поставить диагноз

9. Разработать план лечения

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Для химической провокации у больных с хроническим сальпингоофоритом применяют:

а) раствор азотнокислого серебра 0,5% и 2-3%

б) раствор Люголя, разведенный дистиллированной водой

в) 10% раствор хлористого натрия

2. Наиболее часто встречающееся осложнение при использовании ВМС:

а) внематочная беременность

б) привычный выкидыш

в) острая инфекция малого таза

г) тромбоз вен таза

3. К возбудителям неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов относится:

а) стафилококк

б) хламидии

в) гонококк

г) гарднерелла

4. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:

а) склонность к образованию спаек и сращений

б) чаще отмечается ограничение процесса

в) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота

5. При токсической стадии гинекологического перитонита отмечается все, кроме:

а) тахикардии (до 120 в минуту)

б) выраженной одышки

в) отсутствия болезненности при пальпации передней брюшной стенки

г) гипотонии

6. При сформировавшемся гнойном воспалительном образовании придатков матки показано:

а) пункция образования через задний влагалищный свод, опорожнение гнойной полости и введение в нее антибиотиков

б) хирургическое лечение

в) терапия гоновакциной

г) электрофорез цинка по брюшно-крестцовой методике

7. При обострении хронического сальпингоофорита по типу невралгии тазовых нервов не эффективно:

а) антибиотикотерапия

б) электрофорез

в) диадинамические токи

г) амплипульстерапия

8. У больных с хроническим сальпингоофоритом и абсолютной гиперэстрогенией противопоказано применение:

а) фонофореза с нафталаном

б) электрофореза йодистого калия

в) радоновых и йодобромных ванны

г) переменного магнитного поля низкой частоты

9. Возникновению послеоперационного перитонита способствуют:

а) недостаточность швов

б) инфицирование брюшной полости во время операции

в) некроз ткани культи дистальнее лигатуры (при больших культях)

г) недостаточно тщательный гемостаз

10. Больной 30 лет при операции по поводу двустороннего пиосальпинкса показано:

а) надвлагалищная ампутация матки с придатками

б) экстирпация матки с придатками

в) надвлагалищная ампутация матки с трубами

г) удаление обеих маточных труб

11. Основным в дифференциальной диагностике между дисфункцией яичников на фоне хронического сальпингоофорита и внематочной беременностью является:

а) измерение базальной температуры

б) кариопикнотический индекс

в) исследование мочи на ХГ

г) диагностическая лапароскопия

12. К симптомам острого метроэндометрита не относят:

а) боли внизу живота

б) тошноту, рвоту

в) повышение температуры

г) выделения из матки гнойного характера

13. Бимануально при остром метроэндометрите не определеятся:

а) болезненность матки при пальпации

б) мягковатая консистенция матки

в) гнойные выделения на пальцах исследуемой руки

г) болезненность при пальпации придатков матки.

14. При остром воспалении внутренних половых органов боли редко иррадиируют :

а) в область солнечного сплетения

б) в промежность

в) в бедро

г) в область подреберья

15. К симптомам угрожающего разрыва пиосальпинкса не относят:

а) усиление болей

б) нарушение менструального цикла

в) тошноту, рвоту

г) повышение температуры

16. Бимануально при угрожающем разрыве пиосальпинкса пальпируется:

а) увеличение маточной трубы

б) труба без четких контуров

в) напряжение увеличенной маточной трубы

г) увеличенная маточная труба, мягковатой консистенции

17. Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита от разлитого перитонита определяется:

а) по характеру болей

б) по границе, определяющей тазовую брюшину

в) по наличию тошноты, рвоты

г) по выраженности пареза кишечника

18. Комплексное консервативное лечение при хронических воспалительных процессах внутренних половых органов включает:

а) физиотерапевтические процедуры

б) ферменты

в) гинекологический массаж

г) биостимуляторы

19. Причиной бесплодия после перенесенного воспалительного заболевания придатков матки является:

а) нарушение обменных процессов

б) непроходимость маточных труб

в) нарушение в ЦНС

г) органические изменения в матке

20. Профилактика воспалительных заболеваний предусматривает:

а) соблюдение правил личной гигиены

б) не допускать случайные половые связи

в) применение контрацептивных средств

г) профилактическое лечение после прерывания первой беременности

21. Комплексное консервативное лечение при острых воспалительных процессах внутренних половых органов не предусматривает применение:

а) обезболивание

б) физиотерапия

в) дезинтоксикационная терапия

г) антибактериальная терапия

22. Срочная операция при острых воспалительных процессах не показана в случае:

а) угрожающего разрыва пиосальпинкса

б) пельвиоперитонита

в) пельвиоперитонита без положительной динамики после консервативного лечения 6 часов

г) нарастания гипертермии, интоксикации

23. Относительные показания к операции при воспалении придатков матки:

а) отсутствие эффекта от длительного консервативного лечения

б) частые обострения с повышением температуры, выраженной интоксикации

в) сомнение в отношении аднекстумора: не является ли пальпируемое образование истинной опухолью

г) непроходимость маточных труб

24. К отдаленным результатам перенесенных воспалительных заболеваний половых органов не относят:

а) гиперэстрогению

б) нарушение менструального цикла

в) наступление эктопической беременности

г) бесплодие

25. У девочек в возрасте от 2 до 8 лет чаще встречается:

а) опухоли яичников

в) врожденные аномалии половых органов

г) вульвовагинит

д) сальпингоофорит.

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- а; 2- в; 3- а; 4- а, б; 5- в; 6- б; 7- а; 8-а; 9- а, б, в, г; 10- в; 11-в; 12- б; 13- г; 14- г; 15- б; 16- в; 17- б; 18- а, б, в, г; 19-б; 20-а, б, в, г; 21- б; 22- б; 23- а, б, в, г; 24-а; 25- в.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в течение 2 недель.

При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец. Пульс 100-110 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Лейкоциты - 15000, Hb - 98 г/л.

Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза. Из цервикального канала -нити ВМС, обильные гнойные выделения.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Причина возникновения данной патологии?

3) Оцените анализ крови.

4) Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании.

5) План лечения.

Эталон ответа:

1) Эндометрит на фоне ВМС. Параметрит?

2) ВМС.

3) Выраженная интоксикация.

4) Удаление ВМС.

5) Консервативная противовоспалительная терапия.

Задача №2

Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние ближе к удовлетворительному. АД - 115/80 мм рт. ст. Пульс - 92 в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безбо­лезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпа­ции. Выделения гноевидные, обильные.

1. На что указывают данные бимануального влагалищно - абдоминального исследования?

2. Возможный возбудитель воспаления?

3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении?

4. План лечения?

5. Возможные осложнения?

Эталон ответа:

1. На острый двусторонний сальпингоофорит.

2. Можно предположить гонококк.

3. Взятие мазков из цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры и прямой кишки до назначения антибиотиков.

4. Инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.

5. Возможные осложнения - спаечный процесс в малом тазу, трубах- бесплодие.

Задача№3

Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бо­ли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей не было. 2 недели назад произведена гистеросальпингография: матка несколько меньше нормы, левая маточная труба прохо­дима, правая - запаяна, выраженный спаечный процесс в малом тазу.

Объективно: температура - 37.8°С. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 88 в ми­нуту. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в нижних от­делах.

Гинекологическое исследование: тело матки в ретрофлексии, не увеличено, плотное, безболезненное, ограниченно подвижное. Придатки с обеих сто­рон утолщены, болезненны, в спайках. Выделения сукровичные. Мазки на степень чистоты и флору: лейкоциты "С" - до 20, "V" - до 10, эпителия много, флора смешанная.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Интерпретация данных гистеросальпингографии?

3) Причины данного состояния больной?

4) Оцените степень чистоты влагалищного мазка.

5) Составьте план лечения при поступлении.

6) План реабилитации?

7) Наиболее эффективный метод обследования для контроля результатов проведенного лечения?

Эталон ответа:

1. Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита.

2. Данные ГСГ указывают на перенесенное воспаление придатков матки с образованием спаек в малом тазу.

3. Гистеросальпингография.

4. IV степень чистоты.

5. Инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.

6. Периодически в течение 6-8 месяцев рассасывающая терапия (ФТЛ, биостимуляторы), санаторно-курортное лечение.

7. Диагностико-лечебная лапароскопия с хромогидротубацией.

Задача № 4

Родильница К., 24 лет, на 4 сутки послеродового периода предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39 ⁰С в родах, в связи с дефектом плаценты произведен ручное обследование полости матки. В анамнезе 2 искусственных аборта, один из которых осложнился эндометритом. За две недели до родов был диагностирован бактериальный вагиноз. Объективно: состояние средней степени тяжести, АД 110/70, пульс 98 уд/мин, ритмичный, кожные покровы сухие, горячие. Молочные железы умеренно нагрубшие. ВДМ 15 см, выше лона, матка чувствительна при пальпации. Обследована: при проведении УЗИ выявлено расширение полости матки до 2,5 см с наличием структур разнородной эхоплотности, В анализе крови лейкоцитоз 15х10⁹/л, СОЭ 56 мм/ч.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика ведения родильницы.

3. Дополнительные методы обследования,

Ответ к задаче № 4

1. Эндометрит на фоне задержки лохий или децидуальной ткани.

2. Вакуум-аспирация содержимого полости матки; антибактериальная терапия; инфузионно-трансфузионная терапия.

Бактериологическое исследование содержимого полости матки, бимануальное исследование, взятие мазков на степень чистоты влагалища.

Задача № 5

Пациентка К., 24 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 3-х дней, больше справа, иррадиирущие в правое бедро; повышение температуры тела до З9 ⁰С. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе II беременности, обе закончились медабортами. После второго медаборта осложнение - эндометрит. В данное время в качестве контрацепции применяет ВМС. Гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков матки, послеабортный эндометрит. При осмотре: кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 102 уд/мин, ритмичный, температура тела 38,2°С. Живот обычной формы, не вздут. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и над лоном, локальное защитное напряжение прямых мышц живота. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах.При проведении УЗИ, справа, в проекции придатков визуализируется образование 5,0х3,5 см колбасовидной формы. Содержимое однородное, гипоэхогенное. Возле образования визуализируется правый яичник. Размеры: 3,6х3,0х2,5см. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Современные принципы лечения больных с данной патологией.

Ответ к задаче № 5

1. Обострение хронического эндометрита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа.

2. Острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника.

3. Удаление ВМС. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра, противовоспалительная терапия, инфузионная терапия. Трансвагинальная пункция образования правых придатков под контролем ультразвукового сканирования, аспирация содержимого, при необходимости дренирование.

Задача № 6

Больная С., 34 лет, поступила в клинику 23/11 с жалобами на резкие постоянные боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость, озноб, температура до 39 град. Заболела остро накануне вечером.

Из анамнеза: Месячные с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Последние месячные продолжаются с 19/11 и до настоящего времени. Половая жизнь с 19 лет. В браке не состоит, половые связи случайные, последняя половая связь неделю назад. Фамилию партнера не знает, зовут Юрой. Роды -1 в 2000 г, абортов – 6 все без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. В детстве росла здоровой. Состоит на «Д» учете у терапевта по поводу хронического гипоацидного гастрита.

Status praesens. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура 39,3. Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс 110 ударов в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Патологических изменений со стороны органов дыхания и сердца не найдено. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, резко болезненный в нижних отделах, напряжен, там же положительный симптом Щеткина. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: Шейка матки цилиндрической формы. Из цервикального канала обильные сукровичные, гнойные выделения.

Per vaginam: Матка нормальных размеров, резко болезненная при пальпации; придатки четко не определяются из-за напряженности брюшной стенки. Движение за шейку болезненные.

Диагноз? План ведения?

Диагноз: Эндоцервицит, острый метроэндометрит, двусторонний сальпингоофорит, пельвиоперитонит возможно гонорейной этиологии.

План ведения: провести бактериоскопическое, бактериологическое исследование отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки на микрофлору; начать противовоспалительную, антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.

В мазках из цервикального канала обнаружены диплококки Нейсера. В анализе крови: Гемоглобин 120 г/л, Лейкоцитов – 10,2 х 10^9 степени, СОЭ – 35 мм/час.

Какой диагноз?

Окончательный диагноз: Свежая восходящая гонорея, эндоцервицит, острый метроэндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

Дальнейшее ведение?

Дальнейшее ведение больной: заполнить экстренное извещение о венерическом заболевании (форма №281) в 3-х экземплярах, послать его в СЭС, кожвендиспансер, в женскую консультацию по месту жительства;

Ознакомить больную и попросить ее подписать предупреждение о поведении больной венерической болезнью;

Начать лечение пенициллином по 500000 Ед через 4 часа в/м, курс 6 млн. Ед;

В/в переливать5% р-р глюкозы, гемодез, раствор Рингера до 2 литров ежедневно;

Из десенсибилизирующих средств назначить хлористый кальций 10% по 10 мл ежедневно, свечи дикловит в прямую кишку 1св. х 2 р/день;

С 7-го дня после нормализации температуры и улучшения общего состояния начать иммунотерапию гоновакциной с 250 млн. микробных тел в/м через два дня, курс 8 инъекций, последняя инъекция 2 млрд. микробных тел.

После окончания лечения взяты контрольные мазки – гонококков не обнаружено. На 26-день больная выписана.

Какова дальнейшая тактика?

В течении 3-х менструальных циклов будут взяты мазки на гонококки. Женщина будет считаться излеченной от гонореи и снята с учета только в том случае, если во всех мазках не будут найдены гонококки.

Задача №7

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная О., 32 лет, с жалобами на боли внизу живота, появившиеся после месячных, температура 38,8 град. При осмотре найден острый метроэндометрит, двусторонний сальпингоофорит.

Врач, подозревая наличие восходящей гонореи, назначает неспецифическую противовоспалительную терапию и комбинированную провокацию пирогеналом с инстилляциями протаргола.

Правильна ли тактика врача?

Эталон ответа: тактика врача неправильна. При имеющейся температуре 38,8 град. Назначать провокации противопоказано и нецелесообразно, достаточно взять однократно мазок из цервикального канала, уретры и прямой кишки на 2 стекла и немедленно начать лечение во избежании распространения процесса на брюшину.

Список литературы