Тема №11 эндометриоз

Значение изучения темы

Эндометриоз занимает 3 место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных процессов и миомы матки.

Важность своевременной диагностики и правильного лечения эндометриоза объясняется характерной особенностью течения этого заболевания – постепенным прогрессированием тяжести патологического процесса, приводящего к нарушениям менструальной функции, кровотечениям и анемии, развитию стойкого болевого синдрома и бесплодия.

Хотя эндометриоз является заболеванием репродуктивного возраста, своевременная лапароскопия в группе подростков с хроническими тазовыми болями позволяет в 38-65% обнаружить очаги генитального эндометриоза.

Цель занятия

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение эндометриоза.

Студент должен знать

1. Эндометриоз: определение.

2. Этиопатогенез эндометриоза.

3. Классификация генитального эндометриоза.

4. Внутренний эндометриоз тела матки: клиника.

5. Внутренний эндометриоз тела матки: диагностика.

6. Перитонеальный эндометриоз: клиника.

7. Перитонеальный эндометриоз: диагностика.

8. Принципы лечения генитального эндометриоза.

9. Лечебно-диагностическая лапароскопия при перитонеальном эндометриозе.

10. Показания к хирургическому лечению больных аденомиозом.

11. Медикаментозная терапия эндометриоза.

12. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз: клиника, диагностика, лечение.

13. Эндометриоз шейки матки: клиника, диагностика, лечение.

14. Эндометриоз и бесплодие.

15. Профилактика возникновения и рецидива эндометриоза.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у гинекологических больных.

2. Провести осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал.

3. Выполнить двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

4. Взять мазки на микрофлору, онкоцитологию, кольпоцитологию.

5. Оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи).

6. Оценить данные УЗИ органов малого таза, лапароскопии, гистероскопии.

7. Поставить диагноз, разработать план обследования и лечения.

Тесты контроля знаний при самоподготовке:

1. Эндометриоз шейки матки встречается после:

а) абортов

б) диатермокоагуляции шейки матки

в) гистеросальпингографии

2. Информативность гистеросальпингографии в диагностике внутреннего эндометриоза матки обеспечиваются:

а) применением только водного контрастного раствора

б) "тугим" заполнением полости матки контрастным раствором

в) проведением исследования во 2-ю фазу менструального никла

3. Эндометриоидную кисту яичника следует дифференцировать:

а) с воспалительным образованием придатков матки

б) с кистомой яичника

в) с субсерозной миомой матки

4. Термин "аденомиоз" применяется:

а) во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации процесса

б) при наличии эндометриоидной ткани в мышечном слое матки

в) при эндометриозе, который сопровождается образование кист

г) только в тех случаях когда эндометриоз сочетается с миомой матки

5. Для внутреннего эндометриоза тела матки 3-й стадии накануне менструации не характерно:

а) уплотнение матки при бимануальном исследовании

б) увеличение матки

в) размягчение матки

г) резкая болезненность

6. Влияние беременности на развитие эндометриоза:

а) вызывает увеличение эндометриоидных гетеротопий в первые 2-3 месяца, а затем наступает их обратное развитие

б) особенно заметное обратное развитие эндометриоза наблюдается в послеродовом периоде у лактирующих женщин

в) активизируется развитие эндометриоза на протяжении всей беременности

7. Гистеросальпингография в диагностике внутреннего эндометриоза матки наиболее информативна:

а) сразу после менструации

б) на 12-14-й день

в) на 16-18-й день

г) на 20-22-й день

8. Эндометриоз - это:

а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

б) опухолевидный процесс

в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим

и функциональным свойствам подобной эндометрию

9. Наиболее частой формой внутреннего эндометриоза матки является:

а) диффузная

б) очаговая

в) узловатая

10. Выраженность альгоменореи при внутреннем эндометриозе матки зависит:

а) от распространения эндометриоза

б) от возраста женщины

в) от наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии

11. Для "малых" форм эндометриоза яичников характерно наличие:

а) сохраненного двухфазного менструального цикла

б) болей внизу живота накануне менструации

в) бесплодия

12. У больных с эндометриоидными кистами яичников целесообразно проведение:

а) экскреторной урографии

б) ирригоскопии

в) ректороманоскопии

13. При ретроцервикальном эндометриозе 3-4-й стадии накануне и в дни менструации отмечаются:

а) резкие "стреляющие" боли, иррадиирующие во влагалище и прямую кишку

б) метеоризм, задержка стула

в) примесь крови в кале

14. В раннем послеоперационном периоде реабилитация больных с эндометриозом направлена:

а) на уменьшение структурных изменений в малом тазу

б) на уменьшение сопутствующих эндокринных изменений

в) на уменьшение болевых ощущений

15. Женщина 38 лет обратилась с жалобами на очень болезненные менструации в течение последних полгода, особенно в первые 2 дня. В анамнезе 2 родов и 2 медицинских аборта без осложнений, последний - год назад. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация закончилась 5 дней назад. Предохранялась от беременности прерванным половым сношением. При осмотре: живот безболезненный, шейка матки и влагалище без патологии, тело матки несколько больше нормы, плотное, придатки не пальпируются. Вероятный диагноз:

а) миома матки

б) маточная беременность

в) полипоз эндометрия

г) аденомиоз

16. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз:

а) рак прямой кишки

б) рак яичников

в) шеечная миома

г) субмукозная форма миомы матки

д) эктопическая беременность

17. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эндометриоз влагалища:

а) бартолинит

б) рак влагалища

в) влагалищный метастаз хорионэпителиомы

г) вестибулит

д) язвенный кольпит

18. Назовите варианты лечения генитального эндометриоза:

а) хирургическое

б) консервативное – прогестагенами

в) консервативное – комбинированными оральными контрацептивами

г) консервативное – эстрогенами

д) консервативное – агонистами гонадолиберинов

е) консервативное – антагонистами эстрогенов

19. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эндометриоз тела матки:

а) рак яичников

б) рак эндометрия

в) миома матки

г) метроэндометритом

д) ановуляторная дисфункция яичников

20. К внутреннему генитальному эндометриозу относится:

а) эндометриоз яичников

б) эндометриоз тела матки

в) эндометриоз шейки матки

21. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эндометриоз шейки матки:

а) рак шейки матки

б) лейкоплакия

в) эндоцервикоз

г) эндоцервицит

д) эритроплакия

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- а, б, в; 2- а, б; 3- а, б, в; 4- б; 5- а; 6- а, б; 7- а; 8- а, б, в; 9- а; 10- а; 11- а, б, в; 12- а, б, в; 13- а, б, в; 14- а, б, в; 15- г; 16- а,б,в; 17- б,в,д; 18- а,б,д,е; 19- б,в,г,д; 20- б; 21- а,в,г,д.

Ситуационные задачи:

Задача №1. В женскую консультацию 20.10.96 г. обратилась больная 40 лет с жалоба­ми на периодические боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, боли при половом акте, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при акте дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли постепенно нарастают в течение последних 2 лет, усиливаются перед менструа­цией. Отмечает наличие кровянистых выделений из прямой кишки периодически, связать их с менструальным циклом больная затрудняется. В анамнезе: хронический гастрит, хронический колит, геморрой, гипертоническая болезнь II стадии. Менструации обильные, болезненные по 6-7 дней, через 28 дней. Послед­няя 24-30.09.96 г. Беременностей 10 (2 родов и 8 медицинских абортов без осложнений).

При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. По­зади матки в ретроцервикальном пространстве - бугристое плотное образо­вание размерами 3х5 см, резко болезненное. При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспа­ления, в ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на пер­чатке - помазки крови.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Причина заболевания?

3) С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо провести дифференциальную диагностику?

4) Возможно ли сочетание этих заболеваний?

5) План обследования?

Эталон ответа:

1) Ретроцервикальный эндометриоз.

2) Частые аборты.

3) С хроническим колитом, геморроем.

4) Да.

5) Ректальное обследование, ректороманоскопия, УЗИ, лапароскопия.

Задача №2. Женщина, 36 лет, обратилась с жалобами на периодические кровомазания из половых путей, которые появляются за 2-3 дня до начала менструации. Считает себя больной около 6 мес., после искусственного аборта. Очередная менструация ожидается через 4-5 дней.

Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный.

Оcмотр в зеркалах: слизистая влагалища не изменена. На влагалищной части шейки матки, соответственно 7 часам циферблата, имеется участок сине-багрового цвета 1х1,5 см., легко кровоточащий при прикосновении к нему.

Р.V.: матка маленькая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды свободные.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить?

3. Какой окончательный диагноз?

4. Какие методы лечения можно применить?

5. Возможный исход заболевания?

Эталон ответа:

1. Эндометриоз шейки матки.

2. Необходимо выполнить кольпоскопию, прицельную биопсию, с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. УЗИ органов малого таза.

3. Наружный эндометриоз. Эндометриоз шейки матки.

4. Радиокоагуляцию очагов эндометрия с помощью аппарата «Сургитрон» или лазерная вапоризация.

5. Выздоровление. Рецидив заболевания. Распространение на матку, маточные трубы, яичники.

Задача №3. Больная, 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, сла­бость, снижение трудоспособности. В анамнезе двое срочных родов, пять искусственных абортов, хрониче­ское воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 мес., к врачу не обра­щалась. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 в 1 мин, ритмичный, АД 125/80 мм рт.ст., уро­вень гемоглобина 80 г/л.

При влагалищном исследовании - шейка матки чистая, тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 недельной беременности, ок­руглое, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды выражены, параметрии свободны, выделения из половых путей слизистые.

1. Для каких гинекологических заболеваний характерна описанная выше клиническая картина?

2. Какие дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения диагноза?

3. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной:

4. Каковы наиболее вероятные причины нарушения менструальной функции у данной больной?

5. Какие изменения состояния эндометрия возможны в данной клинической ситуации при его гистологическом исследовании, прове­денном на 25-й день менструального цикла

6. При каких гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях риск развития атипической гиперплазии эндометрия наиболее высок?

7. Укажите наиболее частые осложнения, связанные с применением внутриматочных контрацептивов (ВМК):

8. Когда показано извлечение ВМК

Эталон ответа:

1. Миома матки с подслизистым расположением одного из узлов; внутренний эндометриоз тела матки.

2. УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, гистероскопию с раздельным диагностическим вы­скабливанием слизистой оболочки канала шейки мат­ки и стенок полости матки с последующим гистоло­гическим исследованием соскобов, лапароскопию.

3. Меноррагия (гиперполименорея).

4. Снижение сократительной активности миометрия, увеличение площади менструирующей поверхности матки.

5. Эндометрий в фазе поздней секреции, железисто-кистозная гиперплазия, полип эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия.

6. Сахарный диабет второго типа, синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли яичников, гиперлипидемия 2а и 2б типов.

7. Воспалительные заболевания внутренних половых органов, экспульсия ВМК, меноррагии.

8. Внематочной беременности на фоне ВМК, длительности ношения контрацептива более 3-х лет, воспалительные заболевания матки и придатков, патологии шейки матки.

Список литературы:

Основная

1. Василевская Л.Н. Гинекология. Учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по медицинским специальностям, М., 2002.

2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник- М., 2005. - 432с: ил.

Дополнительная

3. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.

4. Полякова В.А. Генитальный эндометриоз. // Учебное пособие. - Тюмень, 1999. - 23с:ил.

5. Гинекология по Эмилю Новаку. - М.: Практика, 2002. - 100с: ил.

6. Дуда В.И. Гинекология. Учебное пособие. - Минск, 2002. - 592с.

7. Немедикаментозная терапия: рук. для врачей Т 2/под ред. Н.А. Белякова. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005. - 440 с, : ил. [616-08 Н50]

8. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил. [618(084) Н82]

9. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. - М.: ГЗОТАР Медицина, 2000. - 328с: ил.

10. Савицкий Г.А., Горбушин СМ. Эндометриоз и бесплодие. - СПб, 2002. - 170с.: ил.

11. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология/ В.Н. Серов, В.Н.Прилепская, Т.В.Овсянникова. М.: Медпресс – информ, 2004. [618.1 С32]

12. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.

13. Стрижаков Н.М., Давыдов А.Ш. и др. Эндометриоз. Клинические и терапевтические аспекты. М.: Медицина, 1996. - 330с.

14. Херт Г. Оперативная гинекология: Пер. с англ./ Г.Херт. Под ред Н.А.Лопаткина О.И. Аполихина – М.: ГЭОТАР – МЕД. 2003.- 276 с. ил. [618.11/19-089 Х 39].

15. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика./ ред. В. В. В В.Митьков. - М. "Издательский дом Видар-М",2005.-720с. [616.079 П69]

16. Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Диск 1 Оперативная гинекология. Теория и практика. Периодика. Словарь,[Электронный ресурс] - М.: Равновесие, 2005 эл. опт, диск (СD-RОМ) [617.2 А13]

17. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии/А.И. Ищенко.- М.: ГЭО-ТАР- МЕД, 2004.- 136 с. :ил. [618.19-089 И98]

90