Хирургическая обработка ран

Цель хирургической обработки ран — вос­становление первоначальной формы и функций повреждённого органа и тканей в кратчайшее время. В 1836 г. в книге «Военно-походная ме­дицина» А.А. Чаруковский писал: «Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию ле­чить скоросоединительно». Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей. В 1847 г. Н.И. Пирогов во время военных действий на Кавказе обратил внимание на то, что заживле­ние ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путём рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благопри­ятнее, чем ран, оставшихся необработанными. П. Фридрих в 1898 г. выяснил, что раны, иссе­чённые в первые 6 ч после загрязнения зем­лёй, заживали первичным натяжением.

Только рану, полученную в стерильных ус­ловиях, можно рассматривать как неинфици-рованную. Каждую случайную свежую рану следует считать инфицированной.

Хирургическую обработку раны следует про­изводить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микроорганизмов.

Первичная и вторичная хирургическая обработка раны

Различают первичную и вторичную хирур­гическую обработку ран (табл. 1-1).

• Первичная хирургическая обработка раны —

обработка раны по первичным показаниям {А.А. Вишневский). Первое после ранения оперативное вмешательство у данного боль­ного, которое заключается в рассечении раны, иссечении её краёв, стенок и дна в пределах здоровых тканей с последующим глухим ушиванием раны. Первичную хирур­гическую обработку проводят с целью про­филактики развития раневой инфекции. Толщина слоя удаляемых тканей колеблет­ся от 0,5 до 2 см.

• Вторичная хирургическая обработка раны предпринимается на фоне воспаления, обус­ ловленного осложнениями или недостаточ­ ной радикальностью первичной обработки, с целью лечения раневой инфекции.

Таблица 1-1. Цели и характерные черты хирургической обработки раны (Т.Я. Арьев, 1962)

Первичная хирургическая обработка раны	Вторичная хирургическая обработка раны
1. Цель операции— предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны	1. Цель операции— ликвидация и предупреждение ране­вой инфекции и острого нагноения раны
2. Иссечение омертвевших тканей производят при косвен­ных признаках некроза (размозжение, загрязнение)	2. Иссечение омертвевших тканей производят при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизиро-ванных тканей)
3. Операцию производят в негранулирующей ране без при­знаков гноя	3. Операцию производят в гранулирующей и содержащей гной ране
4. Операцию производят в первые часы после ранения	4. Операцию производят в первые дни после ранения

Полная и неполная (частичная) обработка раны

Полная хирургическая обработка раны под­разумевает иссечение стенок и дна раны в пре­делах здоровых тканей для устранения её бакте­риального загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Неполная хирур­гическая обработка раны производится в тех слу­чаях, когда анатомические и оперативные усло­вия не позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объёме. Нередко приходит­ся ограничиваться рассечением раны и удалени­ем лишь наиболее крупных очагов некроза.

Виды первичной хирургической обработки (ПХО) ран в зависимости от сроков проведения

• Ранняя ПХО показана в течение 24 ч после ранения. Её цель — предупреждение разви­тия инфекции в ране.

• Отсроченная ПХО решает ту же задачу, что и ранняя, — профилактика развития ране­вой инфекции, несмотря на более поздние сроки вмешательства (до 48 ч). Это стано­вится возможным при предварительном при­менении антибиотиков.

• Поздняя ПХО направлена уже не на профи­лактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её про­изводят через 48 ч и более после ранения, в остальных случаях — если давность ранения более суток. Совершенно очевидно, что воз­можности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Виды швов при хирургической обработке раны

См. также раздел «Соединение тканей».

Первичный шов — шов, наложенный на све­жую чистую рану сразу после ПХО. После на­ложения такого шва рана заживает первичным натяжением. Первичный отсроченный шов — шов, наложенный на рану через 24—48 ч, т.е. до появления грануляций.

Вторичный шов накладывают в случаях не­возможности наложения первичного шва (яв­ные признаки воспаления, высокий риск ин­фицирования раны, большой срок после ранения и др.). В отличие от первичного от­сроченного шва его накладывают на рану, за­живающую вторичным натяжением.

• Ранний вторичный шов накладывают на 2-й неделе после ранения на гранулиру­ющую рану, очистившуюся от некротичес­ких тканей и не имеющую явных призна­ков воспаления.

• Поздний вторичный шов накладывают на рану на 3—4-й неделе после ранения. Перед наложением шва тщательного иссекают гра­нуляции и рубцы.