1. снятие старой повязки. Для уменьшения травматизации раневой поверхности и боли следует старую повязку снимать в направлении вдоль раны, от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние ее и причиняет боль. При снятии повязки нужно придерживать кожу марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку дуется отслаивать шариком, смоченным перекисью водорода. Прочно присохшие повязки кисти и лучше удалять после применения ванны из теплого,створа лизола или 1:3000 раствора перманганата калия.

2. Осмотр раны и окружающей ее области. При этом важно установить, в какой фазе (стадии) находится раневой процесс. От этого, как говорилось, зависит методика дальнейшего лечения раны. При осмотре следует обратить внимание на характер грануляций. Последний определяется по зернистости (крупнозернистые, среднезернистые и мелкозернистые грануляции), набуханию (отечные, неотечные, сочные, сухие), цвету (розовый — хороший признак, кирпично-красные — вялое заживление, бледные и цианотичные или серый налет — плохие признаки). Кроме того, учитывается форма раны по характеру ее краев (ровные, приподнятые, подрытые). Обращается внимание на отделяемое из раны (серозное, гнойное, гнойно-кровянистое). В случае гнойного отделяемого (белый, желтый, сине-зеленый гной) имеет значение и консистенция (жидкая, густая, сливкообразная), количество его (обильное, умеренное, скудное), запах (без особого запаха; запах, характерный для кишечной палочки, гнойный). Производится ощупывание краев раны (без особенностей, плотные, болезненные, безболезненные, наличие крепитации, последнее указывает на присутствие газа при газовой гангрене).

3. Туалет кожи в окружности раны Очистка производится стерильными марлевыми шариками, сухими, затем смоченными или йодом зеленкой, или. Кожу протирают от краев раны к периферии, так, чтобы жидкость не попадала в нее и жидкости удаляют сухими стерильными шариками. Осушенную кожу вокруг раны тщательно обрабатывается спиртом. Следует твердо помнить, что той части инструмента, которая прикасается к ране, не должна касаться рука медицинской сестры.

4. Наложение новой повязки Наложение новой повязки зависит от метода лечения, а главное — от фазности раневого процесса и состояния раны.

5. Фиксация повязки

Особенности перевязки в палате.

Особенности перевязки в палате только в том, что в палату привозится все необходимое на спец. манипуляционном столике на колесах. С собой возиться контейнер с дез. средством (3% хлорамин), также все антисептики (спирт 70⁰, зеленка, перманганат калия, йод), бикс со стерильным перевязочным материалом, стерильные инструменты, перчатки. А в перевязочной все накрыто на стерильном столике.

Ведется тетрадь учета перевязок. В нем записано: ФИО пациента, № палаты, вид перевязки, дата перевязки или снятия швов, удаление дренажа, смена повязки, промывание ран, снятие турунд.

7. Ассистирование врачу при перевязке осложненных ран.

Студент должен уметь:

- интерпретировать признаки осложненной раны;

- провести туалет осложненной раны;

- ассистировать врачу при хирургической обработке раны;

- использовать препараты наружного применения, антисептики;

- дренировать инфицированную рану и оценивать эффективность дренажа;

- фиксировать позитивную и негативную "динамику раневого процесса в журнале;

- общаться с пациентом во время перевязки.

.

Первичная хирургическая обработка ран.

Все случайные раны следует считать первично-инфицированными. Первичная хирургическая обработка раны производится с целью предупреждения развития раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны. Наилучшие результаты дает хирургическая обработка, произведенная в первые 12 ч после ранения. Однако обработка может быть произведена и через 24 и 48 ч после ранения. Такая обработка раны именуется «отсроченной» и «поздней. От первичной обработки можно отказаться только в случаях небольших сквозных или слепых ранений мягких тканей. Не подлежат первичной обработке поверхностные раны, ссадины.

Техника хирургической обработки

Производят туалет кожи в окружности раны бензином, эфиром, если необходимо, сбривают волосы. Рану обкладывают стерильным бельем. Иссекают кожу и подкожную клетчатку, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрывают все полости и карманы. После иссечения и остановки кровотечения накладывают швы на кожу. В военно-полевых условиях рану не ушивают. Характер хирургической обработки зависит от локализации раны. Так, если в ране находится крупный сосуд или нервные стволы, их не следует иссекать. На лице или пальцах обработку производят без иссечения кожи во избежании образования грубых рубцов.

После первичной обработки раненый нуждается в постоянном наблюдении. При появлении болей, повышении температуры, проводят ревизию и, если необходимо, снимают швы и разводят края раны. После первичной обработки обширных ран на конечностях последнюю необходимо иммобилизовать. Всем пострадавшим в обязательном порядке вводят противостолбнячную сыворотку, а при обширных, загрязненных землей ранах конечностей и ягодиц — противогангренозную..

Различают следующие виды кожных швов: 1) первичные швы — накладывают сразу после окончания обработки раны; 2) первично-отсроченные швы — накладывают во время обработки, но затягивают только через 5 — 6 дней при отсутствии клинических признаков воспаления; 3) ранние вторичные швы — накладывают через 8 — 15 дней на гранулирующую рану, имеющую подвижные края, грануляции в этом случае не иссекают, а края не мобилизуют; 4) поздний вторичный шов — накладывают через «20— 30 дней после иссечения дна и краев раны.

После наложения швов на кожу рану закрывают стерильной наклейкой. Для профилактики послеоперационных гематом, которые могут образоваться вследствие кровотечения из мелких сосудов, сверху на повязку кладут мешочек с песком, пузырь со льдом или вставляют в подкожную клетчатку резиновую полоску на 12 ч. Если имеются отечность и гиперемия кожных покровов, необходимо снять 1 — 2 шва, раздвинуть края и опорожнить гематому. При нагноении снимают все швы, разводят края раны.

Повязку меняют не ранее 3-го дня после операции. Швы снимают на 7 — 8-й день, на лице и шее — на 5 — 6-й, а после полостных операций у ослабленных больных - на 12-й день, причем вначале через один, а затем все остальные. Линию швов смазывают йодом, анатомическим пинцетом захватывают и подтягивают нитку шва так, чтобы обнажился участок нити, имеющий белый цвет, т. е. не окрашенный йодом. На этом участке нить пересекают ножницами и шов удаляют пинцетом, этот прием позволяет предупредить инфицирование подкожной клетчатки при извлечении шовной нити. Обрабатывают йодом и накладывают стерильную марлевую повязку.

В условиях мирного времени первичная хирургическая обработка раны может закончиться свободной кожной пластикой. Показанием к ней являются обширные раны головы, кистей, в области суставов.

Первичная хирургическая обработка является серьезным вмешательством и должна осуществляться в операционной. В зависимости от локализации и характера ранения обработка может быть произведена под анестезией или наркозом. Исключительно важное значение имеет первичная обработка у раненых с комбинированным поражением. При воздействии ионизирующего излучения, вызывающего лучевую болезнь средней и тяжелой степени возникает синдром взаимного отягощения. Регенераторные процессы резко нарушаются, происходит инфицирование, что в свою очередь приводит к интоксикации организма и ухудшению течения лучевой болезни.

Гнойные раны.

Любая, случайная рана бывает загрязнена микрофлорой, вносимой ранящим оружием или попадающей с одежды, земли, кожи (первичная инфекция). Если микробная флора вносится в рану во время перевязок, такое инфицирование называют вторичным. Виды микробной флоры чрезвычайно разнообразны, чаще всего это стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. В редких случаях происходит инфицирование анаэробами.

В течение первично-инфицированных ран выделяют скрытый период, период распространения и период локализации инфекции.

В первом периоде клинических проявлений инфекции нет. В зависимости от вида микробной флоры он продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Во втором периоде вокруг раны появляются припухлость, краснота, отек, боль, развиваются лимфангит и лимфаденит. В третьем периоде процесс отграничивается, прекращается дальнейшее распространение инфекции и всасывание токсических продуктов в кровь, происходит образование грануляционного вала.

К факторам, способствующим развитию инфекции в ране, относятся патогенность микробной флоры, загрязненность раны, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленных полостей, плохой отток из раны. Истощение, снижение иммунореактивности отрицательно влияют на течение воспалительно-гнойного процесса. Инфекция остается ограниченной пределами раны в течение первых 6 — 8 ч. Микробы и их токсины распространяются по лимфатическим путям, вызывая воспаление лимфатических сосудов и узлов. При развивающемся нагноении отмечаются покраснение кожных покровов, припухлость краев раны, резкая болезненность при пальпации. Общая реакция организма выражается в повышении температуры тела, учащении пульса, повышении количества лейкоцитов в крови. При осмотре раны находят гной. Гной является воспалительным экссудатом со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. В начале воспалительного процесса гной жидкий, в дальнейшем густой. Вид гноя, запах, цвет зависят от микробной флоры, вызвавшей воспалительный процесс. С течением времени в старых гнойных полостях микробная флора в гное исчезает или теряет свою вирулентность.

Лечение осложнившихся ран.

Наиболее частым осложнением случайных и огнестрельных ран является пение. Первыми местными признаками, свидетельствующими о развитии нагноения, являются боль, чувство распирания, повышение температуры в ране. Одновременно появляются ухудшение общего состояния, головная повышение температуры тела, учащение пульса, сухость языка, увеличенное количество лейкоцитов в крови и т. д. При появлении указанных симптомов немедленно снимают швы, если они были наложены. Если края склеились, их следует раздвинуть, так как необходимо обеспечить достаточный отток отделяемого из раны и затруднить его дальнейшее всасывание. Необходимо создать полный покой поврежденному органу, для чего делается иммобилизация. Следует помнить, что образовавшийся гной распространяется по ходу фасций и апоневрозов и скапливается в силу тяжести в более низко положенных частях тела. Хирург всегда учитывает эти два момента, когда делает дополнительные разрезы, противоотверстия, вскрытие карманов, затеков и т. д.

Медицинская сестра должна быть осведомлена о том, что методы местного лечебного воздействия на рану могут быть физическими, химическими и биологическими. Применяя те или иные средства, необходимо помнить фазы течения раневого процесса, чтобы уметь осмысленно наблюдать и принимать активное участие в комплексном лечении раны.

В фазе гидратации, для которой характерно ограничение и расплавление погибших мертвых клеток и тканей и наличие в ране активного воспалительного процесса, вызванного вирулентными бактериями, важно подавить жизнедеятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны.

Поэтому в фазе гидратации раневого процесса необходимо:

1. обеспечить покой больному органу (иммобилизация и по возможности редкие перевязки);

2. способствовать усилению гиперемии и экссудации в рану; для этого применяют повязки с гипертоническими растворами (10% раствор хлорида натрия). Это ускоряет очищение раны и создает неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности гнойных бактерий;

3. электролечение (УВЧ) и дренирование раневой полости. УВЧ оказывает благотворное действие, ускоряя отторжение некротических тканей и выделение гнойного отделяемого;

4. применение антисептических средств местно, в рану и внутрь (для подавления жизнедеятельности бактерий).

В фазе дегидратации лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление защиты раны от травмирования грануляционной ткани и вторичной инфекции, для чего применяют повязки с мазью Вишневского и рыбьим жиром, ультрафиолетовое облучение. В фазе окончательной регенерации для ускорения процесса эпителизации широкое распространение получили метилурацил, пентоксил и другие препараты. Они являются стимуляторами клеточного роста и оказывают противовоспалительное действие; например, метилурацил применяется внутрь по 1 г 3 — 4 раза в день. Так как он не оказывает местного раздражающего действия, его можно применять с успехом в виде 5 — 10% мази. При лечении вялогранулирующих ран и язв с замедленной эпителизацией благоприятный результат дают оксикорт, линимент тезана и др.

Кроме местного воздействия на раневой процесс, необходимо общее воздействие на весь организм, направленное на восстановление нарушенных функций, на повышение иммунобиологических свойств его путем переливания крови, введения витаминов, полноценного питания, регулирования водно-солевого, углеводного и белкового обмена, улучшения работы сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов, печени и почек, повышения реактивности центральной нервной системы (созданием полного физического и психического покоя).

.

Методика и техника перевязки осложненной раны.

Перевязки применяют как лечебное мероприятие при ранах и других патологических процессах.

Перевязка состоит из 7 этапов:

1. Снятие старой повязки.

2. Осмотр раны и окружающей ее области.