Хирургическое лечение хронического остеомиелита

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Существование свища, поддерживаемого костной полостью, яв­ляется общим и в подавляющем большинстве абсолютным по­казанием к оперативному лечению. Такое сочетание (свищ—по­лость) чаще всего встречается при хроническом огнестрельном и гематогенном остеомиелите, некоторых формах туберкулеза костей, протекающих по типу неспецифического гематогенного остеомиелита, при остеомиелите, возникшем после открытых и закрытых травм, а также после ортопедических операций и металлоостеосинтеза. Реже полость со свищом можно встретить как результат отморожения, оперативных вмешательств на ко­стях по поводу костных кист и опухолей, связанных с удаленных значительных масс кости, патологических тканей и обра­зованием пустот.

Оперативному лечению подлежат также «бессвищевые» формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающий, как правило, почти бессимптомно.

К не заживлению раны могут привести не только глубоко­расположенные полости, но и более поверхностные открытые дефекты мягких тканей и кости, названные нами остеомиелитическими язвами. Такие поверхностные формы открытых поло­стей также подлежат пластическому замещению.

В большинстве случаев весьма трудно установить, что же является главной причиной задержки заживления язвы или сви­ща—секвестра, грануляции, рубцы, инородные тела или по­лость, поэтому наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде глубокой полости или поверхностного дефекта тка­ней. Их ликвидация никогда не является второстепенным эта­пом операции, так как от этого, а также от последующего за­мещения тканевого дефекта зависят стойкое заживление раны и общий исход лечения. Подвергавшиеся неоднократным опе­ративным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции — ликвидация образовавшейся полости или дефекта кожи. Нет оснований предполагать, что во всех случаях повтор­ных операций были допущены погрешности при удалении сек­вестров, инородных тел, грануляций, рубцов, т- с. в хирургиче­ской обработке очага остеомиелита. У больных свищ не зажи­вал и после 3, 5, 7, 10 и даже 15 операций..

Анализ наблюдений показал, что в 46,7% случаев сама по себе полость была основной причиной незажи­вающего свища или язвы. Даже при наличии небольших гной­ных костных полостей, которые наблюдались у 7,5% больных преимущественно в костях кисти и стопы, свищи не заживали от 5 до 8 лет. В 2% случаев при самостоятельно пли после быв­шей операции зажившем очаге остеомиелита свищ поддержи­вается отторгающимися костными секвестрами, находящимися в мягких тканях. Поэтому для выявления таких «блуждающих» секвестров на предоперационных рентгенограммах должны быть хорошо видны окружающие мягкие ткани.

Таким образом, показаниями для оперативного лечения хро­нического остеомиелита являются наличие незаживающих сви­щей или язв при соответствующей рентгеновской картине остео­миелита; его формы, протекающие с периодическими обостре­ниями; без свищевые формы остеомиелита, подтвержденные рентгенографией; редкие формы хронического остеомиелита осложнившие туберкулез, сифилис и опухоли костной системы.

Противопоказания к операции по поводу хронического остео­миелита идентичны таковым перед любой другой операцией. У ослабленных пациентов пожилого возраста при наличии не­большого очага остеомиелита, протекающего без обострений, операция не показана. При остеомиелите на фоне или на почве диабета показания к операции согласовываются с эндокрино­логами, и вмешательства выполняются после лечения основного заболевания. При сильном ожирении или хронической почечной недостаточности противопоказания возникают при решении во­проса об обезболивании. Наиболее серьезным препятствием к операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть применены пред­варительно вскрытие гнойника с его дренированием, расшире­ние свища, иногда трепанация кости, удаление секвестров и антибиотикотерапия. Признаки острого воспаления (или обост­рения) являются абсолютным противопоказанием к проведению любой сложной пластической операции.

Временные противопоказания к применению радикальной пластической операции могут возникнуть при обширных пора­жениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеонекроза затруд­нена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно операцию отложить на 2—3 мес, чтобы за этот срок стих острых воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага деструкции.

Противопоказания к пластике могут возникнуть в тех слу­чаях, когда для ее осуществления имеются технические препят­ствия. Чаще всего таким препятствием служит значительная величина костнои полости при соответствующем недостатке мягких тканей вблизи нее и невозможности получить их на другой конечности (отсутствие последней, неподвижность су­ставов, препятствующая сближению конечностеи.

Такое положение возникает при расположении полостей в нижней трети голени и на стопе при анкилозе коленного су­става пораженной конечности. Отсутствие местных ресурсов мягких тканей в этих областях тела, невозможность произвести их пересадку с другой конечности или костную аутопластику заставляют отказаться от обычных пластических операций и прибегнуть к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.