Гематогенный остеомиелит

Хронический гематогенный остеомиелит в подавляющем боль­шинстве случаев является следствием перехода острого гной­ного воспаления кости в хроническое воспаление, в котором участвуют костный мозг (истинный остеомиелит), компактная кость (остит), надкостница (периостит) и окружающие мягкие ткани (свищи, гнойные рубцовые полости, гранулемы).

Около 75% случаев острого гематогенного остеомиелита возникает в детском возрасте. Он может протекать с выражен­ными септическими явлениями, при которых основными возбу­дителями являются стафилококк, стрептококк, диплококк, брюшнотифозная палочка, сальмонеллы, на фоне сниженного иммунитета и сенсибилизации организма. При септическом те­чении могут возникать гематогенным и лимфогенным путем множественные очаги поражения (полилокальная форма) в раз­личных участках скелета, что затрудняет топическую диагно­стику в остром периоде болезни. При остром течении остео­миелита обычно образуется одиночный очаг со свищом чаще в метаэпифизе и реже в диафизе кости, что объясняется осо­бенностями их кровоснабжения. Согласно теориям А. А. Боб­рова (1889) и Э. Лексера (1894), в концевых разветвлениях сосудов метаэпифизов замедляется кровоток, и это способствует оседанию здесь возбудителей гнойной инфекции (рис.). При инфекционном тромбозе главных ветвей art. Nutrisia мо­жет секвестрироваться значительная часть диафиза в виде ци­линдра (рис.). У подростков и взрослых источником ин­фекции чаще всего являются хронический тонзиллит, мастит, фурункул, пиодермия, простудные заболевания, ссадины и ушибы, создающие место пониженной сопротивляемости.

При подостром течении остеомиелита очаг воспаления мо­жет периодически давать вялые обострения и не сопровож­даться образованием свищей.

Наконец, нередкой формой является первично-хронический остеомиелит, который возникает бессимптомно и выявляется случайно или в виде неопределенных жалоб, не сопровожда­ется повышениями температуры тела и болями. Это-описан­ный Броди вялый костный абсцесс, имеющий округлую форму и локализующийся в губчатом веществе метаэпифизов. Благо­даря длительному существованию он обычно не содержит гноя,. а слизеподобная жидкость, заполняющая полость, оказывается стерильной. Однако наличие пиогенной капсулы в абсцессе ука­зывает на гнойную природу полости.

Другая форма первично-хронического остеомиелита—склерозирующий остеомиелит Гаррё, при котором очаг гнойного воспаления и некроза возникает в кортикальном слое диафиза кости, и до определенного времени костномозговая полость остается не пораженной, пока преобладает остеобластическая реакция.

Рис. Схема структуры хроническо­го гематогенного остеомиелита.

I—остит с образованием отторгающегося кортикального секвестра и свища; 2 — гнойный затек в мягких тканях; 3 — поднадкостничный абсцесс; 4 — гнойный очаг с прорывом в полость сустава; 5 — остеомиелит с резорбцией кости, угрожа­ющий патологическим переломом; 6 — кортикальный остеомиелит Гарре; 7 — очаг «истинного» остеомиелита; 8 — сото-пиднач форма остеомиелита (с образова­нием множественных мелких очагоь); 9 — абсцесс Броди (рези дуальный остеомие­лит).

Рнс. Схема возникновения ге­матогенного остеомиелита.

1 — инфекционный тромб на конце ар­териальной веточки с образованием локального очага некроза губчатой кости; 2 — инфекционный тромб на разветвлении art. nutritiae tibiae с об­разованием распространенного некро­за кортикальной кости; 3 —образова­ние остсонекроэа после ушиба (locus minoris reslstentlae).